TCNEA-核電廠人因事件分析與改進(jìn)方法

ICS核電廠人因運(yùn)行事件分析指南范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了核電廠人因運(yùn)行事件的定義、信息收集、失效點(diǎn)識(shí)別、原因分析、共因分析、糾正行動(dòng)、報(bào)告編制等過程的相關(guān)技術(shù)要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用國(guó)內(nèi)相關(guān)企業(yè)開展人因運(yùn)行事件分析工作。規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。NB/T20427-2017核電廠防止人因失誤管理NB/T20442.10-2017核電廠定期安全審查指南NB/T20489-2018核電廠事件根本原因分析方法術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。事件Event事物在一定時(shí)期內(nèi)發(fā)生的變化，或是一個(gè)實(shí)時(shí)發(fā)生的事情，通常是指不期望或非計(jì)劃發(fā)生的事情，可能有突發(fā)的情形和嚴(yán)重的結(jié)果。故障Fault/Failure系統(tǒng)、設(shè)備或零部件喪失其規(guī)定性能的狀態(tài)，或指設(shè)備非預(yù)期的動(dòng)作、人員非預(yù)期的行為。人因失誤HumanError偏離預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)或不適當(dāng)?shù)娜藛T行為或行動(dòng)。失誤先兆/人因失誤陷阱ErrorPrecursors不利的先決條件，其增加了現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)失誤的可能性。原因因素CauseFactor任何能夠?qū)е率录l(fā)生的條件狀態(tài)，或增大事件嚴(yán)重性的情形和條件。這種情形產(chǎn)生或影響著不期望的結(jié)果。直接原因DirectCause直接導(dǎo)致事件發(fā)生的原因因素，直接跟事件有關(guān)。消除直接原因并不一定會(huì)杜絕類似事件的再次發(fā)生。根本原因RootCause引起事件產(chǎn)生的最基本的原因因素，如果此原因因素被消除或糾正，這種事件和類似的事件在未來就不會(huì)再發(fā)生。糾正行動(dòng)CorrectiveAction為了消除或改善事件后果、事件根本原因、促成原因和其他不利條件所采取的改進(jìn)行動(dòng)，以及所有其它用于改進(jìn)核電廠管理和運(yùn)行質(zhì)量而采取的措施。啟動(dòng)分析任務(wù)人因運(yùn)行事件的定義運(yùn)行事件是指核電廠發(fā)生的滿足《中華人民共和國(guó)民用核設(shè)施安全監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則之二附件一—核電廠營(yíng)運(yùn)單位報(bào)告制度》（HAF001/02/01，1995年6月14日國(guó)家核安全局發(fā)布）中規(guī)定準(zhǔn)則的事件，該文件同時(shí)規(guī)定了運(yùn)行事件報(bào)告的時(shí)限要求、報(bào)告格式和內(nèi)容要求。人因運(yùn)行事件是指事件主線中存在人員行為偏差直接導(dǎo)致的失效點(diǎn)或始發(fā)事件為人因失誤的運(yùn)行事件。成立工作組在確定是人因運(yùn)行事件后，應(yīng)立即啟動(dòng)事件原因分析工作，成立事件原因分析工作組。工作組應(yīng)由有相應(yīng)經(jīng)驗(yàn)的人員組成，其經(jīng)驗(yàn)包括但不限于根本原因分析經(jīng)驗(yàn)、事件調(diào)查經(jīng)驗(yàn)、人員訪談經(jīng)驗(yàn)、事發(fā)部門工作經(jīng)驗(yàn)等。工作組成員應(yīng)明確分工及職責(zé)，制定相應(yīng)工作計(jì)劃，并明確進(jìn)度節(jié)點(diǎn)。特別的，為從采訪對(duì)象那里取得真實(shí)準(zhǔn)確的信息，應(yīng)考慮被訪者對(duì)問題回答的敏感性。應(yīng)對(duì)采訪者進(jìn)行特殊培訓(xùn)。人員訪談應(yīng)提前準(zhǔn)備，制定訪談?wù){(diào)查計(jì)劃，并提前列出訪談問題（許多問題都來自其它工具，如任務(wù)分析和變化分析等）。應(yīng)針對(duì)確定被訪談的人員，選擇合適的場(chǎng)地，依次安排訪談。訪談時(shí)應(yīng)保持控制力（及時(shí)記錄，同時(shí)記錄良好行為）。安排被訪者時(shí)要考慮有無可能影響訪談的時(shí)間限制。信息收集與調(diào)查信息收集事件發(fā)生后應(yīng)盡快啟動(dòng)信息收集工作，事件相關(guān)通知單、狀態(tài)報(bào)告、視頻、設(shè)備日志等應(yīng)第一時(shí)間進(jìn)行記錄、留存。信息收集的范圍包括：a）實(shí)物信息物證包括：設(shè)備、部件、機(jī)具、液體樣品、計(jì)算機(jī)磁盤、事件中磨損的人員防護(hù)設(shè)備以及碎片等。物證還可包括實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)項(xiàng)目，必要時(shí)調(diào)查組可要求由專門實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行分析。物證檢查不應(yīng)造成對(duì)證據(jù)的改變。若有必要取走物證，應(yīng)采用可控、謹(jǐn)慎、系統(tǒng)的方式進(jìn)行。b）書面信息與事件相關(guān)的文件，如運(yùn)行操作程序、值班日志、內(nèi)部和外部運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)等。c）訪談信息訪談中獲得的與事件直接相關(guān)的信息（證詞）以及受訪人歷史信息如培訓(xùn)、工作環(huán)境和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等。d）領(lǐng)域內(nèi)專家咨詢信息咨詢事發(fā)領(lǐng)域內(nèi)其他專家，獲取與執(zhí)行類似任務(wù)相關(guān)的通常做法、良好實(shí)踐等信息。事發(fā)工作前、工作中、工作后的相關(guān)信息都應(yīng)進(jìn)行收集。事件調(diào)查事件調(diào)查與信息收集是相輔相成、同步進(jìn)行的，應(yīng)及時(shí)收集事件調(diào)查獲得的信息，也應(yīng)結(jié)合信息收集情況確定是否需進(jìn)行進(jìn)一步的調(diào)查。