21例糖尿病結(jié)腸造口患者圍手術(shù)期的護理

1/121例糖尿病結(jié)腸造口患者圍手術(shù)期的護理結(jié)腸造口術(shù)是外科手術(shù)中最常施行的手術(shù)之一，是腹部外科急癥臨時性或疾病根治永久性的治療措施[1]117。

糖尿病患者接受外科手術(shù)，其手術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率較非糖尿病患者高5倍左右[2]。

做好圍手術(shù)期的護理是保證手術(shù)成功、降低術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵之一。

我院2003年1月2008年12月共行結(jié)腸造口術(shù)223例，其中合并糖尿病者21例。

現(xiàn)將21例患者的圍手術(shù)期護理總結(jié)如下。

1臨床資料本組21例，術(shù)后經(jīng)病理證實均為直腸癌。

男10例，女11例，年齡41～74歲。

入院前確診為糖尿病15例，另6例入院后檢查確診為糖尿病。

本組14例空腹血糖在7.0～14.0mmol/L,7例在14.1～19.6mmol/L,均符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

其中伴有高血壓4例，肝硬化1例，肺氣腫1例，以腸梗阻急診入院2例(行襻式造口)。

術(shù)后發(fā)生會陰部切口裂開1例，肺部感染1例;發(fā)生造口并發(fā)癥13例，其中造口水腫2例，腸造口出血1例，造口皮膚黏膜分離3例，造口周圍皮膚感染2例，糞性皮炎3例，過敏性皮炎2例。

21例患者術(shù)后均痊愈出院。

2護理2.1術(shù)前護理2.1.1護理評估本組6例入院后檢查發(fā)現(xiàn)有糖尿病，所以除進行常規(guī)的護理評估外，要重點評估患者的飲食情況、營養(yǎng)狀況、糖尿病的治療情況以及患者的依從性;了解患者對糖尿病相關(guān)知識的掌握情況。

老年患者還要評估肺功能，加做心臟彩超、動脈血氣分析。

本組病例中，飲食控制5例，口服降糖藥物3例，注射普通胰島素9例，術(shù)前用胰島素泵控制血糖4例。

2.1.2腸道準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備包括腸道的滅菌和清潔，目的是減少術(shù)中污染和吻合口漏的發(fā)生。

①術(shù)前3天口服慶大霉素16萬U，2次/d，甲硝唑片0.4g，3次/d;②指導(dǎo)患者多吃瘦肉、牛奶、魚等高蛋白食物，術(shù)前3天無渣飲食。

要注意控制含糖食物的攝入。

③術(shù)前晚給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(商品名：

恒康正清散)60g加水1500ml口服。

口服洗腸法可避免反復(fù)清潔灌腸引起的癌細胞種植性轉(zhuǎn)移。

2.1.3血糖控制根據(jù)內(nèi)分泌科醫(yī)生的會診意見確定血糖控制方案，每日監(jiān)測空腹和三餐后2h血糖，必要時監(jiān)測餐前和21:00血糖。

口服降糖藥物的3例擇期手術(shù)患者術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為皮下注射短效胰島素。

2例急診手術(shù)患者術(shù)前血糖分別為13mmol/L和19.6mmol/L，予以5%葡萄糖250ml中加入胰島素8U和10%氯化鉀5ml靜脈輸注，隨時監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素用量，血糖控制在8mmol/L左右。

2.1.4呼吸道準(zhǔn)備指導(dǎo)肺氣腫患者練習(xí)深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量。

同時予以霧化吸入2次/d。

2.1.5心理支持腸造口改變了患者原有的排便方式，對患者的生理、心理及社會活動有很大的影響，加上合并糖尿病，心理更為復(fù)雜，往往存在不同程度的焦慮、恐懼或抑郁。

