河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科學(xué)習(xí)教案

冠心病的分型及治療什么是冠心病冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱。是由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病,也稱缺血性心臟病。冠狀動脈閉塞的位置粥樣硬化斑塊冠心病是怎么發(fā)生的冠心病是怎么發(fā)生的動脈粥樣硬化斑塊有兩種：不穩(wěn)定斑塊：“皮薄餡大”，容易破裂穩(wěn)定斑塊：“皮厚餡少”，不易破裂冠心病、心絞痛心肌梗死、猝死斑塊破裂形成血栓，閉塞血管血管狹窄輝瑞制藥有限公司真實(shí)血管解剖正常的血管狹窄90%的血管狹窄50%的血管冠心病分型

根據(jù)病理解剖和病理生理分型心絞痛型（穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛）心肌梗死型（ST段抬高性和非ST段抬高性）無癥狀性心肌缺血型心力衰竭和心律失常型猝死型根據(jù)臨床分型急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定心絞痛、ST段抬高性和非ST段抬高性心肌梗死、冠心病猝死慢性冠心病（CAD）或慢性缺血綜合征穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛、無癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭心絞痛穩(wěn)定型心絞痛（穩(wěn)定型勞力型心絞痛）穩(wěn)定型心絞痛指的是發(fā)作一月以上的勞力性心絞痛，其發(fā)作部位，頻率，嚴(yán)重程度，持續(xù)時間，誘使發(fā)作的勞力大小，能緩解疼痛的硝酸甘油用量基本穩(wěn)定。心絞痛

不穩(wěn)定型心絞痛的分型不穩(wěn)定型心絞痛指的使原來的穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作頻率，持續(xù)時間，嚴(yán)重程度增加，或者新發(fā)作的勞力性心絞痛(發(fā)生1個月以內(nèi))，或靜息時發(fā)作的心絞痛。是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，其中包括如下亞型：(1)初發(fā)勞力型心絞痛：在2個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛(從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過心絞痛)。(2)惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯降低。硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個月之內(nèi)。心絞痛(3)靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時間相對較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個月內(nèi)。(4)梗死后心絞痛：急性心肌梗死發(fā)病24h～1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。(5)變異型心絞痛：靜息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段暫時性抬高，為冠狀動脈突然痙攣所致。心絞痛癥狀特點(diǎn)

胸骨后、心前區(qū)、劍突下及右胸的壓榨感、悶脹感、疼痛及無法形容的不適感伴隨明顯的焦慮、持續(xù)3到5分鐘，但很少超過15分鐘。常發(fā)散到左側(cè)臂部、肩部、下頜、咽喉部、背部，也可放射到右臂有時伴出汗，惡心嘔吐。有時候心絞痛不典型在老年人可表現(xiàn)為氣促、乏力、噯氣。心絞痛的常見誘因冷空氣刺激大量吸煙情緒激動。生氣、悲傷或高興。以上幾點(diǎn)往往由于合并有冠狀動脈痙攣導(dǎo)致供血不足所致。過度體力活動或運(yùn)動是最常見的誘發(fā)因素。如快走、上坡、爬樓梯等。主要原因是運(yùn)動過程中心肌耗氧量增加，引起心絞痛。飽餐后。心肌梗死型

梗塞發(fā)生前一周左右常有前驅(qū)癥狀，如靜息和輕微體力活動時發(fā)作的心絞痛，伴有明顯的不適和疲憊。梗塞時表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈壓迫感、悶塞感，甚至刀割樣疼痛伴瀕死感。位于胸骨后，常波及整個前胸，以左側(cè)為重。部分病人可延左臂尺側(cè)向下放射，引起左側(cè)腕部，手掌和手指麻刺感，部分病人可放射至肩部、頸部、下頜、以左側(cè)為主。疼痛部位與以前心絞痛部位一致、但持續(xù)更久，疼痛更重，休息和含化硝酸甘油不能緩解。有時候表現(xiàn)為上腹部疼痛，反酸，燒心，容易與腹部疾病混淆。伴有低熱、煩躁不安、多汗和冷汗、惡心、嘔吐、心悸、頭暈、極度乏力、呼吸困難，持續(xù)30分鐘以上，常達(dá)數(shù)小時。無癥狀性心肌缺血型（隱性冠心?。?/p>