任務(wù)來源調(diào)查事件調(diào)查時(shí)應(yīng)首先確定任務(wù)來源的合理性及時(shí)間要求。任務(wù)通常分為計(jì)劃性任務(wù)和臨時(shí)緊急任務(wù)：對(duì)于計(jì)劃性任務(wù)，應(yīng)確認(rèn)其計(jì)劃的來源以及計(jì)劃時(shí)間的合理性；對(duì)于臨時(shí)緊急任務(wù)，應(yīng)確認(rèn)其是否滿足電廠對(duì)于臨時(shí)緊急任務(wù)的界定范圍。任務(wù)啟動(dòng)流程調(diào)查：對(duì)于計(jì)劃性任務(wù)，應(yīng)根據(jù)電廠工作組織管理流程確認(rèn)其是否滿足對(duì)應(yīng)等級(jí)的工作流程。例如，電廠通常根據(jù)維修活動(dòng)對(duì)核安全、工業(yè)安全、輻射安全、可靠性及發(fā)電的影響可接受程度，將維修工作區(qū)別出簡(jiǎn)單維修、一般維修、重要維修和關(guān)鍵維修四個(gè)等級(jí)，以具體指導(dǎo)維修工作準(zhǔn)備的詳盡程度和風(fēng)險(xiǎn)控制要求。對(duì)于存在高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的任務(wù)，應(yīng)調(diào)查是否建立了高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)管理流程以及是否納入電廠高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)管理流程。工作準(zhǔn)備調(diào)查工作準(zhǔn)備調(diào)查是指根據(jù)電廠對(duì)于各類作業(yè)活動(dòng)開展前的相關(guān)要求調(diào)查事件中作業(yè)活動(dòng)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作是否滿足。工作中需要準(zhǔn)備的事項(xiàng)通常包括：運(yùn)行操作文件、技術(shù)文件準(zhǔn)備；各類許可證準(zhǔn)備；人力準(zhǔn)備；備品備件、材料準(zhǔn)備；工器具準(zhǔn)備；輻射防護(hù)準(zhǔn)備；維修支持工作準(zhǔn)備；工作包準(zhǔn)備。除了調(diào)查需要準(zhǔn)備的事項(xiàng)是否完整外，還應(yīng)調(diào)查一項(xiàng)重要的準(zhǔn)備工作，即工前會(huì)的開展情況。工前會(huì)指在執(zhí)行一項(xiàng)工作前，相關(guān)工作人員之間進(jìn)行的面對(duì)面的準(zhǔn)備會(huì)，以便清楚地理解任務(wù)目標(biāo)、范圍、風(fēng)險(xiǎn)、安全要點(diǎn)、防護(hù)措施、應(yīng)急預(yù)案的活動(dòng)，保證有效完成工作。工前會(huì)上需要確認(rèn)的事項(xiàng)通常包括：是否已獲得授權(quán)；確認(rèn)工作人員已熟知工作范圍、內(nèi)容、目標(biāo)、進(jìn)度、職責(zé)分工；確認(rèn)工作人員知道工作對(duì)象的名稱、編號(hào)和地點(diǎn)；確認(rèn)工作人員資質(zhì)；確認(rèn)工作人員知識(shí)范圍，例如：通過詢問、查看培訓(xùn)記錄等；確認(rèn)是否有程序，程序是否為最新版本；確認(rèn)工作人員已熟悉和理解程序；確認(rèn)工器具準(zhǔn)備情況，工作人員熟知特殊工具和材料的使用要求和注意事項(xiàng)；確認(rèn)工作邊界及安全措施；確認(rèn)工作開始前電廠及設(shè)備狀況，討論工作過程中這些狀況可能發(fā)生的變化，以及這些變化對(duì)工作人員和工作過程的影響；討論已知的和潛在的風(fēng)險(xiǎn)：核安全、人員安全和設(shè)備安全；確認(rèn)發(fā)生潛在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)采取的應(yīng)急措施；確認(rèn)工作人員已熟悉廢物處理方法；確認(rèn)工作人員已經(jīng)了解廠房安全衛(wèi)生管理的要求；確認(rèn)有哪些見證點(diǎn)（W點(diǎn)）和停工待檢點(diǎn)（H點(diǎn)）；討論系統(tǒng)開口或設(shè)備開口的防異物（FME）措施。工作執(zhí)行過程調(diào)查對(duì)于工作執(zhí)行過程，應(yīng)調(diào)查工作負(fù)責(zé)人是否按照工作指令/維修規(guī)程/試驗(yàn)規(guī)程開展工作任務(wù)。具體應(yīng)調(diào)查的方面包括但不限于以下內(nèi)容：規(guī)范使用并遵守作業(yè)規(guī)程，工作負(fù)責(zé)人嚴(yán)格按照工作指令/維修規(guī)程/試驗(yàn)規(guī)程的內(nèi)容進(jìn)行工作，做好數(shù)據(jù)記錄和工作步驟的確認(rèn)；使用自檢防人因工具，防止人因失誤；過程中嚴(yán)格遵守ALARA的原則和要求；全過程嚴(yán)格執(zhí)行異物防止措施；接受過程的質(zhì)保監(jiān)督；嚴(yán)格遵守工業(yè)安全相關(guān)規(guī)定，并接受過程的安全監(jiān)督；確認(rèn)并使用合格的工器具進(jìn)行操作和測(cè)量；控制設(shè)備的清潔度；所有部件、材料做到完全等效更換；按要求分類存放并及時(shí)處理產(chǎn)生的各種垃圾、廢物；保護(hù)地面、構(gòu)筑物及周邊設(shè)備不受傷害；認(rèn)真測(cè)量和記錄工作前、中、后的設(shè)備狀態(tài)及參數(shù)；工作過程中的動(dòng)火、進(jìn)入輻射控制區(qū)、使用流體、打開防火封堵、現(xiàn)場(chǎng)暫存化學(xué)危險(xiǎn)品等作業(yè)，除了需要按照要求辦理許可證外，現(xiàn)場(chǎng)的施工作業(yè)也必須嚴(yán)格按照相關(guān)管理程序中的要求來執(zhí)行；執(zhí)行過程中產(chǎn)生的記錄需客觀地反映工作活動(dòng)中的檢查、測(cè)量、處理、異常情況、試驗(yàn)結(jié)果及資源利用等用于后續(xù)工作優(yōu)化的內(nèi)容。事件后緩解行動(dòng)調(diào)查事件后緩解行動(dòng)調(diào)查是為了調(diào)查事件進(jìn)一步惡化的原因。調(diào)查主要包括事發(fā)單位是否建立了完善的應(yīng)急預(yù)案以及事件發(fā)生后應(yīng)急預(yù)案是否按規(guī)定的流程啟動(dòng)。失效點(diǎn)識(shí)別與分析失效點(diǎn)含義失效點(diǎn)是指人員行為偏差或設(shè)備故障，是事件序列中發(fā)生的動(dòng)作，即“設(shè)備產(chǎn)生什么動(dòng)作或應(yīng)動(dòng)作而實(shí)際未動(dòng)作”、“工作人員做了什么或應(yīng)做而沒做什么”。