2012重慶市超聲質(zhì)控指南

2012重慶市超聲質(zhì)控指南

重慶市超聲質(zhì)量控制中心2012年3月

前

言為進(jìn)一步提高我市超聲醫(yī)學(xué)水平與質(zhì)量，受重慶市衛(wèi)生局主管部門委托，重慶市超聲診斷質(zhì)量控制中心于2012年3月組織有關(guān)專業(yè)專家，參照其他省市超聲診斷質(zhì)量控制經(jīng)驗(yàn)和已有資料，結(jié)合目前我市實(shí)際情況，特制定《重慶市超聲診斷質(zhì)量控制指南》。目的在于規(guī)范我市超聲診療程序，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)整體水平，推進(jìn)我市超聲醫(yī)學(xué)事業(yè)健康發(fā)展?！吨貞c市超聲診斷質(zhì)量控制指南》較系統(tǒng)地闡述了我市各級(jí)各類醫(yī)療單位超聲診斷專業(yè)從業(yè)人員基本要求，各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)；科室配置基本要求，設(shè)備調(diào)節(jié)；超聲檢查及治療前準(zhǔn)備以及規(guī)范化報(bào)告等質(zhì)控工作的主要內(nèi)容?！吨貞c市超聲診斷質(zhì)量控制指南》是本市各級(jí)、各類醫(yī)療單位及超聲診斷專業(yè)從業(yè)人員的行為準(zhǔn)則，也是本市超聲專業(yè)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。在編寫過程中，廣大超聲工作者積極推薦并提供已有的質(zhì)控方面的資料，許多超聲界專家及同仁也提出了很多寶貴的意見，重慶市超聲質(zhì)控中心常委和委員積極參與，付出了辛苦汗水，在此一并表示衷心的感謝！

重慶市衛(wèi)生局醫(yī)政處二○一二年三月

目

錄第一章

總則第二章

質(zhì)量控制（簡稱：質(zhì)控）規(guī)章制度一、質(zhì)控管理制度二、超聲專業(yè)質(zhì)控覆蓋范圍、科室組成及人員資質(zhì)管理制度三、檢查場所設(shè)施要求四、儀器設(shè)備使用管理制度五、超聲報(bào)告單書寫、簽發(fā)、復(fù)核制度六、讀圖制度七、科室學(xué)習(xí)制度八、病例隨訪制度九、影像資料管理制度十、消毒或滅菌規(guī)定十一、病人隱私保護(hù)及介入性超聲術(shù)前告知制度十二、留觀及搶救十三、崗位職責(zé)制度十四、人員考核制度十五、醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)獎(jiǎng)罰制度十六、事故登記制度十七、進(jìn)修工作制度十八、質(zhì)量控制專人負(fù)責(zé)與自查制度十九、超聲醫(yī)學(xué)科“危急值”報(bào)告制度第三章

超聲檢查規(guī)范、介入性超聲及超聲儀器調(diào)節(jié)第四章

質(zhì)量控制原則、要點(diǎn)、標(biāo)準(zhǔn)及組織管理一、質(zhì)量控制原則二、專業(yè)質(zhì)控要點(diǎn)三、質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（附錄八）四、醫(yī)院質(zhì)控組織管理附錄一：相關(guān)法律法規(guī)附錄二：超聲檢查報(bào)告單附錄三：介入超聲手術(shù)患者知情同意書附錄四：超聲引導(dǎo)下置管引流術(shù)后注意事項(xiàng)附錄五：超聲隨訪表附錄六：超聲診斷設(shè)備性能情況上報(bào)表附錄七：超聲診斷設(shè)備性能臨床評(píng)估附錄八：質(zhì)量控制評(píng)分表

第一章

總則

超聲診斷近年來在臨床應(yīng)用中發(fā)展迅速。醫(yī)院的超聲檢查室與介入超聲室的基本設(shè)置，人員的專業(yè)素質(zhì)，設(shè)備的水平，規(guī)范的操作與科學(xué)的管理是保證超聲診斷總體質(zhì)量與保證學(xué)科發(fā)展的必要手段。為此，制訂重慶市超聲質(zhì)量控制總則如下：一、本指南適用于重慶市所有各級(jí)各類醫(yī)療單位。二、使用超聲診斷設(shè)備的單位必須為經(jīng)國家衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未經(jīng)批準(zhǔn)成立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得進(jìn)行超聲醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)。三、從業(yè)人員需持有《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，具有超聲物理基礎(chǔ)和超聲解剖基礎(chǔ)，熟悉超聲設(shè)備并經(jīng)過二甲以上醫(yī)院正規(guī)培訓(xùn)，經(jīng)考試、考核合格，獲得超聲醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育規(guī)定學(xué)分；操作彩超或其他高檔超聲設(shè)備人員尚需經(jīng)國家衛(wèi)生部、中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)或同級(jí)學(xué)術(shù)組織正式培訓(xùn)班學(xué)習(xí)，考試成績合格并取得相關(guān)專用設(shè)備上崗證。四、遵照中華人民共和國醫(yī)師法規(guī)定，超聲診斷報(bào)告必須由具有本專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的醫(yī)師簽發(fā)。第二章

質(zhì)量控制（簡稱：質(zhì)控）規(guī)章制度一、質(zhì)控管理制度（一）遵守國家法律、法規(guī)，執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的各項(xiàng)法律、法規(guī)和規(guī)章制度。弘揚(yáng)“愛崗、敬業(yè)、廉潔、守信、創(chuàng)新、求實(shí)”精神，團(tuán)結(jié)協(xié)作，盡職盡責(zé)，為超聲質(zhì)量控制管理事業(yè)努力工作。（二）遵守職業(yè)道德，維護(hù)聲譽(yù)，秉公辦事。（三）建立完善的規(guī)章制度，制定和修訂超聲質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范，并持續(xù)不斷改進(jìn)。（四）實(shí)行中心/科主任負(fù)責(zé)制。（五）制定年度超聲質(zhì)控工作計(jì)劃，確定工作重點(diǎn)。（六）對(duì)我市超聲質(zhì)量進(jìn)行檢查、指導(dǎo)和專項(xiàng)調(diào)研，每年1～2次。（七）及時(shí)匯總及反饋質(zhì)量督查情況，提出合理建議和意見。（八）定期召開專家委員會(huì)會(huì)議及超聲質(zhì)量管理會(huì)議，討論及解決超聲質(zhì)量問題，商討超聲質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法。（九）開展質(zhì)量管理交流活動(dòng)，收集國內(nèi)外超聲質(zhì)量信息，推廣超聲質(zhì)量管理新理念、新方法。（十）與各級(jí)醫(yī)院密切聯(lián)系，加強(qiáng)相互溝通、協(xié)調(diào)和配合。組織質(zhì)量管理學(xué)術(shù)交流及培訓(xùn)活動(dòng)，指導(dǎo)我市各級(jí)醫(yī)院的超聲質(zhì)量管理工作。二、超聲專業(yè)質(zhì)控覆蓋范圍、科室組成及人員資質(zhì)管理制度（一）質(zhì)控覆蓋范圍我市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有超聲診斷儀器的各個(gè)科室與介入性超聲診療部門。（二）科室組成1．超聲檢查最小團(tuán)組需配備操作者、錄入員，即1機(jī)2人組合，操作者負(fù)責(zé)超聲儀器操作及超聲檢查，錄入員根據(jù)醫(yī)生的檢查詳情，為患者出具準(zhǔn)確無誤的超聲檢查報(bào)告單。多臺(tái)超聲儀同時(shí)開放檢查時(shí)，設(shè)必要的輔助人員（維持秩序，如：導(dǎo)診、登記、聯(lián)絡(luò)等）。部分開展介入性超聲的醫(yī)院，設(shè)介入性超聲最小團(tuán)組需配備操作者1名、助手1名、儀器調(diào)節(jié)及記錄者1名、護(hù)士1名，即1機(jī)4人組合。低于上述組合人數(shù)者，可影響診療水平和服務(wù)態(tài)度，且不能應(yīng)付常規(guī)檢查及突發(fā)事件的處理。2．每臺(tái)超聲診斷儀檢查病種及數(shù)量在配備專職記錄人員時(shí)每臺(tái)超聲設(shè)備半天（4小時(shí)）平均檢查臟器數(shù)的上限建議：腹腔臟器不超過30～35人次（或120～140個(gè)臟器），淺表器官25～30人次，單純心臟、腦血管或周圍血管為10～15人次，胎兒心臟7～10人次，婦科30～35人次，產(chǎn)科（中、晚孕）10～15人次。超聲造影和介入性超聲每臺(tái)超聲設(shè)備半天（4小時(shí)）檢查或治療的臟器數(shù)應(yīng)根據(jù)不同疾病、不同部位、不同要求以及實(shí)際操作的難易程度而定，一般不超過3～5人次。不配備專職記錄人員時(shí)每臺(tái)超聲設(shè)備半天（4小時(shí)）平均檢查臟器數(shù)的上限建議：腹腔臟器不超過20～25人次（或80～100個(gè)臟器），淺表器官20～25人次，單純心臟、腦血管或周圍血管為10～15人次，胎兒心臟7～10人次，婦科20～25人次，產(chǎn)科（中、晚孕）10～15人次。3．超聲科組織結(jié)構(gòu)（1）設(shè)1名科主任；（2）二級(jí)以上醫(yī)院，本科以上學(xué)歷占科室專業(yè)人員組成總數(shù)的≥50％；（3）根據(jù)腹部、淺表、血管、心臟、婦產(chǎn)及介入性超聲等不同專業(yè)特色，可以分專業(yè)小組，并設(shè)立1名專業(yè)組長。（三）人員資質(zhì)

1．超聲科醫(yī)師必須具備扎實(shí)的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、超聲診斷基礎(chǔ)與操作技能。超聲診斷醫(yī)師應(yīng)具有“醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書”（應(yīng)為醫(yī)學(xué)影像和放射治療專業(yè)）；在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中工作的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，可以根據(jù)醫(yī)療診治的情況和需要，獨(dú)立從事一般的超聲診療執(zhí)業(yè)活動(dòng)。（1）獨(dú)立從事臨床超聲診斷的醫(yī)師應(yīng)具備以下條件：①取得《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；②完成衛(wèi)生部制定的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃并獲得合格證書；③通過衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)或中國醫(yī)師協(xié)會(huì)組織的全國醫(yī)師定期考核；④從事一般性超聲檢查，須經(jīng)過國家衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)舉辦的超聲繼續(xù)教育專業(yè)學(xué)習(xí)班正規(guī)培訓(xùn)，經(jīng)考試、考核，獲得合格證書；⑤從事?？铺匦院軓?qiáng)的超聲檢查，如血管超聲、超聲造影、產(chǎn)前篩查等，須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握相關(guān)專業(yè)規(guī)范化操作指南，通過考核，并獲得衛(wèi)生職能部門或授權(quán)中華醫(yī)學(xué)會(huì)或中國醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)頒發(fā)的合格證書。（2）從事介入性超聲工作的醫(yī)師除具備超聲科醫(yī)師規(guī)定的所有條件之外，還應(yīng)符合以下條件：①具有主治或主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格；②有3年以上臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)；③經(jīng)過國家衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)舉辦的介入性超聲專業(yè)正規(guī)培訓(xùn)，并獲得衛(wèi)生職能部門或授權(quán)中華醫(yī)學(xué)會(huì)或中國醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)頒發(fā)的合格證書；2．超聲科技師（士）應(yīng)具備一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，熟悉超聲診斷與熟練掌握操作手法。技師（士）無醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，可上機(jī)檢查、操作，可描述形態(tài)、特征及測定數(shù)據(jù)，出具描述性檢查報(bào)告；正式診斷報(bào)告必須經(jīng)具備從事臨床超聲診斷條件的醫(yī)師同意并簽字后，方可發(fā)出。技師應(yīng)負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)工作。

3．超聲科護(hù)士應(yīng)由具備一定的臨床經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)過專業(yè)培養(yǎng)合格、并取得“護(hù)士資格證書”者任職。護(hù)士從事超聲診斷的輔助工作，亦參加宣傳、維護(hù)秩序、安排病員侯診、清潔消毒、與醫(yī)院其他部門聯(lián)系等工作。三、檢查場所設(shè)施要求（一）工作室選位、內(nèi)裝修及附加配備1．選位

