老人醫(yī)療服務(wù)模式探討

老人醫(yī)療服務(wù)模式探討

--北京老年醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)北京老年醫(yī)院陳崢主要內(nèi)容老年人醫(yī)療服務(wù)需求老年醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)第六次人口普查60歲及以上人口13.26%65歲及以上人口8.87%預(yù)計(jì)2015年60歲以上老年人口2.16億,占總?cè)丝?6.7%80歲以上老年人口2400萬(wàn),占老年人口11.1%老年病特點(diǎn)豐富的社會(huì)閱歷形成特有的價(jià)值觀和世界觀影響正確診斷臨床癥狀不典型，沒(méi)有特異性表現(xiàn),隱伏性發(fā)作,易漏診病理表現(xiàn)多樣性、多病因特征、無(wú)報(bào)道過(guò)的疾病多種藥物的應(yīng)用導(dǎo)致病情復(fù)雜化伴有綜合征如智能障礙、肢體活動(dòng)障礙、抑郁癥、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性疼痛不同的文化背景、宗教信仰、社會(huì)、子女的極度關(guān)注老年人的健康問(wèn)題健康問(wèn)題骨關(guān)節(jié)疾病視、聽(tīng)、嗅、味等感官障礙心腦血管疾病體溫降低,性功能減退癌癥、前列腺增生、糖尿病、跌倒心理問(wèn)題情緒問(wèn)題：抑郁和譫妄自殺傾向老年癡呆社會(huì)問(wèn)題貧窮、孤獨(dú)、依賴(lài)、自閉、藥物濫用、代溝容易忽視的老人疾患抑郁15%步態(tài)不穩(wěn)8-19%聽(tīng)力問(wèn)題25-30%視力問(wèn)題26%性功能障礙25-50%營(yíng)養(yǎng)不良20%尿失禁30%認(rèn)知障礙12%受虐待3-10%老年人衛(wèi)生服務(wù)需求50歲后因疾病殘疾每5-7年增加2倍65-74歲老人26%因慢病影響生活質(zhì)量,75歲以上近半數(shù)老年人因慢病導(dǎo)致一種以上的功能殘障1/3老年住院病人出院時(shí)出現(xiàn)一種以上的日常生活能力下降15%病人出現(xiàn)藥物副作用30%居家老人，50%的住院老人有尿失禁1%的75歲以上老人和12%的85歲以上老人被診斷為老年癡呆

老年病人占有60%急診量、49%的住院日，85%長(zhǎng)期照料床位老年病人占有聯(lián)邦55%的醫(yī)療支出LorraineC.Mion,PhD,RN，CareProvisionforOlderAdults:WhoWillProvide?醫(yī)院常見(jiàn)的老人狀況并發(fā)癥多,沒(méi)有療效需要照料者(Caregiver)護(hù)理任務(wù)重醫(yī)生單獨(dú)診斷治療或者來(lái)回轉(zhuǎn)科長(zhǎng)期占床，可以長(zhǎng)達(dá)數(shù)年沒(méi)人醫(yī)護(hù)人員愿意干老年科環(huán)境需求:無(wú)障礙設(shè)施病區(qū)推委不愿意收老人“治不了,出不了,走不了”什么是老年病AgingSuccessfully,Vol.XVI,No.3老年病與普通病管理的區(qū)別老年病管理模式老年病人的急診醫(yī)療能滿(mǎn)足老年人的生活需求和完成急救任務(wù)的病區(qū)稱(chēng)為老年急重癥監(jiān)護(hù)單元（AcuteCareoftheElderlyUnit，ACEU）。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)治療：老年病醫(yī)生，護(hù)士，社工，物理治療師，職業(yè)治療師，語(yǔ)言治療師，營(yíng)養(yǎng)師，臨床藥學(xué)師和老年病個(gè)案管理者（Casemanager）。有搶救老年病人的操作規(guī)程和指南。對(duì)急性老年病人要給予全面的精神和體能評(píng)估，掌握病人的疾病、智能、精神和肢體功能狀況。適時(shí)的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和出院，確保病人醫(yī)療護(hù)理的連續(xù)性。生活設(shè)施要滿(mǎn)足老年病人和家屬的各種生活和醫(yī)療需求，例如無(wú)障礙設(shè)施、寬大的空間、適宜老人的門(mén)、床和潔具等。醫(yī)療設(shè)備上要能應(yīng)對(duì)老年病人各種疾病搶救的需求。老年病的中間照料目的：減少占床日、功能康復(fù)、降低費(fèi)用實(shí)施機(jī)構(gòu)：CommunityhospitalsHospital-at-homeschemesRapidresponseteamsHospitalsupporteddischargeteams(NHS)CommunityAssessmentandRehabilitationSchemes(CARTs)Private/Voluntary/SocialServicessectornursing/residentialhomerehabilitationStrokerehabilitationoutreachteamsNurse-ledunitsDayhospitalsGeriatric(Medical)DayHospitalsforolderpeople