對(duì)于人因相關(guān)失效點(diǎn)，應(yīng)從個(gè)人行為、組織管理、人機(jī)接口等方面識(shí)別和分析。典型個(gè)人行為失效未保守決策對(duì)于核電廠的決策，由于是在需要綜合運(yùn)用自身和團(tuán)隊(duì)的知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)來分析、判斷并解決問題的過程中產(chǎn)生的失誤，從人因失誤行為角度，一旦決策正確了，后面即是進(jìn)入操作/執(zhí)行階段，因此核電廠往往要求保守決策。未遵守規(guī)定/程序應(yīng)識(shí)別工作人員是否存在以下未遵守規(guī)定/程序的行為：無證作業(yè)/超范圍作業(yè)；程序執(zhí)行過程中出現(xiàn)跳步/漏步、執(zhí)行錯(cuò)誤等；野蠻/違章操作，如違章起吊、越點(diǎn)操作、違反操作要求、遺留/掉落異物、密閉作業(yè)未監(jiān)測(cè)和通風(fēng)、持物爬梯、冒險(xiǎn)作業(yè)等；個(gè)人防護(hù)用品使用不規(guī)范，如工作服/安全鞋/安全帽等基本的個(gè)人防護(hù)用品穿戴不規(guī)范、未系安全帶、安全帶使用不規(guī)范、未做輻射防護(hù)、未做絕緣保護(hù)、未穿戴潛水用品等；工器具/備件/材料使用不規(guī)范，如在維修操作中使用錯(cuò)誤的密封膠、不合適的備件；未確認(rèn)設(shè)備編碼，如走錯(cuò)間隔、誤操作設(shè)備；未監(jiān)視/確認(rèn)設(shè)備狀態(tài)。信息溝通失效應(yīng)識(shí)別工作人員在班組內(nèi)、班組間及部門間的信息溝通是否存在以下失效：未及時(shí)匯報(bào)；信息傳遞錯(cuò)誤，如只傳遞信息里的部分內(nèi)容、使用容易混淆的簡(jiǎn)稱；信息理解錯(cuò)誤，如未確認(rèn)信息導(dǎo)致理解偏差。工前會(huì)失效應(yīng)識(shí)別工作人員在工前會(huì)過程中是否存在以下不足：未識(shí)別關(guān)鍵步驟，如產(chǎn)生立即后果的操作步驟、不正確執(zhí)行則會(huì)導(dǎo)致重大不利后果的步驟；未識(shí)別失誤陷阱及薄弱環(huán)節(jié)；未預(yù)計(jì)可能的失誤后果，特別是只關(guān)注于任務(wù)本身正確執(zhí)行而忽略了偏差出現(xiàn)時(shí)可能出現(xiàn)的異常狀況；未評(píng)估可能采取的預(yù)防措施及應(yīng)急預(yù)案，如未明確防人因失誤工具使用要求；未討論相關(guān)運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)；未明確人員資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)、職責(zé)及分工，如對(duì)工作范圍、內(nèi)容、目標(biāo)、進(jìn)度、職責(zé)、分工、接口等都只是泛泛而談；未檢查和熟悉程序。不良的工作習(xí)慣應(yīng)識(shí)別工作人員是否存在以下不良工作習(xí)慣：誤碰設(shè)備；缺乏質(zhì)疑的態(tài)度；安全意識(shí)不足；盲目自信；走捷徑。個(gè)人生理/心理影響應(yīng)識(shí)別工作人員是否存在以下異常：人員疲勞；緊張；壓力大；情緒低落；酗酒。典型組織管理失效風(fēng)險(xiǎn)管理不足應(yīng)識(shí)別組織在風(fēng)險(xiǎn)管理過程中是否存在以下不足：沒有針對(duì)各項(xiàng)工作流程（含特殊作業(yè)）制定風(fēng)險(xiǎn)管理流程；特殊高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的進(jìn)入條件不夠清晰或過于隨意；對(duì)風(fēng)險(xiǎn)不加區(qū)分進(jìn)而導(dǎo)致增加額外的工作負(fù)擔(dān)，如某一時(shí)間段內(nèi)要求所有的高空作業(yè)都按一級(jí)作業(yè)進(jìn)行管理。培訓(xùn)不足應(yīng)識(shí)別組織在培訓(xùn)上是否存在以下不足：培訓(xùn)沒有覆蓋全體作業(yè)人員（如臨時(shí)作業(yè)人員、短期進(jìn)廠人員）；培訓(xùn)內(nèi)容未覆蓋作業(yè)所需的知識(shí)點(diǎn)或技能要求；培訓(xùn)形式與實(shí)際作業(yè)要求不匹配（如實(shí)操性較強(qiáng)的作業(yè)卻采用課堂培訓(xùn)的方式）；培訓(xùn)頻度不合適，包括培訓(xùn)次數(shù)過少導(dǎo)致相應(yīng)人員難以參加培訓(xùn)、間隔時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致復(fù)訓(xùn)不滿足技能保持的要求等。工作計(jì)劃/安排存在不足應(yīng)識(shí)別組織在工作計(jì)劃/安排上是否存在以下不足：工作計(jì)劃中某一部門/班組的任務(wù)交叉、重疊過多；工作安排過緊，造成進(jìn)度上的壓力；特定人員長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)工作；同類作業(yè)的人員更換頻繁；作業(yè)班組新人過多；未明確各方面接口或協(xié)調(diào)各方工作。監(jiān)護(hù)/監(jiān)督不足應(yīng)識(shí)別組織在監(jiān)護(hù)/監(jiān)督上是否存在以下不足：重要作業(yè)未設(shè)置檢查點(diǎn)（監(jiān)護(hù)、見證點(diǎn)）；未執(zhí)行質(zhì)量控制流程；編、校、審、批未嚴(yán)格執(zhí)行或流于形式；未跟蹤改進(jìn)落實(shí)情況；未進(jìn)行趨勢(shì)監(jiān)測(cè)/評(píng)估。程序缺失/錯(cuò)誤/不清晰應(yīng)識(shí)別工作程序中是否存在以下不足：程序缺失/不完整；程序錯(cuò)誤，如未反映電廠最新設(shè)備改造及設(shè)計(jì)變更情況、不符合其他相關(guān)管理規(guī)定等；程序不友好，如一步操作步驟包含多項(xiàng)操作內(nèi)容、操作內(nèi)容過于粗泛、操作對(duì)象缺少雙重命名、操作內(nèi)容缺少驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)、缺少數(shù)據(jù)記錄表格等。技術(shù)/管理缺陷應(yīng)識(shí)別組織在技術(shù)/管理上是否存在以下不足：未提出明確的技術(shù)/管理要求，如未對(duì)工作提出資質(zhì)要求、未提出監(jiān)護(hù)/監(jiān)督要求；技術(shù)/管理要求未傳達(dá)至工作人員；技術(shù)/管理要求未落實(shí)。