遠(yuǎn)離多塵、多煙區(qū)；附近無高壓電線；遠(yuǎn)離放射科、理療室；遠(yuǎn)離電話總機(jī)房、廣播室；遠(yuǎn)離手術(shù)室（高頻電刀影響）。特別強(qiáng)調(diào)不能將檢查設(shè)備放置在通風(fēng)不良、陰暗潮濕的地下室內(nèi)，此種環(huán)境?？芍聶C(jī)內(nèi)電路間打火、短路甚或燒毀原器件，或使主機(jī)、配件、材料等發(fā)生霉變，影響機(jī)器使用壽命，而且圖像質(zhì)量不能達(dá)標(biāo)的要求。2．實(shí)用面積（以1室1機(jī)計(jì)算）一般診斷用：原則上應(yīng)≥15m2（至少有一個(gè)30m2的檢查室以保證急癥及危重病人推床入室方便）；超聲造影、介入超聲室：原則上應(yīng)≥30m2；高度：不低于2.5m。上述面積不包括更衣室、儲(chǔ)藏室、病員侯診區(qū)及介入術(shù)后患者留察的恢復(fù)室。3．房頂、地面、墻壁房頂：堅(jiān)固、光潔、不脫落建材細(xì)屑，涂料以無毒、白色或奶黃色為妥。介入超聲室建議用石膏頂或其他光滑、不沾塵、抗燃燒的塑料板頂。地面：診斷室及造影室選用木質(zhì)或PVC地板，選環(huán)保、無毒。地面材料應(yīng)保持清潔、衛(wèi)生，亦應(yīng)考慮探頭不慎跌落時(shí)盡可能減少破碎的機(jī)率。介入超聲室：地面建議選用質(zhì)地光滑的地板，便于清潔、消毒；并應(yīng)裝置地漏。墻壁：選環(huán)保、無毒油漆，色淡為宜。介入超聲室墻壁貼瓷磚，便于清洗、消毒。4．通風(fēng)這一條件最為重要，但最容易被忽視。通風(fēng)是維持空氣新鮮，預(yù)防呼吸道疾病交叉?zhèn)鞑サ囊c(diǎn)之一，要強(qiáng)調(diào)滿足通風(fēng)條件。除設(shè)計(jì)合理保證自然通風(fēng)外，還可加裝空氣濾器、空氣凈化機(jī)或排氣風(fēng)扇（三者中至少有其一；不宜選用噪聲過大的排氣風(fēng)扇，以免“噪聲污染”）。進(jìn)入醫(yī)院必須禁煙，而超聲室內(nèi)應(yīng)絕對(duì)禁煙。5．室溫保持23～27℃，可使病人在此環(huán)境中充分暴露受檢（或介入治療）部位；并可使周圍血管疾病（脈管炎、雷諾氏征等）患者的血管舒縮程度與血流保持常態(tài)，減低超聲檢查中的測值變異。恒溫條件通過中央空調(diào)、立式空調(diào)或其他設(shè)備獲得。除中央空調(diào)外，其他恒溫設(shè)備均需專用電源供電，與超聲診斷儀及工作站等電源分離。6．遮光紅黑雙重窗簾或其他材料、其他形式的窗簾均可用。應(yīng)達(dá)到觀看一般電視屏幕或液晶式屏幕的要求，不需達(dá)到“暗室”條件。透入檢查室的少量光線應(yīng)分布均勻，否則必然影響超聲圖像細(xì)節(jié)的識(shí)別。7．照明（1）超聲診斷室中的光源要求為：①檢查室或打印報(bào)告人員配備臺(tái)燈1盞，使用15W白熾燈泡或其他；②登記叫號(hào)人員配備臺(tái)燈1盞，使用15～25W白熾燈泡或其他；③應(yīng)急充電手電筒1個(gè)；（2）介入超聲及超聲造影室中的光源要求為：①手術(shù)室用插燈，白熾燈泡>100W，2個(gè)（1個(gè)備用）；②其他照明設(shè)備（如：無影燈等）。8．防塵

超聲儀器由多組高級(jí)精密的微電子器件組成，對(duì)清潔要求極高。飛入小塵埃在線路中吸水后容易打火，甚至燒毀精密元件。小則降低性能，大則燒毀設(shè)備，防塵有利于儀器的穩(wěn)定性及使用壽命，因此必須重視防塵工作?；覊m來源主要從兩個(gè)方面：大氣污染與伴隨人員走動(dòng)。超聲檢查室選址時(shí)應(yīng)避免設(shè)在底樓！可在入門前先換鞋或用一次性鞋套、鋪地毯等防塵措施。9．供水

每一超聲檢查室（和介入超聲室）應(yīng)設(shè)置供水系統(tǒng)，包括進(jìn)水管、洗手池、出水管。水龍頭可配感應(yīng)式開關(guān)，至少選腳踏式開關(guān)（使用時(shí)手部不與龍頭直接接觸）。開關(guān)質(zhì)量必須確實(shí)可靠，以防松脫后“水滿機(jī)房”而報(bào)廢價(jià)格昂貴的儀器（洗手池附近最好裝地漏）。在介入超聲室，應(yīng)具兩套供水系統(tǒng)：一套供洗手、洗清潔物用；另一套供清洗墻、地及其他辦公設(shè)備等使用。目前不具備此要求的，應(yīng)在本手冊(cè)下發(fā)后1年內(nèi)完善。10．供氧設(shè)施11．室內(nèi)必備物件（1）檢查床

高度50～90cm，寬60～80cm。最好選擇配置手動(dòng)或電動(dòng)的可升降、床的整體及上部可分別傾斜調(diào)節(jié)的鐵床。如床腳具滾輪者應(yīng)有鎖定裝置。一側(cè)床邊與超聲設(shè)備間距3～5cm，可用泡沫塑料等隔開。（2）寫字桌或電腦桌

1張。（3）坐椅

至少3張。固定式或高度可調(diào)式均可，應(yīng)選靠背及具把手者，底座最好不用滾輪；另配置2把椅子備用（患者檢查前后使用）。（4）櫥柜（物品柜）

放置各種紙單、文具、儀器說明書、探頭盒、操作手冊(cè)、記錄材料（熱敏打印機(jī)、錄像帶、CD盤、光盤等）、耦合劑、一次性塑料薄手套等。（5）急救車（介入檢查室必備）

1輛。內(nèi)裝有清毒隔離套、清潔紙、酒精棉球筒、2％碘伏、注射器、注射塑料管、消毒針筒及針頭（一次性，5ml及10ml各1）、止血帶、聽診器、血壓計(jì)、急救藥、手電筒等急救設(shè)備。（二）供電要求及切實(shí)防止漏電、電擊1．診斷、治療設(shè)備

要求穩(wěn)壓、可靠。最好專線供電。一般選擇用磁共振式穩(wěn)壓器（亦可用性能可靠的電子穩(wěn)壓器），其外負(fù)載功耗應(yīng)不大于穩(wěn)壓器輸出最大功率的90％。2．照明設(shè)備

最好專線供電。如接入診療設(shè)備，則應(yīng)將照明消耗總功率加入外負(fù)載計(jì)算。3．室內(nèi)立式空調(diào)

用專線供電，不宜接在超聲儀器專用穩(wěn)壓器的輸出端。4．將電源插座的地線端、穩(wěn)壓器金屬外殼、超聲設(shè)備地線接頭、鐵床床架及其他電器的地線，一律接在打入地下3m深銅棒的導(dǎo)線上。三頭插座中的地線、自來水管均非良好地線；煤氣管絕對(duì)禁作接地線?。?．在接妥地線后，再用測電筆測試各設(shè)備，如氖泡發(fā)光，表示仍有漏電，應(yīng)逐一處理。如超聲設(shè)備漏電，不得貿(mào)然施用于人體，以免電擊！若必須使用該儀器，應(yīng)在設(shè)備與電源間裝接性能合格、可靠的“隔離變壓器”，并再對(duì)超聲儀作漏電測試，保證用電安全。（三）防止高頻電干擾高壓電源開關(guān)觸點(diǎn)、高頻電發(fā)射、電焊接、高頻及中頻理療、短程無線電話、手機(jī)通話等，均可經(jīng)探頭及電纜感應(yīng)進(jìn)入超聲放大系統(tǒng)而成為聲像圖上的噪聲，嚴(yán)重時(shí)可致圖像模糊。必須逐一排除。進(jìn)入超聲檢查室病員必須關(guān)閉手機(jī)。（四）超聲診斷儀數(shù)量醫(yī)院超聲科室配備實(shí)時(shí)彩色多普勒超聲診斷儀，并配置與檢查項(xiàng)目相關(guān)的探頭及軟件。超聲診斷儀數(shù)量應(yīng)配備如下：門診量<500人次/日，超聲設(shè)備數(shù)3～5臺(tái)；門診量>500～1000人次/日，超聲設(shè)備數(shù)4～6臺(tái)；門診量>1000人次/日，每增加300～500人次/日，增加超聲設(shè)備1臺(tái)。住院床位<600張，超聲設(shè)備3～5臺(tái)；床位600～1000張，超聲設(shè)備5～7臺(tái)；床位>1000張，每增加床位200張，增加超聲設(shè)備1～2臺(tái)。四、儀器設(shè)備使用管理制度（一）制定科室儀器設(shè)備使用及管理制度1．每日交接班時(shí)認(rèn)真交接所有儀器及配套設(shè)施，特別檢查探頭有無損壞，有無軟、硬件故障，若有故障及時(shí)登記并上報(bào)。

2．嚴(yán)格按照儀器操作規(guī)章制度進(jìn)行啟閉。

3．遇有突然停電時(shí)，應(yīng)及時(shí)關(guān)機(jī)，來電后待電壓達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)后再按順序開機(jī)。

4．按照擬行檢查部位對(duì)診斷儀進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)，在保證安全使用的條件下，力求獲得最佳的聲像圖。

5．檢查時(shí)必須做到輕拿輕放探頭，避免碰撞或跌落探頭等事故發(fā)生；如有此類事件發(fā)生，應(yīng)及時(shí)報(bào)告技師和科主任。

6．每一位患者檢查完畢后，應(yīng)用柔軟紙巾擦去探頭上的耦合劑，以保持探頭的清潔。7．結(jié)束檢查時(shí)，及時(shí)按凍結(jié)鍵，避免不必要的設(shè)備及探頭損耗。

8．每周徹底清潔儀器及對(duì)過濾網(wǎng)除塵一次，做定期保養(yǎng)并登記。9．新來或進(jìn)修人員在未掌握儀器使用方法前，不得獨(dú)立操作；彩色多普勒超聲儀或其他貴重儀器更應(yīng)該注意保護(hù)使用。使用過程中出現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)立即關(guān)機(jī)，報(bào)告相應(yīng)負(fù)責(zé)人。（二）專人總負(fù)責(zé)與使用者分管負(fù)責(zé)結(jié)合；建立儀器技術(shù)檔案（說明書、故障及維修等）帳冊(cè)。（三）超聲診斷設(shè)備應(yīng)特別注意：通風(fēng)、降溫、防漏電、防塵、防潮。五、超聲報(bào)告單書寫、簽發(fā)、復(fù)核制度臨床對(duì)超聲檢查的需求量大，臨床醫(yī)師在開具超聲檢查申請(qǐng)單時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查。超聲檢查申請(qǐng)單可手寫開單亦可電子申請(qǐng)單形式，填寫申請(qǐng)單時(shí)應(yīng)完整填寫簡要病史、體檢發(fā)現(xiàn)、其他醫(yī)學(xué)影像報(bào)告與有關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果，并寫明檢查目的、要求和部位。草率填寫（應(yīng)填的內(nèi)容不完整）的申請(qǐng)單，以及手寫時(shí)字跡潦草，無法辨認(rèn)時(shí)?？蓪?dǎo)致檢查報(bào)告的質(zhì)量下降，其責(zé)任不在超聲科室。對(duì)于需行超聲復(fù)查的病人，必須填寫原超聲號(hào)，以便與前次作相應(yīng)比較。由于超聲檢查報(bào)告是臨床診治的重要參考依據(jù)之一，又是法律糾紛處理中的參考資料，所以必須認(rèn)真客觀地詳細(xì)描述檢查內(nèi)容，供臨床醫(yī)師參考。遇特殊疑難病例時(shí)，及時(shí)與送檢醫(yī)師溝通檢查情況。報(bào)告中專業(yè)用詞必須是統(tǒng)一的、科學(xué)的、通用的超聲醫(yī)學(xué)術(shù)語。（一）超聲檢查報(bào)告單書寫基本要求：1．針對(duì)性

