糖尿病危重癥

糖尿病危重癥

___診斷與處理

江蘇省泰州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科高佳麟主任醫(yī)師教授1a常見內(nèi)分泌危重癥糖尿病昏迷(DKA、HONK、Hypoglycemia）甲狀腺危象（甲亢危象、粘液水腫性昏迷）垂體危象與垂體卒中腎上腺危象（急性腎上腺皮質(zhì)功能減退）兒茶酚胺危象高血鈣危象2a糖尿病危重癥

酮癥酸中毒(DKA)高滲性昏迷(HONK)低血糖昏迷乳酸性酸中毒3a糖尿病昏迷（一）與糖尿病直接有關(guān)的：DKA、HONK低血糖癥、乳酸性酸中毒（二）與糖尿病間接有關(guān)的：腦卒中、急性心梗、糖尿病腎病終末期、藥物/酒精中毒4a糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機理蹺蹺板學(xué)說：DKA是胰島素嚴重缺乏和反調(diào)節(jié)激素過多雙重因素所致。

5aAGFGHINSDKA的激素失衡生長激素兒茶酚胺皮質(zhì)醇胰高糖素6a糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機理升糖激素增加（胰高糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇等）胰島素不足血糖升高FFA增加細胞外液高滲細胞內(nèi)脫水電解質(zhì)紊亂大量酮體產(chǎn)生代謝性酸中毒昏迷7a酮癥酸中毒誘因急性感染胃腸疾病（嘔吐、腹瀉等）創(chuàng)傷、手術(shù)胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療CSII使用不當(dāng)或發(fā)生故障 有時可無明顯誘因8aDKA臨床癥狀

煩渴、多尿、夜尿增多體重下降疲乏視力模糊

酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)

腹痛(特別是兒童)惡心嘔吐腿痙攣精神混亂以及嗜睡

昏迷(發(fā)生率為10%)9a酮癥酸中毒分度輕度—單純酮癥酸中毒代償期（早期）

CO2CP<20mmol/L(44vol/dl)pH<7.35中度—輕中度酸中毒

CO2CP<15mmol/L(33vol/dl)pH<7.20重度—DCK伴昏迷或呈半昏迷

CO2CP<10mmol/L(22vol/dl)pH<7.0510a實驗室檢查血糖明顯升高（多在16.7mmol/L以上）HCO3-下降（在失代償期可降至15-10mmol/L以下）血PH下降尿糖強陽性尿酮體陽性（當(dāng)腎功能嚴重損害時，腎閾升高可出現(xiàn)尿糖及尿酮體下降）血酮體（有條件）定性強陽性，定量>5mmol/L電解質(zhì)紊亂11a酮癥酸中毒的鑒別診斷

DKAHONK低血糖昏迷乳酸性酸中毒＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病史

多青少年多中老年ＤＭＤＭ不當(dāng)用藥史ＤＭ雙胍藥肝腎病相關(guān)誘因感染嘔瀉等攝入不足、肝腎病起病慢（2~4天）慢淡漠嗜睡

急（小時），饑餓較急厭食惡心昏睡惡心嘔吐幻覺抽搐

冷汗心悸手抖體征皮干面紅脫水顯著皮膚濕冷皮膚干呼吸深快加快正常呼吸深快

脈細速BP降脈細速BP低脈搏加快脈細速BP降

化驗?zāi)蛱顷栃?++（—）（—）~（+）

尿酮+~+++（—）~（+）（—）（—）~（+）

血氣：代酸正常正常代酸血滲透壓正常/稍高常>350mmol/L正常正常

12a糖尿病酮癥酸中毒治療原則補液控制血糖，糾正酸中毒(胰島素應(yīng)用)糾正電解質(zhì)紊亂尋找病因并針對性治療（如抗感染）13aDKA治療指南

–胰島素初始劑量為0.1單位/公斤/小時(平均1-12單位/小時)直到血糖降至<14mmol/L。隨后調(diào)整輸注5%葡萄糖時的胰島素輸注速度(通常為1-4單位/小時)以使患者血糖維持在10mmol/L左右，直到患者能進食為止肌肉注射(少用,主要用于輕型DKA)：初始劑量一般為8-10單位/小時，并根據(jù)血糖調(diào)節(jié)劑量持續(xù)靜脈輸注14a糖尿病酮癥酸中毒治療指南

——補鉀只要患者尿量>30ml/h，血鉀<5.5mmol/L,補胰島素的同時即可開始補鉀若以后仍<5.5mmol/L,每增加1000ml液體加1-1.5克鉀監(jiān)測血鉀（通過心電圖、血鉀測定）必要時考慮胃腸道補鉀15a糖尿病酮癥酸中毒治療指南