典型人機(jī)接口失效指示/顯示/反饋/報(bào)警/控制器存在不足應(yīng)識(shí)別系統(tǒng)/設(shè)備在指示、顯示、反饋、報(bào)警、控制等方面是否存在以下不足：錯(cuò)誤，如標(biāo)識(shí)標(biāo)牌錯(cuò)誤、內(nèi)容遺漏、未按預(yù)期動(dòng)作等；不友好，如重要指示/顯示/報(bào)警未與一般信號(hào)相區(qū)分、顯示方式不夠直觀、顯示內(nèi)容過于簡(jiǎn)單、靈敏度不夠、字體過小等；缺失，如主控室或就地缺少對(duì)某項(xiàng)參數(shù)的監(jiān)測(cè)、標(biāo)牌或警示標(biāo)識(shí)缺失、缺少急停控制器等；贅余，如無需處理的報(bào)警、顯示信息過多（有些并不需要或并不重要）。工具/器械存在不足應(yīng)識(shí)別工作中的工具/器械是否存在以下不足：未配備專用工具（加長(zhǎng)手柄、夾緊工具、旋轉(zhuǎn)工具）；工具/器械結(jié)構(gòu)或外形不合適，導(dǎo)致不便于施力或操作；工具/器械的操作面沒有保護(hù)或易造成損傷。工作環(huán)境存在不足應(yīng)識(shí)別工作環(huán)境中是否存在以下不足：照明不足；溫度過高/過低；噪音大；放射性高；濕度大；空氣質(zhì)量差；空氣流速/壓差大。布局/布置不合理應(yīng)識(shí)別工作場(chǎng)所的布局/布置是否存在以下不足：設(shè)備緊鄰；空間狹窄；位置過高/過低；鄰墻/遮擋。原因分析根本原因根本原因含義根本原因是指引起事件產(chǎn)生的最基本的原因因素，如果此原因因素被消除或糾正，這種事件和類似的事件在未來就不會(huì)再發(fā)生。根本原因的確定有很重要的兩點(diǎn)：一是最基本的原因因素，二是能夠被消除或糾正。個(gè)人行為失效根本原因未保守決策的根本原因應(yīng)從以下方面考慮：未立即處理安全方面的擔(dān)憂、人員缺乏保守方法、缺乏團(tuán)隊(duì)精神、允許或縱容“走捷徑”等企業(yè)文化或安全文化方面的問題；管理層介入不夠充分、對(duì)計(jì)劃或進(jìn)程的制定或支持不夠等管理監(jiān)督與評(píng)價(jià)方面的問題；運(yùn)行決策不充分、決策依據(jù)不充分等決策過程方面的問題；交流不正確或不充分、部門之間溝通或協(xié)調(diào)不充分等溝通交流及協(xié)調(diào)方面的問題。未遵守規(guī)定/程序的根本原因應(yīng)考慮違反政策/條例/程序、未實(shí)施自檢、未使用規(guī)定的文件等工作實(shí)踐方面的原因。信息溝通失效的根本原因應(yīng)從以下方面考慮：如果信息溝通條件存在不足，則考慮噪音大等環(huán)境條件或通訊設(shè)備配備不足或不可用等溝通交流問題；如果信息溝通條件暢通，則考慮交接班時(shí)溝通不充分、未將出現(xiàn)的問題通知負(fù)責(zé)人、部門之間溝通或協(xié)調(diào)不充分等溝通交流及協(xié)調(diào)相關(guān)問題。工前會(huì)失效的根本原因應(yīng)從以下方面考慮：工作前對(duì)任務(wù)研究不充分等工作時(shí)間方面的問題；未考慮特殊情況或要求等工作組織方面的問題；決策前未確認(rèn)或未評(píng)價(jià)決策的風(fēng)險(xiǎn)和后果等決策過程方面的問題；開工前未確定監(jiān)督等監(jiān)督方法方面的問題。不良的工作習(xí)慣的根本原因應(yīng)從以下方面考慮：普遍缺乏質(zhì)疑的態(tài)度、重復(fù)違章等企業(yè)文化或安全文化方面的問題；不安全的工作習(xí)慣等工作實(shí)踐方面的問題。個(gè)人生理/心理影響的根本原因主要考慮個(gè)人因素方面的問題。組織管理失效根本原因風(fēng)險(xiǎn)管理不足的根本原因應(yīng)從以下方面考慮：對(duì)工作進(jìn)程監(jiān)督不夠、未闡明職責(zé)和任務(wù)等監(jiān)督方法方面的問題；管理目標(biāo)未反映相關(guān)的限制條件等決策過程方面的問題；未對(duì)目標(biāo)、職責(zé)和實(shí)施計(jì)劃的變更進(jìn)行清晰地傳達(dá)等變更管理方面的問題。培訓(xùn)不足的根本原因應(yīng)從考慮未提供如何執(zhí)行任務(wù)的培訓(xùn)、崗位培訓(xùn)或經(jīng)驗(yàn)不足、再培訓(xùn)不足等培訓(xùn)/資格方面的問題。工作計(jì)劃/安排存在不足的根本原因應(yīng)從以下方面考慮：未作現(xiàn)場(chǎng)考察就制定計(jì)劃、條件不具備就開工、完成任務(wù)的時(shí)間安排過緊等工作組織方面的問題；實(shí)施變更的設(shè)備供應(yīng)不足、實(shí)施變更的時(shí)間安排不合適等變更管理方面的問題；完成既定目標(biāo)的資源配置不足等資源配置問題；工作進(jìn)度安排與工作期望相沖突、任務(wù)經(jīng)常重新分配、任務(wù)的人選不合適等監(jiān)督方法問題；加班時(shí)間過長(zhǎng)、長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)工作等工作安排方面的問題。監(jiān)護(hù)/監(jiān)督不足的根本原因應(yīng)從以下方面考慮：對(duì)工作進(jìn)程監(jiān)督不夠、對(duì)承包商控制不夠等監(jiān)督方法方面的問題；對(duì)計(jì)劃或進(jìn)程的有效性監(jiān)督不夠、對(duì)糾正行動(dòng)的有效性評(píng)價(jià)不夠等管理監(jiān)督與評(píng)價(jià)方面的問題；技術(shù)審查過程不合適、提供的安全評(píng)價(jià)不夠等程序和文件方面的問題；變更結(jié)果評(píng)價(jià)不夠、未對(duì)變更結(jié)果的正確性進(jìn)行監(jiān)督等變更管理方面的問題。程序缺失/錯(cuò)誤/不清晰的根本原因應(yīng)從以下方面考慮：技術(shù)不完整、未根據(jù)當(dāng)前設(shè)計(jì)進(jìn)行更新、措詞不清或過于復(fù)雜等程序和文件方面的問題；變更相關(guān)的文件修改不足等變更管理問題。技術(shù)/管理缺陷的根本原因應(yīng)從以下方面考慮：管理方針不完善、管理方針未制定、管理方針的執(zhí)行力度不夠等管理方針方面的問題；未闡明職責(zé)和任務(wù)等監(jiān)督方法問題；未說明遵守規(guī)程的職責(zé)等程序和文件問題；缺乏無責(zé)備的報(bào)告文化、控制室人員缺乏團(tuán)隊(duì)精神、允許或縱容“走捷徑”等企業(yè)文化或安全文化方面的問題；變更需求和進(jìn)一步的變更不明確、變更的資源配置不足等變更管理方面的問題；管理目標(biāo)未針對(duì)現(xiàn)有問題、運(yùn)行決策不充分、決策依據(jù)不充分等決策過程方面的問題；應(yīng)急機(jī)構(gòu)對(duì)未預(yù)見的事件沒有準(zhǔn)備措施、應(yīng)急準(zhǔn)備不足等應(yīng)急管理方面的問題；管理層介入不充分、對(duì)計(jì)劃或進(jìn)程的制定或支持不夠等管理監(jiān)督與評(píng)價(jià)方面的問題；對(duì)員工的顧慮響應(yīng)不及時(shí)、在組織內(nèi)未對(duì)管理方針進(jìn)行有效的交流、管理層和員工之間溝通不充分等溝通或協(xié)調(diào)問題。