根據(jù)超聲檢查所見對(duì)申請(qǐng)單提出的問題給與有針對(duì)性的闡述，做出明確的肯定或否定的回答。2．客觀性

應(yīng)對(duì)病變的部位、形態(tài)、大小、數(shù)目、回聲特點(diǎn)、動(dòng)態(tài)變化及毗鄰關(guān)系等進(jìn)行準(zhǔn)確的客觀描述。重要的陰性所見也應(yīng)描述，供鑒別診斷參考。3．獨(dú)立性

超聲檢查只是臨床檢查的一種手段，因此對(duì)超聲圖像的分析必須注意參考臨床表現(xiàn)。任何結(jié)論不能脫離臨床表現(xiàn)，但也不能脫離聲像圖的客觀表現(xiàn)去迎合臨床診斷。

4．系統(tǒng)性

有的病變?cè)谄浒l(fā)展過程中，聲像圖也會(huì)出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，有必要進(jìn)行系統(tǒng)的超聲隨訪來復(fù)核最初的診斷，超聲診斷報(bào)告應(yīng)正確地把這種變化反饋給臨床。5．科學(xué)性

如不能直接用臨床疾病的術(shù)語來描述病變的聲像圖表現(xiàn)，則不能只描述某幅圖像的平面特點(diǎn)而不注意描述病變的立體形態(tài)。6．真實(shí)性

手寫超聲檢查報(bào)告單必須字跡應(yīng)工整、清晰，無錯(cuò)字、無涂改；計(jì)算機(jī)打印方式生成電子報(bào)告中無錯(cuò)字、無涂改。只出具1次超聲診斷報(bào)告單，經(jīng)診斷醫(yī)師簽字生效。在任何情況下不得出具不真實(shí)的超聲診斷報(bào)告單。（二）規(guī)范化超聲檢查報(bào)告中的結(jié)論書寫要求：1．按可能性大小依次提示，以下做舉例說明：（1）“符合……”：如果具有一項(xiàng)確診指標(biāo)加兩項(xiàng)輔助診斷指標(biāo)，可以采用“符合……”。如超聲在右側(cè)輸卵管內(nèi)發(fā)現(xiàn)胚囊、胚芽、胎血管搏動(dòng)、彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)層血管，加上停經(jīng)史和尿妊娠試驗(yàn)陽性，則診斷結(jié)論為：右側(cè)輸卵管混合性包塊（符合輸卵管妊娠）。（2）“

……不能排除”：如果超聲診斷具有確診指標(biāo)，而輔助指標(biāo)不全或缺項(xiàng)，可以采用“……不能排除”。仍舉上例，超聲在右側(cè)輸卵管發(fā)現(xiàn)確診指標(biāo)：胚囊、胚芽、胎血管搏動(dòng)或滋養(yǎng)層血管，但停經(jīng)史不詳或尿妊娠試驗(yàn)結(jié)果尚未報(bào)告，則診斷結(jié)論為：右側(cè)輸卵管混合性包塊（性質(zhì)請(qǐng)結(jié)合臨床，輸卵管妊娠不能排除）。（3）“……可能性大”：如果超聲診斷未發(fā)現(xiàn)確診指標(biāo)，而兩項(xiàng)輔助指標(biāo)完全，可以采用“……可能性大”。例如：經(jīng)腹二維灰階超聲在右側(cè)輸卵管發(fā)現(xiàn)胚囊、胚芽，但是未發(fā)現(xiàn)確診指標(biāo)：即胎血管搏動(dòng)或滋養(yǎng)層血管，但有停經(jīng)史和尿妊娠試驗(yàn)陽性，則診斷結(jié)論為：右側(cè)輸卵管混合性包塊（性質(zhì)請(qǐng)結(jié)合臨床，輸卵管妊娠可能性大）。此時(shí)應(yīng)進(jìn)一步建議病人進(jìn)行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，因其可以早于經(jīng)腹超聲一周發(fā)現(xiàn)胎血管搏動(dòng)和滋養(yǎng)層血管，減少異位妊娠破裂的危險(xiǎn)。（4）“……可能”：如果超聲診斷不具有確診指標(biāo)，而輔助指標(biāo)也不全或缺項(xiàng)，則可以采用“……可能”。如果腹部超聲在右側(cè)輸卵管發(fā)現(xiàn)胚囊、胚芽樣混合型包塊，而經(jīng)陰道超聲也未發(fā)現(xiàn)確診指標(biāo)：胎血管搏動(dòng)或滋養(yǎng)層血管，但有停經(jīng)史和/或尿妊娠試驗(yàn)陽性，則診斷結(jié)論為：右側(cè)輸卵管混合性包塊（輸卵管妊娠可能，建議進(jìn)一步檢查）。這時(shí)應(yīng)建議病人作血、尿β-HCG測定，診斷性刮宮，經(jīng)陰道后穹窿穿刺或腹腔鏡檢查等，以進(jìn)一步明確診斷。（5）“……待排除”：如果超聲診斷發(fā)現(xiàn)異常，但不具確診指標(biāo)，而輔助指標(biāo)也不全或缺項(xiàng)，可以采用“……待排除”。仍舉上例，經(jīng)腹部超聲發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜稍增厚，右側(cè)輸卵管發(fā)現(xiàn)混合性包塊，經(jīng)腹部和經(jīng)陰道超聲均未找到胎血管搏動(dòng)或滋養(yǎng)層血管，而且停經(jīng)史不詳和/或尿妊娠試驗(yàn)陰性，可以診斷為：右側(cè)輸卵管混合性包塊（性質(zhì)請(qǐng)結(jié)合臨床，炎性改變可能大，輸卵管妊娠待排除）。雖然此時(shí)輸卵管妊娠的診斷依據(jù)已經(jīng)不足，但是還需排除陳舊性輸卵管妊娠的可能性。2．按分級(jí)作提示：（1）一級(jí)診斷

有典型的聲像圖，僅憑超聲即可明確診斷，如膽石癥、囊腫、多囊肝、多囊腎、妊娠。（2）二級(jí)診斷

有明顯的聲像圖異常，可提示或符合某種臨床診斷，這時(shí)可以在結(jié)論中提出可能的診斷及必要的鑒別診斷。如：肝右葉實(shí)性占位性病變（肝癌可能性大）。如不能從圖像資料作出疾病確定診斷者，不提示病名診斷。（3）三級(jí)診斷

聲像圖上有異常所見，但無法解釋或提示何種疾病，可直接描述而不作任何結(jié)論。（4）四級(jí)診斷

未能在檢查部位發(fā)現(xiàn)異常。（5）五級(jí)診斷

由于某些因素的干擾，未能得到滿意的供診斷用的超聲圖像，應(yīng)在診斷報(bào)告中予以說明。如腹腔脹氣胰腺顯示不清。（三）復(fù)核、報(bào)告簽發(fā)制度目前應(yīng)先對(duì)疑難病例及特殊病例進(jìn)行復(fù)核，隨著超聲工作站在超聲科室的普及，逐步推行全部病例的復(fù)核。1．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以上者擔(dān)任，核對(duì)申請(qǐng)單中要求、診斷過程中的問題及正式報(bào)告單的審核。2．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)對(duì)超聲檢查申請(qǐng)單上的項(xiàng)目及要求與報(bào)告單上已檢臟器及內(nèi)容逐項(xiàng)核對(duì)。發(fā)現(xiàn)申請(qǐng)單上內(nèi)容或要求與超聲診斷范圍不符時(shí)，應(yīng)與開單醫(yī)師聯(lián)系商榷；發(fā)現(xiàn)報(bào)告單受檢內(nèi)容與申請(qǐng)單不符或漏檢時(shí)，應(yīng)通知患者復(fù)查。3．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)對(duì)報(bào)告單的上項(xiàng)（包括病員姓名、性別、年齡、超聲號(hào)……等）、中項(xiàng)（聲像圖描述）、下項(xiàng)（檢查日期、檢查醫(yī)師、書寫報(bào)告醫(yī)師……等）一一核對(duì)，不留缺項(xiàng)。4．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)在審核報(bào)告中修正不規(guī)范或錯(cuò)誤術(shù)語及描述用詞；統(tǒng)一描述內(nèi)容與診斷的一致性。發(fā)現(xiàn)問題后應(yīng)提出對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查或進(jìn)行有關(guān)檢驗(yàn)或其他醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查的建議。5．復(fù)核醫(yī)師在申請(qǐng)單要求以外的超聲檢查陽性發(fā)現(xiàn)，亦需在報(bào)告單上寫出。6．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)在報(bào)告單上簽名。超聲檢查準(zhǔn)確性受諸多因素影響，如患者自身因素（肥胖、氣體干擾、準(zhǔn)備不充分、不能配合、病變位置特殊、疾病所處不同階段等）、設(shè)備因素（儀器型號(hào)及性能不同，其圖像質(zhì)量和分辨率有差異）、檢查者因素（超聲結(jié)論依據(jù)國內(nèi)外公認(rèn)的影像特征，對(duì)超聲影像的判讀不同檢查者之間可能存在差異）等。超聲報(bào)告是影像檢查結(jié)果，要以病理診斷或臨床最后診斷為準(zhǔn)，與超聲檢查相關(guān)的醫(yī)療活動(dòng)應(yīng)充分與臨床醫(yī)生溝通。在發(fā)送超聲檢查報(bào)告時(shí)要將上述情況明確告知受檢者。

