死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫

死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫規(guī)范

目錄

第一節(jié)《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的基本格式一、根本死亡原因的定義及舉例二《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的格式三《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的用途四、我國的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》

第二節(jié)《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的填寫基本要求一、《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的填寫基本要求二、基礎(chǔ)項目的填寫要求三、特殊項目的填寫要求四、調(diào)查記錄填寫要求五、統(tǒng)計項目的填寫要求六、《死亡醫(yī)學(xué)證明書》第一聯(lián)存根的保存要求七、常見死亡原因錯誤填寫八、《死亡醫(yī)學(xué)證明書》填寫舉例第三節(jié)

醫(yī)院內(nèi)不同死亡地點的注意事項一、住院死亡二、急診留院觀察死亡三、急診未留觀短時間內(nèi)死亡四、來院已死亡第四節(jié)《死亡醫(yī)學(xué)證明書》中死亡原因報告的具體說明一、疾病間順序很不可能的解釋及邏輯關(guān)系二、有關(guān)疾病報告的說明居民病傷死亡原因監(jiān)測、填報、統(tǒng)計工作是一門研究居民死亡原因及其規(guī)律的學(xué)科。死亡比疾病具有更明確、更直接的含義。

死亡的定義：

因為死亡具有；①死亡的概念是很明確的，死亡的現(xiàn)象是很容易判定的；②死亡是發(fā)生在一個時點上的事件；③死亡是一次性事件，人死了就不會再活過來，不存在重復(fù)死亡的現(xiàn)象。死亡具有上述的特點，被各國所認識到，因此，國際上都用死亡原因資料來反映一個地區(qū)的居民健康狀況和衛(wèi)生狀況。同時，死因資料也間接反映了社會、經(jīng)濟、文化對居民健康的影響。連續(xù)、完善的死因資料能夠預(yù)測評估疾病死亡態(tài)勢。為疾病防制決策，合理配置衛(wèi)生資源提供科學(xué)的依據(jù)，為提高居民的健康水平服務(wù)。

死亡的定義：

為使我國的死亡原因監(jiān)測、填報、統(tǒng)計工作達到國際標(biāo)準化要求，并能夠與世界各國的資料直接進行交流和比較，從1987年起我國衛(wèi)生部下達文件要求在我國采用國際疾病分類(簡稱ICD)方法進行居民病傷死亡原因統(tǒng)計工作。由于ICD方法具有一定的技術(shù)難度，對臨床醫(yī)生和衛(wèi)生統(tǒng)計人員提出了更高的要求。下面我們結(jié)合ICD的基本知識簡要介紹如何正確填寫《死亡醫(yī)學(xué)證明書》。

第一節(jié) 《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的基本格式

我們提供的死因判斷是否正確，死亡信息是否足夠，對于衛(wèi)生工作的影響很大，因為它是許多衛(wèi)生工作的基礎(chǔ)。死因判斷中涉及到兩個主要問題，一個是恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)一分類標(biāo)準，即根據(jù)什么判斷死因，另一個是怎樣判斷死因。為解決這兩個問題，1948年舉行的第六次ICD國際修訂會議，通過了可同時用于死因分類和臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)中對疾病分類的綜合性類目表，明確提出使用“根本死亡原因”“國際死亡醫(yī)學(xué)證明書”基本格式和確定死亡原因規(guī)則的要求。并且明確指出：只有按照統(tǒng)一格式填寫的死因證明書才能符合國際標(biāo)準化的要求。一、根本死亡原因的定義及舉例

進行死因統(tǒng)計時，如果只涉及到一個疾病，則死亡原因分類比較簡單。在多數(shù)情況下，死亡由兩個或多個疾病促成，而死亡原因統(tǒng)計時，只能選擇一種死因。為此，第六次國際疾病分類修訂會議為死亡原因作了嚴格的定義定名為“根本死亡原因”。世界衛(wèi)生組織為根本死亡原因所下的定義是：“(a)引起直接導(dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件的那些疾病或損傷，或者(b)造成致命損傷的事故或暴力的情況?！边@句話的意思是：

從防止死亡的角度來尋找?guī)в懈拘缘?，引起一系列疾病并最終導(dǎo)致死亡的那個原因，不管那個原因發(fā)生在死前多長時間都應(yīng)給予記錄。那個原因可能是一個明確的疾病診斷，可能是意外的損傷或中毒，也可能是不明確的醫(yī)學(xué)情況(如癥狀、體征或臨床表現(xiàn)等)，由于這個帶有根本的原因引起后面一系列疾病或情況，并最終導(dǎo)致死亡。1967年第二十屆世界衛(wèi)生大會對將記入《死亡醫(yī)學(xué)證明書》中的死亡原因又詳細地做出了如下定義：

“所有導(dǎo)致或促進死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷以及造成任何這類損傷的事故或暴力的情況”，定義的目的在于保證所有有關(guān)信息得以記錄，而證明人不得自行選入某些情況而摒棄其他情況，這個定義不包括癥狀、體征和臨死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。從上述的定義中可以看出根本死因與過去要求填寫的主要死因有很大的區(qū)別，

一般來說主要死因指最后導(dǎo)致死亡的最主要、最嚴重的那個疾病或情況，它比較直觀，醫(yī)生習(xí)慣于報告這種死因，而根本死因則需要根據(jù)每個人的病情演變過程找出最早的那個引起后面一系列疾病并最終導(dǎo)致其死亡的疾病或情況，這個原因也許在病人死前已不存在或不能成為主要致死原因，但確定是由于它的發(fā)生而最最終導(dǎo)致一個人的死亡，這就需要根據(jù)死者的情況進行綜合判斷后再給予報告。

