沈渙 超長(zhǎng)方案治療子宮內(nèi)膜異位癥定稿 副本課件

-沈渙超長(zhǎng)方案治療子宮內(nèi)膜異位癥定稿副本2024/8/8子宮內(nèi)膜異位癥影響IVF周期結(jié)局？早年的研究認(rèn)為，內(nèi)異癥會(huì)降低受精率、移植率、和妊娠率。Barnhart2002：meta分析，27個(gè)研究，1983~1998內(nèi)異癥受孕率低于卵管因素組(OR:0.56;95%CI:0.44to0.70).受精率an、種植率、獲卵數(shù)也低。

值得注意的是，2組的種植率和妊娠率均低。(12.72%vs18.08%)近年的數(shù)據(jù)提示內(nèi)異癥患者的IVF結(jié)局與對(duì)照組沒有不同子宮內(nèi)膜異位癥影響IVF周期結(jié)局？NIVF周期數(shù)分娩率內(nèi)膜異位24136030%輸卵管因素11116637.5%2024/8/8Olivennes：內(nèi)異癥vs卵管因素，分娩率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異。子宮內(nèi)膜異位癥影響IVF周期結(jié)局？OmlandAK,2005：大樣本回顧研究：內(nèi)異癥vs卵管因素，live-birthrate相似，66.0%vs66.7%。明顯低于不明原因不孕組：live-birthrate78.8%。移植率：3組間無差異。2024/8/82024/8/8子宮內(nèi)膜異位癥影響IVF周期結(jié)局？

2010SARTregistry內(nèi)異癥VS總的不孕患者，年齡分層，IVF治療結(jié)局無差異2024/8/8子宮內(nèi)膜異位癥的期別對(duì)IVF結(jié)局的影響高期別的子宮內(nèi)膜內(nèi)異癥，可能降低顆粒細(xì)胞雌孕激素受體的表達(dá)。子宮內(nèi)膜異位癥的期別對(duì)IVF結(jié)局的影響2024/8/8缺點(diǎn)：無低期別對(duì)照；分娩率總體偏低

早期的研究：Azem，1999等：III/IV期內(nèi)異癥（n=58）vs輸卵管因素（n=60），受精率，妊娠率，活產(chǎn)率均低子宮內(nèi)膜異位癥的期別對(duì)IVF結(jié)局的影響Pal：III/IV期vsI/II期，受精率明顯降低但是，移植率，臨床妊娠率，及流產(chǎn)率2組間無差異。2024/8/8子宮內(nèi)膜異位癥的期別對(duì)IVF結(jié)局的影響KurtBarnhartt，meta分析：內(nèi)異癥重度vs輕度：HCG日雌激素水平，獲卵數(shù)，妊娠率都

2024/8/8子宮內(nèi)膜異位癥的期別對(duì)IVF結(jié)局的影響2024/8/8Kuivasaari，2005：雖然年輕，III/IV較I/II期和卵管因素組移植率明顯減低。深部侵潤病灶對(duì)IVF結(jié)局的影響B(tài)allester，2012：DIE與表面的EM比較，妊娠率低(58%、vs83%;p=0.003)，妊娠的強(qiáng)預(yù)測(cè)值，高于年齡、AMH、AFC2024/8/82024/8/8卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫對(duì)IVF結(jié)局的影響Yanushpolsky：卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者的流產(chǎn)率高，獲卵數(shù)少，胚胎的質(zhì)量差。相反Olivennes認(rèn)為，endometriomas對(duì)結(jié)果沒影響。2024/8/8卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫對(duì)IVF結(jié)局的影響一些學(xué)者則認(rèn)為：巧囊患者的卵巢反應(yīng)不良，需要大劑量的GN刺激；然而不影響累積妊娠率和活產(chǎn)率。Ballester：回顧性研究，巧囊數(shù)目，病灶大小，單側(cè)或雙側(cè)對(duì)結(jié)果都沒有影響。