要認真傾聽并鼓勵患者表達自己的內(nèi)心感受，根據(jù)不同的情況進行針對性的解釋，盡可能進行術(shù)前探訪。

本組患者中，8例術(shù)前清楚手術(shù)方式，主要擔(dān)心手術(shù)效果、并發(fā)癥及術(shù)后能否重返社會，我們進行了術(shù)前探訪，和醫(yī)生一起與患者進行有效的溝通。

6例入院后發(fā)現(xiàn)糖尿病者，主要進行糖尿病健康教育。

對不能理解或家屬不愿讓患者術(shù)前知道手術(shù)方式的，主要對家屬進行健康教育，建立良好的家庭支持系統(tǒng)。

2.2術(shù)后護理2.2.1一般護理①嚴(yán)密觀察生命體征的變化，予以心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測。

②觀察記錄胃腸減壓、會陰引流、保留導(dǎo)尿的顏色、量、性質(zhì)。

③觀察切口敷料尤其是會陰部切口敷料的情況。

2.2.2控制血糖術(shù)后血糖控制在7.0～10.0mmol/L水平，每2h測手指血糖1次，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。

普通胰島素加入營養(yǎng)袋中，必要時予以5%葡萄糖250ml中加入普通胰島素,另用微量泵經(jīng)三通與輸液通路相連持續(xù)輸入，或根據(jù)血糖情況使用胰島素泵控制血糖。

進食后改為皮下注射短效胰島素+長效胰島素，改測空腹和三餐后2h血糖。

同時注意一些藥物如加替沙星注射液對血糖的影響。

本組無低血糖及酮癥酸中毒的發(fā)生。

2.2.3營養(yǎng)支持糖尿病患者平時總熱量攝入偏低，經(jīng)歷了手術(shù)創(chuàng)傷，更需要營養(yǎng)支持。

在遵醫(yī)囑腸外營養(yǎng)時注意24h液體的均勻輸入，定時監(jiān)測代謝相關(guān)指標(biāo)，尤其注意有無感染、低血糖和酮癥的發(fā)生。