對于每一例死亡來說，主要死因常常不等于根本死因，最終導(dǎo)致死亡的那個疾病不一定是病人臨死時影響最大的那個疾病，在人的一生中，也許由于較早地患了某種病，而逐漸演變，發(fā)展直至最后導(dǎo)致死亡，因此從預(yù)防醫(yī)學(xué)的角度來看，要采取措施，減少或消滅的疾病應(yīng)是那些能夠演變發(fā)展直至死亡的較早期的那個疾病，而不是那些在臨死時影響較大的那個疾病，而這些根本死亡原因只有通過較詳細的報告才能得到根本。根本死亡原因通俗地理解，最早發(fā)生的病所引起其他疾病，有因果關(guān)系的那個最早的病就是根本死亡原因。就是一種起主導(dǎo)作用的，帶有根本性的疾病或損傷，由于它的存在、發(fā)生及發(fā)展，逐漸形成一連串的病態(tài)事件，并最終導(dǎo)致死亡。

例如：

①某人因30年前患慢性支氣管炎，10年前演變成肺氣腫，5年前引起肺心病，最后因肺心病死亡。此人導(dǎo)致死亡的一系列疾病關(guān)系為：慢性支氣管炎→肺氣腫→肺心病→死亡，對此情況，如果醫(yī)生只報告肺心病，則難以采取措施加以預(yù)防。但醫(yī)生將這三種疾病按照其演變順序報告出來，則很容易看出此人的根本死因是慢性支氣管炎，只有防止發(fā)生慢性支氣管炎才能減少或避免肺心病的死亡。②某人因15年前患乙型肝炎，5年前肝硬化，1周前肝昏迷死亡。此人導(dǎo)致死亡的一系列疾病關(guān)系為：乙肝→肝硬化→肝昏迷→死亡。如此人15年前無乙型病毒性肝炎就不會導(dǎo)致肝硬化，肝昏迷。③某人在路上行走時意外地被卡車撞倒，因顱骨骨折、顱內(nèi)損傷而死亡。此人導(dǎo)致死亡的一系列情況為：在路上被卡車撞倒→顱骨骨折、顱內(nèi)損傷→死亡。醫(yī)生只有將這些情況按順序報告出來，才能夠判斷出此人的根本死因是機動車交通事故。如果只報告顱內(nèi)損傷則無法判斷造成損傷的原因是什么。

從醫(yī)學(xué)上說，每個人的死亡都可能經(jīng)歷了一系列疾病或者意外損傷中毒的情況，醫(yī)生只有將所掌握的這一系列情況按照合理的順序報告出來，才能為統(tǒng)計人員確定根本原因，查找相應(yīng)的ICD編碼和分類提供良好的原始資料，以確定死因資料的準確可靠。二、《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的格式按照根本死亡原因的定義。WHO制定了統(tǒng)一格式的國際死亡原因醫(yī)學(xué)證明書。是為了在兩種以上疾病存在時同時載入記錄，能夠根據(jù)其提供的疾病信息，以便選擇根本死亡原因，其核心的格式如下：

如：心力衰竭，全身衰竭等。它指造成死亡的那個疾病，損傷或并發(fā)癥。從這個基本格式可以看出，它可以分為三部分內(nèi)容，即：①填寫死亡原因的第Ⅰ部分：這是基本格式的主要內(nèi)容，需要填寫導(dǎo)致死亡的疾病以及更早的原因，是必須要填寫的部分。②填寫死亡原因的第Ⅱ部分：這是對第Ⅰ部分內(nèi)容的補充，可根據(jù)情況填寫其他促進死亡的疾病或情況。③填寫每個報告的病癥或情況從發(fā)生到死亡時大概的時間隔，如果能填寫出來則可以幫助判斷各種疾病的關(guān)系?？紤]到多數(shù)情況下，醫(yī)生對填寫時間間隔會感到困難，所以在實際使用中可根據(jù)情況逐漸采用。

在基本格式中，第Ⅰ部分的填寫需要醫(yī)生描述造成某人死亡的一系列疾病的順序關(guān)系，因此在填寫時要理解表中的要求。例如對前面提到的第①個例子，可以填寫為：

Ⅰ(a)肺原性心臟病 5年

(b)肺氣腫 10年

(c)慢性支氣管炎 30年即表示肺心病是直接導(dǎo)致死亡的疾病，而肺心病是由于更早發(fā)生的肺氣腫所引起的，肺氣腫又是由于最早發(fā)生的慢性支氣管炎所引起的。統(tǒng)計人員據(jù)此可判斷其死因為慢性支氣管炎。

又如對前面提到的第③個例子，可以填寫為：

Ⅰ(a)顱骨骨折伴顱內(nèi)損傷

(b)在路上意外被卡車撞倒即表示顱骨骨折伴顱內(nèi)損傷是直接導(dǎo)致死亡的疾病，而這一損傷是由于前面發(fā)生的意外事故造成的。因此可判斷其根本死因為機動車交通事故，顱骨骨折及顱內(nèi)損傷是造成死亡的臨床表現(xiàn)。