但深部侵潤病灶對(duì)累積妊娠率有明顯的影響。強(qiáng)調(diào)對(duì)治療前對(duì)卵巢功能的評(píng)估。8/8/2024

超長(zhǎng)方案是否能改善妊娠的結(jié)局?傳統(tǒng)的內(nèi)異癥藥物治療包括：孕激素，達(dá)那唑，GnRH-a等，但對(duì)于提高自然妊娠率效果并不好停藥后內(nèi)異癥對(duì)妊娠的影響迅速反復(fù)妊娠的最佳時(shí)期藥物對(duì)內(nèi)異癥起到最大抑制作用時(shí)只有輔助生殖技術(shù)可以做到超長(zhǎng)方案相關(guān)研究

NakamuraK超長(zhǎng)方案組（n=21)：至少2個(gè)月GnGHa長(zhǎng)方案組（n=11）：黃體期長(zhǎng)方案評(píng)價(jià)指標(biāo)：激素的反應(yīng)性，獲卵數(shù)，受精卵數(shù)，卵裂數(shù)，移植胚胎數(shù)均相似。臨床妊娠率超長(zhǎng)方案明顯高于對(duì)照組(67vs27%)

8/8/20248/8/2024

MarcusSF,EdwardsRG.n=84(181個(gè)周期)，半隨機(jī)對(duì)照前瞻試驗(yàn)，對(duì)象：重度子宮內(nèi)膜異位癥患者(gradesIIIandIV)

重度子宮內(nèi)膜異位癥患者接受超長(zhǎng)方案治療可以獲得高的妊娠率。

超長(zhǎng)方案相關(guān)研究GnRH-a短方案+HMG+HCGn=69超長(zhǎng)方案2-7個(gè)月n=15p值臨床妊娠率（%）1135每移植周期妊娠率（%）12.742.8P<0.001超長(zhǎng)方案相關(guān)研究RemorgidaV

比較輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者，不同促排方式對(duì)GIUI的影響（I-II期）患者，使用3種不同促排方式：方案：促排之前使用6個(gè)月GnRH-a，

GnRH-a和外源性GN同時(shí)使用。對(duì)照組只使用GN

樣本量N=60

妊娠率：1組=56%；2組=32%；3組=33%，2組與3組無差異，而1組明顯高于其它2組。結(jié)論：促排卵之前，應(yīng)用超長(zhǎng)方案能改善異癥不孕患者的妊娠率。8/8/2024超長(zhǎng)方案相關(guān)研究DickerD評(píng)價(jià)IVF-ET治療重度子宮內(nèi)膜異位癥前應(yīng)用超長(zhǎng)方案的意義。31名中-重度子宮內(nèi)膜異位癥患者，前次IVF-ET周期失敗，此次治療前先使用GnRH-a超長(zhǎng)方案降調(diào)后，再行IVF-ET，獲卵數(shù)明顯增高(P<0.0006);胚胎移植率和臨床妊娠率都明顯提高(P<0.0001)。8/8/2024超長(zhǎng)方案相關(guān)研究Surrey

比較了長(zhǎng)方案和超長(zhǎng)方案的不同療效，結(jié)果證實(shí)后者的妊娠率高于前者。研究對(duì)象：手術(shù)證實(shí)的EM患者試驗(yàn)組：IVF超促排卵之前使用3個(gè)月GnRHagonist

對(duì)照組：沒用超長(zhǎng)方案，直接進(jìn)入周期

outcome：超長(zhǎng)方案組，持續(xù)妊娠率顯著提高，同時(shí)移植率也有提高。更值得一提的是，試驗(yàn)組的內(nèi)異癥分期更高，而高期別的患者妊娠結(jié)局本應(yīng)更差。8/8/20248/8/2024