BGSCompendiumdocument4.4(publishedJanuary2006)

DayHospitals(DH)areout-patienthealthcarefacilitiesinwhichmulti-professionalassessment,treatmentandrehabilitationisavailableonattendanceforafullorpart-daybasisforolderpeopleinthecommunity.

英國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)推薦DayHospitals功能：衰弱老人的全面評(píng)估危象干預(yù)和亞急性評(píng)估防止惡化整合管理決定照料方式治療和康復(fù)特別是處理多因素問(wèn)題專(zhuān)科醫(yī)療和護(hù)理集合多專(zhuān)業(yè)門(mén)診，如fallsclinics,movementdisorderclinics,legulcerclinics,diabeticclinics,memoryclinics,continenceservicesandTIAclinics.入院治療綠色通道健康教育長(zhǎng)期照料LongTermCare定義：老年人日常生活和醫(yī)療服務(wù)的一種照料服務(wù)，具體是指老年人由于生理或心理受損生活不能完全自理，因而在一定時(shí)間內(nèi)甚至終身都需要?jiǎng)e人在日常生活中給予廣泛幫助，包括日常生活照料和醫(yī)療護(hù)理（在醫(yī)院的臨床護(hù)理，愈后的康復(fù)護(hù)理和臨終關(guān)懷等）。是一種低技術(shù)醫(yī)療服務(wù)，旨在于減少、恢復(fù)和替代智能和肢體功能的損害，盡可能的幫助病人提高日?；顒?dòng)質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。需要家庭成員的積極參與、支持和決策。意義：整合資源，減少費(fèi)用，滿(mǎn)足需求分級(jí)管理：分為高級(jí)和一般性照料兩類(lèi)。高級(jí)是指由專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施的醫(yī)療護(hù)理長(zhǎng)期照料，如：褥瘡換藥、臨終關(guān)懷等；一般性照料是由護(hù)工或保姆實(shí)施的生活長(zhǎng)期照料，如：吃飯、穿衣洗澡等。大多病人是二者兼而有之。實(shí)施地點(diǎn):家庭照料：由社區(qū)站和中心實(shí)施：送餐、洗浴和購(gòu)物社區(qū)照料：社區(qū)中心利用現(xiàn)有資源實(shí)施護(hù)理院：政府或非政府舉辦,30-100張床位/所臨終關(guān)懷院：?jiǎn)为?dú)或與護(hù)理院合建韓國(guó)與瑞典老人使用LTC比較美國(guó)長(zhǎng)期照料付費(fèi)與照料時(shí)間澳大利亞的老年照料所聯(lián)邦政府管理和部分出資。低水平和高水平老年照料場(chǎng)所（hostels和nursinghomes）。入住必須通過(guò)老年照料評(píng)估團(tuán)隊(duì)(ACAT)的評(píng)估和認(rèn)可。Nursinghome挪威老年人的長(zhǎng)期照料國(guó)家年投入經(jīng)費(fèi)50%用于家庭照料和社區(qū)護(hù)理公寓，50%用于護(hù)理院。有14萬(wàn)人接受家庭照料，4萬(wàn)人住護(hù)理院?；颊呷胱⌒杞?jīng)家庭醫(yī)生的檢查評(píng)估后上報(bào)，由縣市管理部門(mén)批準(zhǔn)。住護(hù)理院個(gè)人需支付自己85%的退休金作為醫(yī)療費(fèi)用，而居家護(hù)理費(fèi)用全免，生活費(fèi)自己支付。住護(hù)理院的老人看醫(yī)生的時(shí)間每周僅有17分鐘，需求得不到滿(mǎn)足的問(wèn)題日益突出。護(hù)工短缺，到2030年護(hù)工需求量將從現(xiàn)有11萬(wàn)人增加到16.5萬(wàn)人。生命關(guān)懷是一個(gè)概念實(shí)施地點(diǎn)可以在家庭、護(hù)理院和急性醫(yī)院重點(diǎn)在提高生存期質(zhì)量,不主張無(wú)效的延長(zhǎng)壽命方法是緩解疼痛和癥狀,開(kāi)展死亡教育生命關(guān)懷(舒緩或姑息治療)