三、《死亡原因醫(yī)學(xué)證明書》的用途

“死亡原因醫(yī)學(xué)證明書”，是由醫(yī)生對因病傷死亡者填寫的法定證明材料，在我國由公安部門與衛(wèi)生部門保存，它具有雙重用途：

1．是居民死亡的人口管理記錄，記載死者的各項基本情況及死亡原因，公安部門據(jù)此辦理注銷戶口，還可作為殯儀火化部門進行尸體焚化的依據(jù)。

2．是死因統(tǒng)計的原始資料記錄，衛(wèi)生部門據(jù)此計算一系列的死亡統(tǒng)計指標(biāo)，可以進行居民健康狀況的專題研究，提出優(yōu)先解決的公共衛(wèi)生問題，為制訂相應(yīng)的防控措施提供可靠依據(jù)。

3．可以作為一種法律證據(jù)提交公安、司法部門。

4．目前越來越多地用于保險、遺產(chǎn)等群眾性、社會性憑證及死亡公證。值得注意的是死亡原因醫(yī)學(xué)證明書加蓋醫(yī)療單位公章后方視為有效。

四、我國的居民死亡原因醫(yī)學(xué)證明書

我國的居民死亡原因醫(yī)學(xué)證明書是衛(wèi)生部在1990年8月正式發(fā)文通知全國各地遵照執(zhí)行。1992年(衛(wèi)生部、公安部、民政部)三部委聯(lián)合發(fā)文重申了我國《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的格式。我國采用的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》其核心部分完全采用了“國際死亡原因醫(yī)學(xué)證明書”的基本格式。其余內(nèi)容，則盡量保留并吸收了我國各地以前使用的死亡報告單(卡)合理的部分。我國使用的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》，共分四聯(lián)。第一聯(lián)為出證單位存根；第二聯(lián)用于計算機錄入,由出證單位直接報送至所在縣(區(qū))疾控機構(gòu)；第三聯(lián)為戶籍管理部門注銷戶口憑據(jù)；第四聯(lián)為殯葬火化憑據(jù)。各樣聯(lián)式表見附后；

第二節(jié) 《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的填寫基本要求一、死亡證明書的填寫基本要求

1、按照全國統(tǒng)一的死亡證明書的基本格式及填寫要求，逐項認真填寫，不能漏項或錯項。

2、應(yīng)用黑色或藍黑色鋼筆書寫，字跡清楚，不得用圓珠筆、紅筆或鉛筆書寫。

3、死亡原因填寫應(yīng)用醫(yī)學(xué)專業(yè)疾病名稱，并用中文書寫，不得用英文或英文縮寫。

4、死亡證明書正面內(nèi)容不得涂改，必須有醫(yī)生簽名及醫(yī)院公章。

5、死亡證明書如死因不明，必須當(dāng)時填寫調(diào)查記錄，內(nèi)容包括死者既往疾病名稱、發(fā)病時間、診斷單位、診斷依據(jù)、以及相關(guān)慢性病史的一系列情況。

6、發(fā)生對死亡原因有懷疑(他殺、自殺)的，可以向警務(wù)部門反映，由警務(wù)部門協(xié)助確定死因。凡填報意外損傷、中毒死亡，死亡證明書上應(yīng)進一步報告意外事故的外部原因。

二、基礎(chǔ)項目的填寫要求

1、卡片編號：由公安和衛(wèi)生部門統(tǒng)一編號。

2、死者戶口所在地：城鎮(zhèn)以街道、農(nóng)村以鄉(xiāng)為單位。

3、死者姓名：指現(xiàn)時用的姓名；如為嬰兒，可同時填寫嬰兒母親的姓名以備調(diào)查。

4、性別：填男或女。

5、民族：按漢、回、壯、維吾爾、藏、白族等填寫。

6、主要職業(yè)及工種：按就職時間最長的職業(yè)填寫，并盡可能同時填寫職業(yè)和工種。如：工人中的車工、鉗工、電工、紡織工、擋車工、排版工、電鍍工等；服務(wù)行業(yè)中的售貨員、炊事員、郵遞員等；其它職業(yè)也應(yīng)盡量填寫主要從事的工作。不符要求的填寫如：工人、干部、操作工。

7、身份證編號：填寫15位或18位身份證號碼，應(yīng)與出生日期一致。

8、婚姻狀況：按法定的婚姻狀況分為未婚、已婚(含再婚、復(fù)婚、分居)、喪偶、離婚、不詳5種情況劃記。

9、文化程度：按死者的最高學(xué)歷的填寫。文盲指不識字，半文盲指稍識字，中學(xué)含中專，大學(xué)含大專。

10、生前工作單位：指就業(yè)所在或死前最后所在的、工作時間較長的單位。

11、出生日期及死亡日期：按公歷年、月、日填寫。

12、實足年齡：按周歲計算。

當(dāng)年未過生日者：死亡年份－出生年份。已過生日者：死亡年份一出生年份。未滿l周歲的嬰兒，填寫實足月齡；28天內(nèi)的新生兒，填寫存活天數(shù)；未滿1天的新生兒，填存活小時。

13、死亡地點：按死亡證明書上的6種情況填寫；來院已死的死亡地點應(yīng)為家中、赴醫(yī)院途中。

14、常住戶口地址：應(yīng)按戶口薄上登記的住址填寫完整；城市要填寫到街道、門牌或樓房單元號數(shù)，農(nóng)村填寫到行政村的村民組或自然寨。

15、可以聯(lián)系的家屬姓名：指最了解死者生前疾病或其它情況的直系親屬或親友。

16、住址或電話或工作單位：指聯(lián)系人的常住地址、聯(lián)系電話和所在工作單位。

三、特殊項目的填寫要求

1、死亡原因：填寫導(dǎo)致死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥。

(1)第I部分是用于填寫直接導(dǎo)致死亡的疾病，《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的主要內(nèi)容需要填寫導(dǎo)致死亡的疾病以及更早的原因是必須要填寫的部分。①按照導(dǎo)致死亡的順序填寫，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起；②)每行只能填寫一個疾病；③至少(a)行要填寫一個疾??；

