腦出血護(hù)理查房34

腦出血護(hù)理查房ppt腦出血護(hù)理查房ppt

疾病相關(guān)知識(shí)

4護(hù)理評(píng)估2

護(hù)理問題及措施311病史簡(jiǎn)介

主要內(nèi)容病史簡(jiǎn)介根本資料:患者：鄭家青，男，48歲，左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血、高血壓Ⅲ期、肺部感染病史匯報(bào)：患者系突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，停車后歪倒在路邊，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，無意識(shí)障礙、肢體抽搐、咳嗽咳痰；急診送入合肥市二院，頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及三腦室、四腦室、側(cè)腦室高密度影，出血量約35ml；肺CT示：肺紋理增多，雙側(cè)少量胸腔積液，給予對(duì)癥治療后于5.12日16時(shí)轉(zhuǎn)入我科既往史：高血壓病史10年，平時(shí)口服尼群地平，服藥不正規(guī)，未定期監(jiān)測(cè)血壓，血壓控制不理想病史簡(jiǎn)介入院體檢：T37℃,P85次/分，R20次/，BP146/100mmhg，患者昏睡，查體不配合，雙瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對(duì)光反響靈敏，伸舌不配合，頸亢，雙肺呼吸音粗，右上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力Ⅱ級(jí)，病理征陽性，左側(cè)肢體肌力根本正常病史簡(jiǎn)介輔助檢查5月12日：血常規(guī)：WBC14.73×109/L↑，NEU%88%,中性粒細(xì)胞絕對(duì)值13×109/L↑5月19日生化:ALT280IU/L,總膽紅素51umol/L，直接膽紅素17.3umol/L，間接膽紅素33.7umol/L，尿酸535umol/L，二氧化碳31mmol/L，血鉀3.0mmol/L，血糖6.3mmol/L血常規(guī)：WBC11.03×109/L↑，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值7.87×109/L↑病史簡(jiǎn)介輔助檢查5月12日頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及三腦室、四腦室、側(cè)腦室高密度影，出血量約35ml；肺CT示：肺紋理增多，雙側(cè)少量胸腔積液治療用藥主要作用藥物名稱降顱壓甘露醇、甘油果糖減輕腦水腫特蘇尼、麥通納抗感染頭孢唑肟保護(hù)胃粘膜泮托拉唑靜脈營(yíng)養(yǎng)氨基酸、璽肽補(bǔ)充電解質(zhì)維生素C、氯化鉀降血壓施慧達(dá)保護(hù)肝臟阿拓莫蘭、護(hù)肝片護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估評(píng)估項(xiàng)目生活自理能力跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)Braden管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)入院10分75分14分6分目前20分60分14分4分目前情況患者現(xiàn)入院第10天，于5.18日遷至普通病房，神志清楚，存在運(yùn)動(dòng)性失語，雙瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對(duì)光反響靈敏，伸舌居中，頸軟，右上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力II級(jí)，病理征陽性，左側(cè)肌力根本正常，無明顯發(fā)熱、咳嗽咳痰等不適，小便潴留，持續(xù)留置尿管中，囑其鍛煉排尿功能?；颊吣壳暗膯栴}P1:腦組織灌注異?！c頭暈、顱內(nèi)壓升高有關(guān)急性期絕對(duì)臥床休息，防止不必要的搬動(dòng)。防止情緒波動(dòng)。安排在安靜、光線柔和的單人病房，減少探視抬高床頭15~30°，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化。監(jiān)測(cè)血壓，保持血壓平穩(wěn)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前無明顯頭痛病癥護(hù)理問題及護(hù)理措施護(hù)理問題及護(hù)理措施P2：生活自理能力喪失--與偏癱、醫(yī)源性限制有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間生活護(hù)理能夠滿足口腔護(hù)理BID；床上擦浴QD，濕掃床BID；修剪指趾甲BIW；病情平穩(wěn)時(shí)，床上洗頭QW；了解病人所需，隨時(shí)予以滿足。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在院期間生活護(hù)理得到滿足護(hù)理問題及護(hù)理措施P3：皮膚完整性受損的危險(xiǎn)—與不能自行翻身有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整無破損建立翻身卡，Q2H翻身并記錄；加用氣墊床，保持床單位平整；禁用熱水袋；大小便后及時(shí)清洗，保持清潔枯燥；必要時(shí)應(yīng)用保護(hù)劑、保護(hù)膜；增加營(yíng)養(yǎng)攝入。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間皮膚完整護(hù)理問題及護(hù)理措施P4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量—與進(jìn)食少、機(jī)體代謝率增加有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者各種營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)改善鼓勵(lì)選擇高蛋白、高維生素類食物；喂飯時(shí)適當(dāng)搖高床頭，防止嗆咳；靜脈高營(yíng)養(yǎng)；遵醫(yī)囑對(duì)癥對(duì)因治療。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者生化示白蛋白值正常護(hù)理評(píng)價(jià)：患者出院時(shí)尿常規(guī)結(jié)果正常。常用硫酸鎂、速尿等〔作用緩和〕。體力活動(dòng)或情緒沖動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無前驅(qū)病癥；護(hù)理目標(biāo)：患者各種營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)改善護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間未發(fā)生墜床。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥〔可誘發(fā)腦疝〕。提供適宜的鞋子，防止足下垂；利用卡片、手勢(shì)、紙筆，提供簡(jiǎn)單適當(dāng)?shù)慕涣鞣绞?；?yīng)將血壓控制于較平時(shí)略高水平更換體位后給患者取肢體良肢位擺放。頭顱CT或MRI〔首選檢查工程〕護(hù)理目標(biāo)：正確擺放癱瘓肢體，保持軀體平衡，軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)。護(hù)理目標(biāo)：能用簡(jiǎn)單的文字或其他有效方式表達(dá)自己的需求0mmol/L，血糖6.高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化〔最常見〕；護(hù)理問題及護(hù)理措施P5：肢體活動(dòng)障礙—與偏癱有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：正確擺放癱瘓肢體，保持軀體平衡，軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)。保持良好肢體位置，做好早期康復(fù)護(hù)理；評(píng)估患者肌力恢復(fù)情況，根據(jù)病情在床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)度適中，循序漸進(jìn)；評(píng)估患者肌張力情況實(shí)施按摩措施，按摩手法要輕，以降低神經(jīng)肌肉興奮性。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間癱瘓肢體能夠得到正確擺放，右下肢活動(dòng)能力較入院時(shí)增強(qiáng)。護(hù)理問題及護(hù)理措施P6：語言溝通障礙—與失語有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：能用簡(jiǎn)單的文字或其他有效方式表達(dá)自己的需求向病人解釋不能說話的原因；利用卡片、手勢(shì)、紙筆，提供簡(jiǎn)單適當(dāng)?shù)慕涣鞣绞剑还膭?lì)病人與他人簡(jiǎn)短的交談；病情允許，可按語言訓(xùn)練方案進(jìn)展訓(xùn)練。護(hù)理評(píng)價(jià)：能與患者進(jìn)展根本的溝通護(hù)理問題及護(hù)理措施P7：墜床的危險(xiǎn)—與肢體偏癱有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無墜床發(fā)生使用雙側(cè)床檔；動(dòng)態(tài)評(píng)估患者墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分；患者出現(xiàn)煩躁等不合作狀態(tài)時(shí)酌情使用約束帶。護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間未發(fā)生墜床。護(hù)理問題及護(hù)理措施P8.肢體廢用綜合征—與肢體偏癱、長(zhǎng)期臥床有關(guān)向患者及家屬解釋功能鍛煉的重要性；提供適宜的鞋子，防止足下垂；每日定期進(jìn)展肢體功能鍛煉；更換體位后給患者取肢體良肢位擺放。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前無廢用綜合征發(fā)生。潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施1.潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)壓增高有關(guān)絕對(duì)臥床休息4-6周，床頭抬高15-300