超長(zhǎng)方案相關(guān)研究

*顯著差異*****有升高趨勢(shì)，但無顯著差異

ModifiedfromSurreyetal.8/8/2024Rickes

一項(xiàng)前瞻試驗(yàn)（n=110），對(duì)比了單純手術(shù)治療+IVF/IUIvs

手術(shù)+術(shù)后輔助6個(gè)月的GnRH-a+IVF/IUI二組的結(jié)局。結(jié)果：不論那種助孕方式，IVForIUI，輔助6個(gè)月的GnRH-a后，妊娠率都顯著提高。然而，當(dāng)把病人按內(nèi)異癥分期劃分層次再比較時(shí)發(fā)現(xiàn)：只有IVF治療的III/IV期患者，超長(zhǎng)方案的優(yōu)勢(shì)才有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超長(zhǎng)方案相關(guān)研究SallamCochraneDatabase的3個(gè)前瞻隨機(jī)試驗(yàn)

164名內(nèi)異癥患者，進(jìn)入周期前，接受3-6個(gè)月的超長(zhǎng)方案治療。結(jié)果顯示：活產(chǎn)率/婦女(OR:9.19;95%CI,1.08to78.22)

臨床妊娠率/婦女(OR:4.28;95%CI,2.0to9.15)

SallamHN,CochraneDatabaseSystRev2006;(1):CD004635

8/8/20248/8/2024InVitroFertilizationandEndometriosis:ProlongedPre-CycleGonadotropin-ReleasingHormoneAgonist8/8/2024

進(jìn)一步研究用藥時(shí)間？適用人群？需要考慮經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加及妊娠時(shí)間延后8/8/2024GnRHa可能的作用機(jī)制減少腹腔液金屬蛋白酶組織抑制因子聚集，降調(diào)腹腔液炎性蛋白，增加凋亡和促凋亡調(diào)節(jié)蛋白的表達(dá)

Sharpe-TimmsKL,FerreroS,BilotasMGnRHa增加子宮內(nèi)膜一氧化氮合酶

WangJ,FertilSteril2006;85(4):1037–10448/8/2024GnRH可以增加整合素β3的表達(dá)

對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥I/II期和內(nèi)膜整合素β3表達(dá)異常的患者，應(yīng)用GnRH-a后，有64%患者可以恢復(fù)該蛋白表達(dá)。

LesseyBA.FertilSteril2000;73(6):1089–1096

鼠模型，發(fā)現(xiàn)因卵巢刺激，造成子宮內(nèi)膜整合素β3及內(nèi)膜容受性降低，而通過GnRHa，可以修復(fù)部分損傷。

RuanHC,HumReprod2006;21(10):2521–25298/8/2024尋找一種標(biāo)記物—β3整合素，來預(yù)測(cè)超長(zhǎng)方案的適宜人群并不是所有的內(nèi)異癥患者等都需要超長(zhǎng)方案的干預(yù)。近年來，學(xué)者們寄期望于β3整合素，期望它的表達(dá)是能成為一種標(biāo)記物，預(yù)測(cè)怎樣的患者更適于GnRH-a超長(zhǎng)方案的治療。8/8/2024Surrey隨機(jī)前瞻試驗(yàn)。

N=36

檢測(cè)β3整合素的表達(dá)后隨機(jī)分組

GnRHa組：3個(gè)月GnRHa后COHcontrol組：直接進(jìn)入周期

結(jié)果：整合素陽性的患者，使用超長(zhǎng)方案后，妊娠率提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。整合素陰性的患者，GnRHa組的妊娠率僅為44.4%,低與對(duì)照組整合素能預(yù)測(cè)GnRHa的適用人群?jiǎn)幔?/8/2024整合素能預(yù)測(cè)GnRHa的適用人群?jiǎn)?？該試?yàn)并沒有得到我們想要的結(jié)果：整合素并不是理想的使用GnRHa人群的預(yù)測(cè)因素試驗(yàn)受樣本量的限制評(píng)估整合素時(shí)所做的內(nèi)膜活檢有增加內(nèi)膜種植率的效果，而GnRH組沒有受益

SurreyES,FertilSteril2010;93(2):646–651

BarashA,FertilSteril2003;79(6):1317–1322