胃癌全胃切除術(shù)后患者的營養(yǎng)支持

胃癌全胃切除術(shù)后患者的營養(yǎng)支持

1234胃癌的概念胃癌的手術(shù)方式腸外營養(yǎng)及護(hù)理Whatwhyhow腸內(nèi)營養(yǎng)及護(hù)理胃癌

最常見的惡性腫瘤之一，在我國消化道惡性腫瘤中居首位，在惡性腫瘤導(dǎo)致死亡人數(shù)中位居第二（僅次于肺癌），好發(fā)年齡在50歲以上

概念

Concept

胃癌的分型

胃癌發(fā)展所處階段早期胃癌（局限于黏膜或黏膜下層）進(jìn)展期胃癌（侵入胃壁基層為中期病變達(dá)到或超過漿膜下層向外浸潤或有轉(zhuǎn)移為晚期）組織學(xué)分型腺癌鱗癌小細(xì)胞癌未分化癌

胃癌的臨床表現(xiàn)癥狀早期胃癌多無明顯癥狀，部分病人可有消化道癥狀，無特異性

胃竇癌常出現(xiàn)類似十二指腸潰瘍的癥狀

賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性梗噎感

幽門附近的胃癌可有嘔吐宿食的表現(xiàn)腫瘤潰破血管后可有嘔血和黑便

胃癌的臨床表現(xiàn)體征早期無明顯體征，僅可有上腹部深壓不適或疼痛晚期可及上腹部腫塊若出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等

胃癌的處理原則非手術(shù)治療化療手術(shù)治療內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（EMR）內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)（ESD）根治性手術(shù)胃大部切除術(shù)BillrothⅠ式胃空腸吻合BillrothⅡ式胃空腸吻合Roux-e-Y胃空腸吻合根治性全胃切除術(shù)食管空腸Roux-en-Y吻合擴(kuò)大的胃癌根治術(shù)適用于胃癌侵犯鄰近組織或器官姑息性手術(shù)分解代謝增強(qiáng)消化道重建腫瘤消耗創(chuàng)傷大營養(yǎng)不良腸外營養(yǎng)是經(jīng)靜脈途徑提供營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式

所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式稱為全腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）適應(yīng)癥：需要營養(yǎng)支持但又不能或又不宜接受腸內(nèi)營養(yǎng)的病人(預(yù)計(jì)1周以上不能進(jìn)食；因胃腸功能障礙、不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者；通過腸內(nèi)營養(yǎng)無法達(dá)到機(jī)體需要的目標(biāo)量)

術(shù)后營養(yǎng)支持——腸外營養(yǎng)

術(shù)后營養(yǎng)支持——腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)制劑葡萄糖（總熱量的50%）脂肪乳劑（總熱量的30%-40%）復(fù)方氨基酸（腸外營養(yǎng)的唯一氮源）電解質(zhì)維生素微量元素

術(shù)后營養(yǎng)支持——腸外營養(yǎng)高濃度葡萄糖滲透壓大，不宜從外周靜脈輸入應(yīng)激狀態(tài)利用率降低，過快或過量可導(dǎo)致糖代謝紊亂，強(qiáng)調(diào)糖和脂肪雙能量來源糖尿病和手術(shù)創(chuàng)傷致應(yīng)激性高血糖須補(bǔ)充外源性胰島素輸注注意事項(xiàng)

術(shù)后營養(yǎng)支持——腸外營養(yǎng)輸注途徑經(jīng)外周靜脈腸外營養(yǎng)支持（PPN）——適用于腸外營養(yǎng)時(shí)間<2周經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)支持（CPN）——適用于腸外營養(yǎng)時(shí)間>10天、營養(yǎng)素需要量較多及營養(yǎng)液的滲透壓較高輸注方式全營養(yǎng)混合液單瓶輸注（不利于營養(yǎng)素的吸收）

術(shù)后營養(yǎng)支持——腸外營養(yǎng)TNA輸注優(yōu)點(diǎn)營養(yǎng)成分搭配合理，降低代謝并發(fā)癥混合后降低高濃度葡萄糖滲透壓和刺激性避免脂肪乳輸注過快簡化輸注步驟減少污染和空氣栓塞機(jī)會

術(shù)后營養(yǎng)支持——腸外營養(yǎng)合理輸注已有缺水者，先補(bǔ)充部分平衡鹽溶液已有電解質(zhì)紊亂者，先予糾正輸注速度<200ml/h根據(jù)24h出入量合理補(bǔ)液定期檢測評價(jià)最初3天每日監(jiān)測電解質(zhì)，血糖，3日后視情況每周測1-2次血清白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)及肝腎功能每1-2周測定1次并發(fā)癥的護(hù)理置管相關(guān)并發(fā)癥感染糖代謝紊亂血栓性靜脈炎肝功能異常護(hù)理措施