2.2.4并發(fā)癥的護理2.2.4.1感染糖尿病患者細胞免疫功能降低、粒細胞減少、全身和局部的抵抗力降低，易發(fā)生局部及全身感染。

本組發(fā)生肺部感染1例，會陰部切口感染、裂開1例。

應(yīng)加強口腔護理、會陰護理等基礎(chǔ)護理和呼吸道管理。

1例會陰部切口感染、裂開者，伴有肝硬化，術(shù)后第4天血漿白蛋白9g/L。

遵醫(yī)囑輸入白蛋白和新鮮血漿。

同時注意切口敷料的觀察，根據(jù)切口滲液情況及時更換敷料，注意無菌操作。

術(shù)后第21天愈合。

1例肺部感染者，伴有肺氣腫。

遵醫(yī)囑予以每天持續(xù)低流量吸氧﹥15h，霧化吸入3次/d(霧化液采用生理鹽水+慶大霉素+鹽酸氨溴索)，注意翻身拍背。

患者術(shù)后20天痊愈出院。

2.2.4.2造口并發(fā)癥①造口水腫1例：

本組發(fā)生的造口水腫主要是低蛋白血癥引起，除加強營養(yǎng)支持外，3%氯化鈉持續(xù)濕敷，術(shù)后第6天水腫消失。

②造口出血1例：

系局部結(jié)扎線脫落所至，予以結(jié)扎止血，周圍用凡士林紗布保護，用兩件式造口袋，便于造口的觀察和護理。

③造口皮膚黏膜分離3例：

術(shù)后縫線脫落1例，造口旁脂肪液化2例。

護理時注意選擇適宜的更換造口袋時間，一般在飲食前或飲食后2h，或根據(jù)患者自身排便習(xí)慣[1]207。

注意清除傷口的壞死組織，2例傷口較深者以海藻類敷料填塞再用防漏膏遮擋，貼上造口袋。

④造口周圍皮膚感染2例：

更換造口袋前局部使用碘伏涂抹，但要注意不要涂在造口上，局部可以使用莫匹羅星軟膏。

除去造口袋時一手輕按皮膚，一手輕輕撕離造口袋。

⑤糞性皮炎3例：

生理鹽水清洗造口周圍皮膚，紗布抹干后局部使用造口粉再粘貼造口袋。

指導(dǎo)患者正確的使用造口袋，有滲漏時及時更換。

⑥過敏性皮炎2例：

1例滲液少，紅霉素加入爐甘石洗劑中搖勻，局部涂抹;滲液多者，局部使用曲咪新乳膏(皮康霜)，10min后局部使用造口粉后貼袋，同時配合腹帶使用。

結(jié)腸造口是低位直腸癌的主要手術(shù)方式之一，手術(shù)并發(fā)癥多，加上伴有糖尿病，手術(shù)風(fēng)險更大。

正確的圍手術(shù)期處理和護理，能有效降低手術(shù)風(fēng)險、減少術(shù)后并發(fā)癥。

同時，要加強健康教育，重點是飲食指導(dǎo)、造口護理指導(dǎo);注意家庭支持系統(tǒng)的建立，幫助患者盡早重返社會。

【參考文獻】[1]萬德森，朱建華，周志偉，等.造口康復(fù)治療理論與實踐[M].北京：

中國醫(yī)藥科技出版社，2006：

117,207.[2]JacoberSJ,SowersJR.Anupdateonperioperativemanagementofdiabetes[J].ArchInternMed,1999,159(20):2405-2411.三嚴(yán)三實開展以來，我認真學(xué)習(xí)了習(xí)近平總書記系列講話，研讀了中央、區(qū)、市、縣關(guān)于黨的群眾路線教育實踐活動有關(guān)文件和資料。

我對個人四風(fēng)方面存在的問題及原因進行了認真的反思、查擺和剖析，找出了自身存在的諸多差距和不足，理出了問題存在的原因，明確了今后努力的方向和整改措施。

現(xiàn)將對照檢查情況報告如下，不妥之處，敬請各位領(lǐng)導(dǎo)和同志們批評指正。

一、存在的突出問題一是學(xué)習(xí)深度廣度不夠。

學(xué)習(xí)上存在形式主義，學(xué)習(xí)的全面性和系統(tǒng)性不強，在抽時間和擠時間學(xué)習(xí)上還不夠自覺，致使自己的學(xué)習(xí)無論從廣度和深度上都有些欠缺。

學(xué)習(xí)制度堅持的不好，客觀上強調(diào)工作忙、壓力大和事務(wù)多，有時不耐心、不耐煩、不耐久，實則是缺乏學(xué)習(xí)的鉆勁和恒心。

學(xué)用結(jié)合的關(guān)系處理的不夠好，寫文章、搞材料有時上網(wǎng)拼湊，求全求美求好看，結(jié)合本單位和實際工作的實質(zhì)內(nèi)容少，實用性不強。

比如，每天對各級各類報紙很少及時去閱讀。

因而，使自己的知識水平跟不上新形勢的需要，工作標(biāo)準(zhǔn)不高，唱功好，做功差，忽視了理論對實際工作的指導(dǎo)作用。

二是服務(wù)不深入不主動。

工作上有時習(xí)慣于按部就班，習(xí)慣于常規(guī)思維，習(xí)慣于憑老觀念想新問題，在統(tǒng)籌全局、分工協(xié)作、圍繞中心、協(xié)調(diào)方方面面上還不夠好。

存在著為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)、為基層服務(wù)不夠到位的問題，參謀和助手作用發(fā)揮得不夠充分。

比如，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部門、企業(yè)了解情況，有時浮皮潦草，不夠全面系統(tǒng)。

與基層群眾談心交流少，沒有真正深入到群眾當(dāng)中了解一線情況，掌握的第一手資料不全不深，書到用時方恨少，不能為領(lǐng)導(dǎo)決策提供更好的服務(wù)。