（四）記錄與信息儲(chǔ)存1．手寫超聲報(bào)告

手寫超聲報(bào)告，有時(shí)會(huì)因字跡潦草造成誤讀至誤診。紙質(zhì)報(bào)告大量堆積，照片褪色，信息易丟失。故一般情況下不宜采用手寫、手畫超聲報(bào)告。2．單機(jī)超聲圖文工作站超聲工作站由計(jì)算機(jī)、采集卡、視頻連接線、超聲影像報(bào)告管理軟件，打印機(jī)等組成。超聲工作站和超聲視頻輸出口（模擬信號(hào)）連接后，即可和超聲設(shè)備同步顯示圖像，還可對(duì)采集的圖像進(jìn)行二次處理，如加彩階、標(biāo)注文字和測量等；然后可將患者的個(gè)人信息及醫(yī)師結(jié)論組成報(bào)告，存儲(chǔ)和打印輸出。二級(jí)甲等以上（含二級(jí)甲等）醫(yī)院均應(yīng)配置高級(jí)的單機(jī)超聲圖文工作站。超聲圖文工作站在臨床實(shí)踐中的作用有以下幾點(diǎn)：（1）規(guī)范的檢查文字和圖像記錄：利用超聲圖文工作站可很好保存管理超聲檢查文字和圖像資料。很多程序還設(shè)計(jì)多種檢索方式方便檢索，部分還提供病例隨訪記錄程序，可記錄病人的臨床診斷、手術(shù)情況和病理診斷等資料。高級(jí)的超聲圖文工作站還具有示意圖標(biāo)示功能，使超聲報(bào)告更具直觀性，能夠讓不懂超聲圖像的患者或醫(yī)師看懂超聲圖像。（2）節(jié)省成本、減少保存空間：傳統(tǒng)的圖文保存成本高，且檢索、查詢困難。利用超聲圖文工作站所保存的圖像占用空間很小。（3）科研和教學(xué)工作：保存的圖像可隨時(shí)查詢和打印，并可進(jìn)行圖像處理和必要的測量，發(fā)表論文時(shí)可以獲得清晰的圖像資料；可方便調(diào)出圖像以制作教學(xué)幻燈片，保留的動(dòng)態(tài)圖像能更真實(shí)地再現(xiàn)檢查過程；高級(jí)的超聲圖文工作站還配備有教學(xué)圖庫與超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，可供超聲醫(yī)師在診斷過程中隨時(shí)調(diào)閱、學(xué)習(xí)；高級(jí)的超聲圖文工作站還配備有超聲圖像定量分析功能，能夠輔助超聲醫(yī)師對(duì)疾病的診斷，同時(shí)方便了科學(xué)研究工作；高級(jí)的超聲圖文工作站還具有遠(yuǎn)程超聲視頻傳輸與視頻會(huì)話功能，可以讓學(xué)生在其它房間或任何地點(diǎn)通過計(jì)算機(jī)觀看超聲檢查或治療過程，極大方便了教學(xué)工作。（4）為病人提供復(fù)查對(duì)比資料和法律證據(jù)：超聲科醫(yī)師接診病人時(shí)可檢索出病人是否以前曾在本院進(jìn)行過檢查。如經(jīng)登記，可以提取病人以前的資料作參考，對(duì)所獲得圖像與保存的圖像進(jìn)行對(duì)比，以評(píng)價(jià)診斷的正確與否與治療效果等。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，超聲科醫(yī)師需要舉證以證實(shí)自己無過錯(cuò)時(shí)，超聲圖文工作站采集記錄的圖像即成為確切的證據(jù)。高級(jí)的超聲圖文工作站還具有錄音、錄像功能，能夠在超聲介入檢查或治療前或過程中錄下與患者的談話內(nèi)容，對(duì)超聲醫(yī)師起到了保護(hù)作用。高級(jí)的超聲圖文報(bào)告，在設(shè)計(jì)時(shí)，為了保證數(shù)據(jù)資料的安全性，采取了保障多重?cái)?shù)據(jù)安全的程序設(shè)計(jì)，即每位病人的資料不但需要保存在數(shù)據(jù)庫中，還需同時(shí)保存為單獨(dú)的WORD或其它格式的文件，以防止數(shù)據(jù)庫損壞時(shí)導(dǎo)致資料丟失。(5)高級(jí)的超聲圖文工作站還能夠通過接口與PACS系統(tǒng)連接。為了保證患者數(shù)據(jù)資料的安全，單機(jī)超聲圖文報(bào)告工作站必須具有多重?cái)?shù)據(jù)安全的程序設(shè)計(jì)。3．VCD、DVD制作將超聲工作站存檔的超聲報(bào)告，包括靜態(tài)圖像、患者資料與醫(yī)師的診斷結(jié)果等信息以數(shù)據(jù)方式刻入VCD或DVD光盤中。4．網(wǎng)絡(luò)超聲圖文工作站采用國際標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)設(shè)計(jì)，便于共享、交流和擴(kuò)充。網(wǎng)絡(luò)化的接口設(shè)計(jì)采用最新的國際通用醫(yī)學(xué)數(shù)字影像通信標(biāo)準(zhǔn)（DICOM3.0）和圖片存檔與通信系統(tǒng)（PACS）網(wǎng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)，與Internet易于連接。支持遠(yuǎn)程會(huì)診或其他各種必要的圖文傳輸與通訊，使醫(yī)學(xué)影像信息真正得到充分利用。（1）DICOM3.0：DICOM（DigitalImagingandCommunicationinMedicine）標(biāo)準(zhǔn)是1983年以后陸續(xù)發(fā)展而成的醫(yī)療數(shù)字影像及傳輸標(biāo)準(zhǔn)。此標(biāo)準(zhǔn)建立的目的為：推動(dòng)開放式與廠牌無關(guān)的醫(yī)療數(shù)字影像的傳輸與交換，促使影像儲(chǔ)存與傳輸系統(tǒng)PACS（PictureArchivingandCommunicationSystems）的結(jié)合。允許所生產(chǎn)的診斷資料庫能廣泛地經(jīng)由不同地方的設(shè)備來訪問DICOMVersion3.0。（2）PACS系統(tǒng)：即圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)，近年來隨著數(shù)字成像技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的進(jìn)步而迅速發(fā)展，旨在全面解決醫(yī)學(xué)圖像的獲取、顯示、存貯、傳送和管理的綜合系統(tǒng)。PACS是醫(yī)院邁向數(shù)字化信息時(shí)代的重要標(biāo)志之一，是醫(yī)療信息資源達(dá)到充分共享的關(guān)鍵。同時(shí)也是實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診的最根本條件與基礎(chǔ)。簡單來說就是將醫(yī)學(xué)影像資料如超聲、CT、MRI、X線片等圖像，轉(zhuǎn)化為計(jì)算機(jī)能識(shí)別處理的數(shù)字形式，通過計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)通信設(shè)備進(jìn)行管理。PACS系統(tǒng)最先進(jìn)之處為可進(jìn)行“遠(yuǎn)程會(huì)診”（利用局域網(wǎng)與廣域網(wǎng)）。通過遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)將病人資料及影像傳至?xí)\場所，為病人的診斷和治療贏得寶貴時(shí)間。PACS系統(tǒng)還具有查詢歷史功能及圖像重建功能，即只要在醫(yī)院做過的檢查都被存儲(chǔ)在電腦內(nèi)以備隨時(shí)查閱；醫(yī)生可按照自己需要通過計(jì)算機(jī)對(duì)原始圖像進(jìn)行放大或翻轉(zhuǎn)，從而獲得更為精確的醫(yī)療信息。為了方便超聲質(zhì)量控制，重慶市各醫(yī)院采用的PACKS系統(tǒng)均需提供與重慶市超聲質(zhì)量控制中心網(wǎng)站相匹配的數(shù)據(jù)接口中。單機(jī)版超聲圖文工作站通過DICOM3.0與PACS系統(tǒng)連接，可為網(wǎng)絡(luò)版超聲圖文工作站。后者通過網(wǎng)絡(luò)接受維修和升級(jí)，又可通過網(wǎng)絡(luò)接受質(zhì)量控制檢查，它是超聲記錄與媒體管理的發(fā)展方向。六、讀圖制度（一）每周兩次對(duì)疑難病例與特殊病例進(jìn)行集體讀圖，全科或分組進(jìn)行。（二）由當(dāng)班負(fù)責(zé)醫(yī)師或部門組長選擇疑難病例及具教學(xué)意義病例，作當(dāng)天讀圖內(nèi)容。（三）由當(dāng)班醫(yī)師重點(diǎn)介紹病史、體檢、其他臨床檢驗(yàn)資料與對(duì)超聲的檢查要求；介紹、分析聲像圖特征（可提供存儲(chǔ)的靜止或動(dòng)態(tài)聲像圖）；提出診斷及鑒別診斷意見。（四）參加讀圖者就根據(jù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床知識(shí)，結(jié)合聲像圖特征發(fā)表自己的分析或?qū)υ\斷的看法。促進(jìn)相互交流，提高診斷質(zhì)量。（五）由當(dāng)天的“復(fù)核醫(yī)師”總結(jié)讀圖及討論結(jié)果，轉(zhuǎn)由打印（書寫）報(bào)告醫(yī)師書寫報(bào)告。七、科室學(xué)習(xí)制度（一）制定學(xué)習(xí)制度，設(shè)有學(xué)習(xí)記錄本，詳細(xì)記錄學(xué)習(xí)情況，由專人負(fù)責(zé)安排。（二）定期開展業(yè)務(wù)工作總結(jié)，講解疑難疾病及工作中的注意事項(xiàng)，相互督促，提高水平。（三）鼓勵(lì)科室人員參加各級(jí)專業(yè)學(xué)術(shù)活動(dòng)、各類專業(yè)學(xué)習(xí)班及新技術(shù)培訓(xùn)等各項(xiàng)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，不斷更新知識(shí)，提高自己的醫(yī)療技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力。（四）定期進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章的培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法制觀念，提高法律意識(shí)。八、病例隨訪制度（一）訂立隨訪制度，由專人或分組（定人）負(fù)責(zé)進(jìn)行。（二）采用超聲質(zhì)控中心的隨訪表和隨訪要求（附錄五）。（三）隨訪對(duì)象包括：1.經(jīng)手術(shù)或病理檢驗(yàn)的病員；2.及雖未經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)，但經(jīng)其他影像學(xué)確診或其他檢驗(yàn)確診的病員。（五）每月統(tǒng)計(jì)隨訪結(jié)果，總結(jié)定位診斷及物理性質(zhì)診斷的正確率。（六）對(duì)隨訪中發(fā)現(xiàn)超聲診斷過程中有價(jià)值或典型病例，應(yīng)及時(shí)提交科室作病例討論學(xué)習(xí)內(nèi)容。九、影像資料管理制度（一）由醫(yī)療秘書或教學(xué)、科研秘書共同管理全科室影像資料。（二）制訂影像資料管理及外借登記制度。本院外借資料須由上述干事中的1名簽字同意；院外借閱者必須經(jīng)科室有關(guān)負(fù)責(zé)人簽字同意。簽字人必須定期催還。（三）專人負(fù)責(zé)影像資料管理。進(jìn)行分類、保管、外借及催還存檔。十、消毒或滅菌規(guī)定（一）基本要求第一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)超聲診療器械的危險(xiǎn)程度及材質(zhì)特點(diǎn)，選擇適宜的消毒或滅菌方法，并遵循以下原則：1．進(jìn)行超聲診療的超聲探頭必須達(dá)到“一人一用一消毒或滅菌”的要求。2．凡經(jīng)皮膚黏膜穿刺、活檢、置管、注藥、手術(shù)創(chuàng)面等方式，進(jìn)入人體無菌組織、器官進(jìn)行診療所用的探頭、光源、導(dǎo)線等超聲醫(yī)療用品使用前必須達(dá)到滅菌。3．接觸病人完整皮膚、粘膜及皮膚病或其他皮膚感染性疾病等患者的超聲診療用探頭，使用前、后必須達(dá)到消毒。4．凡經(jīng)體腔內(nèi)，如：經(jīng)食道、直腸、陰道等超聲診療用探頭，應(yīng)嚴(yán)格分別專用，使用前、后必須達(dá)到消毒。第二條