人機(jī)接口失效根本原因指示/顯示/反饋/報(bào)警/控制器存在不足的根本原因應(yīng)考慮無標(biāo)識(shí)、標(biāo)識(shí)有缺陷或不充分、已存在的報(bào)警過多、標(biāo)記或屏障不足等人機(jī)接口方面的問題。工具/器械存在不足的根本原因應(yīng)從以下方面考慮：通訊設(shè)備配備不足或不可用等溝通交流問題；使用了不適當(dāng)?shù)墓ぞ呋蛟O(shè)備等工作實(shí)施問題。工作環(huán)境存在不足的根本原因應(yīng)考慮照明不足、放射性高、濕度大等環(huán)境條件方面的問題；布局/布置不合理的根本原因應(yīng)考慮工作空間狹窄等環(huán)境條件方面的問題。直接原因直接原因含義直接導(dǎo)致事件發(fā)生的原因因素，直接跟事件有關(guān)。直接原因分析直接原因一般是明確的人因失誤或設(shè)備失效，即導(dǎo)致系統(tǒng)/設(shè)備或阻止、人員發(fā)生非預(yù)期變化的動(dòng)作。人因相關(guān)直接原因包括疏忽、過錯(cuò)、違反規(guī)定、蓄意破壞。對(duì)于人因運(yùn)行事件，常見的直接原因表現(xiàn)形式即6.2節(jié)闡述的個(gè)人行為失效。促成原因?qū)?dǎo)致事件的情形和條件有貢獻(xiàn)或加劇促成事件發(fā)生的原因，即其增加了事件發(fā)生的可能性或嚴(yán)重性，但本身不會(huì)引起事件發(fā)生(在直接原因之后的原因)，消除它并不能預(yù)防事件的重發(fā)。對(duì)于一個(gè)簡(jiǎn)單的事件可能沒有促成原因。共性原因分析共性原因含義共性原因是指導(dǎo)致出現(xiàn)根本原因的系統(tǒng)性問題。分析范圍共因分析應(yīng)在一定組織范圍內(nèi)開展，如同一機(jī)組、同一電廠等。同時(shí)，還需對(duì)同類設(shè)備的其他影響進(jìn)行分析，而不是局限于事件中體現(xiàn)的實(shí)效模式。分析方法確定分析目標(biāo)和范圍首先確定共性原因分析的目的，明確要解決的問題，如要解決人員傷害風(fēng)險(xiǎn)增加、程序相關(guān)事件重發(fā)、容器作業(yè)中異物事件多發(fā)等相關(guān)問題。收集數(shù)據(jù)通過查詢狀態(tài)報(bào)告、事件報(bào)告、糾正行動(dòng)等數(shù)據(jù)，識(shí)別出與分析目標(biāo)相一致的數(shù)據(jù)。如果數(shù)據(jù)量過于龐大，可以對(duì)收集到的符合條件的數(shù)據(jù)進(jìn)行抽樣，或者縮短數(shù)據(jù)收集的時(shí)間范圍。選擇信息類別確定從收集到的數(shù)據(jù)中提煉哪些信息，對(duì)于人因運(yùn)行事件，可選擇以下信息：相關(guān)始發(fā)事件的類型；根本原因；糾正行動(dòng)類別；不完善的屏障及相關(guān)失誤先兆；責(zé)任部門；事發(fā)時(shí)進(jìn)行的活動(dòng)。數(shù)據(jù)分類根據(jù)上述信息類別，將收集到的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行分類、補(bǔ)充。如果有些信息缺失，可通過聯(lián)系事件當(dāng)事人、所在部門等獲取進(jìn)一步信息。確定關(guān)注領(lǐng)域?qū)?shù)據(jù)進(jìn)行綜合比對(duì)后，確定與事件相關(guān)的較為顯著的數(shù)據(jù)，如操作了錯(cuò)誤的設(shè)備、電氣開關(guān)連接頭失效、管理類程序不明確等。分析關(guān)注領(lǐng)域首先應(yīng)考慮很容易就能解釋關(guān)注領(lǐng)域較為顯著的一些特殊情況，如：人員行為偏差類數(shù)據(jù)的增加，可能是因?yàn)榻陂_展了大量人員行為觀察指導(dǎo)活動(dòng)；程序類缺陷數(shù)據(jù)的增加，可能是近期開展了程序類人因失誤陷阱查找活動(dòng)；某類繼電器誤動(dòng)作的數(shù)量增加，可能是由于選型錯(cuò)誤。如果關(guān)注領(lǐng)域的問題很容易通過這些特殊情況解釋，并取得了良好的效果，則不必進(jìn)一步的分析。如果沒有特殊情況，即確實(shí)存在人員績(jī)效上的不足，則通過以下方法進(jìn)行調(diào)查：使用變化分析，如果確實(shí)存在一個(gè)變化；使用任務(wù)分析，如果觸發(fā)事件的行為存在于一個(gè)步驟或一個(gè)步驟的序列內(nèi)；使用屏障分析來識(shí)別問題發(fā)生過程中有缺陷的，穿透的或者缺少的屏障；進(jìn)行訪談以查明重發(fā)事件的原因。識(shí)別共性原因確定上述關(guān)注領(lǐng)域的原因，過程中可查看初始情況以識(shí)別任何潛在的組織缺陷，這些組織缺陷可能導(dǎo)致重發(fā)情況和不符合要求的設(shè)備或人員績(jī)效。糾正行動(dòng)制定制定原則每條根本原因和促成因素都應(yīng)有至少一條的糾正行動(dòng)得以糾正，且糾正行動(dòng)的實(shí)施可以糾正根本原因，確保不會(huì)因同樣的根本原因而再次發(fā)生。糾正行動(dòng)的制定應(yīng)滿足SMARTER原則：Specific：明確的，針對(duì)根本原因，能夠預(yù)防事件發(fā)生或緩解事件后果，有具體的政策/程序/培訓(xùn)/工具/勞保用品等，或特殊條件需要采取糾正行動(dòng)；Measurable：可測(cè)量的，糾正行動(dòng)可以驗(yàn)證完成情況；Achievable：可執(zhí)行的，糾正行動(dòng)的實(shí)施有明確的責(zé)任人，具備相應(yīng)的權(quán)力和資源；Reasonable：合理的，有以往的成熟案例，或相比行動(dòng)的收益相比代價(jià)是合理的；Timely：及時(shí)性，糾正行動(dòng)有合理的完成時(shí)間，采取了必要的臨時(shí)措施；Effective：有效的，能夠消除根本原因并防止事件重發(fā)，能夠持續(xù)有效；Reviewed：可審查的，已采取的糾正行動(dòng)得到審查。總體參考個(gè)人行為失效：在糾正行動(dòng)制定時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)考慮觀察指導(dǎo)、行為規(guī)范培訓(xùn)/復(fù)訓(xùn)、績(jī)效考核、安全生產(chǎn)白/黑名單等方面。組織管理失效：在糾正行動(dòng)制定時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)考慮組織層面的行動(dòng)，例如組織層面的研討（例如如何開展風(fēng)險(xiǎn)分析）、特定人員的培訓(xùn)、組織管理體系的優(yōu)化、文件的升版等。