三是工作執(zhí)行力不強。

日常工作中與辦公室同志談心談話少，對干部思想狀態(tài)了解不深，疏于管理。

辦公室雖然制定出臺了公文辦理、工作守則等規(guī)章制度，但執(zhí)行的意識不強，有時流于形式。

比如，辦公場所禁止吸煙，這一點我沒有嚴(yán)格執(zhí)行，有時還在辦公室吸煙。

四是工作創(chuàng)新力不高。

有時工作上習(xí)慣于照貓畫虎，工作只求過得去、不求過得硬，存在著求穩(wěn)怕亂的思想和患得患失心理，導(dǎo)致工作上不能完全放開手腳、甩開膀子去干，缺少一種敢于負責(zé)的擔(dān)當(dāng)和氣魄。

比如，做協(xié)調(diào)工作，有時真成了傳話筒和二傳手，只傳達領(lǐng)導(dǎo)交辦的事項，缺乏與有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和同志共同商討如何把事情做得更好，創(chuàng)造性地開展工作。

五是深入基層調(diào)查研究不夠。

工作中，有時忙于具體事務(wù)，到基層一線調(diào)研不多，針對性不強，有時為了完成任務(wù)而調(diào)研，多了一些官氣、少了一些士氣。

往往是聽匯報的多，直接傾聽群眾意見的少；了解面上情況多，發(fā)現(xiàn)深層次問題少。

比如，對縣委提出的用三分之一時間下基層搞調(diào)研活動，在實際工作中卻沒有做到。

即使下基層，有時也是走馬觀花，蜻蜓點水，讓看什么看什么，讓聽什么聽什么。

在基層幫扶工作上，有時只注重出謀劃策，抓落實、抓具體的少，對群眾身邊的一些小事情、小問題關(guān)心少、關(guān)注不夠。

六是主觀能動性發(fā)揮不夠。

自認為在辦公室工作多年，已經(jīng)能夠勝任工作，有自滿情緒，缺乏俯下身子、虛心請教、不恥下問的態(tài)度。

對待新問題、新情況，習(xí)慣于根據(jù)簡單經(jīng)驗提出解決辦法，創(chuàng)新不足，主觀上存在滿足現(xiàn)狀，不思進取思想，主觀能動性發(fā)揮不夠。

七是對工作細節(jié)重視不夠。

作為辦公室負責(zé)人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有時在一些小的問題上、細節(jié)上沒有做好，導(dǎo)致工作落實不到位，出現(xiàn)偏差。

八是工作效率不是很高。

面對比較繁重的工作任務(wù)，工作有時拈輕怕重、拖拉應(yīng)付、不夠認真。

存在不推不動、不夠主動，推一推動一動、有些被動。

比如，文稿材料的撰寫，有時東拼西湊、生搬硬套、缺乏深入思考。

有時也存在著推諉扯皮現(xiàn)象，不能及時完成，質(zhì)量也難以保證。

對于領(lǐng)導(dǎo)交辦的事項，有時跟蹤、督導(dǎo)的不夠，不能及時協(xié)調(diào)辦理，缺乏應(yīng)有的緊迫感，缺乏開拓創(chuàng)新精神，致使工作效率不高。

二、產(chǎn)生問題的原因分析認真反思和深刻剖析自身存在的問題與不足，主要是自己沒有加強世界觀、人生觀、價值觀的改造，不注重提高自身修養(yǎng)，同時受社會不良風(fēng)氣的影響，在具體應(yīng)對上沒有很好地把握自己，礙于情面隨波逐流。

產(chǎn)生問題的原因主要有以下幾方面。

（一）自身放松了政治理論學(xué)習(xí)。

對政治理論學(xué)習(xí)的重要性認識不足，重視程度不夠。

尤其是在處理工作與學(xué)習(xí)關(guān)系方面，把工作當(dāng)成硬任務(wù)，把學(xué)習(xí)當(dāng)作軟指標(biāo)，對政治理論學(xué)習(xí)投入的心思和精力不足，缺乏自覺學(xué)習(xí)的主動性和積極性。

