神經外科重癥病人營養(yǎng)治療

神經外科重癥病人營養(yǎng)治療此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁面有醫(yī)術，有醫(yī)道。術可暫行一時，道則流芳千古。友情提示手機調成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時提問神經科具有營養(yǎng)風險的患者比例高達36.6%但接受營養(yǎng)支持的患者僅占9.2%中國臨床對神經外科病人營養(yǎng)治療的現(xiàn)狀營養(yǎng)不良9.2%大多數(shù)營養(yǎng)風險患者未得到有效的營養(yǎng)支持治療臨床對神經外科危重昏迷患者的營養(yǎng)治療重視不夠

2018年，中國29098例住院患者營養(yǎng)調查神經外科危重昏迷患者的營養(yǎng)代謝特點-1

病人機體處于高分解、高代謝狀態(tài)；能量消耗情況/REE(%)1.OertelMF,etal.Parenteralandenteralnutritioninthemanagementofneurosurgicalpatientsintheintensivecareunit.JClinNeurosci,2019;16(9):1161-1167.應激因子手術種類應激因子無并發(fā)癥的大手術1.0-1.1中等創(chuàng)傷/中等腹膜炎1.25嚴重損傷（顱腦外傷）/感染/器官衰竭1.3-1.6燒傷面積>40%2.0神經外科危重昏迷患者的營養(yǎng)代謝特點-2

應激性胃腸道黏膜屏障受損(消化道出血、腸源性感染)

胃腸道消化吸收功能障礙(胃癱、消化不良)

應激性血糖升高營養(yǎng)需求增加代謝亢進，能量消耗顯著提高，對營養(yǎng)需求增加外源性營養(yǎng)（食物）攝入量明顯減少神經外科危重患者營養(yǎng)不足神經外科危重昏迷患者營養(yǎng)狀況面臨挑戰(zhàn)營養(yǎng)攝入減少免疫功能降低傷口愈合不良死殘率增加影響神經修復和功能代償如何更好的改善危重昏迷患者的營養(yǎng)狀況？神經外科營養(yǎng)治療遵循原則（神經外科重癥管理專家共識2013）1、營養(yǎng)評估2、營養(yǎng)支持途徑3、營養(yǎng)治療的時機4、能量供給目標5、營養(yǎng)配方選擇6、營養(yǎng)支持的操作注意事項7、營養(yǎng)治療常見并發(fā)癥防治

一、營養(yǎng)評估

傳統(tǒng)的評估指標：

缺點：不能有效全面的評估神經外科重癥患者營養(yǎng)狀況。

目前臨床常用的營養(yǎng)風險篩查與評估工具：

1、住院患者營養(yǎng)風險篩查表NRS20122、營養(yǎng)狀況主觀評估表PG-SGA3、微型營養(yǎng)評定量表MNA4、營養(yǎng)不良通用篩查工具MUST等工具

體重白蛋白前白蛋白住院患者營養(yǎng)風險篩查表NRS2012營養(yǎng)風險篩查量表（NutritionalRiskScreening2012，NRS2012）-NRS2012由丹麥腸外腸內營養(yǎng)協(xié)會于2013年發(fā)表，為ESPEN推薦，適用于住院患者營養(yǎng)風險篩查。-NRS2012基于128個隨機臨床研究，循證醫(yī)學證據(jù)充

分，是目前循證醫(yī)學依據(jù)最充分的營養(yǎng)風險篩查工具。NRS2012評分NRS評分≥3分為具有營養(yǎng)風險，需要根據(jù)患者的臨床情況，制定基于個

體化的營養(yǎng)計劃，給予營養(yǎng)干預。二、營養(yǎng)支持途徑

全定義：經靜脈為無法經胃腸道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質在內的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進合成代謝并維持結構蛋白的功能,分為完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng).腸外營養(yǎng)（TPN）：所有的營養(yǎng)素完全經腸外獲得的營養(yǎng)支持方式部分腸外營養(yǎng)：部分營養(yǎng)素經腸外途徑獲得，以彌補腸內營養(yǎng)的不足優(yōu)點:適合患者營養(yǎng)需求、營養(yǎng)素利用率↑輸入方便↑醫(yī)護工作量、時間↓患者、家屬睡眠↑缺點：長期腸外營養(yǎng)可出現(xiàn)腸源性饑餓綜合癥，表現(xiàn)為腸蠕動減慢，腸黏膜細胞減少，黏膜萎縮，腸腔內分泌IGA明顯減少，易導致多種并發(fā)癥（水、電解質、酸堿平衡異常、營養(yǎng)素攝入過多或不足，靜脈炎等腸外營養(yǎng)（PN）定義：腸內營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）是經胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。其決定于時間長短、精神狀態(tài)與胃腸道功能。腸內營養(yǎng)的途徑有口服和經導管輸入兩種其中經導管輸入以包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管等。優(yōu)點：營養(yǎng)全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高刺激腸道蠕動及胃腸激素分泌，改善腸道血液灌注，保護黏膜屏障，減少腸源性感染降低住院費用（神經外科重癥管理專家共識2013：經胃腸道的營養(yǎng)補充符合生理需求，是優(yōu)選的途徑。）腸內營養(yǎng)（EN）準備施行腸內營養(yǎng)的病人應盡早對患者進行吞咽功能檢查，如洼田飲水實驗，簡單易行。