④發(fā)病距死亡的時間間隔應(yīng)盡量填寫，(a)到(d)的時間長度一定是從短到長。⑤填寫的行數(shù)是不限定的，根據(jù)情況可增加填寫(e)、(f)等行。

⑥不要只填寫臨死情形，例如“呼吸衰竭”、“循環(huán)衰竭”、“全身衰”。

(2)第II部分是對第Ⅰ部分內(nèi)容的補充，用于填寫與致死疾病無關(guān)但對死亡有影響的情況，應(yīng)根據(jù)具體情況填寫。第Ⅱ部分有明確診斷的慢性疾病都須報告。如精神病、糖尿病、高血壓、腫瘤、冠心病等。①填寫所有促進死亡、但與第I部分死亡原因順序無關(guān)的疾病；②按照嚴重程度依次填寫。

2、發(fā)病到死亡的大概時間間隔：指第Ⅰ部分報告的疾病從發(fā)病到死亡之間的間隔時間，如詢問不清，可以不填；

3、死者生前疾病的最高診斷醫(yī)院：指第Ⅰ部分報告的主要疾病最高級確診的單位。

4、最高診斷依據(jù)：按實際確診的各項依據(jù)劃記；如實行診斷分級，取最高級別的診斷依據(jù)，B超、X光、心電圖等特殊檢查均放到“臨床+理化”一欄；

5、住院號：未住院就診者不填；

6、醫(yī)師簽名：由填寫死亡證明書并承擔(dān)法律責(zé)任的醫(yī)師簽名；

7、單位蓋章：由填寫醫(yī)生所在單位加蓋公章；

8、填報日期：指出具證明書的日期；－般應(yīng)是死者死亡當(dāng)日或隨后幾日內(nèi)，如間隔過長應(yīng)予以說明。

四、調(diào)查記錄

死因不明或來院已死，由診治該死亡者的醫(yī)生填寫。

1、死者生前病史及癥狀體征：用精簡的醫(yī)學(xué)術(shù)語，寫出病歷摘要；如達不到此要求，也可將死者家屬提供的有關(guān)情況如實記錄下來；內(nèi)容應(yīng)包括：

(1)本次發(fā)病的癥狀體征；包括起病急緩、病程長短、病情輕重、原發(fā)病的并發(fā)和繼發(fā)、實驗室檢查結(jié)果、疾病的演變和治療經(jīng)過、有否后遺癥即晚期效應(yīng)(指發(fā)病后一年或一年以上的殘留病癥)。

(2)發(fā)病時間；

(3)診斷單位；

(4)診斷依據(jù)；

(5)既往史及相關(guān)情況：包括死者生前以往患過的疾病以及可能影響健康的各種因素，如生長發(fā)育史、家族史、遺傳史、職業(yè)史、接觸史等。以及死者生前的起居飲食、生活習(xí)俗、煙酒嗜好等。

2、被調(diào)查者姓名：指接受死因調(diào)查的對象在此簽名；

3、與死者的關(guān)系：指受調(diào)查者與死者的關(guān)系，如直系旁系親屬或鄰里同事等關(guān)系；

4、聯(lián)系地址或工作單位：指被調(diào)查者的具體地址和所在工作單位電話號碼：

5、電話號碼：指被調(diào)查者的聯(lián)系電話號碼；

6、死因推斷：應(yīng)為明確的疾病診斷名稱，不應(yīng)填寫為癥狀、體征或來院已死等情況。

7、調(diào)查者簽名：由填寫調(diào)查記錄并承擔(dān)法律責(zé)任的醫(yī)師簽名。

8、調(diào)查日期：對死亡病例的凋查時間。死亡證明書在完成上述項目的填寫后即成為具有法律效力的文件，家屬可憑此證明書辦理一切善后事宜。五、統(tǒng)計項目的填寫要求：由統(tǒng)計人員填寫

1、根本死亡原因ICD編碼：指ICD—10，采用4位數(shù)編碼；

2、統(tǒng)計分類號：指居民病傷死亡原因年報表總表的分類號；六、第一聯(lián)存根的保存要求

1、住院病房所開具的第一聯(lián)必須粘貼在死亡者的住院病史中，保存期限同住院病史，或參照當(dāng)?shù)毓芾碇贫?，保管于機構(gòu)內(nèi)或科室內(nèi)；

2、急診留觀室開具的第一聯(lián)必須粘貼在死亡者的留觀病史中，保存期限同留觀病史，或參照當(dāng)?shù)毓芾碇贫?，保管于機構(gòu)內(nèi)或科室內(nèi)；

3、急診室開具的第一聯(lián)由急診科(室)保存；

4、醫(yī)療救護中心開具的第一聯(lián)由醫(yī)療救護中心急救科保存；

5、第一聯(lián)在復(fù)查時用于核對，在進行死亡漏報調(diào)查時，第一聯(lián)可作為是否上報死亡證明書的依據(jù)。七、常見死亡原因錯誤填寫1、死亡原因未填寫：死亡原因部分為空白，沒有填寫任何死亡原因。