不同感染危險(xiǎn)性超聲診療王作的消毒隔離要求：

1．經(jīng)完整皮膚、粘膜的超聲診療：(1)診療環(huán)境的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：診療環(huán)境按三類衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求，超聲診療室應(yīng)防塵、通風(fēng)、干燥，有足夠大的空間，安置設(shè)備及設(shè)施，便于移動(dòng)和有利于清潔，室內(nèi)應(yīng)備有洗手設(shè)施。物體表面消毒：每日工作完畢后，應(yīng)進(jìn)行清潔擦拭，當(dāng)受到患者體液污染時(shí)，先用吸濕材料去除可見的污染物，采用500—1000mg含氯消毒液擦拭消毒后再清潔。檢查床：每日更換床單、枕套，如有污染應(yīng)及時(shí)更換，保持診床的清潔。(2)手衛(wèi)生：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照中華人民共和國衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》配備洗手與手消毒設(shè)施，包括洗手池、清潔劑、干手用品、手消毒劑等。并按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》第6條“洗手與手衛(wèi)生消毒”要求，進(jìn)行洗手或手消毒，必要時(shí)戴無菌手套。(3)配備醫(yī)療用品：消毒型醫(yī)用超聲耦合劑、棉簽、75％乙醇或碘伏皮膚消毒劑、探頭無菌膜或無菌套(避孕套)、軟紙巾。(4)皮膚消毒：接觸完整皮膚進(jìn)行超聲檢查時(shí)，無需進(jìn)行皮膚消毒。對(duì)有開放性傷口、皮膚病或皮膚感染性疾病患者進(jìn)行超聲檢查時(shí)，應(yīng)對(duì)患者的受檢部位進(jìn)行皮膚消毒。消毒方法可選用75％酒精棉球皮膚消毒2次，或使用碘伏消毒液原液皮膚消毒2次，作用至少2min，再進(jìn)行超聲檢查。2．經(jīng)皮膚黏膜穿刺、活檢、置管、注藥等介入超聲診療工作：(1)診療環(huán)境的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：診療環(huán)境應(yīng)達(dá)到II類環(huán)境一般手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，并按照《手術(shù)部(室)醫(yī)院感染控制規(guī)范》的要求進(jìn)行管理。(2)手衛(wèi)生：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照中華人民共和國，衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》中第7條“外科手消毒”要求，進(jìn)行洗手和手消毒。(3)進(jìn)行無菌操作時(shí)要求戴口罩、帽子，戴無菌手套，必要時(shí)穿無菌手術(shù)衣。(4)醫(yī)療用品：手術(shù)中使用超聲探頭應(yīng)達(dá)到滅菌要求，滅菌可采用過氧化氫低溫等離子體或環(huán)氧乙烷氣體滅菌方法，使用時(shí)探頭表面應(yīng)套無菌膜；手術(shù)中超聲診療使用的一次性醫(yī)療物品不得重復(fù)使用。(5)皮膚消毒范圍、方法與鋪巾：范圍：按要求對(duì)超聲診療患者進(jìn)行局部皮膚消毒，消毒范圍是距穿刺點(diǎn)為中心開始，周邊消毒區(qū)域應(yīng)大于15cm以上；方法：先用2.5—3％碘酊紗球涂擦手術(shù)區(qū)皮膚，待干后，再用75％酒精紗球涂擦兩遍，脫凈碘酊；也可使用碘伏消毒液原液局部擦拭2遍，作用至少2min。鋪巾：順序?yàn)橄蠕仧o菌巾，再鋪無菌手術(shù)單；鋪巾順序應(yīng)以穿刺部位或手術(shù)切口為中心，遵循先下后上、先相對(duì)污染后相對(duì)清潔、先操作者遠(yuǎn)端后近端的原則。無菌單一旦鋪好不可移動(dòng)，必須移動(dòng)時(shí)只能由內(nèi)向外。(6)超聲探頭的清潔、消毒與滅菌：診療中，根據(jù)不同診療方式及用途，對(duì)探頭消毒方法及要求亦不同。超聲機(jī)探頭必須一人一用一消毒，消毒方式可采用消毒型醫(yī)用超聲耦合劑、消毒凝膠，或選用超聲探頭專用消毒劑進(jìn)行探頭消毒，超聲檢查后應(yīng)及時(shí)清除探頭上的血漬、體液及分泌物，經(jīng)清洗、消毒后備用。每天檢查結(jié)束，應(yīng)對(duì)超聲探頭等器具進(jìn)行徹底清潔、消毒處理，干燥保存。第三條、超聲診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)法律、法規(guī)的要求進(jìn)行處理。第四條

超聲診療區(qū)域和超聲診療器械清洗、消毒區(qū)域應(yīng)當(dāng)分開，布局合理應(yīng)符合診療工作和超聲診療器械清洗、消毒工作的基本要求。

·第五條

超聲探頭與相關(guān)物品的污染監(jiān)測：1．超聲機(jī)應(yīng)至少每六個(gè)月監(jiān)測一次，并做好監(jiān)測記錄。超聲機(jī)合格標(biāo)準(zhǔn)參考值為：接觸完整皮膚探頭表面所帶細(xì)菌菌落總數(shù)不得超過10cfu／cm2，接觸黏膜探頭表面所帶細(xì)菌菌落總數(shù)不得超過5cfu／cm2，不得檢出金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌。普通醫(yī)用超聲耦合劑細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤1000cfu／g，不得檢出金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、真菌。接觸人體皮下、黏膜下組織的探頭表面應(yīng)無菌。2．超聲機(jī)探頭消毒效果監(jiān)測采用以下方法：(1)采樣方法：按《消毒技術(shù)規(guī)范(2002年版)》物體表面采樣方法。(2)采樣時(shí)間：超聲機(jī)探頭消毒后、使用前，探頭應(yīng)干燥。(3)常規(guī)采樣部位：超聲探頭。(4)監(jiān)測方法：細(xì)菌菌落總數(shù)采用傾碟法進(jìn)行活菌計(jì)數(shù)，金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌分離鑒定采用們肖毒技術(shù)規(guī)范(2002年版)》2．1．11．2．3、2．1．11．2．4的方法檢驗(yàn)。真菌檢驗(yàn)采用《消毒技術(shù)規(guī)范(2002年版)》2．1．9．1．7。3．耦合劑細(xì)菌菌落總數(shù)、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌參照《消毒技術(shù)規(guī)范(2002年版)》2．1．11．2進(jìn)行檢驗(yàn)。耦合劑真菌檢驗(yàn)采用《消毒技術(shù)規(guī)范(2002年版)》2．1．9．1．7。下列術(shù)語和定義適用于本規(guī)范。滅菌：是指用化學(xué)、物理方法達(dá)到殺滅一切微生物。消毒：是指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或消除環(huán)境中的致病微生物，達(dá)到無害化。清潔：去除干擾滅活微生物作用的有機(jī)物、無機(jī)物和可見污染物的去污染過程。手衛(wèi)生：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。速干手消毒劑：含有醇類和護(hù)膚成分的手消毒劑，包括水劑、凝膠和泡沫型。醫(yī)用超聲耦合劑：在超聲診斷和治療操作中，充填或涂敷于皮膚—黏膜與探頭(或治療頭)輻射面之間，用于透射聲波的中介媒質(zhì)。消毒凝膠：溶膠或溶液中的膠體粒子或高分子在一定條件下互相連接，形成空間網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，結(jié)構(gòu)空隙中充滿了作為分散介質(zhì)的液體，這樣一種特殊的分散體系稱作凝膠。具有消毒作用，并用于消毒的凝膠稱為消毒凝膠。（二）具體要求第一條：超聲探頭常規(guī)探頭：經(jīng)皮膚超聲檢查后，應(yīng)先清潔超聲探頭，再使用消毒型醫(yī)用超聲耦合劑或消毒凝膠消毒探頭。一般接觸皮膚的探頭必要時(shí)使用一次性保護(hù)性手套或?qū)Ｓ锰筋^套以防止交叉感染。疑肝炎、性?。ㄍ馍称髦車鷻z查）等疾病，檢查完除規(guī)范處置探頭外保護(hù)套（膜）外，尚應(yīng)在水龍頭下（探頭面向下，電纜接線在上，避免進(jìn)水）以軟絨沾肥皂水擦拭和沖洗多次。直腸內(nèi)探頭、陰道內(nèi)探頭：應(yīng)使用消毒型耦合劑，套安全套，操作者戴無菌手套；經(jīng)食管、陰道、直腸檢查后專用探頭的清潔和消毒，應(yīng)參照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。每日在使用結(jié)束后清潔保存。每次使用前必須先用消毒紙巾將整個(gè)探頭全面擦拭消毒，再加套質(zhì)量可靠的消毒隔離套，用后丟入專用污物桶中。在使用過程中如發(fā)生外套破裂、脫落，要立即用75％酒精消毒擦拭探頭2遍，肥皂水輕擦3分鐘及流水沖洗2分鐘，吸干后，再加套使用。食道內(nèi)探頭：在每次使用結(jié)束后先按上述“拭、擦、沖”過程處理。然后吸干水滴，2％戊二醛泡20分鐘（消毒要求）或10小時(shí)（滅菌要求）。方可供下一患者使用。血管內(nèi)導(dǎo)管式探頭、尿道內(nèi)探頭：嚴(yán)格按說明書要求操作使用。開放性傷口、皮膚病或皮膚感染性疾病患者超聲檢查：操作者戴無菌手套，使用消毒型醫(yī)用超聲耦合劑或消毒凝膠消毒探頭，檢查完畢應(yīng)對(duì)探頭進(jìn)行有效的清潔和消毒。術(shù)中探頭、腹腔鏡內(nèi)探頭等介入性檢查治療：超聲探頭應(yīng)在手術(shù)使用前進(jìn)行滅菌處置?？刹捎眠^氧化氫低溫等離子滅菌或環(huán)氧乙烷氣體滅菌。探頭表面用消毒型醫(yī)用超聲耦合劑消毒后，套無菌膜，其余與食道內(nèi)探頭消毒要求相同。第二條：消毒型醫(yī)用超聲耦合劑或消毒凝膠的選擇：選用無刺激性、不致敏、無毒、不致癌、不影響皮膚色素、不腐蝕探頭面材及保護(hù)層、不溶解塑料外殼及膠合劑、不發(fā)生色素滲入探頭內(nèi)部的耦合劑。耦合劑應(yīng)為中性（PH＝7.0±0.5），不含金屬離子或有機(jī)溶劑，加熱至180℃不變質(zhì)，不霉變及不生長細(xì)菌。在介入性超聲操作過程中，使用專用的密封包裝的消毒型耦合劑，亦可事先置入手術(shù)器械包高壓蒸氣消毒，或無菌甘油臨時(shí)替代。鑒于超聲診療過程的特殊性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的消毒凝膠或消毒型醫(yī)用超聲耦合劑應(yīng)同時(shí)具備衛(wèi)生部批準(zhǔn)的消毒劑生產(chǎn)許可批件、省級(jí)衛(wèi)生許可證和省級(jí)藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的二類及以上的醫(yī)療器械注冊(cè)批件，批件應(yīng)在有效期內(nèi)。消毒劑必須標(biāo)明有效成份及其含量；有效成分含量應(yīng)符合衛(wèi)生部對(duì)皮膚黏膜消毒劑限量值要求。在超聲診療過程中為保護(hù)操作者和被檢查者安全，并且保護(hù)超聲探頭，防止超聲探頭被腐蝕；超聲探頭所使用的消毒劑、消毒型醫(yī)用超聲耦合劑(或消毒凝膠)必須符合化學(xué)、消毒學(xué)、醫(yī)學(xué)超聲原理；其標(biāo)準(zhǔn)必須提供由國家認(rèn)定的法定檢測機(jī)構(gòu)出具的檢驗(yàn)測試報(bào)告為依據(jù)。其聲學(xué)指標(biāo)應(yīng)達(dá)到醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY0299—2008醫(yī)用超聲耦合劑的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，生物相容性以及其他生物學(xué)特征應(yīng)符合《消毒技術(shù)規(guī)范》對(duì)消毒劑的要求。所使用的醇類溶劑僅限于能生物相容和生物降解的醇類。超聲探頭消毒劑不推薦使用陽離子表面活性劑如苯扎氯銨、苯扎溴銨、醋酸氯已定、鹽酸聚六亞甲基雙胍、石碳酸，為不影響超聲波的通透性，不推薦使用無機(jī)抗菌劑納米銀，和對(duì)人體有一定毒性的乙二醇等。禁止使用含有纖維素的消毒凝膠。第三條：床單已知為1、2類傳染性疾病者，應(yīng)加鋪消毒床單或一次性紙床單，防止交叉感染。對(duì)極度衰弱、大小便失控、腸造瘺、膀胱造瘺、尿失禁、膿液性外漏或引流液滲漏、陰道流血的患者及嬰幼兒檢查時(shí)，應(yīng)鋪橡皮（或塑料）床單。第四條：室內(nèi)消毒1．一般超聲檢查室：（1）紫外線消毒

可在中午或下班后進(jìn)行，每天1次?！咀ⅲ鹤罴褮⒕Ч麨椋害耍?540μm，（1.5w/m3）×1hr（最大有效距離：3m）。每半年檢查一次紫外線消毒器具的性能?！浚?）擦拭與打掃：每天下班前進(jìn)行。（3）污染物、污染地面消毒：發(fā)現(xiàn)污染物應(yīng)即予清除?？捎?.5％洗必泰或0.5％新潔而滅擦洗污染面。禁止使用乳酸、甲醛及過氧乙酸等腐蝕儀器的化學(xué)品。（4）空氣消毒：建議使用“空氣凈化機(jī)”。2．介入性超聲室：（1）、（2）、（3）、（4）同上（5）每周徹底清潔消毒1次?？墒褂?～3％苯酚、0.5％洗必泰或0.5％新潔而滅等。十一、病人隱私保護(hù)及介入性超聲術(shù)前告知制度（一）超聲科全體成員均需尊重病員的隱私權(quán)。（二）超聲檢查室原則上應(yīng)一室一檢查床，檢查床應(yīng)有垂直簾、布遮蔽外界視線，并與非工作區(qū)相隔；特殊檢查（如：經(jīng)陰道、直腸等超聲）必須一室一檢查床。未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院，應(yīng)在1年內(nèi)達(dá)標(biāo)（有關(guān)超聲檢查室條件要求，可參閱第二章中檢查場所設(shè)施要求）。（三）凡進(jìn)行女性乳腺檢查或經(jīng)陰道超聲檢查者，必須有2名工作人員同時(shí)在場，其中1位必須為女性；做經(jīng)直腸檢查者，必須有2名工作人員在場。（四）做介入性超聲檢查前應(yīng)做好必要的化驗(yàn)等檢查，并填寫“介入超聲手術(shù)患者知情同意書”（附錄三）（如果臨床醫(yī)師已與患者及家屬溝通并簽署有相關(guān)同意書，可以不填寫“介入超聲手術(shù)患者知情同意書”）十二、留觀及搶救留觀指患者接受介入性超聲診療術(shù)后或作常規(guī)超聲檢查時(shí)病人體力極度衰弱、自述疼痛或不適、少量出血或不能即刻判斷是否發(fā)生并發(fā)癥而在檢查后需短時(shí)間觀察者；搶救是指進(jìn)入超聲室的病員（不論超聲診斷或介入性超聲）突發(fā)意外、出現(xiàn)嚴(yán)重威脅生命體征者。（—）留觀（留觀時(shí)間為建議留觀的最短時(shí)間）1．抽液后（1）抽大量胸水后