吞咽功能正常：口服補充。吞咽功能不正常：經營養(yǎng)輸注管補充

腸內營養(yǎng)輸注管道選擇

鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(腸)管飼否

胃造口術否

空腸造口術是高度肺吸入風險胃腸造口術是預測時間>4周?管飼喂養(yǎng)腸內營養(yǎng)途徑的選擇*Focus短期(<4周)腸內營養(yǎng)患者首選鼻胃管喂養(yǎng)不耐受NGT喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風險患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)。長期(>4周)腸內營養(yǎng)患者在有條件的情況下，選擇PEG喂養(yǎng)?！渡窠浵到y(tǒng)疾病腸內營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識》《神經外科危重昏迷病人腸內營養(yǎng)專家共識》反流和誤吸高風險患者可啟動小腸喂養(yǎng)：復爾凱螺旋型鼻腸管反流和誤吸高風險患者：

復爾凱螺旋型鼻腸管（FlocareBengmark)

胃腸道功能

置管時機結果卒中及腦外傷發(fā)生后24小時內患者可有胃癱，但可以較好地耐受空腸營養(yǎng)

24小時內自行通過率可以達到50%,72小時的通過率更高

>50%的小腸內喂養(yǎng)機會促胃動力藥物：提高幽門后置管成功率國外：胃復安、紅霉素國內：嗎丁啉經皮內鏡下胃造口術(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)

就是這么容易

什么時候啟動營養(yǎng)治療？三、營養(yǎng)治療的時機腸內營養(yǎng)開始時機神經外科重癥管理專家共識：

建議早期開始營養(yǎng)治療。應在發(fā)病后24-48h內開始腸內營養(yǎng)，爭取在48-72h后到達能量需求目標。Whenshouldwestartnutritionalsupport?

Asearlyaspossible

EN治療能早即早

Within24-48hours24-48小時啟動EN治療

Donotwaitforbowelsounds

不要等待腸鳴音

Hemodynamicallystableonpressors

血流動力學穩(wěn)定營養(yǎng)治療：及時補充優(yōu)于事后糾正MartindaleRG,CritCareMed2019;37:1757-61.美國腸外腸內營養(yǎng)治療指南早期腸內營養(yǎng)對應激性潰瘍的預防作用緩沖胃酸給黏膜直接提供能量誘導粘液分泌促進黏膜血流刺激腸內淋巴組織，增強免疫持續(xù)EN可將胃內pH提升至>3.5創(chuàng)傷后早期EN對應激性潰瘍的預防作用較抗酸劑更有效機理胃腸道是炎癥反應的放大器感染、大手術、嚴重創(chuàng)傷、休克胃腸道缺血—再灌注損傷炎癥因子大量釋放腸粘膜上皮細胞水腫壞死化學屏障遭到破壞機械屏障遭到破壞腸道動力下降免疫功能受抑制腸道細菌過度增殖生物屏障遭到破壞免疫屏障遭到破壞小腸絨毛萎縮、腸粘膜變薄、消化吸收功能下降禁食、腸外營養(yǎng)+++細菌、內毒素移位感染、MODS顱腦損傷患者感染率50·70%腸粘膜屏障功能被破壞有腸內營養(yǎng)禁忌癥，如麻痹性和機械性腸梗阻、消化道活動性出血及休克，嚴重腹瀉、頑固性嘔吐和嚴重吸收不良綜合癥等有營養(yǎng)風險，但無營養(yǎng)不良的患者入住ICU開始早期EN，如果7d內無法達到目標量時，第8天開始聯(lián)用PN———CasaerMP,etal.NEnglJMed,2011如果患者入ICU前身體健康且沒有營養(yǎng)不良，腸外營養(yǎng)應在住院7d后才開始。EN達到攝入量的60%以上，不必聯(lián)用PN