人機(jī)接口失效：在糾正行動(dòng)制定時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)考慮對(duì)系統(tǒng)/設(shè)備、環(huán)境、工具/器械等人機(jī)接口問題的改進(jìn)，例如現(xiàn)場(chǎng)變更改造、標(biāo)識(shí)管理、技術(shù)改進(jìn)等方面。具體方法未保守決策重點(diǎn)考慮改進(jìn)決策流程及依據(jù)、明確決策流程中的各項(xiàng)職責(zé)等管理措施。未遵守規(guī)定/程序在規(guī)定/程序清晰明確的情況下，未遵守規(guī)定/程序時(shí)應(yīng)考慮針對(duì)性觀察指導(dǎo)、使用/遵守規(guī)程復(fù)訓(xùn)、績(jī)效考核等措施。信息溝通失效如果是信息溝通雙方不清楚溝通要求、缺乏必要溝通條件（如缺少通信硬件、環(huán)境嘈雜），則應(yīng)考慮從組織和人機(jī)接口上予以改進(jìn)，如制定特定條件下的信息溝通要求、嘈雜環(huán)境下的溝通方法等。如果是溝通過程中產(chǎn)生偏差，可考慮推薦一些通用做法，并將其固化到行為規(guī)范或程序中。工前會(huì)失效如果工前會(huì)失效是工作人員個(gè)例，則考慮學(xué)習(xí)反饋、培訓(xùn)、績(jī)效考核等相關(guān)措施。如果同等水平的工作人員也會(huì)存在該問題（如風(fēng)險(xiǎn)分析不到位、應(yīng)急預(yù)案不具體等），則應(yīng)從組織上制定相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)分析方法、應(yīng)急預(yù)案制定相關(guān)的培訓(xùn)，以提升工前會(huì)質(zhì)量。如果此類工前會(huì)失效具有普遍性，則應(yīng)從組織上考慮對(duì)相關(guān)技術(shù)/管理要求的制定、傳達(dá)、落實(shí)情況進(jìn)行改進(jìn)。不良的工作習(xí)慣應(yīng)優(yōu)先考慮培訓(xùn)，開發(fā)相應(yīng)的場(chǎng)景式培訓(xùn)。針對(duì)當(dāng)事人不良習(xí)慣的觀察指導(dǎo)、監(jiān)護(hù)等，逐步改進(jìn)其工作習(xí)慣。如果不良的工作習(xí)慣具有普遍性，可考慮將相關(guān)行為規(guī)范要求固化到執(zhí)行程序中，強(qiáng)制其執(zhí)行相關(guān)自檢、獨(dú)立驗(yàn)證等操作。個(gè)人生理/心理影響如果心理相關(guān)影響具有普遍性（如普遍有趕進(jìn)度、走捷徑的心理），則應(yīng)考慮組織上的相關(guān)工作計(jì)劃/安排是否需要改進(jìn)。針對(duì)生理/心理影響，可考慮通過崗前狀態(tài)監(jiān)測(cè)、重點(diǎn)人員監(jiān)督、關(guān)鍵崗位選拔（心理測(cè)評(píng)）等方式進(jìn)行改進(jìn)。風(fēng)險(xiǎn)管理不足重點(diǎn)考慮風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、明確高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的界定及進(jìn)入條件、落實(shí)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的監(jiān)督職責(zé)等措施。程序缺失/錯(cuò)誤/不清晰對(duì)于程序缺失/錯(cuò)誤的情況，對(duì)程序進(jìn)行完善是有必要的，但不能通過完善程序來解決所有問題。如果程序不清晰并不是針對(duì)多數(shù)人的情況（即只有當(dāng)事人覺得理解有困難），那么無需去無謂的增加程序的復(fù)雜程度，而可以考慮針對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)。如果改善設(shè)備設(shè)計(jì)同樣能夠避免類似問題，那么應(yīng)優(yōu)先考慮對(duì)設(shè)備設(shè)計(jì)進(jìn)行改進(jìn)。培訓(xùn)缺失/不足如果培訓(xùn)缺失是由于當(dāng)事人未參加培訓(xùn)，則應(yīng)考慮對(duì)培訓(xùn)記錄及控制進(jìn)行完善，以確保能夠準(zhǔn)確追蹤培訓(xùn)、確定未參加培訓(xùn)的人員并進(jìn)行相應(yīng)權(quán)限控制。如果事件原因是培訓(xùn)的效果不能覆蓋現(xiàn)場(chǎng)工作需求，則應(yīng)考慮結(jié)合相關(guān)經(jīng)驗(yàn)制定有效的培訓(xùn)方案（包括更明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)）。工作監(jiān)護(hù)/監(jiān)督不足如果是監(jiān)護(hù)/監(jiān)督人員不清楚相關(guān)職責(zé)，應(yīng)考慮對(duì)監(jiān)護(hù)/監(jiān)督相關(guān)管理要求進(jìn)行宣貫。如果是監(jiān)護(hù)/監(jiān)督人員對(duì)監(jiān)督的技術(shù)內(nèi)容不夠了解，應(yīng)考慮明確監(jiān)護(hù)/監(jiān)督人員的授權(quán)機(jī)制，細(xì)化授權(quán)的培訓(xùn)考核內(nèi)容。技術(shù)/管理缺陷應(yīng)優(yōu)先考慮相關(guān)技術(shù)/管理要求是否缺失、是否過于復(fù)雜、是否相互之間存在沖突等，以進(jìn)行針對(duì)性的改進(jìn)。如果技術(shù)/管理要求相對(duì)明確，則考慮要求的傳達(dá)、落實(shí)情況，并從宣貫、固化、觀察指導(dǎo)等角度進(jìn)行針對(duì)性的傳達(dá)、落實(shí)。工作計(jì)劃/安排存在不足應(yīng)考慮對(duì)工作計(jì)劃/安排進(jìn)行改進(jìn)，并對(duì)可能存在類似問題（如同樣的父子工單、隔離邏輯等）的工作計(jì)劃/安排進(jìn)行梳理和改進(jìn)。指示/顯示/反饋/報(bào)警/控制器存在不足如果相關(guān)人機(jī)接口存在不足，應(yīng)優(yōu)先考慮對(duì)其進(jìn)行設(shè)計(jì)改進(jìn)，如改善標(biāo)識(shí)、增加提示等，其次再考慮開展培訓(xùn)等措施。在人機(jī)接口改進(jìn)時(shí)，應(yīng)考慮同機(jī)組、同電廠、同群堆管理時(shí)相關(guān)標(biāo)識(shí)的一致性。工具/器械存在不足應(yīng)考慮結(jié)合事件反饋開發(fā)適用的工具/器械。