2、死亡原因邏輯順序錯誤：常見“流水帳”式書寫，將各種死亡原因羅列在死亡證明書上，一行填寫多個死亡原因，沒有順序和關(guān)系；或順序顛倒、混亂。

3、直接死因填寫的是臨死前的表現(xiàn)、癥狀、某一綜合的癥狀群或非特異性表現(xiàn)，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、內(nèi)出血、尿毒癥、敗血癥、酸中毒、早產(chǎn)、窒息等，而未進一步追根填寫死亡原因；

4、填寫“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“來院已死”或“死因不明”等，而背面調(diào)查記錄未填寫生前病史或沒有做出死因推斷；

5、全身性疾病情況，如高血壓、風(fēng)濕熱、動脈硬化、糖尿病等，未報告與之相聯(lián)系的腦出血、腦梗死、昏迷、癱瘓等具有特異性的疾病情況，；

6、傳染病而未核實具體病種者、腫瘤未明確良性或惡性及原發(fā)部位者、未特指的心臟病、未特指的先天異常、未特指疾病的孕產(chǎn)婦死亡；

7、意外傷害未填寫外部原因或外部原因不明確，如填寫為顱腦損傷、中毒、窒息、車禍、：

8、使用英文名稱或縮寫：如“AIDS”、“肺Ca”、“VSD”等，由于英文縮寫常出現(xiàn)多個病因，無法確定死亡原因。八、《死亡醫(yī)學(xué)證明書》填寫舉例說明

例1

某男性患者，54歲，患慢性十二指腸潰瘍4年，1周前因該病引起穿孔而施行手術(shù)，術(shù)后繼發(fā)腹膜炎，3天后死亡。還患有冠心病已10年。

正確的填寫順序為：

Ⅰ(a)繼發(fā)性腹膜炎

(b)十二指腸手術(shù)

(c)慢性十二指腸潰瘍伴有穿孔

Ⅱ冠心病不正確的填寫順序可能有

(1)Ⅰ(a)冠心病，腹膜炎，

(2)Ⅰ(a)腹膜炎，冠心病

(b)慢性十二指腸潰瘍伴有穿孔

例2：某女性患者，49歲，患卵巢惡性腫瘤1年，后行切除術(shù)；半年前發(fā)熱、胸痛，查出肺轉(zhuǎn)移性癌，1周前死于終末期肺炎?；加新晕改c炎8年。

正確的填寫順序為

Ⅰ(a)終末期肺炎

(b)肺轉(zhuǎn)移性癌

(c)卵巢癌(切除術(shù))Ⅱ慢性胃腸炎不正確的填寫順序可能為：

Ⅰ(a)肺炎，肺癌，卵巢癌

Ⅱ胃腸炎

例3：某男性患者，64歲，動脈硬化，高血壓12年，2天前引起腦出血后死亡；同時伴有糖尿病、墜積性肺炎。

正確的填寫順序為:Ⅰ(a)墜積性肺炎

(b)腦出血

(c)高血壓

Ⅱ糖尿病

不正確的填寫順序可能為：

Ⅰ(a)墜積性肺炎和腦出血

(b)高血壓和糖尿病

(c)動脈硬化

例4：某孕婦有糖尿病，因妊娠加重了糖尿病，后發(fā)生酮癥酸中毒死亡?？商顚憺椋?/p>

正確填寫：

Ⅰ(a)酮癥酸中毒

(b)妊娠并發(fā)糖尿病

錯誤填寫：

Ⅰ(a)酮癥酸中毒

(b)糖尿病

例5

某司機駕機動車，在公路上超車，造成頭顱骨折，多臟器嚴重損傷，搶救無效死亡。

Ⅰ(a)頭顱骨骨折伴多臟器嚴重損傷

(b)司機駕機動車，在公路上

錯誤填寫為：Ⅰ(a)車禍

錯誤填寫為：Ⅰ(a)意外死亡損傷和中毒死亡要同時報告：

Ⅰ(a)致死的臨床表現(xiàn)

(b)造成臨床表現(xiàn)的外部原因第三節(jié) 醫(yī)院內(nèi)不同死亡地點的注意事項

一、住院死亡

1、某些手術(shù)后并發(fā)癥[肺炎(任何類型)、出血、血栓性靜脈炎、栓塞、血栓形成、敗血癥、心臟停搏、腎衰竭(急性)、吸入、肺不張及梗死]都可以認為是手術(shù)的直接后果，除非外科手術(shù)是在死前四周或更早進行的。

2、肺炎和支氣管肺炎可以接受為任何疾病的并發(fā)癥，特別是支氣管肺炎可以假定是消耗性疾病(如惡性腫瘤和營養(yǎng)不良)和引起麻痹的疾病(如腦或脊髓的損傷、腦出血或血栓形成，脊髓灰質(zhì)炎)以及傳染病和非輕微損傷的明顯后果。

3、任何描述或限定為“栓塞性”的疾病都可以假定是靜脈血栓形成、靜脈炎或血栓性靜脈炎、瓣膜性心臟病、心房纖顫、分娩或任何手術(shù)的直接后果。

4、任何描述為繼發(fā)性的疾病都可以假定是列在證明書上最可能的原發(fā)原因的直接后果。

5、繼發(fā)性或未特指的貧血、營養(yǎng)不良、消瘦或惡液質(zhì)都可以假定是任何惡性腫瘤的一個后果。

6、任何腎盂腎炎都可以假定是由于前列腺增生或輸尿管狹窄這樣的情況造成泌尿系梗阻的一個后果。

7、腎炎綜合征可以假定是任何鏈球菌感染(猩紅熱、鏈球菌性咽喉痛等)的一個后果。

8、脫水可以假定是任何腸道傳染病的一個后果。

9、對某一器官的手術(shù)可以認為是證明書上任何地方所報告同一器官的任何外科情況(如惡性腫瘤或損傷)的直接后果。二、急診留院觀察死亡

1、應(yīng)注意該死亡疾病的原發(fā)病，是并發(fā)和繼發(fā)、實驗室檢查結(jié)果、疾病的演變和治療經(jīng)過、有否后遺癥治療(指發(fā)病后一年或一年以上的殘留病癥)。