什么時候用PN?ASPEN2019ASPEN2019美國腸外腸內營養(yǎng)治療指南早期EN：循序漸進，無需急著達到目標量腸外營養(yǎng)配方的基本要求正常應激ICU總能量kcal/kg/d30-3520-2515-20氨基酸g/kg/d0.8-1.01.0-1.21.2-2.0熱氮比150:1150-100:1100:1碳水化合物g100g，不超過400g/d碳水化合物熱占比%30-40脂肪g/kg/d11-1.51.5脂肪熱占比%20-3030-4040-50糖脂比1:1或3:2水每1kcal能量給水1-1.5ml氨基酸氨基酸（Aminoacid）是構成蛋白質(protein)的基本單位，賦予蛋白質特定的分子結構形態(tài)，使它的分子具有生化活性。蛋白質是生物體內重要的活性分子，包括催化新陳代謝的酶。作用：1、起氮平衡作用2、轉變?yōu)樘腔蛑?、產生一碳單位4、參與構成酶等碳水化合物葡萄糖是PN最常選用的能量制劑，臨床上常配制成5%、10%、25%、50%等規(guī)格的注射液，70%葡萄糖注射液專供腎功能衰竭患者使用。臨床常用制劑還有果糖、麥芽糖及糖醇類。不主張單獨應用葡萄糖制劑，而應與脂肪乳劑合用，以減少葡萄糖用量，避免糖代謝紊亂的發(fā)生。在大量輸注葡萄糖時，需補充適量胰島素。補充碳水化合物需注意每g葡萄糖提供的熱量為4Kcal，為腦神經系統(tǒng)、紅細胞必須的能量物質，肝功能衰竭時需避免低血糖；過多葡萄糖的補充，增加CO2的產生，增加呼吸肌做功、肝功能損害與瘀膽發(fā)生，COPD患者脫機困難；營養(yǎng)支持期間血糖水平控制＜8.3mmol/L;脂肪乳劑每g脂肪乳劑提供的熱量為9Kcal；提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細胞膜磷脂的構成；脂肪乳劑輸注速度>0.12g/kg/h時，將導致血管收縮的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加（應每小時＜40ml)。滲透性小，尤其適于心、肺、腎功能和有腹水的病人。微營養(yǎng)素維生素可分為水溶性和脂溶性兩大類，前者包括維生素B、C和生物素等，后者包括維生素A、D、E、K；水溶性維生素在體內無儲備，長期PN時常規(guī)提供多種維生素可預防其缺乏。脂溶性維生素在體內有一定的儲備，短期禁食者不缺乏。微營養(yǎng)素微量元素是指占人體總重量萬分之一以下或日需求量在100mg以下的元素，其具有重要的和特殊的生理功能，對臨床較具實際意義的微量元素包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等，這些元素均參與酶的組成、三大營養(yǎng)物質的代謝、上皮生長、創(chuàng)傷愈合等生理過程；腸外營養(yǎng)的輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預期使用腸外營養(yǎng)的時間、護理的環(huán)境（住院與否）以及原發(fā)疾病的性質等因素。

住院病人最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管；

非住院環(huán)境的長期治療病人，以經外周靜脈或中心靜脈置管，或植入皮下的輸液盒最為常用腸外營養(yǎng)的輸注途徑1、經外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑適應證：①短期腸外營養(yǎng)（<2周）、營養(yǎng)液滲透壓低于1201mOsm/LH2O者；②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導管感染或有膿毒癥者優(yōu)點：該方法簡便易行，可避免中心靜脈置管相關并發(fā)癥（機械、感染），且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生缺點：是輸液滲透壓不能過高，需反復穿刺，易發(fā)生靜脈炎，故不宜長期使用腸外營養(yǎng)的輸注途徑2、經中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑適應證：①長期腸外營養(yǎng)（>2周）、營養(yǎng)液滲透壓高于1201mOsm/LH2O者置管途徑：經頸內靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的靜脈達到上腔靜脈優(yōu)缺點：經鎖骨下靜脈置管易于活動和護理，主要并發(fā)癥是氣胸。經外周靜脈至中心靜脈置管（PICC）易于置入，可以避免氣胸等并發(fā)癥，但增加了靜脈炎和插管錯位的發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營養(yǎng)途徑為頸外靜脈和股靜脈，前者的置管錯位率高，后者的感染率高。3、經中心靜脈置管皮下埋置導管輸液能量機體的能量需要優(yōu)先于其他所有需要。測定單位：千卡（Kcal）千焦（KJ）（1Kcal=4.2KJ）作用：肌肉運動，代謝反應，維持體溫，傳遞神經沖動。來源：1克蛋白質4Kcal（10~15%）