留觀10～15min。無氣急加重或血壓降低者，可解除留觀。（2）抽心包積液后

留觀20～30min。無胸悶、氣急、心律失?；蛐穆始铀俚刃陌鼔喝髡?，可解除留觀。（3）抽大量腹水后

留觀15～20min。無腹部再度膨脹、腹痛、血壓降低者，可解除留觀。（4）抽盆腔積液、積膿后

留觀15～20min。無腹痛或血尿者，可解除留觀。2．穿刺抽吸后：用細(xì)針穿刺抽吸，穿刺點(diǎn)<4點(diǎn)，穿刺順利者，留觀30min，測血壓2次（15及30min）。在局部無明顯疼痛，穿刺點(diǎn)無滲血、血腫、血壓平穩(wěn)后，可解除留觀。穿刺點(diǎn)>4點(diǎn)或估計(jì)受穿臟器可能受到內(nèi)部損傷，病員訴疼痛明顯者，留觀2h，待血壓平穩(wěn)后，解除留觀并詳細(xì)交待術(shù)后注意事項(xiàng)。3．穿刺活檢后：用18G或更粗活檢針取材順利者，留觀2h以上，測血壓3次（15′，30′及45′）。無局部及全身反應(yīng)者，待血壓平穩(wěn)后解除留觀。切取活檢>4處，病員訴疼痛明顯及全身反應(yīng)者，建議留院觀察12h以上，密切觀察其生命體征。前列腺及淺表臟器切取活檢無出血者，可適當(dāng)放寬（一般至少留觀1h）。4．放置引流管后：置管固定后觀察引流液。無新鮮出血及皮膚置管部無滲血者，可解除留觀，在離院前應(yīng)給患者“術(shù)后注意事項(xiàng)告知書”（附錄四）。內(nèi)引流管（包括PTCD）放置者應(yīng)留院觀察或住院處理。在血壓平穩(wěn)，無重要生命體征紊亂者，方可出院。（二）搶救1．科室應(yīng)有緊急情況搶救預(yù)案。2．科室人員定期培訓(xùn)有關(guān)搶救知識(shí)。3．一旦出現(xiàn)突發(fā)意外，立即電話通知急診科或有關(guān)科室，并立即向醫(yī)務(wù)處（科）或醫(yī)院總值班報(bào)告。4．應(yīng)邊搶救邊等待臨床醫(yī)師趕到。十三、崗位職責(zé)制度（一）行政管理組1．科主任崗位職責(zé)（1）在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研和行政管理工作。（2）制定本科的工作計(jì)劃并組織實(shí)施，按進(jìn)度督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。（3）樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。（4）領(lǐng)導(dǎo)和組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行超聲診斷、治療、院內(nèi)外會(huì)診等工作，定期舉行疑難及特殊病例的讀圖與已證實(shí)的疑難病例討論會(huì)。（5）負(fù)責(zé)安排本科各級(jí)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)考核，提出晉升及獎(jiǎng)懲意見。（6）督促有關(guān)人員對(duì)設(shè)備的維護(hù)及保養(yǎng)工作，負(fù)責(zé)提出申購新設(shè)備的性能指標(biāo)及驗(yàn)收工作。（7）負(fù)責(zé)全科的質(zhì)量控制，督促本科人員，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防并及時(shí)處理差錯(cuò)事故。（8）負(fù)責(zé)安排本科生的臨床教學(xué)和研究生、進(jìn)修人員與國家級(jí)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班學(xué)員的培訓(xùn)工作。（9）帶領(lǐng)全科人員積極申報(bào)科研項(xiàng)目，開展課題研究，完成論文發(fā)表及人才梯隊(duì)培養(yǎng)等其他工作。（10）確定醫(yī)師輪換、值班、會(huì)診、出診。組織領(lǐng)導(dǎo)與本科有關(guān)的對(duì)口醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作、幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。（11）負(fù)責(zé)全科設(shè)備與財(cái)產(chǎn)的監(jiān)督保管和安保工作。2．副主任崗位職責(zé)（1）在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助負(fù)責(zé)完成分管的有關(guān)醫(yī)、教、研及管理工作。（2）在科主任外出時(shí)，臨時(shí)代替主任的職責(zé)。3．醫(yī)療秘書崗位職責(zé)（1）負(fù)責(zé)全科工作崗位的統(tǒng)一協(xié)調(diào)及安排。（2）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)日常調(diào)度、院內(nèi)會(huì)診。（3）匯總每月質(zhì)控工作，安排全科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。（4）負(fù)責(zé)主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、研究生、進(jìn)修醫(yī)師的工作安排與考核。（5）安排并督促病例隨訪工作。（6）統(tǒng)計(jì)每月醫(yī)療工作量及各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。4．教學(xué)、科研秘書崗位職責(zé)（1）統(tǒng)一協(xié)調(diào)全科教學(xué)和科研工作的安排。（2）安排本科生、進(jìn)修生、研究生和其他教學(xué)任務(wù)。（3）協(xié)助主任完成科研項(xiàng)目和重大課題的申報(bào)、檢查及結(jié)題工作。（4）按期完成對(duì)教學(xué)及科研工作的總結(jié)，編制報(bào)表，資料歸檔保管。5．各部門組長崗位職責(zé)（1）負(fù)責(zé)本組工作安排。（2）督促日常工作的完成及考核。（3）統(tǒng)計(jì)每月工作量，制作報(bào)表。（4）巡視在崗情況、工作質(zhì)量及服務(wù)態(tài)度。（5）負(fù)責(zé)本組設(shè)備及財(cái)產(chǎn)保管。（二）醫(yī)師、技師與護(hù)士職責(zé)1．主任醫(yī)師職責(zé)：（1）參加全科讀圖、核檢和醫(yī)、教、研咨詢指導(dǎo)工作。（2）參加本科生、進(jìn)修生和研究生的教學(xué)與培養(yǎng)工作。（3）積極申報(bào)科研項(xiàng)目、負(fù)責(zé)主持該項(xiàng)目的相關(guān)工作；參與本科其他項(xiàng)目的咨詢與指導(dǎo)。（4）根據(jù)科內(nèi)安排參加院內(nèi)外急、重、疑、難病例的處理與特殊疑難病例的討論會(huì)診。（5）任碩士或博士生導(dǎo)師者，認(rèn)真負(fù)責(zé)研究生課題相關(guān)的各項(xiàng)工作。（6）指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，有計(jì)劃地開展基本功訓(xùn)練。并督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。（7）每年以第一作者名義公開發(fā)表論文1～2篇。2．副主任醫(yī)師職責(zé)：（1）參加全科讀圖和核檢、報(bào)告書寫或復(fù)核工作。（2）根據(jù)科內(nèi)安排參加診斷、介入性超聲或其他業(yè)務(wù)工作。（3）參加本科生、進(jìn)修生和研究生的教學(xué)工作。（4）參加本科的?？崎T診。（5）按科內(nèi)安排參加本科有關(guān)的科研項(xiàng)目和重大研究課題。（6）每年以第一作者名義公開發(fā)表論文1篇。3．主治醫(yī)師職責(zé)：（1）參加全科讀圖和核檢、報(bào)告書寫或復(fù)核工作。（2）按科內(nèi)安排，參加診斷、介入性超聲及其他業(yè)務(wù)工作，并上機(jī)操作。（3）參加本科生、進(jìn)修生和研究生的教學(xué)工作。（4）參加本科的值班、門診、會(huì)診、出診工作。（5）按科內(nèi)安排參與本科相關(guān)的科研和重大課題的研究。（6）認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（7）每2年以第一作者名義公開發(fā)表論文1篇。4．住院醫(yī)師職責(zé)：（1）參加超聲診斷第一線工作。檢查前應(yīng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)單，了解需檢項(xiàng)目及臨床提出的要求（不符合要求者，應(yīng)與開單醫(yī)師聯(lián)系，退回、糾正申請(qǐng)單之錯(cuò)誤）。（2）遇到疑難病例，應(yīng)及早向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（3）參加全科讀圖；完成科內(nèi)安排的有關(guān)醫(yī)療工作（上機(jī)操作、書寫報(bào)告等）。（4）完成本科的示教工作。（5）參與本科部分課題研究；每年錄用論文或綜述1篇，每2年公開發(fā)表論文1篇。5．上機(jī)操作崗位職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)對(duì)病員檢查的全過程；指導(dǎo)下級(jí)人員的儀器操作及病例分析。（2）審閱申請(qǐng)單，規(guī)范操作方法及步驟。（3）對(duì)特殊或疑難病例，咨詢上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示會(huì)診。6．書寫報(bào)告崗位職責(zé)：（1）認(rèn)真參加讀圖并出具準(zhǔn)確無誤的超聲檢查報(bào)告單。（2）完成每日各種檢查報(bào)告，并送交審核簽字。7．復(fù)核、咨詢崗位職責(zé)：