(EndofLifeCare)(PalliativeCare)(HospiceCare)治療方法溝通Communication疼痛控制PainControl癥狀緩解ControlofotherSymptoms心理支持PsychologicalSupport倫理道德EthicalConsideration危重照料路徑TheCriticalCarePathway生命關(guān)懷(舒緩或姑息治療)90年代中期，為降低成本和加強(qiáng)各種治療措施的管理和控制，醫(yī)院開(kāi)始認(rèn)識(shí)到個(gè)案管理模式對(duì)于計(jì)劃、管理患者的治療和縮短住院天數(shù)的重要性，從而產(chǎn)生個(gè)案管理。1999年美國(guó)個(gè)案管理協(xié)會(huì)（ACMC）成立。個(gè)案管理的定義是：是醫(yī)院和衛(wèi)生保健系統(tǒng)內(nèi)包括病人，護(hù)士，社會(huì)工作者，醫(yī)生，其他醫(yī)務(wù)工作者，看護(hù)者和社會(huì)團(tuán)體的合作服務(wù)模式。個(gè)案管理Casemanagement方式：圍繞信息溝通和有效的資源整合實(shí)施連續(xù)照料。目的：合理利用資源，保障病人的權(quán)利和鼓勵(lì)自我決定。特點(diǎn)：對(duì)老年患者實(shí)施連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)管理和運(yùn)作。組成部分:評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)和反饋。關(guān)注點(diǎn)：照料的質(zhì)量、效果和成本。個(gè)案管理者：通常是注冊(cè)護(hù)士。任務(wù)是有計(jì)劃地幫助患者度過(guò)疾病過(guò)程。個(gè)案管理Casemanagement老年病人的綜合功能評(píng)估

