食管胃底靜脈曲張出血課件

食管胃底靜脈曲張的治療

1ppt課件完整內(nèi)容定義病因臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療預(yù)后2ppt課件完整定義食管胃底靜脈曲張為門脈高壓癥主要臨床表現(xiàn)之一，并為上消化道出血的常見病因。肝硬化病例中，12%～85%有食管靜脈曲張；而門脈高壓癥患者發(fā)生胃腸道出血時，由曲張靜脈破裂而引起者約50%(41%～80%)，其余病例由胃黏膜糜爛、炎癥或潰瘍等引起。3ppt課件完整食道胃底靜脈曲張4ppt課件完整食道胃底靜脈曲張分級（型）（我國）輕度（G1）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征。中度（G2）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征。重度（G3）：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（不論是否有紅色征）。5ppt課件完整食管胃靜脈曲張

（gastroesophagealvarices，GOV）1型（GOV1）沿胃小彎延伸至胃食管交界處以下2-5cm，處置方法與食管靜脈曲張類似。2型（GOV2）靜脈曲張沿胃底大彎延伸，更長、更迂曲或呈賁門部結(jié)節(jié)樣隆起。3型（GOV3）靜脈曲張既向小彎側(cè)延伸，又向胃底延伸。6ppt課件完整病因門脈高壓門靜脈阻力增加（肝竇狹窄、順應(yīng)性減少、肝竇及其流出道受阻）、門靜脈血流量增加→側(cè)支循環(huán)形成→當(dāng)HVPG＞10mmHg，產(chǎn)生靜脈曲張，當(dāng)HVPG＞12mmHg，可能發(fā)生出血。7ppt課件完整病因肝前型：肝外門靜脈血栓形成、原發(fā)性肝癌伴門靜脈主干癌栓、先天性畸形、各種原因引起的外在壓迫肝后型：Budd-Chiari綜合癥、右心衰、心包炎肝內(nèi)型竇前型：血吸蟲性肝硬化竇型竇后型肝硬化（肝炎、酒精等）8ppt課件完整Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)分級：

A級：5－6分

B級：7－9分

C級：>10分(包括10分）食管胃靜脈曲張與肝病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，約40％的Child-PughB級患者和85％的C級患者發(fā)生靜脈曲張。

9ppt課件完整病因肝臟功能儲備及肝靜脈壓力梯度(HVPG)是決定食管胃靜脈曲張出血的重要因素離門靜脈主干最近，離腔靜脈主干也較近，壓力差最大、受門靜脈高壓的影響也最早、最顯著食道、胃交界處食管，靜脈位于固有層，發(fā)生曲張后使覆蓋的粘膜變薄，易被粗糙食物或胃酸返流腐蝕所損傷惡心、嘔吐、咳嗽、腹腔內(nèi)壓突然升高、門靜脈壓力也突然升高，易導(dǎo)致曲張靜脈的破裂出血Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.10ppt課件完整臨床表現(xiàn)常為上消化道大出血（食管胃底靜脈曲張破裂引起的出血，一般很急，來勢很猛，一次出血量常達(dá)500-1000ml，可引起休克。）嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭（頭昏、肢體冷感、心率加快、血壓降低）貧血發(fā)熱氮質(zhì)血癥11ppt課件完整診斷及鑒別診斷食管胃靜脈曲張出血與再出血的診斷出血48h內(nèi)進(jìn)行食管胃十二指腸鏡檢查是診斷食管胃靜脈曲張出血惟一可靠的方法提示食管胃靜脈曲張出血未控制的征象：72h內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為繼續(xù)出血。6h內(nèi)輸血4個單位以上，生命體征不穩(wěn)定[收縮壓＜70mmHg，心率＞100次/min或心率增加＞20次/min]間斷嘔血或便血，收縮壓降低20mmHg以上或心率增加＞20次/min，繼續(xù)輸血才能維持血紅蛋白含量穩(wěn)定藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血，在沒有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降30g/L以上。Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.12ppt課件完整診斷及鑒別診斷鑒別診斷：各種原因引起的上消化道出血（包括食管，胃，十二指腸，胰腺，膽道的出血，胃空腸吻合術(shù)后上段空腸的出血）13ppt課件完整治療預(yù)防再出血防止進(jìn)展預(yù)防出血一級預(yù)防控制出血防止再出血控制活動性急性出血二級預(yù)防14ppt課件完整治療GOV出血的一級預(yù)防控制活動性急性出血GOV出血的二級預(yù)防15ppt課件完整每1～2年行胃鏡檢查1次；失代償期肝硬化每年檢查1次若出血風(fēng)險大（Child-PughB、C級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性β受體阻滯劑預(yù)防出血。一級預(yù)防：輕度靜脈曲張16ppt課件完整推薦非選擇性β受體阻滯劑出血風(fēng)險大:內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎（EVL）有β受體阻滯劑禁忌證或不能耐受者可考慮EVL治療有高危出血風(fēng)險者也可進(jìn)行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EIS）一級預(yù)防：中、重度靜脈曲張從未出血17ppt課件完整一級預(yù)防：藥物選擇非選擇性β-受體阻滯劑：普萘洛爾起始劑量10mgbid，漸增至最大耐受劑量禁忌證：竇性心動過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功能Child-PughC級、急性出血期。達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：HVPG下降至12mmHg以下或較基線水平下降＞20％。靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75％或靜息心率達(dá)50-60次/min。非選擇性β阻斷劑降低心輸出量內(nèi)臟血管收縮減少門脈血流量降低門脈壓力18ppt課件完整一級預(yù)防：藥物選擇