（1）參加讀圖討論。（2）按時(shí)復(fù)核每日有關(guān)診斷報(bào)告。（3）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師上機(jī)操作及報(bào)告書寫；負(fù)責(zé)解答下級(jí)醫(yī)師疑問。（4）出現(xiàn)特殊情況或疑難、危重病例，及時(shí)向副主任或主任匯報(bào)。8．值班崗位職責(zé)：（1）準(zhǔn)時(shí)上、下班，中途不脫崗。（2）完成值班期間一切工作，包括超聲業(yè)務(wù)、與臨床科室或院一級(jí)管理部門的聯(lián)系。（3）做好科室設(shè)備、財(cái)產(chǎn)的保管與安全使用。（4）如遇重大疑難問題無法解決時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)咨詢值班（或主任），請(qǐng)求指示解決。（5）下班前做好交接班（書面）工作。9．技師職責(zé)：（1）技師應(yīng)經(jīng)培訓(xùn)及考核，取得合格證書。（2）參加對(duì)患者的超聲檢查。（3）根據(jù)質(zhì)控規(guī)定按操作常規(guī)進(jìn)行，不遺漏斷面。（4）認(rèn)真描述受檢臟器（部位）的形態(tài)、聲像圖特征及測量數(shù)據(jù)。（5）僅允許出具客觀描述性“檢查報(bào)告”，簽署姓名。（6）如需“診斷性報(bào)告”，應(yīng)經(jīng)持有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的本科室、本專業(yè)醫(yī)師審核后簽發(fā)。（7）負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)工作。10．護(hù)士職責(zé)：（1）具二年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資質(zhì)。（2）從事超聲診斷及介入性超聲的輔助工作，包括：靜脈注射（如：超聲造影）、腔內(nèi)超聲準(zhǔn)備、宣傳、維護(hù)秩序、安排侯診、清潔消毒及與醫(yī)院其他部門聯(lián)系等工作。十四、人員考核制度（一）全科室在職人員（醫(yī)師、技術(shù)人員、護(hù)士）均按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定的各級(jí)工作人員工作職責(zé)及培養(yǎng)要求進(jìn)行醫(yī)、教、研及日常工作表現(xiàn)進(jìn)行考核，每年1～2次。（二）各級(jí)人員的考核應(yīng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)定期限，科室統(tǒng)一安排。專人負(fù)責(zé)，認(rèn)真執(zhí)行?？己私Y(jié)果存入檔案，供晉級(jí)與獎(jiǎng)懲參考。十五、醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)獎(jiǎng)罰制度（一）準(zhǔn)時(shí)上班，遲到、早退、無故脫崗者給予批評(píng)教育和相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰；（二）面對(duì)患者要微笑服務(wù)，態(tài)度好，對(duì)患者的問題要耐心解釋，如與患者發(fā)生爭吵，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛者，取消本年度評(píng)優(yōu)評(píng)先資格，并需作出深刻檢討，向患者道歉，并給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰；（三）進(jìn)行檢查時(shí)尊重患者隱私，對(duì)隱私部位檢查時(shí)需要有第三者在場，違反者給予批評(píng)教育和相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰；（四）實(shí)行醫(yī)療安全一票否決制，凡發(fā)生等級(jí)醫(yī)療事故的個(gè)人，一律取消當(dāng)年各種先進(jìn)的評(píng)選資格，并予以嚴(yán)厲處分；（五）對(duì)醫(yī)療事故的直接責(zé)任者必須給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰；（六）對(duì)表現(xiàn)突出、成績顯著者給予通報(bào)表彰，對(duì)屢發(fā)事故或性質(zhì)惡劣者予以全科通報(bào)批評(píng)；（七）注意安全保衛(wèi)工作，若儀器設(shè)備發(fā)生被盜事件，追究相關(guān)人員責(zé)任，并扣除一個(gè)月以上獎(jiǎng)金；（八）值班醫(yī)師，需堅(jiān)守崗位，親自檢查，不執(zhí)行者按脫崗處理。超聲報(bào)告書寫規(guī)范、整潔，超聲物理診斷正確、病理診斷提示合乎邏輯。發(fā)生嚴(yán)重錯(cuò)誤者作出檢討，并扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金。十六、事故登記制度（一）嚴(yán)格按超聲診斷規(guī)范操作流程進(jìn)行，杜絕或盡量減少事故發(fā)生。（二）建立醫(yī)療意外和事故登記本，實(shí)事求是地記錄發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、具體情況，處理、搶救方法及過程與當(dāng)事人的情況，及時(shí)報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)與醫(yī)院職能部門，以便進(jìn)一步處理和解決。（三）發(fā)生差錯(cuò)應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任，一旦發(fā)生事故，應(yīng)及時(shí)由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于差錯(cuò)事故造成的不良后果。（四）發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故后，由專人對(duì)各種有關(guān)記錄做妥善保管，不得擅自篡改銷毀。（五）差錯(cuò)事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，組織全科人員進(jìn)行討論，必要時(shí)提交事故鑒定小組進(jìn)行討論，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并將有關(guān)情況答復(fù)患者家屬。（六）發(fā)生差錯(cuò)事故的個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)時(shí)，須按情節(jié)輕重給予處分。（七）科主任定期組織醫(yī)務(wù)人員，分析差錯(cuò)事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。十七、進(jìn)修工作制度（一）進(jìn)修工作由相關(guān)職能部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一計(jì)劃安排。（二）由專人負(fù)責(zé)進(jìn)修工作，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員條件。選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行指導(dǎo)。帶教者應(yīng)根據(jù)進(jìn)修人員具體情況擬定計(jì)劃，定期檢查，努力完成。（三）進(jìn)修人員要遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進(jìn)修科目，不得中途退學(xué)，不得隨意延長學(xué)習(xí)時(shí)間。進(jìn)修期間不安排探親假。（四）經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開座談會(huì)，征求意見，改進(jìn)工作。（五）進(jìn)修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻(xiàn)者應(yīng)給予表揚(yáng)。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯(cuò)誤者，由科室提出意見后，連同材料和本人一起送回原單位處理。（六）進(jìn)修期滿，應(yīng)做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。十八、質(zhì)量控制專人負(fù)責(zé)與自查制度（一）各超聲診斷科應(yīng)重視質(zhì)量控制工作。（二）在超過10名工作人員的科室，建議質(zhì)量控制由專人負(fù)責(zé)；少于10名的科室，可建議由科室主任兼管。（三）質(zhì)量控制的具體要求及質(zhì)控督查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，按衛(wèi)生局醫(yī)政處專項(xiàng)文件執(zhí)行。由于每年衛(wèi)生部下發(fā)新的文件與法規(guī)，以及每年對(duì)質(zhì)控水平有所提高，故質(zhì)控的具體內(nèi)容及打分應(yīng)作相應(yīng)變動(dòng)。（四）超聲質(zhì)控工作應(yīng)在每年2次督查前，由醫(yī)院各科室先自行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)改進(jìn)工作。超聲質(zhì)控中心要求填寫的表格及文字內(nèi)容，務(wù)必及時(shí)反饋，并將其納入質(zhì)控督查內(nèi)容之中。十九、超聲醫(yī)學(xué)科“危急值”報(bào)告制度為加強(qiáng)超聲醫(yī)學(xué)科“危急值”的管理，保證將“危急值”及時(shí)報(bào)告臨床，以便臨床采取及時(shí)、有效的治療措施，保證患者的醫(yī)療安全，杜絕患者意外發(fā)生，特制定本制度。（一）危急值的定義“危急值”通常指超聲檢查結(jié)果與正常參考范圍偏離較大，表明患者可能處于危險(xiǎn)邊緣。此時(shí)，如果臨床醫(yī)師能及時(shí)得到檢查信息，迅速給予有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命；否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，危及患者安全甚至生命，這種有可能危及患者安全或生命的檢查結(jié)果數(shù)值稱為“危急值”。（二）“危急值”報(bào)告的目的及意義

實(shí)行“危急值”報(bào)告一方面是為了讓主管醫(yī)師在第一時(shí)間得知檢測到的“危急值”，以便為患者提供及時(shí)有效的診療措施；另一方面是為了增強(qiáng)超聲檢查工作的責(zé)任心，加強(qiáng)超聲醫(yī)學(xué)科與臨床科室的溝通和交流，不斷提高醫(yī)院診療水平。（三）“危急值”報(bào)告流程和程序1．超聲醫(yī)學(xué)科檢查出的結(jié)果為“危急值”，應(yīng)及時(shí)復(fù)查一次，同時(shí)電話報(bào)告臨床科室，如兩次復(fù)查結(jié)果相同，且確認(rèn)儀器設(shè)備正常，患者身份無誤，方可將報(bào)告送到臨床科室。2．超聲醫(yī)學(xué)科檢查人員將檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、送檢人、報(bào)告人、報(bào)告時(shí)間、聯(lián)系電話等詳細(xì)認(rèn)真記錄在“危急值”報(bào)告登記本上。3．超聲醫(yī)學(xué)科檢查人員隨訪患者治療處理結(jié)果。（四）超聲醫(yī)學(xué)科應(yīng)根據(jù)臨床需要，為臨床科室提供“危急值”檢查項(xiàng)目及結(jié)果咨詢。（五）超聲醫(yī)學(xué)科“危急值”報(bào)告范圍：

1．外傷急診發(fā)現(xiàn)腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人；

2．懷疑宮外孕破裂出血；

3．大面積心肌壞死；

4．心包填塞。第三章

超聲檢查規(guī)范、介入性超聲及超聲儀器調(diào)節(jié)相關(guān)內(nèi)容請(qǐng)參見中華醫(yī)學(xué)會(huì)或中國醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)陸續(xù)制定或推薦的相關(guān)指南。第四章

質(zhì)量控制原則、要點(diǎn)、標(biāo)準(zhǔn)及組織管理一、質(zhì)量控制原則（一）質(zhì)量控制的內(nèi)容必須對(duì)重慶各級(jí)醫(yī)院具可操作性；而且必須考慮到超聲檢查的病人數(shù)量與占用時(shí)間。應(yīng)刪繁就簡，又不遺漏要點(diǎn)。（二）質(zhì)量控制應(yīng)經(jīng)權(quán)威部門授權(quán)組織檢查，普查與抽查互相結(jié)合。普查由各醫(yī)院超聲診斷部門自查填單，獲得表面上數(shù)據(jù)；抽查則可獲得多種實(shí)際情況，并核實(shí)上報(bào)內(nèi)容及數(shù)據(jù)的真實(shí)性。抽查不應(yīng)事前通知。（三）超聲質(zhì)量檢查的具體內(nèi)容主要包括：操作手法、記錄報(bào)告與隨訪制度等方面。（四）超聲檢查術(shù)語科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、全國統(tǒng)一化。（五）參照國內(nèi)外新技術(shù)的開拓、進(jìn)展和應(yīng)用情況，不斷提高質(zhì)量控制要求修訂內(nèi)容，逐步提高質(zhì)量控制水平。（六）本次制定的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)是現(xiàn)階段行業(yè)內(nèi)的基本質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，而絕非最高標(biāo)準(zhǔn)。二、專業(yè)質(zhì)控要點(diǎn)（一）超聲科工作流程1．超聲診斷前質(zhì)量控制和管理制度及措施：（1）查對(duì)制度；（2）詢問病史；（3）預(yù)約制度；（4）按?？品诸惥驮\；（5）危重急診病人開通綠色通道；（6）超聲崗位職責(zé)制度；（7）超聲操作人員具有持證上崗，嚴(yán)禁非法胎兒鑒定；（8）患者圖文數(shù)據(jù)資料保存的安全性設(shè)計(jì)；（9）消毒或滅菌制度2．超聲檢查中質(zhì)量控制和管理制度及措施：（1）超聲操作檢查規(guī)范；（2）會(huì)診制度；及時(shí)會(huì)診與預(yù)約會(huì)診結(jié)合；（3）疑難病例討論制度；（4）良好就醫(yī)環(huán)境，配備空調(diào)等；（5）保護(hù)病人隱私；3．超聲檢查后質(zhì)量控制和管理制度及措施：（1）報(bào)告書寫規(guī)范化與數(shù)據(jù)安全性；（2）報(bào)告單復(fù)審制度；報(bào)告檢查后上級(jí)醫(yī)生簽字或蓋章復(fù)審；（3）隨訪制度；專人定期隨訪，病房與病案室追蹤相結(jié)合，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決；（4）疑難病例與誤診病例討論；（5）及時(shí)發(fā)報(bào)告，控制急診10分鐘內(nèi)，一般病人30分鐘內(nèi)出報(bào)告；（6）質(zhì)量管理督辦制度；每月一次的醫(yī)療質(zhì)量安全總結(jié)會(huì)；（7）獎(jiǎng)罰制度；（8）年終考核制度；（9）早上交班制度；（10）機(jī)器維護(hù)及使用登記制度。（二）學(xué)習(xí)1．學(xué)習(xí)制度：要求學(xué)習(xí)時(shí)間每月不少于2次，每次不少于1小時(shí)。2．學(xué)習(xí)內(nèi)容：（1）法律法規(guī)（要求最少每半年一次）；（2）專業(yè)業(yè)務(wù)（超聲檢查的操作常規(guī)及各臟器的標(biāo)準(zhǔn)切面、疑難病史及隨訪后確認(rèn)的漏診、誤診的討論，超聲診療的新技術(shù)，相關(guān)影像學(xué)檢查診斷常規(guī)）；3．學(xué)習(xí)紀(jì)要：包括學(xué)習(xí)時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、學(xué)習(xí)的標(biāo)題、主講人或主持人、學(xué)習(xí)具體內(nèi)容等。（三）超聲診斷儀的性能、保養(yǎng)及上報(bào)制度1.