；15-30分鐘觀察一次P、R、BP，嚴(yán)密觀察神志瞳孔變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)師，保持靜脈通道；遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用降顱內(nèi)壓藥物，控制液體入量，不宜過快；囑病人排大便時(shí)勿強(qiáng)行用力。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者生命體征正常，未發(fā)生腦疝潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施2.潛在并發(fā)癥：消化道出血—與腦出血致應(yīng)激性潰瘍有關(guān)及時(shí)觀察嘔吐物及大便的形狀、顏色、量，鼻飼前回抽胃液，如有呃逆、腹脹、胃液呈咖啡色或黑便，通知醫(yī)生并留嘔吐物及大便及時(shí)送檢；每30-60分鐘監(jiān)測(cè)血壓、脈搏和四肢末梢情況；溫涼流質(zhì)，防止辛辣刺激性食物；如發(fā)現(xiàn)消化道出血，應(yīng)立即禁食水，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用止血?jiǎng)?；?zhǔn)確記錄出入量。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生消化道出血。潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施3.泌尿系感染的危險(xiǎn)—與患者抵抗力下降有關(guān)妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢，防止扭曲受壓；采用高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)尿管；及時(shí)傾倒小便；密切觀察小便的顏色、量、性狀等，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量；會(huì)陰擦洗Bid，換尿袋QW。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者出院時(shí)尿常規(guī)結(jié)果正常。腦出血相關(guān)知識(shí)病因高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化〔最常見〕；先天性動(dòng)脈瘤；顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形；腦動(dòng)脈炎及血液病。臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)：多見于50歲以上有高血壓病史者；體力活動(dòng)或情緒沖動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無前驅(qū)病癥；起病較急，病癥于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)頂峰；血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識(shí)障礙等局灶定位和全腦病癥70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)〔內(nèi)囊〕出血?dú)ず顺鲅?lt;30ml或丘腦數(shù)毫升出血對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲輕型雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視失語系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)〔內(nèi)囊〕出血?dú)ず顺鲅_(dá)30-160ml或丘腦較大量出血對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲重型高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物〔應(yīng)激性潰瘍〕丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致輔助檢查頭顱CT或MRI〔首選檢查工程〕病后立即出現(xiàn)高密度影像。輔助檢查腦脊液〔非常規(guī)檢查〕外觀呈血性〔血液破入腦室〕、壓力增高。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥〔可誘發(fā)腦疝〕。腦血管造影動(dòng)脈瘤、血管畸形征像。治療要點(diǎn)治療原那么控制血壓;防止再出血；控制腦水腫；降低