1克脂肪9Kcal（30~35%）1克碳水化合物4Kcal（50~60%）每天能量需求：健康成人35~45Kcal/kg/day四、能量供給目標

重癥患者應激期可采用20~25kal/kg/day作為能量供應目標。（重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應關注胃腸道承受力，掌握“允許性低熱卡”原則；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾?0-35kcal/kg?day）

腸內營養(yǎng)蛋白質提供能量比例16%，脂肪提供20%~35%，其余是碳水化合物，熱氮比在130:1左右。

腸外營養(yǎng)糖脂比5:5，熱氮比100:1；腸外營養(yǎng)時碳水化合物最低需求為2g/kg/day以維持血糖在合適的水平，靜脈脂肪混乳劑1.5/kg/day,混合氨基酸1.3~1.5g/kg/day。神經外科重癥管理專家共識2013簡單食物熱卡換算25克大米/面粉500克大白菜/201克胡蘿卜750克西瓜/201克蘋果50克瘦牛肉/60克雞蛋25克低脂或脫脂奶粉/160牛奶90千卡熱量五、腸內營養(yǎng)配方選擇分型商品名稱國內劑型氨基酸型維沃粉劑短肽型百普力、百普素粉劑、混懸劑整蛋白型能全素、能全力瑞素、瑞先粉劑、混懸劑、乳劑疾病特異型康全力、康全甘混懸劑、乳劑按國家醫(yī)保藥物目錄分類：胃腸道功能正?；颊撸?/p>

首選整蛋白標準配方（D級推薦），有條件時選用

含有膳食纖維的整蛋白標準配方（A級推薦）。便秘患者：選用含不溶性膳食纖維配方（D級推薦）。限制液體入量患者：

選用高能量密度配方（D級推薦）。消化或吸收功能障礙患者：選用短肽型或氨基酸型配方（D級推薦）。糖尿病或血糖增高患者：有條件時選用糖尿病適用型配方(A級推薦)。腸內營養(yǎng)配方選擇推薦意見：《神經系統(tǒng)疾病腸內營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識》《神經外科危重昏迷病人腸內營養(yǎng)專家共識》早期腸內營養(yǎng)，從短肽開始危重顱腦創(chuàng)傷腸內營養(yǎng)策略病程第1周短肽整蛋白正常飲食病程第2周短肽+纖維病程第3周整蛋白+纖維

六、腸內營養(yǎng)操作注意事項

(2019)ASPEN腸內營養(yǎng)推薦床頭抬高>30°，最好達到45°患者誤吸率(24．3％)低于床頭抬高<30°患者(34．7％)每4小時用30ml水沖洗管道，每次中斷喂養(yǎng)前后用30ml水沖洗管道，以避免管道堵塞BankheadR,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations.JPENJParenterEnteralNutr,2019;33(2):122-167.誤吸率（%）1030500204060床頭抬高>30°患者24.3%34.7%床頭抬高<30°患者50共識推薦(2019)ASPEN:泵注組比重力滴注組安全性提高，腹瀉、嘔吐、反流和吸人性肺炎的發(fā)生率下降(2018)宿英英，等:腸內持續(xù)緩慢泵注方式：糖尿病適用型配方與標準配方比較，血糖變化和胰島素(靜脈泵注)用量的差別不大。盡量用營養(yǎng)輸注泵：持續(xù)緩慢泵注BankheadR,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations.JPENJParenterEnteralNutr,2019;33(2):122-167.高金霞，宿英英．等熱蟮不同糖成分營養(yǎng)制劑對急性腦卒中患者血糖影響的隨機對照研究．中國臨床營養(yǎng)雜志，2018，16：209-210．共識推薦PN

并發(fā)癥機械性:氣胸血管損傷、胸導管損傷空氣栓塞

導管錯位或移位血栓性靜脈炎

代謝性:糖代謝異常電解質失衡淤膽、肝功能異常高脂血癥、脂肪超載綜合征過度喂養(yǎng)再喂養(yǎng)綜合征…...

感染性:穿刺部位感染導管性感染或膿毒癥腸源性感染七、營養(yǎng)治療常見并發(fā)癥防治腸內營養(yǎng)常見的并發(fā)癥腹瀉腹脹嘔吐喂養(yǎng)管堵塞