工作環(huán)境存在不足應(yīng)優(yōu)先考慮移除存在影響的不良的工作環(huán)境（如移除有害物質(zhì)、沖洗放射源項(xiàng)等），其次考慮增加額外的屏障（如耳塞、防護(hù)服、照明燈等）。相關(guān)做法應(yīng)適時(shí)補(bǔ)充到相關(guān)程序或工作方案中。布局/布置不合理考慮改進(jìn)設(shè)備的布置/布局，如調(diào)整表盤朝向、增加固定工作平臺(tái)等。在改進(jìn)布置/布局困難時(shí)，可考慮增加提醒標(biāo)識(shí)、設(shè)計(jì)輔助工具、開發(fā)自動(dòng)化系統(tǒng)等。同時(shí)，可考慮開展針對(duì)不合理布置/布局情況下工作的相關(guān)培訓(xùn)。報(bào)告編制編制要求一份人因運(yùn)行事件報(bào)告應(yīng)包含如下內(nèi)容和結(jié)構(gòu)：事件名稱；發(fā)生時(shí)間；始發(fā)事件；摘要；事件后果；事件描述；事件原因；糾正行動(dòng)；經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。事件名稱標(biāo)題應(yīng)該用簡(jiǎn)短、明確的文字寫成，通過標(biāo)題把事件活動(dòng)的內(nèi)容、特點(diǎn)概括出來，包括關(guān)鍵原因、關(guān)鍵后果及它們之間的聯(lián)系。標(biāo)題字?jǐn)?shù)要適當(dāng)，一般不宜超過20個(gè)字。如果有些細(xì)節(jié)必須放進(jìn)標(biāo)題，為避免冗長(zhǎng)，可設(shè)副標(biāo)題，把細(xì)節(jié)放在副標(biāo)題里。一般來講，標(biāo)題中不宜使用縮略語(yǔ)，以便報(bào)告使用者能清晰了解事件情況。發(fā)生時(shí)間發(fā)生時(shí)間應(yīng)明確，如果可能，應(yīng)詳細(xì)記錄具體時(shí)間，這可能為后續(xù)發(fā)現(xiàn)某些特定時(shí)間段的人因事件發(fā)生情況提供幫助。始發(fā)事件始發(fā)事件是確定事件時(shí)序的起始點(diǎn)，為防止遺漏重要事件序列，始發(fā)事件的確定應(yīng)準(zhǔn)確、完善。始發(fā)事件可分為內(nèi)部始發(fā)事件和危害（內(nèi)部和外部）：內(nèi)部始發(fā)事件：核電廠硬件失效、由人因失誤或計(jì)算機(jī)軟件缺陷造成的核電廠硬件的錯(cuò)誤運(yùn)行；危害（內(nèi)部和外部）：外部危害指若干個(gè)系統(tǒng)遭受共同的極端環(huán)境條件的事件，如地震、洪水、飛機(jī)墜落等。內(nèi)部危害包括失火、飛射物撞擊等。摘要摘要是旨在針對(duì)希望了解人因事件大概信息的報(bào)告使用者的事件概述。摘要應(yīng)對(duì)事件的不同方面（人員、技術(shù)和物理）進(jìn)行綜合考慮。摘要應(yīng)包含報(bào)告的整體簡(jiǎn)介以及與事件所有方面（人因、技術(shù)和物理參數(shù)方面）相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。事件后果在事件后果部分，應(yīng)描述所觀察行為導(dǎo)致的后果，包括對(duì)電廠運(yùn)行的影響、放射性后果、經(jīng)濟(jì)損失、潛在后果等。如果人因事件滿足了核電廠事件分級(jí)準(zhǔn)則，對(duì)電廠的安全運(yùn)行或安全管理有著直接或潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)，那么事件后果的描述應(yīng)準(zhǔn)確反映這些準(zhǔn)則，以反映出事件定級(jí)準(zhǔn)則的嚴(yán)肅性。事件描述事件描述應(yīng)包含所觀察運(yùn)行情況的關(guān)鍵子事件及其原因，是事件報(bào)告的主要內(nèi)容。事件描述通常給出了用于理解事件或問題的原因所需的部分或全部的信息，一般包括：事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、人員、始發(fā)事件、事件進(jìn)展過程等要素。事件描述不應(yīng)以事件報(bào)告人的立場(chǎng)簡(jiǎn)單描述事件發(fā)生過程，而應(yīng)以事件調(diào)查人的身份還原事件真實(shí)發(fā)生的始末和來龍去脈，在事件描述過程中還應(yīng)盡量提供事件調(diào)查人所掌握的信息，使其更具真實(shí)性和客觀性，為后續(xù)的原因分析提供事實(shí)依據(jù)。事件描述應(yīng)為后續(xù)的事件分析提供足夠的信息，使得報(bào)告使用者能夠清楚事件前后是如何發(fā)生的，在事件發(fā)生過程中有哪些環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問題，最終導(dǎo)致事件的發(fā)生。至于這些環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題的原因，應(yīng)放在事件報(bào)告的“事件原因”進(jìn)行邏輯推理和分析，直至找出事件的根本原因。事件原因事件原因分析主要針對(duì)事件描述過程中的“失效環(huán)節(jié)”依據(jù)調(diào)查事實(shí)采用邏輯推理的方法進(jìn)行分析。原因分析不應(yīng)停留在觀察結(jié)果的層面。用事實(shí)論據(jù)而不是主觀臆斷。直接原因與根本原因應(yīng)分別闡述。原因因素圖。糾正行動(dòng)糾正行動(dòng)應(yīng)清晰的列出其針對(duì)的根本原因，并標(biāo)明其完成期限、責(zé)任部門、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)等方面。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)應(yīng)當(dāng)包含如下信息：組織或個(gè)人的態(tài)度或習(xí)慣上的變化；培訓(xùn)上的變化；指明知識(shí)和專業(yè)技能方面存在哪些不足；程序的變化；組織機(jī)構(gòu)的變化；工效學(xué)的改進(jìn)；影響人機(jī)界面的硬件改造。附錄A（資料性附錄）人因運(yùn)行事件報(bào)告編寫規(guī)范XX核電有限公司LOGO記錄報(bào)告事件名稱：反映事件的主要特征，包括關(guān)鍵原因、結(jié)果（事件須報(bào)告的原因）、以及它們之間的聯(lián)系。X事件名稱：反映事件的主要特征，包括關(guān)鍵原因、結(jié)果（事件須報(bào)告的原因）、以及它們之間的聯(lián)系。事件報(bào)告編號(hào)：文件編號(hào)：ABC總頁(yè)數(shù)：姓名日期批準(zhǔn)Approved審核Reviewed校核Checked編制Drafted本文件產(chǎn)權(quán)屬XX核電有限公司，未獲本公司書面允許，禁止以任何方式擅自使用、復(fù)制、傳播

