新生兒呼吸困難 醫(yī)學(xué)

新生兒呼吸困難

新生兒重癥救治培訓(xùn)班需要掌握的基本知識

一、定義1新生兒正常呼吸（1）呼吸頻率30~60次/min，節(jié)律正常（2）無呼氣性呻吟（3）無吸氣性凹陷（三凹：胸骨上凹、肋間隙凹、劍突下凹）（4）膚色正常2呼吸困難定義出現(xiàn)以下任何一項征象，即為呼吸困難；可以伴有紫紺：（1）呼吸次數(shù)急促>60次/分，或<20次/分，（2）呼吸節(jié)律異常（呼吸暫停、抽泣樣呼吸）呼氣性呻吟（3）吸氣性凹陷（三凹：胸骨上凹、肋間隙凹、劍突下凹）需要掌握的基本知識二、危害1．呼吸急促（增快）通常是呼吸困難的早期癥狀，而出現(xiàn)三凹和鼻翼扇動，表明病情已有進展，隨著皮膚顏色紫紺、呼吸增快至90~120次/分，出現(xiàn)呼氣性呻吟、周期性呼吸或呼吸暫停，表示病情又進一步惡化。

呼吸暫停發(fā)作時出現(xiàn)紫紺、肌張力低下、心率變慢、血氧飽和度下降、血壓降低，如不及時發(fā)現(xiàn)可致腦缺氧損傷，甚至猝死，應(yīng)密切監(jiān)護及時處理。如有嚴(yán)重呼吸衰竭，如不及時急救，就會發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如心力衰竭、嚴(yán)重腦水腫、腦損害等甚至死亡。因此要求及時對呼吸困難進行評估、早期診斷，無條件處理或急救時應(yīng)立即轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院。2符合以上情況要考慮以下疾病并轉(zhuǎn)診，鑒別診斷要點：呼吸系統(tǒng)疾?。褐饕憩F(xiàn)呼吸急促、呼吸困難；呼氣性呻吟、吸氣性凹陷；不同程度的紫紺。（如肺炎、濕肺、呼吸窘迫綜合征及胎糞吸入綜合征等）循環(huán)系統(tǒng)疾?。阂醪秸J(rèn)識右向左先天性心臟病的特點，呼吸急促、心率增快及紫紺，可聽及心臟雜音。神經(jīng)系統(tǒng)疾病：意識障礙、呼吸淺表節(jié)律不整，常有顱內(nèi)壓增高征及驚厥。需要掌握的基本知識三、早產(chǎn)兒呼吸暫停和周期性呼吸 早產(chǎn)兒可能會出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、呼吸停頓的情況，是由于呼吸中樞發(fā)育不成熟所引起，屬于生理狀態(tài)，應(yīng)與早產(chǎn)兒呼吸暫停相鑒別需要掌握的基本知識三、呼吸暫停與周期性呼吸的鑒別呼吸暫停周期性呼吸暫停時間（秒）>20

不規(guī)律呈周期表現(xiàn)心率（次/分）<100>100紫紺

+-治療需急救不需要

需要掌握的基本知識四、中心性紫紺與周圍性紫紺1中心性紫紺：系由心肺疾病引起，使動脈氧分壓及氧飽和度降低。

根據(jù)病因分為肺源性和心源性：（1）肺源性：新生兒窒息、肺炎、氣胸等；（2）心源性：右向左先天性心臟病如法洛四聯(lián)癥、大血管移位等需要掌握的基本知識

2．周圍性紫紺：系由血液通過周圍循環(huán)毛細(xì)血管時，血流速度緩慢，組織耗氧量增加，而致局部還原血紅蛋白增多，但動脈氧分壓及氧飽和度正常。如紅細(xì)胞增多癥、硬腫癥或分娩時局部受壓出現(xiàn)的紫紺等。評估、分類與處理