生物治療→功能康復(fù)改進(jìn)診斷的正確性指導(dǎo)康復(fù)方法選擇推薦適宜照料的環(huán)境和設(shè)施推測(cè)預(yù)后隨時(shí)監(jiān)測(cè)臨床變化多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式老年康復(fù)腦卒中----神經(jīng)康復(fù)COPD----呼吸康復(fù)心血管疾病----心臟康復(fù)癡呆，MCI----認(rèn)知康復(fù)骨關(guān)節(jié)疾病----肢體功能（運(yùn)動(dòng)）康復(fù)視聽(tīng)感覺(jué)器官、括約肌、吞咽等功能康復(fù)老年康復(fù)的特點(diǎn)老年康復(fù)患者常合并多種疾病甚至是嚴(yán)重復(fù)合疾病老年殘疾常常是多因素伴隨衰弱(frailty)迅速惡化的殘損、殘疾、殘障照料者難度加大，逐漸難以應(yīng)付需要終身康復(fù)老人主動(dòng)康復(fù)態(tài)度照護(hù)者協(xié)助作用老年醫(yī)學(xué)的極大挑戰(zhàn)老年康復(fù)干預(yù)分類(lèi)急性亞急性慢性康復(fù)地點(diǎn)醫(yī)院康復(fù)院護(hù)理院門(mén)診家庭醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高中低穩(wěn)定穩(wěn)定康復(fù)護(hù)理需求復(fù)雜、多變中普通中普通預(yù)期結(jié)果需要進(jìn)一步康復(fù)回歸社區(qū)回歸社區(qū)回歸社區(qū)恢復(fù)多學(xué)科治療3h/天，5天/周1-3h/天，5天/周1-3h/天，5天/周1-3天/周1h/天看醫(yī)生老年醫(yī)生團(tuán)隊(duì)康復(fù)醫(yī)生、治療師、康復(fù)護(hù)士照料者宣教針對(duì)性向病人和家屬宣教康復(fù)要素整合方式團(tuán)隊(duì)工作患者主導(dǎo)作用積極的態(tài)度和方法對(duì)病人和照護(hù)者的個(gè)體評(píng)估對(duì)病人和照護(hù)者的干預(yù)根據(jù)地點(diǎn)和環(huán)境選擇適宜的治療技術(shù)老年綜合癥跌倒，骨折:(Cummingsetal.,1985統(tǒng)計(jì)美國(guó)100萬(wàn)骨折，其中20萬(wàn)髖關(guān)節(jié)骨折).尿失禁(Urinaryincontinence):Dioknoetal.,1986統(tǒng)計(jì)30%社區(qū)老人出現(xiàn)尿失禁。Ouslanderetal.,1982統(tǒng)計(jì)50%護(hù)理院老人有尿失禁.譫妄(Delirium):Lipowski,1989統(tǒng)計(jì)1/3住院老人出現(xiàn)譫妄，導(dǎo)致病情復(fù)雜，死亡率增加和高費(fèi)用。濫用藥物(Mismanagementofmedications):多用藥(Polypharmacy)定義為規(guī)律服用五種以上藥物。65歲以上1/3老年人多用藥。疼痛、睡眠障礙、癡呆北京老年醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)2008年北京市老年人口構(gòu)成

2008年底，北京市戶(hù)籍總?cè)丝跒?229.9萬(wàn)

分年齡段合計(jì)（萬(wàn)人）占總?cè)丝诘谋壤?）男女人數(shù)（萬(wàn)人）占同年齡段人口比例（%）人數(shù)（萬(wàn)人）占同年齡段人口比例（%）60+21817.7104.447.9113.652.165+162.213.277.547.884.752.280+29.42.413.746.615.753.42008年北京市60歲以上老年人口年齡構(gòu)成健康狀況死亡功能殘疾恢復(fù)期急性病慢病健康老年★★★★護(hù)理院家庭、社區(qū)綜合醫(yī)院、老年醫(yī)院家庭、社區(qū)衛(wèi)生中心康復(fù)北京老人醫(yī)療需求與對(duì)策康復(fù)院分級(jí)管理無(wú)縫隙銜接服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的無(wú)縫銜接醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的無(wú)縫隙銜接社區(qū)、家庭與醫(yī)療結(jié)構(gòu)的無(wú)縫隙銜接醫(yī)療,工傷,照護(hù),商業(yè)保險(xiǎn)的無(wú)就縫隙銜接多學(xué)科評(píng)估隊(duì)伍建立是無(wú)縫隙銜接的基礎(chǔ)治療和康復(fù)特別是處理多因素問(wèn)題尿失禁30%腦卒中----神經(jīng)康復(fù)認(rèn)知障礙12%尿失禁(Urinaryincontinence):Dioknoetal.分級(jí)管理無(wú)縫隙銜接服務(wù)跌倒，骨折:(Cummingsetal.,1985統(tǒng)計(jì)美國(guó)100萬(wàn)骨折，其中20萬(wàn)髖關(guān)節(jié)骨折).住護(hù)理院個(gè)人需支付自己85%的退休金作為醫(yī)療費(fèi)用，而居家護(hù)理費(fèi)用全免，生活費(fèi)自己支付。護(hù)工短缺，到2030年護(hù)工需求量將從現(xiàn)有11萬(wàn)人增加到16.北京老人醫(yī)療需求與對(duì)策受虐待3-10%社區(qū)衛(wèi)生服