廠名：XX核電廠X號(hào)機(jī)組事件報(bào)告編號(hào)共7頁(yè)第3頁(yè)電廠名稱代碼

和機(jī)組編號(hào)統(tǒng)一機(jī)

組號(hào)年序號(hào)XX-01CNXXXXXXX報(bào)告摘要：

““報(bào)告內(nèi)容”指標(biāo)：“機(jī)組狀態(tài)”、“不可用及有貢獻(xiàn)的SSC狀態(tài)”、“事件時(shí)序”、“文字描述”和“SSC系統(tǒng)簡(jiǎn)介及歷史信息”子項(xiàng)。廠名：XX核電廠X號(hào)機(jī)組事件報(bào)告編號(hào)共7頁(yè)第4頁(yè)電廠名稱代碼

和機(jī)組編號(hào)統(tǒng)一機(jī)

組號(hào)年序號(hào)XX-01CNXXXXXXX報(bào)告正文：事件名稱通篇報(bào)告文字描述通篇報(bào)告文字描述：語(yǔ)句通順，文字無錯(cuò)別字，構(gòu)筑物、系統(tǒng)和部件名稱簡(jiǎn)稱有中文注釋。事件描述事件發(fā)生前的機(jī)組的狀態(tài)機(jī)組狀態(tài)機(jī)組狀態(tài)：描述事件發(fā)生前機(jī)組狀態(tài)，如功率水平；若未在功率工況下，描述事件發(fā)生前的運(yùn)行模式、反應(yīng)堆冷卻劑系統(tǒng)組態(tài)（例如開口或未開口）、衰變熱移出機(jī)制（例如產(chǎn)生蒸汽還是余熱排出）、反應(yīng)堆冷卻劑系統(tǒng)參數(shù)（溫度、壓力、水位、硼濃度）、安全殼狀態(tài)等。

事件發(fā)生前安全系統(tǒng)的可用性——————————不不可用以及對(duì)事件有貢獻(xiàn)的SSC（核電廠的構(gòu)筑物、系統(tǒng)和部件）：描述事件開始階段不可用以及對(duì)事件有貢獻(xiàn)的構(gòu)筑物、系統(tǒng)和部件狀態(tài)，這包括用于或可用于緩解、減輕后果、或降低事件安全影響的正常或應(yīng)急操作規(guī)程中的備用緩解構(gòu)筑物、系統(tǒng)和部件。包括可能用到的緩解系統(tǒng)的支持系統(tǒng)的影響。事件進(jìn)展序列、初因事件、子事件事件時(shí)序：按照時(shí)序詳細(xì)描述事件進(jìn)展，還原事件的整個(gè)發(fā)生過程（包括日期和大致時(shí)間）。事件時(shí)序：按照時(shí)序詳細(xì)描述事件進(jìn)展，還原事件的整個(gè)發(fā)生過程（包括日期和大致時(shí)間）。失效點(diǎn)/故障點(diǎn)：設(shè)備故障或人因失效點(diǎn)定位清晰準(zhǔn)確。失效點(diǎn)代表事件原因分析的方向，至關(guān)重要。失效點(diǎn)應(yīng)與原因因素圖中的菱形失效點(diǎn)/故障點(diǎn)：設(shè)備故障或人因失效點(diǎn)定位清晰準(zhǔn)確。失效點(diǎn)代表事件原因分析的方向，至關(guān)重要。失效點(diǎn)應(yīng)與原因因素圖中的菱形框內(nèi)容保持一致。失效點(diǎn)可能有多項(xiàng)。人員、程序、設(shè)備的可用性————————————冗余系統(tǒng)和設(shè)備的可用性————————————SSCSSC系統(tǒng)簡(jiǎn)介及歷史信息：事件中涉及的構(gòu)筑物、系統(tǒng)和部件的簡(jiǎn)介及歷史相關(guān)信息。包含全部事件所涉及構(gòu)筑物、系統(tǒng)和部件的簡(jiǎn)介及相關(guān)信息。

廠名：XX核電廠X號(hào)機(jī)組事件報(bào)告編號(hào)共7頁(yè)第5頁(yè)電廠名稱代碼

和機(jī)組編號(hào)統(tǒng)一機(jī)

組號(hào)年序號(hào)XX-01CNXXXXXXX事件原因——————————故障點(diǎn)分析故障點(diǎn)分析：對(duì)事件中主要的失效/故障點(diǎn)一一進(jìn)行原因分析。分析范圍分析范圍：原因分析深入透明，不回避問題，能觸及更深層次及人因或管理上的問題。分析范圍全面，如設(shè)計(jì)、組織、程序、行為、維護(hù)日志、設(shè)備故障、材料、環(huán)境以及重發(fā)原因等。

a）對(duì)人因方面的失效點(diǎn)/故障點(diǎn)的分析范圍全面，如程序、培訓(xùn)、質(zhì)量控制、溝通交流、管理、人機(jī)工程以及工作指導(dǎo)等；

b）對(duì)設(shè)備方面的失效點(diǎn)/故障點(diǎn)的分析范圍全面，如設(shè)備可用性、設(shè)備性能和維修、不可控的環(huán)境因素等；

c）對(duì)組織和大綱失效模式進(jìn)行了分析；

d）對(duì)事件在安全文化方面的影響進(jìn)行了分析；

e）進(jìn)行了重發(fā)事件分析，包括評(píng)價(jià)先前糾正行動(dòng)的有效性；

f）對(duì)原因影響的范圍進(jìn)行了拓展分析。是否使用根本原因分析方法是否使用根本原因分析方法：是否使用根本原因分析方法，如因果分析、故障樹分析方法等。直接原因——————————根本原因——————————分析邏輯、結(jié)論分析邏輯、結(jié)論：邏輯推理清晰合理，原因分析論據(jù)充分，結(jié)論（直接原因、根本原因和促成因素）明確。分析深度分析深度：事件分析深度是否足夠，直到已經(jīng)超出了電廠的可控制范圍，或追問下去價(jià)值或意義不大（至少問3層“為什么”）。原因因素圖原因因素圖：原因因素圖中事件過程時(shí)序（橫軸）清晰完整、失效點(diǎn)準(zhǔn)確、上下級(jí)邏輯關(guān)系（縱軸）合理；原因因素圖中的文字描述與報(bào)告其他的相關(guān)內(nèi)容文字一致。廠名：XX核電廠X號(hào)機(jī)組事件報(bào)告編號(hào)共7頁(yè)第6頁(yè)電廠名稱代碼

和機(jī)組編號(hào)統(tǒng)一機(jī)

組號(hào)年序號(hào)XX-01CNXXXXXXX事件后果實(shí)際后果：描述事件的實(shí)際后果，包括設(shè)備、運(yùn)行、人員、環(huán)境（輻射安全）。實(shí)際后果：描述事件的實(shí)際后果，包括設(shè)備、運(yùn)行、人員、環(huán)境（輻射安全）。核安全影響核安全影響：描述事件對(duì)核安全產(chǎn)生的影響，包括事件中失效系統(tǒng)和部件具有相同功能的系統(tǒng)或部件的可用性，以及用于反應(yīng)堆停堆、維持安全停堆狀態(tài)、排出堆芯余熱、控制放射性物質(zhì)的釋放、緩解事故后果的系統(tǒng)或部件的可用性。PRAPRA（概率風(fēng)險(xiǎn)分析）影響：描述事件對(duì)PRA產(chǎn)生的影響。事件分級(jí)：————————INESINES定級(jí)：根據(jù)《核與輻射事件分級(jí)手冊(cè)》方法對(duì)事件