硝酸酯類藥物：二硝酸異山梨醇酯起始劑量10mgtid，逐漸增至80mgqd5-單硝酸異山梨醇酯10mgbid，逐漸增至80mgqdAASLD認(rèn)為肝硬化患者不應(yīng)該單獨應(yīng)用硝酸鹽類5-單硝酸異山梨醇酯與套扎治療、普萘洛爾比較，在預(yù)防首次出血時雖死亡率無明顯差異，但作用較弱，且不良反應(yīng)較多，因此不推薦單獨使用。19ppt課件完整一級預(yù)防：藥物選擇

非選擇性β-受體阻滯劑+硝酸酯類藥物不能減少單用普萘洛爾者的出血風(fēng)險，且聯(lián)合用藥不良反應(yīng)更多，因此不推薦常規(guī)使用，但對非選擇性β-受體阻滯劑效果不佳者可加用硝酸酯類藥物。其他可降低門靜脈壓力的藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、螺內(nèi)酯等，但尚需大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步驗證其療效。20ppt課件完整控制活動性急性出血：綜合治療重癥監(jiān)護(hù)：備血、建立靜脈通道危重大出血和老年患者應(yīng)建立中心靜脈通道，便于快速補(bǔ)液輸血?？焖傺a(bǔ)液、輸血糾正休克恢復(fù)血容量使Hb在80g/L以上嚴(yán)密監(jiān)測出血征象記錄嘔血、黑便和便血的頻度次數(shù)和總量定期復(fù)查血細(xì)胞比容、血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)、血尿素氮等觀察意識狀態(tài)、血壓、脈搏、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等Loremipsumdolorsitamet,consectetur

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elit.21ppt課件完整控制活動性急性出血：藥物治療垂體后葉素最強(qiáng)的內(nèi)臟血管收縮劑，但副作用多，只能在最高有效劑量下持續(xù)應(yīng)用最多24小時血管加壓素特利加壓素合成的垂體后葉素類似物，其生物活性時間更長，副作用明顯更少，可有效控制急性靜脈曲張出血，并且可以降低死亡率血管加壓素及其類似物22ppt課件完整控制活動性急性出血：藥物治療14肽生長抑素8肽生長抑素類似物（奧曲肽）伐普肽（人工合成、未上市）生長抑素及其類似物抗菌藥物可減少再出血及感染，提高存活率H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑23ppt課件完整控制活動性急性出血：氣囊壓迫止血氣囊壓迫可使出血得到有效控制（大于80%），但出血復(fù)發(fā)率高。當(dāng)前只用于藥物治療無效的病例或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時機(jī)。進(jìn)行氣囊壓迫時，應(yīng)根據(jù)病情8-24h放氣1次，拔管時機(jī)應(yīng)在血止后24h，一般先放氣觀察24h若仍無出血即可拔管。24ppt課件完整內(nèi)鏡治療：經(jīng)過抗休克和藥物治療血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)立即送去做急癥內(nèi)鏡檢查，以明確上消化道出血原因及部位。若僅有食管靜脈曲張，還在活動性出血，可內(nèi)鏡下注射硬化劑止血若食管中下段曲張的靜脈無活動性出血，可用皮圈進(jìn)行套扎。胃靜脈出血，宜注射組織粘合劑?？刂苹顒有约毙猿鲅簝?nèi)鏡下治療25ppt課件完整內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎治療(EVL)硬化劑治療(EIS)組織黏合劑治療