一、詢問與檢查詢問／查看記錄檢查

出生時有窒息嗎？觀察呼吸頻率和節(jié)律足月嗎？觀察心率、皮膚顏色嗆奶嗎？對刺激的反應(yīng)體溫正常嗎？評估、分類與處理

二、可能診斷與處理可能診斷一：

癥狀/體征可能診斷

·無呼吸，即使給予刺激無呼吸后也無呼吸

·抽泣樣呼吸

·呼吸頻率低于20次/分

處理：

1清理呼吸道2立即使用復(fù)蘇氣囊和面罩（自動充氣式氣囊）進行復(fù)蘇二、可能診斷與處理可能診斷一：

癥狀/體征可能診斷

·無呼吸，即使給予刺激無呼吸后也無呼吸

·抽泣樣呼吸

·呼吸頻率低于20次/分

處理：

1清理呼吸道2立即使用復(fù)蘇氣囊和面罩（自動充氣式氣囊）進行復(fù)蘇評估、分類與處理

可能診斷二：

癥狀/體征可能診斷呼吸暫停>20秒，或呼吸暫停呼吸停止<20秒，但有紫紺或心率<100次/分或肌張力減低

處理：

1足月兒（1）刺激呼吸：教會家長如何觀察呼吸暫停發(fā)作，如果患兒呼吸停止，摩擦患兒背部10秒以刺激呼吸；（2）復(fù)蘇：如果患兒不能立即呼吸，用復(fù)蘇氣囊和面罩對患兒進行復(fù)蘇；（3）轉(zhuǎn)診：如不能緩解需立即轉(zhuǎn)診反復(fù)發(fā)作不能緩解者需及時轉(zhuǎn)診；（4）采用簡易吸引器或大注射器接10F吸引管將患兒口咽、鼻分泌物或奶液吸出；（5）病情好轉(zhuǎn)后母親用袋鼠式保暖照顧患兒并進行母乳喂養(yǎng)；（6）如果患兒呼吸暫停發(fā)作更加頻繁，需立即轉(zhuǎn)診；（7）如果只有一次呼吸暫停發(fā)作，觀察24小時，喂養(yǎng)良好，且無需要住院治療的問題，可不再留觀或出院。早產(chǎn)兒呼吸暫停2．早產(chǎn)兒：（1）當(dāng)已確定早產(chǎn)兒呼吸暫停時在無條件的鄉(xiāng)醫(yī)院應(yīng)立即將患兒轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院；（2）有條件的鄉(xiāng)醫(yī)院需密切觀察予積極治療或請上級上級醫(yī)院會診（3）治療原則：①初始給予約60%~40%濃度氧頭罩給氧（見下氧氣療法）；②摩擦患兒背部10s以刺激呼吸或用復(fù)蘇氣囊和面罩面罩對患兒進行正壓呼吸；③氨茶鹼：負(fù)荷量5mg/kg，IVgtt,維持量2mg/kg,每8~12h1次，滴注時間均＞30min或保留灌腸；評估、分類與處理

可能診斷三：呼吸衰竭

（1）呼吸困難，在安靜時呼吸>60次/min或<20次/min，呼吸節(jié)律改變、呼吸暫停（2）紫紺：除外周圍性或其他原因的紫紺（3）神志改變：精神萎靡、反應(yīng)差及肌張力低下（4）循環(huán)改變：肢端涼、皮膚毛細(xì)血管再充盈時間可延長（前胸>3s）

處理：立即轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診前準(zhǔn)備：插胃管，清除胃內(nèi)氣體及分泌物；保持呼吸道通暢：采用簡易吸引器或大注射器接10F吸引管將患兒口咽、鼻分泌物或奶液吸出；足月兒可吸高濃度氧（改良鼻導(dǎo)管氧）或頭罩氧；急救藥物和人員的準(zhǔn)備等。書寫病情介紹并與家屬交代和溝通。評估、分類與處理