2、當(dāng)醫(yī)療事件涉及到若干種有關(guān)情況時(例如：多處損傷、以前疾病或損傷的多種后遺癥或發(fā)生在人類免疫缺陷病毒[HIV]病中的多種情況)，應(yīng)把那種明顯比其他情況更嚴重而且需求更多資源的情況記錄為“主要情況”，在死亡報告第Ⅰ部分填寫，把其他的記錄為“其他情況”在死亡報告第Ⅱ部分填寫。如果沒有一種情況更突出，那么像“多處骨折”、“多處頭部損傷”或“人類免疫缺陷病毒[HIV]病導(dǎo)致的多發(fā)性感染”這樣的術(shù)語可以記錄為“主要情況”。

3、當(dāng)醫(yī)療事件是對一種不再存在的疾病的殘余情況(后遺癥)進行治療或調(diào)查時，應(yīng)充分描述該后遺癥并陳述它的起因，同時還應(yīng)當(dāng)清楚地表明原疾病已不復(fù)存在。例如：“鼻中隔彎曲—在童年時的鼻骨折”；“跟腱攣縮—肌腱損傷的晚期效應(yīng)”；或“由于陳舊性結(jié)核病引起的輸卵管閉塞所致的不育癥”。當(dāng)存在多種后遺癥而且治療或調(diào)查并不是直接針對其中的哪一種時，則可接受像“腦血管意外的后遺癥”或“多處骨折的后遺癥”這樣的陳述。

4、應(yīng)詢問既往史及相關(guān)情況：包括死者生前以往患過的疾病以及可能影響健康的各種因素，如生長發(fā)育史、家族史、遺傳史、職業(yè)史、接觸史等。以及死者生前的起居飲食、生活習(xí)俗、煙酒嗜好。

5、意外損傷中毒，由于外因引起的情況，當(dāng)記錄某種損傷、中毒或外因的其他效應(yīng)的情況時，充分描述造成這種情況的性質(zhì)和環(huán)境是十分重要的。例如：“由于在泥濘的人行道上滑倒引起的股骨頸骨折”；“由于病人駕駛汽車失控，撞到樹上而引起的腦挫傷”；“意外中毒—病人誤將消毒劑當(dāng)成軟飲料服用”。住院死亡病人、急診留院觀察死亡病人死亡記錄格式

1、死亡錄應(yīng)在死亡后當(dāng)班完成，并由當(dāng)天參加搶救的主治醫(yī)師或最高年資的醫(yī)師復(fù)核后簽字。

2、撰寫要求十分嚴肅認真，實事求是，寫好之后不再隨意涂改或剪貼。

3、住院及搶救經(jīng)過內(nèi)容應(yīng)包括：

(1)入院時主要病史(癥狀、體征、有診斷意義的輔助檢查)。

(2)病情演變和治療經(jīng)過。

(3)病情惡化的具體日期、時間及可能的原因。

(4)搶救經(jīng)過，會診意見，臨終前哪一級醫(yī)師在場指導(dǎo)搶救等。

4、做好死者家屬或單位的工作，力爭尸體解剖，提高醫(yī)學(xué)科學(xué)水平，同意與否應(yīng)予記錄。三、急診未留觀短時間內(nèi)死亡

如果在一次醫(yī)療事件結(jié)束時(病人已死亡)還沒有建立確定的診斷，那么應(yīng)當(dāng)記錄對需要醫(yī)療或調(diào)查的那種情況所能最大程度獲得的具有特異性的信息。當(dāng)考慮到某一診斷又未確立時，應(yīng)當(dāng)按陳述的癥狀、異常所見或問題去做診斷，而不要限定一種診斷為“可能的”、“懷疑的”或“可疑的”。四、來院已死亡

1、死亡地點一定是家中赴醫(yī)院途中。

2、在死亡原因第Ⅰ部分(a)填寫來院已死亡。

3、務(wù)必將死者的癥狀、體征或家屬反映曾患有什么疾病填寫在《死亡醫(yī)學(xué)證明書》背面調(diào)查記錄欄內(nèi)，并做出死因推斷。第四節(jié)《死亡醫(yī)學(xué)證明書》中死亡原因報告的具體說明

一、疾病間順序很不可能的解釋及邏輯關(guān)系

1、一種傳染病或寄生蟲病報告為“由于”這系統(tǒng)以外的任何疾病所引起，除外：

(1)推測為傳染性起因的腹瀉和胃腸炎

(2)敗血癥

(3)丹毒

(4)氣性壞疽

(5)樊尚咽峽炎

(6)真菌病以上可以接受為“由于”某種其他疾病所引起。

(7)任何傳染病可以接受為“由于”免疫機制的疾患如人類免疫缺陷病毒[HIV]病或艾滋病、因化學(xué)物質(zhì)(化學(xué)療法)和輻射造成的免疫抑制以及腫瘤損害免疫系統(tǒng)(如：惡性淋巴瘤)所引起。