控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療26ppt課件完整適應(yīng)證急性食管靜脈曲張出血無出血史但有出血傾向（一級預(yù)防）有出血史（二級預(yù)防）外科手術(shù)后食管靜脈曲張再發(fā)療程：多次套扎直至靜脈曲張消失或基本消失。間隔10～14d。術(shù)后處理：術(shù)后一般禁食24h，觀察有無出血、發(fā)熱等。復(fù)查胃鏡：療程結(jié)束后1個月，然后每隔3個月復(fù)查第2、3次；以后間隔6～12個月，如有復(fù)發(fā)則追加治療。控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療-EVL27ppt課件完整控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療-EVL28ppt課件完整適應(yīng)證：同EVL禁忌證：出血性休克；肝性腦病≥Ⅱ期；伴有嚴(yán)重肝、腎功能障礙、大量腹水或根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗及醫(yī)院情況而定。療程：多次直至靜脈曲張消失或基本消失，間隔時間為1周。復(fù)查胃鏡同EVL。術(shù)后處理：禁食6～8h后可進(jìn)流食；適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染；酌情應(yīng)用降門靜脈壓力藥物；嚴(yán)密觀察出血、穿孔、發(fā)熱、敗血癥及異位栓塞等?？刂苹顒有约毙猿鲅簝?nèi)鏡下治療-EIS29ppt課件完整食管靜脈曲張活動出血硬化治療后即刻止血控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療-EIS30ppt課件完整適應(yīng)證：急性胃靜脈曲張出血；二級預(yù)防方法：“三明治”夾心法?？偭扛鶕?jù)胃曲張靜脈的大小進(jìn)行估計，最好一次將曲張靜脈閉塞。術(shù)后處理：同EIS治療后可發(fā)生排膠出血、敗血癥和異位栓塞等并發(fā)癥。1周、1個月、3個月及6個月時復(fù)查胃鏡。可重復(fù)治療直至胃靜脈閉塞控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療-組織黏合劑治療31ppt課件完整胃底靜脈曲張活動出血組織膠注射后即刻止血控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療-組織黏合劑治療32ppt課件完整經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）對急診止血成功率達(dá)90％～99％中遠(yuǎn)期（≥1年）療效尚不滿意影響療效的主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞，主要發(fā)生在術(shù)后6-12個月。適應(yīng)證食管、胃底靜脈曲張破裂大出血保守治療（藥物、內(nèi)鏡下治療等）效果不佳；外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血；終末期肝病等待肝移植控制活動性急性出血：介入治療（TIPS）33ppt課件完整控制活動性急性出血：介入治療（TIPS）34ppt課件完整控制活動性急性出血：介入治療（TIPS）35ppt課件完整Child-PughA級：急診分流手術(shù)有可能挽救生命Child-PughB級：多急診斷流手術(shù)；Child-PughC級：應(yīng)極為慎重（病死率≥50％）外科分流手術(shù)：降低再出血非常有效，但增加肝性腦病的發(fā)生率，且與內(nèi)鏡及藥物治療相比并未改善生存率肝移植是可考慮的理想選擇?？刂苹顒有约毙猿鲅菏中g(shù)治療36ppt課件完整控制活動性急性出血：手術(shù)