–水電解質(zhì)

液體量：1升/小時，給3小時;此后根據(jù)需要調(diào)整。通常治療的第一個24小時內(nèi)液體總量為4-6升液體種類：通常使用等滲鹽水；當(dāng)血糖降至14mmol/L后，每4-6小時使用1升5%葡萄糖；如果血PH值<7.0,酌情使用碳酸氫鈉

注意個體化原則16a酮癥酸中毒治療的并發(fā)癥一、低血糖二、低血鉀三、高氯血癥及酸中毒四、肺水腫和ARDS五、其它：腦水腫、靜脈血栓形成和肺栓塞

17a問題(1)DKA與HONK的同異點？18a問題(1)DKA與HONK的同異點？共同特征：胰島素缺乏；嚴重高血糖區(qū)別：酮癥酸中毒時胰島素缺乏更嚴重，導(dǎo)致酮體產(chǎn)生和酸中毒HONK則以高血糖所致滲透性利尿、脫水（失水大于失鈉）和周圍循環(huán)衰竭為突出表現(xiàn)。19a問題酮體陽性?20a問題(2)對酮體及其它實驗檢查陽性的分析判斷1.酮體乙酰乙酸2.血象

丙酮酸

β羥丁酸3.尿素氮和肌苷(爛蘋果味)4.胰酶

21a問題(3)特殊體征的助診價值A(chǔ)面色潮紅與KussmaulH呼吸B口腔酮味C腹痛D頸抵抗E低體溫22a

問題(4)夾雜病的辨認感染心腦血管病急性胰腺炎急性胃粘膜病變23a問題(5)高鉀?低鉀?一、時機二、糾酸?

三思而后行......24a糖尿病低血糖癥25a糖尿病低血糖癥低血糖癥血糖≤3.0mmol/L（≤54mg/dl）+低血糖癥狀體征，及進糖后可緩解低血糖反應(yīng)有低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，但血糖值不一定≤2.8mmol/L，主要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關(guān)定義低血糖的界值存在爭議26a低血糖的定義非糖尿病患者低血糖：血糖低于≤2.5-3.0mmol/L糖尿病患者低血糖1：血糖值≤3.9mmol/L27a糖尿病低血糖癥常見類型反應(yīng)性低血糖：多發(fā)生在2型糖尿病早期或發(fā)病前，與胰島素分泌高峰延遲有關(guān)藥物性低血糖：可能發(fā)生低血糖的藥物28a低血糖的癥狀自主性震顫出汗焦慮惡心潮熱心悸戰(zhàn)栗饑餓虛弱視力模糊昏昏欲睡其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭暈混亂疲勞講話困難無法集中注意力29a機體拮抗低血糖的機制抑制內(nèi)源性胰島素分泌拮抗激素釋放胰高血糖素腎上腺素癥狀發(fā)作（進食行為）30aWhipple三聯(lián)征1.低血糖的臨床癥狀2.血漿葡萄糖水平降低3.給以外源性葡萄糖使血糖回升至正常后癥狀緩解31a大部分低血糖是未察覺的DCCT中的低血糖清醒察覺清醒未察覺睡眠未察覺即時低血糖的危害幾乎超過了糖尿病長期并發(fā)癥RobertS,Bantinglecture,ADA200732a

老年低血糖特點癥狀更輕微，不易被察覺發(fā)生低血糖癥狀時的血糖值比年輕患者低，后果更嚴重出現(xiàn)神經(jīng)性低血糖，表現(xiàn)為意識錯亂、譫妄、眩暈，做出及時識別并正確處置非常重要可使健康狀況惡化，如加重冠心病或周圍血管疾病

33a低血糖的危害1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)其它：眼睛、腎臟社會活動（學(xué)習(xí)、就業(yè)等）34a高血糖低血糖一次嚴重醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)心血管事件可能抵消一生維持血糖正常范圍所帶來的益處CryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-191235a低血糖的處置確定低血糖查找誘因補糖實驗室檢查監(jiān)測調(diào)整糖尿病治療方案糖尿病教育與自我血糖監(jiān)測(SMBG)36a

以下患者放寬血糖控制標準血糖較脆預(yù)期壽命＜5年嚴重低血糖風(fēng)險顯著總死亡率高37a低血糖的處置1神志不清禁止喂食2糖苷酶抑制劑所致低血糖,喂糖類無效3中重癥