(8)水痘和帶狀皰疹感染可以接受為“由于”糖尿病、結(jié)核病和淋巴組織增生性腫瘤所引起。

2、一種惡性腫瘤報告為“由于”任何其他疾病所引起，但除外人類免疫缺陷病毒[HIV]病。

3、血友病報告為“由于”任何其他疾病所引起。

4、糖尿病報告為“由于”任何其他疾病所引起，除外：

(1)血色病

(2)胰腺疾病

(3)胰腺腫瘤

(4)營養(yǎng)不良

5、風(fēng)濕熱或風(fēng)濕性心臟病報告為“由于”除了猩紅熱、鏈球菌性敗血癥、鏈球菌性咽喉炎和急性扁桃體炎以外的任何疾病所引起。

6、任何高血壓性情況報告為“由于”任何腫瘤所引起，除外：

(1)內(nèi)分泌腫瘤

(2)腎腫瘤

(3)類癌瘤

7、慢性缺血性心臟病報告為“由于”任何腫瘤所引起。

8、任何腦血管病報告為“由于”消化系統(tǒng)的一種疾病或由于心內(nèi)膜炎所引起，除外大腦前動脈和大腦動脈的閉塞和狹窄，未造成腦梗死或顱內(nèi)出血所引起。

9、任何描述為動脈粥樣硬化性[動脈硬化性]的情況報告為“由于”任何腫瘤所引起。

10、流行性感冒報告為“由于”任何其他疾病所引起。

11、一種先天異常報告為“由于”個人的任何其他疾病(包括未成熟)所引起。

12、一種陳述的發(fā)病日期為“X”的情況報告為“由于”陳述的發(fā)病日期為“Y”的情況所引起，而“X”早于”Y”。

13、任何意外事故報告為“由于”在這意外事故以外的任何其他原因所引起，除外癲癇。二、有關(guān)疾病報告的說明

1、對傳染病和寄生蟲病的說明：應(yīng)報告?zhèn)魅静〉男再|(zhì)(急、慢性)、病原體、傳播方式、侵害部位等內(nèi)容。如：志賀氏菌性痢疾，急性阿米巴痢疾，急性甲型病毒性肝炎，慢性乙型病毒性肝炎。

(1)腸道傳染?。簯?yīng)注意填寫其性質(zhì)和病原體(包括：細菌性、原生動物性、病毒性、其他特指的傳染性病原體)。

(2)腹瀉和胃腸炎：應(yīng)明確報告有無傳染性，因為在ICD中凡沒有指出傳染性則分類到消化系統(tǒng)疾病中其他非感染性胃腸炎和結(jié)腸炎類目。

(3)結(jié)核?。河煞种U菌引起的感染，應(yīng)明確報告是否經(jīng)細菌學(xué)和組織學(xué)證實，死者的職業(yè)史(例如：與結(jié)核病有關(guān)的塵肺、矽肺)，以及母嬰傳播引起的先天性結(jié)核病。

(4)破傷風(fēng)：應(yīng)報告引起破傷風(fēng)的原因(例如：新生兒破傷風(fēng)、產(chǎn)科破傷風(fēng)、其他破傷風(fēng)等)。

(5)敗血癥：應(yīng)報告引起敗血癥的病因(例如：鏈球菌性敗血癥、產(chǎn)褥期敗血癥、新生兒敗血癥、葡萄球菌性敗血癥)。

(6)病毒性肝炎：不要籠統(tǒng)地填寫為“肝炎”，如果“肝炎”是由于病毒引起的，應(yīng)明確報告肝炎的性質(zhì)和分型(例如：急性甲型病毒性肝炎、慢性乙型病毒性肝炎)。

(7)艾滋?。喝绻邪滩≡斐傻膫魅静?、寄生蟲病、惡性腫瘤以及其他特指的疾病，應(yīng)明確報告。

2、對腫瘤的說明：根據(jù)腫瘤的性質(zhì)分為惡性(原發(fā))、惡性(繼發(fā))、原位、良性、動態(tài)未定或性質(zhì)未特指。如果有腫瘤的組織形態(tài)學(xué)診斷，必須同時報告。對于腫瘤的診斷，應(yīng)盡量以病理診斷為依據(jù)。應(yīng)明確填寫腫瘤的解剖部位，對于惡性腫瘤應(yīng)報告其原發(fā)部位以及繼發(fā)部位，如果是繼發(fā)性的惡性腫瘤致死，并且原發(fā)灶不明確的，則必須明確說明。

(1)腸道惡性腫瘤：應(yīng)詳細報告具體部位，例如：十二指腸、盲腸、升結(jié)腸、直腸等。

(2)肝惡性腫瘤：要區(qū)分肝內(nèi)膽管、肝外膽管惡性腫瘤。

(3)骨惡性腫瘤：除骨內(nèi)性或牙源性外，其他均應(yīng)認為是從原發(fā)部位轉(zhuǎn)移而來，應(yīng)明確報告是原發(fā)性骨惡性腫瘤還是繼發(fā)性骨惡性腫瘤。

(4)子宮惡性腫瘤：要區(qū)分子宮頸、子宮體惡性腫瘤。

(5)腦瘤：應(yīng)明確報告“惡性、良性”或組織形態(tài)學(xué)的情況。

(6)、白血?。翰灰獌H僅填寫“白血病”，要根據(jù)白血病細胞的成熟程度和自然病程填寫急性、慢性等情況，而且還要填寫形態(tài)學(xué)情況，例如：急性早幼粒細胞性白血病、慢性淋巴細胞性白血病。