置管相關(guān)并發(fā)癥原因：與靜脈插管和留置有關(guān)表現(xiàn)：患者出現(xiàn)氣胸，血管損傷，胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位或堵塞護(hù)理：①掌握靜脈導(dǎo)管留技術(shù)，遵循靜脈治療臨床實(shí)指南規(guī)范②妥善固定每班查看③嚴(yán)格遵守操作流程，防止空氣進(jìn)入血液④用藥前、后采用脈沖式?jīng)_管，不可強(qiáng)行推注通管⑤輸注結(jié)束采用脈沖式正壓封管技術(shù)感染原因：與輸入液污染、插管處皮膚感染或其他部位感染的病原菌經(jīng)血行種植于導(dǎo)管有關(guān)。表現(xiàn):病人發(fā)熱、寒戰(zhàn)，局部穿刺部位紅腫、滲出等護(hù)理:①管道維護(hù):每周至少1次消毒置管處皮膚，更換透明敷貼并注明時(shí)間，有異常時(shí)及時(shí)消毒和更換。每日更換輸液管道，遵守?zé)o菌操作原則。②規(guī)范配制和使用全腸外營養(yǎng)混合液;營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時(shí)內(nèi)輸完，暫時(shí)不用者保存于4℃冰箱內(nèi)，取出置室溫下復(fù)溫后再輸。③處理:懷疑出現(xiàn)導(dǎo)管性膿毒癥者，應(yīng)做營養(yǎng)液細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)；更換輸液袋及輸液管;觀察8小時(shí)后仍不退熱者，拔除靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端送培養(yǎng);24小時(shí)后仍不熱者，遵醫(yī)屬用抗生素。2.腸源性感染:與長期全腸外營養(yǎng)時(shí)腸道缺少食物刺而影響胃腸激素分泌、體內(nèi)谷氨酰胺缺乏等引起腸膜菱縮、腸屏障功能減退、腸內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位有關(guān)。因此，當(dāng)病人胃腸功能恢復(fù)，應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。1.導(dǎo)管性膿毒癥糖代謝紊亂高血糖和高滲性非性昏迷:較常見，血糖濃度>40mmol/L可致高滲性非性昏迷原因:與外科應(yīng)激病人對葡萄糖的耐受力及利用率降低、輸入葡萄糖濃度過高、速度過快有關(guān)表現(xiàn):病人出現(xiàn)血糖異常升高、滲透性利尿、脫水、電解質(zhì)素亂和神志改變等護(hù)理預(yù)防:葡萄糖的輸注速度應(yīng)<5mg/(kg?min)處理：停止輸注葡萄糖液或含大量糖的營養(yǎng)液;靜脈輸注低滲或等滲鹽水糾正高滲環(huán)境，加適量胰島素以降低血糖，但應(yīng)避免血漿滲透壓下降過快引發(fā)急性腦水腫糖代謝紊亂低血糖:因很少單獨(dú)輸注高濃度葡萄糖溶液，此類并發(fā)癥已少見原因:1.外源性胰島素用量過大2.高濃度葡萄糖輸入促使機(jī)體持續(xù)釋放胰島素，若突然停止輸注葡萄糖后可出現(xiàn)低血糖表現(xiàn):病人出現(xiàn)脈搏加速、面色蒼白、四肢濕冷和低血糖性休克護(hù)理:一旦發(fā)生應(yīng)協(xié)助醫(yī)師處理，推注或輸注葡萄糖溶液。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥血栓性靜脈炎多發(fā)生于經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持原因:①化學(xué)性損傷:靜脈管徑細(xì)小時(shí)，血流緩慢，輸入的高滲營養(yǎng)液不能得到有效稀釋，導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損②機(jī)械性損傷:靜脈穿刺針或留置的導(dǎo)管對血管壁的摩擦刺激引起損傷表現(xiàn):局部紅腫，疼痛，可觸及痛性索狀硬條或串珠樣結(jié)節(jié)護(hù)理:一般經(jīng)局部濕熱敷、更換輸液部位或外涂經(jīng)皮吸收的抗凝消炎軟膏后可逐漸消退腸外營養(yǎng)并發(fā)癥肝功能異常原因:葡萄糖超負(fù)荷引起肝脂肪變性，必需脂肪酸缺乏、長期全腸外營養(yǎng)時(shí)腸道缺少食物刺激、體內(nèi)谷氨酰胺大量消耗，腸黏膜屏障功能降低、內(nèi)毒素移位等表現(xiàn):病人出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、堿性磷酸酶升高、高膽紅素血癥等護(hù)理:腸內(nèi)營養(yǎng)是預(yù)防和治療肝臟損傷最有效的措施腸內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition），簡稱為EN，指通過胃腸道為身體代謝提供所需要的營養(yǎng)物質(zhì)和其他類型的營養(yǎng)素的一種營養(yǎng)支持方式。

概念Concept202113

52

2023202520222024減少住院期間營養(yǎng)費(fèi)用

促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間

減少術(shù)后并發(fā)癥方便，費(fèi)用低保持腸粘膜的結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整

促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)對機(jī)體免疫功能影響小腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)

Advantage4要素型：以蛋白水解產(chǎn)物（或氨基酸）為主非要素型：以整蛋白為主疾病特異型：糖尿?。ㄈ缛鸫?、肺病、腫瘤（如瑞能）

組件型：以某類營養(yǎng)素為主的膳食以適合病人的特殊需要腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