（二）宗旨意識有所淡化。

由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作比較辛苦，從基層回到機關(guān)工作后，產(chǎn)生了松口氣的念頭，有時不自覺產(chǎn)生了優(yōu)越感和驕傲自滿的情緒。

聽?wèi)T了來自各方面的贊譽之聲，深入基層少，對群眾的呼聲、疾苦、困難了解不夠，沒有樹立較強的大局意識和責(zé)任意識，使得自己有時會片面地認為只要做好本職工作，完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的任務(wù)就行了，而未能完全發(fā)揮自身的主觀能動性，缺乏做好工作應(yīng)有的責(zé)任心和緊迫感。

（三）憂患意識不強。

只是片面看到了自身工作生活環(huán)境的變化，吃苦耐勞的精神有些缺乏，開拓進取、奮發(fā)有為、敢于沖鋒、勇于擔(dān)當(dāng)?shù)匿J氣有所弱化。

有做太平官的意識，身處領(lǐng)導(dǎo)崗位，求新、求發(fā)展意識薄弱，表率作用發(fā)揮得不夠好，忽視了工作的積極性、主動性和創(chuàng)造性。

（四）勤政廉潔意識有所弱化。

隨著自身經(jīng)濟條件的改善，降低了約束標(biāo)準(zhǔn)，勤儉節(jié)約的傳統(tǒng)美德有些淡化，對奢靡之風(fēng)的極端危害性認識不足，沒有引起高度重視。

誠然，造成自身存在問題的原因遠不止這些，還有很多，如自身的固化思維方式，缺乏居安思危的深層次思考等。

三、今后的努力方向和改進措施查擺問題，剖析根源，關(guān)鍵在于洗澡治病、解決問題。

本人決心從黨性原則出發(fā)，端正態(tài)度、認真對待，在今后的工作中采取強有力措施，立行立改，取得實效。

（一）求真務(wù)實辦公室主任作為承上啟下、協(xié)調(diào)全局、溝通內(nèi)外的重要角色，要立足發(fā)展、改革的新形勢、新情況，以務(wù)實的作風(fēng)和良好的品質(zhì)做出表率。

一是增強大局意識。

要站在全局高度想問題，立足本職崗位做工作。

要注重換位思考，真正做到想領(lǐng)導(dǎo)之所想、謀領(lǐng)導(dǎo)之所謀，及早提出比較成熟的意見和建議，供領(lǐng)導(dǎo)決策參考。

要善于從紛繁復(fù)雜的事務(wù)性工作中解脫出來，理清思路，明確目標(biāo)，發(fā)揮自己應(yīng)有的作用。

二是增強超前意識。

要認真研究領(lǐng)會組織意圖和領(lǐng)導(dǎo)思路，圍繞領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心的重大問題進行廣泛深入的調(diào)查研究，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供真實情況和可靠依據(jù)。

要廣泛搜集資料，研究各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、機關(guān)單位的新情況、新經(jīng)驗、新做法，借他山之石來攻玉，為領(lǐng)導(dǎo)提出決策預(yù)案。

因此，在想問題、辦事情時，要趕前不趕后，盡可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增強主動性。

唯其如此，才能變被動為主動，參謀才能參在點子上，助手才能助到關(guān)鍵處。

三是增強創(chuàng)新意識。

要強化服務(wù)理念，做深、做透、做好服務(wù)工作；要以協(xié)調(diào)、配合作為服務(wù)的主要手段和方法，做到服務(wù)不越位；要圍繞解決難點和熱點問題開展服務(wù)，切實通過服務(wù)和協(xié)調(diào)把大家普遍關(guān)心、關(guān)注的熱點焦點問題解決好，以實際行動取信于民。

（二）勤政為民辦公室既是貫徹落實縣委、政府決議的執(zhí)行部門，也是督促落實縣委、政府決議的監(jiān)督部門。

破除官僚主義，勤政為民應(yīng)當(dāng)做好四