(7)、獨立的多個部位的原發(fā)性惡性腫瘤：當(dāng)有一個以上原發(fā)部位時，應(yīng)當(dāng)將最嚴重的原發(fā)部位首先報告。

(8)、對填寫“懷疑”或“可疑”惡性腫瘤的診斷要慎重。

3、對內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病的說明：糖尿?。阂獏^(qū)分胰島素依賴型糖尿病、非胰島素依賴型糖尿病、營養(yǎng)不良相關(guān)性糖尿病、妊娠、分娩和產(chǎn)褥期糖尿病、新生兒糖尿病等。如果有糖尿病的并發(fā)癥，要盡量填寫，例如：糖尿病高滲性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病腎病等。

4、對精神和行為障礙的說明：精神疾病的診斷應(yīng)由精神病?？漆t(yī)院或醫(yī)生做出，一般醫(yī)務(wù)人員不宜輕易下診斷。

(1)、精神病人的自殺：應(yīng)查明當(dāng)時是否處于活動期及其發(fā)作情況，如果沒有明確的精神病發(fā)作，可不考慮精神病的影響。

(2)、精神病人的意外死亡：如果精神病人死于車禍、溺水等情況，與精神病人的自殺相同，均需查明是否有明確的精神病發(fā)作，否則可以不考慮精神病的影響。

(3)、癡呆：是一種由于腦部疾病引起的綜合癥，通常具有慢性或進行性加重的性質(zhì)，這種綜合癥可發(fā)生在阿爾茨海默病、腦血管病和其他影響腦部的原發(fā)或繼發(fā)性情況中，應(yīng)明確說明，例如：阿爾茨海默病性癡呆、帕金森病性癡呆等。

(4)、使用精神活性物質(zhì)引起的精神和行為障礙：精神活性物質(zhì)包括：酒精、類鴉片藥、可卡因、大麻、鎮(zhèn)靜劑或催眠劑、咖啡因、致幻劑、煙草、揮發(fā)性溶劑等。使用精神活性物質(zhì)引起的精神和行為障礙包括：急性中毒、有害性使用、依賴綜合癥、戒斷狀態(tài)、伴有譫妄的戒斷狀態(tài)、精神病性障礙、遺忘綜合癥、殘留性和遲發(fā)性精神病性障礙等。當(dāng)使用一種以上精神活性物質(zhì)，應(yīng)按照引起現(xiàn)行臨床綜合癥或起最大作用的某種或某類物質(zhì)對主要診斷進行填寫；當(dāng)使用一種以上精神活性物質(zhì)，不能作出哪種物質(zhì)對障礙起最大作用時，應(yīng)當(dāng)填寫所有使用的精神活性物質(zhì)。如果僅僅是由于在于親戚、朋友聚會時過量飲酒，因酒精對機體的急性損害而致死，則可填寫為“意外酒精中毒”。

5、對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的說明：腦炎：不要僅填寫腦炎，要盡量填寫引起腦炎的病因或疾病，例如：鏈球菌性、結(jié)核性、其他疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡)引起的腦炎。

6、對循環(huán)系統(tǒng)疾病的說明：應(yīng)盡量報告疾病的病因、性質(zhì)、部位等。

(1)、心臟?。翰灰獌H填寫心臟病，應(yīng)詳細報告不同性質(zhì)、不同類型的心臟病及其病因，只要原因明確，可以追溯到幾十年前的病因。例如：對于缺血性心臟病要區(qū)分急性心肌梗死、隨后性心肌梗死、冠狀動脈硬化性心臟病等；對于肺源性心臟病要區(qū)分原發(fā)性肺動脈高壓、脊柱后側(cè)凸性心臟病、慢性支氣管炎肺氣腫所引起的肺源性心臟??；對于其他傳染病和寄生蟲病引起的心臟疾患、先天性心臟病等必須詳細報告。

(2)、腦血管?。翰灰\統(tǒng)地報告為中風(fēng)、腦血管意外等出血或梗死不明確的情況，應(yīng)盡量報告準確的疾病診斷，例如：腦干的腦內(nèi)出血、腦梗死等，如果死者是因為腦血管病的后遺癥(包括特指為后遺癥或晚期效應(yīng)者，或在疾病發(fā)病后一年或更長時間仍然存在的那些情況)，造成偏癱，長期臥床，最后死亡于感染，應(yīng)將所有的診斷按疾病發(fā)生的時間秩序全部報告。

7、對呼吸系統(tǒng)疾病的說明：應(yīng)盡量填寫疾病的性質(zhì)、部位、病原體以及其他致病原因。

(1)、肺炎：當(dāng)肺炎是由于病原體引起的，應(yīng)盡量填寫引起肺炎的病原體。要區(qū)分由于吸入固體和液體引起的肺炎、新生兒吸入性肺炎、新生兒由于病原體感染引起的先天性肺炎、間質(zhì)性肺炎、有機粉塵引起的過敏性肺炎、放射性肺炎等病因。

(2)、慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘：要區(qū)分慢性支氣管炎哮喘性(阻塞性)和哮喘性支氣管炎，因慢性支氣管炎、肺氣腫并發(fā)肺源性心臟病、肺性腦病而死亡的，應(yīng)將所有的診斷按疾病發(fā)生的時間秩序全部報告。

8、對消化系統(tǒng)疾病的說明：應(yīng)報告疾病的性質(zhì)、部位以及并發(fā)癥等。

(1)、潰瘍?。簯?yīng)區(qū)分胃潰和