性能及保養(yǎng)（1）凡使用超聲診斷設(shè)備的部門或單位，必須對(duì)每臺(tái)超聲診斷儀建立使用記錄及故障、修理等檔案資料。專人負(fù)責(zé)、保存完整記錄。（2）設(shè)備發(fā)生小故障或性能下降，應(yīng)暫停使用，及時(shí)報(bào)修，以保證超聲檢查質(zhì)量。（3）質(zhì)控中心對(duì)設(shè)備性能不合格（指不能保證診斷質(zhì)量）的設(shè)備做出暫停使用并立即修復(fù)的處理意見。醫(yī)院及部門在收到處理意見的正式通知書后應(yīng)暫停使用該儀，并立即修復(fù)其與診斷質(zhì)量有關(guān)的各項(xiàng)性能。如經(jīng)修理后仍不能達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求者，為對(duì)病人切實(shí)負(fù)責(zé)，超聲質(zhì)控中心將在二周用書面報(bào)請(qǐng)衛(wèi)生局建議該設(shè)備報(bào)廢，經(jīng)衛(wèi)生局審批同意后正式發(fā)文。（4）質(zhì)控中心對(duì)彩超設(shè)備中彩超性能指標(biāo)不合格、但其中黑/白超性能合格的設(shè)備，做出“彩超降低至黑/白B超”的處理決定。有關(guān)醫(yī)院在收到上述“降低使用”的正式通知書后，應(yīng)即停止用該儀器作彩超診斷；并在該設(shè)備醒目處掛上“本儀器型號(hào)名稱，從即日起降級(jí)作黑/白超聲診斷用”；收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)下降至黑/白標(biāo)準(zhǔn)。（5）為確保超聲診斷的質(zhì)量，必須重視并嚴(yán)格執(zhí)行超聲診斷設(shè)備的性能要求。凡因不重視制度規(guī)定、不認(rèn)真執(zhí)行質(zhì)控中心處理決定者，將記錄在超聲質(zhì)控檔案中，作為全面評(píng)分的客觀依據(jù)。如因未重視執(zhí)行制度而造成誤診、漏診致發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛者，責(zé)任單位應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任或法律責(zé)任。2.上報(bào)制度（1）每年10月底前各醫(yī)院中使用超聲診斷儀的科室應(yīng)向質(zhì)控中心如實(shí)填報(bào)所用各超聲診斷設(shè)備性能情況（參見附錄六）。（2）凡使用期已達(dá)10年（包括超過10年）的超聲診斷設(shè)備（包括黑/白超聲、彩超等），應(yīng)另列報(bào)表于每年8月底前報(bào)質(zhì)控中心，評(píng)定其是否達(dá)到保證診斷質(zhì)量的要求，即能否保證臨床診斷要求。（3）設(shè)備發(fā)生故障或性能下降，已修理而性能不能達(dá)標(biāo)者應(yīng)在1周內(nèi)用書面及電話報(bào)質(zhì)控中心。并配合質(zhì)控中心進(jìn)行調(diào)查、研究，評(píng)核對(duì)該儀器的處理意見。（四）超聲隨訪及資料管理1．目的隨訪工作是超聲科室日常工作的一個(gè)組成部分，對(duì)于完善醫(yī)學(xué)資料、加速經(jīng)驗(yàn)積累和提高超聲診斷水平有重要價(jià)值。2．制度科室建立資料管理制度及隨訪制度，結(jié)合本醫(yī)院和本科室的特色，對(duì)超聲檢查后的患者及其資料進(jìn)行有選擇的、定期或不定期的隨訪。具體內(nèi)容包括：（1）科室資料的保存、管理（包括文字、圖像）。（2）確定隨訪病種、項(xiàng)目。（3）如何保證落實(shí)隨訪工作？例如：由專人負(fù)責(zé)，定期隨訪等等。超聲隨訪結(jié)果必須有書面記錄并存檔管理，隨訪登記表以1例1表為宜。有條件的單位可將隨訪資料輸入計(jì)算機(jī)，從而實(shí)現(xiàn)更科學(xué)的保存、管理與檢索。超聲隨訪應(yīng)由專人負(fù)責(zé)。定期隨訪的間隔時(shí)間可根據(jù)本單位具體情況酌定，但不宜過長。隨訪結(jié)果應(yīng)在科室內(nèi)反饋、討論和分析。3．內(nèi)容超聲隨訪以診斷性資料和定期隨訪為主，內(nèi)容包括以下兩個(gè)方面：（1）患者的隨訪

以下患者須考慮超聲隨訪檢查：①少見疾病的患者。②超聲診斷后因各種原因未能獲得病理診斷報(bào)告的患者（例如不能手術(shù)治療）。③列入科研項(xiàng)目的患者。④術(shù)后或非手術(shù)治療后的患者。⑤臨床認(rèn)為需超聲復(fù)查的患者。（2）資料的隨訪

以下診斷及預(yù)后資料須考慮隨訪：①病理檢查的結(jié)論。②手術(shù)治療的發(fā)現(xiàn)。③重要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。④其他醫(yī)學(xué)影像檢查（如CT、磁共振、核素或心血管造影等）的結(jié)果。⑤科研項(xiàng)目涉及的資料。⑥其他需要收集隨訪的資料。4．結(jié)果及應(yīng)用超聲隨訪資料應(yīng)定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以病理或手術(shù)等作為參照，計(jì)算超聲檢查的病變定位診斷符合率和物理性質(zhì)診斷符合率。合格的超聲科室，超聲定位診斷符合率及物理性質(zhì)診斷符合率均應(yīng)達(dá)到95％以上。對(duì)于誤診或漏診的病例，應(yīng)及時(shí)分析原因。超聲隨訪資料及其統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，可用于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、科學(xué)研究、撰寫論文和進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。在不違反倫理道德及有關(guān)規(guī)定的前提下，超聲隨訪工作也可在一定的范圍內(nèi)實(shí)行資源共享或用于多中心協(xié)作研究。隨訪工作應(yīng)主要由住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師（未滿3年者）負(fù)責(zé)，應(yīng)按質(zhì)控中心提出的隨訪要求進(jìn)行，并作為質(zhì)控中心督查內(nèi)容之一。（達(dá)到足夠的隨訪量、并逐月統(tǒng)計(jì)各醫(yī)師的隨訪數(shù)量）三、質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（附錄八）四、醫(yī)院質(zhì)控組織管理在醫(yī)院主管業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)（及醫(yī)院質(zhì)控辦公室）、科主任領(lǐng)導(dǎo)下認(rèn)真進(jìn)行科室超聲質(zhì)控工作。認(rèn)真貫徹《二級(jí)醫(yī)院超聲質(zhì)量控制指南》，并結(jié)合臨床實(shí)際的操作常規(guī)和崗位考核職責(zé)，制訂符合科學(xué)與保證質(zhì)量的“人－機(jī)”比例及合理的日檢查項(xiàng)次?？剖揖驮O(shè)立專／兼職質(zhì)控管理人員進(jìn)行管理、登記，并與獎(jiǎng)、懲掛鉤，按質(zhì)控中心的具體要求作自查與接受督查，不斷提高質(zhì)控水平與診斷質(zhì)量。

附錄一：相關(guān)法律法規(guī)超聲科工作人員必須遵紀(jì)守法，根據(jù)下列經(jīng)國家、衛(wèi)生部頒布的有關(guān)文件執(zhí)行：1．中華人民共和國醫(yī)師法（1998年6月26日全國人大第九屆常委會(huì)第三次會(huì)議通過）2．中華人民共和國母嬰保健法（1994年10月27日中華人民共和國國家主席令）。嚴(yán)禁采用技術(shù)手段對(duì)胎兒進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的性別鑒定，但醫(yī)學(xué)上確有需要者除外。（應(yīng)具婦產(chǎn)科醫(yī)師的病情證明、簽名及加蓋醫(yī)院公章）3．醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（2002年2月20日中華人民共和國國務(wù)院令第351號(hào)）4．醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)儀器設(shè)備管理辦法（1996年9月20日衛(wèi)生部發(fā)布）5．衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)技人員出具相關(guān)檢查診斷報(bào)告問題的批復(fù)（2004年衛(wèi)生部163號(hào)文件）6．衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）》的通知7．衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《2009年以“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》的通知8、衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定（中華人民共和國衛(wèi)生部第42號(hào)令）

附錄二：超聲檢查報(bào)告單×××醫(yī)院超聲號(hào)

超聲檢查報(bào)告單

序號(hào)

姓名：

性別：

年齡：

歲

科別：

床位號(hào)門診號(hào)

住院號(hào)

住址、電話備

告知：超聲檢查準(zhǔn)確性受諸多因素影響，如患者自身因素（肥胖、氣體干擾、準(zhǔn)備不充分、不能配合、病變位置特殊、疾病所處不同階段等）、設(shè)備因素（儀器型號(hào)及性能不同，其圖像質(zhì)量和分辨率有差異）、檢查者因素（超聲結(jié)論依據(jù)國內(nèi)外公認(rèn)的影像特征，對(duì)超聲影像的判讀不同檢查者之間可能存在差異）等。此報(bào)告是影像檢查結(jié)果，請(qǐng)以病理診斷或臨床最后診斷為準(zhǔn)，與本次檢查相關(guān)的醫(yī)療活動(dòng)應(yīng)充分了解上述因素并與臨床醫(yī)生溝通。

才h超聲圖1

超聲所見：

超聲印象：

錄入員：

檢查醫(yī)師：

簽名：

日期：

附錄三：介入超聲手術(shù)患者知情同意書1、超聲影像引導(dǎo)穿刺活檢術(shù)知情同意書正面：

2.

超聲影像引導(dǎo)穿刺活檢術(shù)知情同意書反面：3．超聲造影（EUS）知情同意書

姓名

年齡

性別

職別

單位

病情摘要

臨床診斷

處理建議超聲造影簡要步驟：皮膚消毒→肘前靜脈建立靜脈通道→注入超聲造影劑Sonovue2.4ml→注入生理鹽水5ml→超聲檢查造影全過程→結(jié)束。

經(jīng)治醫(yī)師簽名：主治醫(yī)師簽名：預(yù)后及結(jié)果超聲造影是對(duì)腹部及其它部位占位性病變?cè)\斷的方法之一，有助于占位性病變的發(fā)現(xiàn)、定位、定性及治療療效的判斷。Sonovue（聲諾維）是一種含六氟化硫微泡（平均直徑2.5um）的新型超聲造影劑，于2001年在歐洲應(yīng)用于臨床，并于2004年在中國正式上市，證明是一種安全有效的超聲造影劑。但由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的特殊性和個(gè)體差異性，在造影劑使用過程中及后期，有可能出現(xiàn)：1．頭痛（2.3%）;2.

注射部位疼痛(1.4%);3.注射部位青腫、灼熱和感覺異常(1.7%);4.

其他少見不良反應(yīng)（0.1%—1%）:

惡心、腹痛、發(fā)熱、感覺異常、高血糖、視覺異常、背痛、咽炎、皮疹、感覺運(yùn)動(dòng)麻痹等；5．發(fā)生過敏性休克及其他難以預(yù)料的、危及患者生命、可致殘的意外情況?；颊弑救嘶蛴H屬及患者組織意見自愿選擇

Sonovue（聲諾維）超聲造影檢查，并對(duì)上述可能發(fā)生的后果明知。□本人自愿對(duì)進(jìn)行

Sonovue（聲諾維）超聲造影檢查。如果發(fā)生了上述情況，表示理解?；颊撸郝?lián)系方式：年月日患者親屬：

關(guān)系：電話：年月日單位負(fù)責(zé)人：

職務(wù)：電話：年月日科主任意見

科主任簽名：年月日臨床部意見

年月日醫(yī)療處意見

年月日醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)審批意見

年月日

附錄四：超聲引導(dǎo)下置管引流術(shù)后注意事項(xiàng)1．術(shù)后絕對(duì)臥床休息6小時(shí)，并注意體溫、脈搏。2．如出現(xiàn)異常癥狀（痛疼加劇、出冷汗、心慌等）疑出血時(shí)，應(yīng)就近急診就診。3．定期進(jìn)行隨訪。4．注意引流管的護(hù)理（按時(shí)進(jìn)行局部創(chuàng)口的換藥，保持引流管的通暢，避免引流管的滑脫），拔管前注意充分休息。5．對(duì)于術(shù)后需拔管的，應(yīng)回原手術(shù)醫(yī)院由本科醫(yī)師負(fù)責(zé)。

附錄五：超聲隨訪表超聲隨訪表（1例1表）（供參考）姓名

性別

年齡

科別

門診號(hào)

住院號(hào)

超聲號(hào)

臨床診斷

檢查部位

檢查途徑：經(jīng)體表

經(jīng)腔內(nèi)圖像記錄方式

超聲檢查：日期、簡單描述、提示