有些病人有廣泛的冠狀動脈阻塞卻沒有感到過心絞痛，甚至有些病人在心肌梗塞時也沒感到心絞痛。部分病人在發(fā)生了心臟性猝死，常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)心肌梗塞后才被發(fā)現(xiàn)。部分病人由于心電圖有缺血表現(xiàn)，發(fā)生了心律失常，或因?yàn)檫\(yùn)動試驗(yàn)陽性而做冠脈造影才發(fā)現(xiàn)。心力衰竭和心律失常型

部分患者原有心絞痛發(fā)作，以后由于病變廣泛，心肌廣泛纖維化，心絞痛逐漸減少到消失，卻出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)，出現(xiàn)活動耐量下降、浮腫、氣促、乏力及夜間陣發(fā)性呼吸困難等。還有各種心律失常（房性及室性早搏，房顫、房速、短陣室速）表現(xiàn)為心悸.還有部分患者從來沒有心絞痛,而直接表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。猝死型

由于冠心病引起的不可預(yù)測的突然死亡，在急性癥狀出現(xiàn)以后6小時內(nèi)發(fā)生心臟驟停所致。主要是由于缺血造成心肌細(xì)胞電生理活動異常，而發(fā)生嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致。冠心病的診斷詳細(xì)的詢問病史，了解發(fā)病誘因，發(fā)病特點(diǎn)，仔細(xì)查體了解體征變化。進(jìn)行輔助檢查（心電圖，心臟超聲，動態(tài)心電圖，胸片，冠狀動脈造影或CTA以及冠脈內(nèi)超聲檢查，進(jìn)行心肌酶學(xué)，電解質(zhì)，血脂等生化檢查）綜合以上明確診斷身邊可以應(yīng)用的工具

心電圖檢查簡單易行，可重復(fù)進(jìn)行。對比無癥狀，發(fā)病時，及緩解時的心電圖改變，對冠心病的診斷有重要意義。建議18導(dǎo)心電圖檢查，避免遺漏右室和后壁的改變。病人緩解狀態(tài)時心電圖可表現(xiàn)正常，所以多做心電圖捕捉演變。

心臟超聲可以了解心臟的大小，室壁的厚度及運(yùn)動，瓣膜的啟閉情況，評價心臟功能。有的病人心絞痛發(fā)生后可能出現(xiàn)乳頭肌功能不全，瓣膜閉合障礙。胸片可以從平面角度上了解心臟大小及肺部情況。急性前壁高側(cè)壁心梗急性下壁心梗左冠閉塞急性前壁心梗心絞痛病人的治療基礎(chǔ)的藥物治療及改良生活方式是冠心病治療的根基降膽固醇治療（他汀類）控制高血壓控制糖尿病抗凝抗血小板制劑β受體阻滯劑硝酸酯類等擴(kuò)血管藥ACEI和ARB應(yīng)用合理膳食適量運(yùn)動戒煙限酒控制體重心理平衡常用藥物硝酸酯類：硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯、硝酸甘油β受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾、琥珀酸美托洛爾、比索洛爾他汀類：阿托伐他汀，氟伐他汀，辛伐他汀抗血小板類：阿司匹林，氯吡格雷心絞痛病人的治療

有條件的話在積極的藥物治療的同時盡早冠脈造影明確冠脈情況以指導(dǎo)更有效的治療。如PCI術(shù)及冠脈搭橋。積極有效的血運(yùn)重建有助于改善病人的生活質(zhì)量。