腸內(nèi)營養(yǎng)輸注途徑

鼻胃管或鼻腸管簡單易行，使用最多適用于短期（<2-3W）營養(yǎng)支持胃及空腸造瘺管適用于長期營養(yǎng)支持長期

內(nèi)鏡外科手術(shù)

胃管

十二指腸空腸管

胃造口

十二指腸空腸空腸造口

需要腸內(nèi)營養(yǎng)支持短期經(jīng)皮置管

經(jīng)口鼻途徑的選擇

常見并發(fā)癥

機(jī)械性并發(fā)癥:喂養(yǎng)管堵塞、移位、鼻部壓瘡胃腸道并發(fā)癥：惡心，嘔吐，腹痛，腹脹，腹瀉，便秘，腸痙攣，傾倒綜合征代謝性并發(fā)癥：高血糖/低血糖，電解質(zhì)紊亂（高鈉）感染性并發(fā)癥：吸入性肺炎，管飼污染，造口旁皮膚感染選擇管徑適宜的喂養(yǎng)管:管徑越粗,對食管下端括約肌的擴(kuò)張作用越大發(fā)生胃內(nèi)容物反流的機(jī)會也越大妥善固定養(yǎng)管：經(jīng)鼻置管者妥善固定于鼻及面部:置透樓管者采用縫線固定于腹壁輸注前確定養(yǎng)管尖端位置是否恰當(dāng):首次借助線檢查確定管端位置;輸注前觀察管道在體外的標(biāo)記有無變化,判斷管道是否移位護(hù)理措施NursingIntervention預(yù)防誤吸各類產(chǎn)品及型號的鼻飼管---鼻胃管、鼻腸管安置合適體位：抬高床頭30°—45°取半臥位評估胃內(nèi)殘留量輸注營養(yǎng)液前及連續(xù)輸注過程中(每4h)評估胃內(nèi)殘留量,若超過100-150ml,應(yīng)減慢或暫停輸注,適當(dāng)調(diào)整喂養(yǎng)量,必要時(shí)遵醫(yī)囑使用胃動力藥物加強(qiáng)觀察若病人突然出現(xiàn)嗆、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰液時(shí),疑有誤吸護(hù)理措施NursingIntervention預(yù)防誤吸提高胃腸道耐受性1.輸注環(huán)節(jié)的調(diào)控輸注時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn),開始時(shí)采低濃度、低劑量、低速度,逐漸增加

①經(jīng)胃管給予:開始即可用全濃度,速度約50ml/h,每日給予500~1000m,3-4日內(nèi)逐漸增加速度至100ml/h達(dá)到總需要量2000ml②經(jīng)腸管給予:先用1/4-1/2全濃度(即等滲液),速度宜慢(25-50ml/h),從500-1000ml/d開始,逐日增加速度、濃度,5-7日達(dá)到病人能耐受的總需要量用腸內(nèi)營養(yǎng)專用輸注泵控制輸注速度護(hù)理措施NursingIntervention提高胃腸道耐受性2.防止?fàn)I養(yǎng)液污染營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用,配制時(shí)遵守?zé)o菌操作原則:暫不用時(shí)置于4℃冰箱保存,24小時(shí)內(nèi)用完;每日更換輸注管或?qū)Ｓ帽霉?.加強(qiáng)觀察傾聽病人主訴,注意有無腹瀉腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道不耐受癥狀。若病人出現(xiàn)上述不適,應(yīng)查明原因,針對性采取措施如減慢速度、降低濃度或遵醫(yī)應(yīng)用促胃腸動力藥物,若對乳糖不耐受,應(yīng)改用無乳糖配方營養(yǎng)制劑4.支持治療伴有低蛋白血癥者,遵醫(yī)囑輸注白蛋白或血漿等,以減輕腸黏膜組織水腫導(dǎo)致的腹瀉。護(hù)理措施NursingIntervention基礎(chǔ)護(hù)理1.保持喂管通暢①病人翻身、床上活動時(shí)防止壓迫、折疊、扭曲、拉扯②輸注前后、連續(xù)輸注過程中每間隔4小時(shí)、特殊注藥前后，均以溫開水30m沖洗管道③喂養(yǎng)管通常只用于營養(yǎng)液的輸注，如需注入藥物，務(wù)必參考藥物說明書，藥物經(jīng)研碎、溶解后再注入，避免與營養(yǎng)液混合而凝結(jié)成塊④一旦發(fā)生堵管，立即用溫開水反復(fù)脈沖式?jīng)_管并回抽，必要時(shí)更換吸養(yǎng)管。2.代謝及效果監(jiān)測①注意監(jiān)測血糖或尿糖，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖和高滲性非性昏選②記錄液體出入量，監(jiān)測電解質(zhì)變化，防止水、電解質(zhì)及糖代謝素亂③定期監(jiān)測肝、腎功能，動態(tài)評價(jià)腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果和安全性，必要時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持方案。護(hù)理措施NursingInterv