右側(cè)冠狀動脈（RCA）的冠脈造影圖像可清晰的看到右冠中段重度狹窄右側(cè)冠狀動脈冠脈造影提示重度狹窄進(jìn)行PCI術(shù)支架擴(kuò)張釋放支架植入后血管重新塑形，血流通暢急性性心梗的治療記住“時間就是心肌”，盡早開通與梗死相關(guān)的閉塞的血管就可以使心肌的損傷降到最小，而這些措施必須在發(fā)病后6小時之內(nèi)實(shí)施。對于有條件的病人，在快速初步處理后，可立即送至有急診PCI術(shù)條件的心臟介入中心（發(fā)病3小時內(nèi)到達(dá)最佳）。對不可能在3小時內(nèi)到達(dá)的急性ST段抬高心梗病人，可立即靜脈溶栓，在溶栓后45分鐘仍癥狀不能緩解的病人，仍建議及時轉(zhuǎn)院。對于不能及時接受急診PCI術(shù)的急性非ST段抬高心梗病人，應(yīng)加強(qiáng)抗凝抗血小板治療，不適于靜脈溶栓。急性性心梗的治療對于發(fā)病24小時以上的病人，癥狀緩解，生命體征相對穩(wěn)定的病人，如有條件可在14天后擇期冠脈造影，必要時PCI術(shù)治療。心力衰竭和心律失常型冠心病心力衰竭和心律失常型的病人除積極的藥物治療，充分的血運(yùn)重建治療外。如有EF<35%，無論是否有室速發(fā)生，條件許可應(yīng)考慮ICD治療。如同時有束支傳導(dǎo)阻滯，可考慮CRTD治療。向大家介紹幾個冠心病方面的誤區(qū)誤區(qū)：“經(jīng)常胸痛肯定是心絞痛”

不是所有的胸痛都是心絞痛或與心臟有關(guān)的。很多沒有心臟病的人也會有前胸疼痛等不適感，呈瞬間消失或持續(xù)性隱痛，但與活動無關(guān)，甚至活動后胸痛緩解。還有些人白天活動較多時并無任何不適，而到晚間休息時感到胸部不適，這種疼痛通常與心臟無關(guān)，可能與神經(jīng)、肌肉有關(guān)。另外肺炎、肋間神經(jīng)炎、胃炎、食管炎及帶狀皰疹也會引起胸部疼痛等不適感。因此發(fā)生胸痛要及時就醫(yī)，明確診斷，既不要將任何胸背部不適都當(dāng)成冠心病而背上沉重的包袱，也不要隨便用藥而耽誤積極有效的治療?！靶碾妶D正常就能排除冠心病”

心絞痛發(fā)作時應(yīng)有心電圖異?！募∪毖母淖儯饕憩F(xiàn)為ST段的明顯下移或上抬。當(dāng)心絞痛緩解后上述異常也常隨著消失或改善。這個特點(diǎn)是醫(yī)生診斷心絞痛的關(guān)鍵之一。正如許多人已知道的：有冠心病的人平時在不發(fā)作時做的心電圖常常是正常的。但很多人卻不知道另一方面。誤區(qū)：“心電圖不正常就提示有冠心病”很多正常人可以有心律失?；騍T-T的輕度改變；某些藥物和體內(nèi)代謝的改變也會引起上述變化。不是的！不論是心律失常(室性早搏、房性早搏、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯等)，還是ST-T的改變，都不代表冠心病，也就是說上述異常并不與冠心病劃等號。不能單憑1～2份心電圖來判斷冠心病。醫(yī)生診斷疾病絕不是單憑心電圖，而要通過查體、仔細(xì)問診，再結(jié)合心電圖、超聲心動圖等必要的檢查，進(jìn)行全面綜合的分析才能做出正確的診斷的。

謝謝冠心病是怎么發(fā)生的冠心病分型

根據(jù)病理解剖和病理生理分型心絞痛型（穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛）心肌梗死型（ST段抬高性和非ST段抬高性）無癥狀性心肌缺血型心力衰竭和心律失常型猝死型心絞痛病人的治療

有條件的話在積極的藥物治療的同時盡早冠脈造影明確冠脈情況以指導(dǎo)更有效的治療。如PCI術(shù)及冠脈搭橋。積極有效的血運(yùn)重建有助于改善病人的生活質(zhì)量。

右側(cè)冠狀動脈（RCA）的冠脈造影圖像可清晰的看到右冠中段重度狹窄誤區(qū)：“心電圖不正常就提示有