可能診斷四

癥狀/體征可能診斷呼吸頻率超過90次/分重度呼吸困難三凹或呼氣性呻吟處理：（1）插胃管，清除胃內(nèi)氣體及分泌物；（2）予中等流量的氧氣，監(jiān)測患兒對氧的反應(yīng)；（3）每2小時監(jiān)測和記錄一次患兒的呼吸頻率、胸廓凹陷或呼吸性呻吟、呼吸暫停的發(fā)作情況，直到不需要氧氣為止；（4）當(dāng)患兒出現(xiàn)改善征象時：經(jīng)胃管喂給擠出的母乳；當(dāng)不再需要氧氣時，開始哺乳；如不能哺乳，采用替代喂養(yǎng)方法喂擠出的母乳。（5）如患兒呼吸困難加重，或有中心性紫紺表現(xiàn)：給予高流量氧氣；如果即使給予100％氧氣，患兒仍然有中心性紫紺，盡量將患兒轉(zhuǎn)診到二級醫(yī)院或能做輔助機械通氣的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)。評估、分類與處理

可能診斷五癥狀/體征可能診斷

·呼吸＞90次/分，重癥肺炎導(dǎo)致的或呼吸60～90次/分，中-重度呼吸困難

·胸廓凹陷或呼氣性呻吟

·呼吸淺表、鼻翼扇動、口周紫紺甚至呼吸暫停

·肺內(nèi)有或無濕性羅音

處理：立即轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診前準(zhǔn)備：同呼吸衰竭評估、分類與處理

可能診斷六癥狀/體征可能診斷

·呼吸淺促、胸廓凹陷、呼氣呼吸窘迫綜合征性呻吟及紫紺（RDS）導(dǎo)致

·生后4~6小時呈現(xiàn)進行性呼的呼吸困難呼吸困難加重甚至呼吸暫停

·兩肺叩診可輕度濁音，聽診呼吸音低，體重<2500克，或胎齡<37周處理：立即轉(zhuǎn)診。

轉(zhuǎn)診前準(zhǔn)備：同呼吸衰竭評估、分類與處理

可能診斷七癥狀/體征可能診斷

·有羊水胎糞污染史,生后胎糞吸入綜合征未進行氣管內(nèi)吸引胎糞（MAS）導(dǎo)致

·呼吸頻率60~90次/分,的呼吸困難呼吸困難、胸廓凹陷或呼氣性呻吟

·肺局部叩診可呈濁音·肺內(nèi)可聞及濕性羅音處理：立即轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診前準(zhǔn)備：同呼吸衰竭鑒別診斷表疾病濕肺NRDS肺炎MAS孕齡窒息足月剖宮產(chǎn)早產(chǎn)多足月各孕齡各孕齡病因肺液吸收延遲PS缺乏吸入或感染胎糞羊水污染發(fā)病情況生后數(shù)小時生后或數(shù)小時生后或數(shù)天后呼吸困難呼吸困難24呼吸困難呼吸困難吸凹、呻吟小時癥狀消失進行性加重吸凹、呻吟紫紺，可發(fā)展吸氧后易緩解呼吸暫停吸高逐漸好轉(zhuǎn)持續(xù)低氧血癥流量氧不改善并發(fā)癥少易出現(xiàn)并發(fā)癥易出現(xiàn)并發(fā)癥氣胸或PPHN肺內(nèi)羅音早期有肺出血感染有無或有心臟雜音無PDA時有PDA時有PDA時有胸片特點可有肺泡、肺透亮度減低肺氣腫點片或肺紋理重，多數(shù)葉間間質(zhì)及胸小顆粒網(wǎng)狀結(jié)條束狀陰影密布粗顆粒陰影腔積葉，重者構(gòu)分布支氣管或有肺不張肺及肺不張和氣胸為白肺，3-4充氣征或白肺大泡、胸膜炎天吸收等并發(fā)癥人工通氣極少用需要重者常需要重者常需要PS治療不需要需要常需要常需要胸部X線片特點

生后8h呈現(xiàn)Ⅱ級RDS經(jīng)鼻塞CPAP治療后24h有好轉(zhuǎn)，3天后撤CPAP

2h21h70h5d雙胎之小1300g,生后重癥窒息呼吸急促、呻吟，2hX片呈現(xiàn)RDSⅡ級予鼻塞CPAP，21h病情不見好轉(zhuǎn)改用機械通氣IPPV+PEEP,70h兩肺明顯改善，第5天合并VAP,第7天撤呼吸機，14天治愈出院31周1250g,分娩前未做產(chǎn)檢、未使用促肺成熟措施，生后嚴(yán)重窒息急呈現(xiàn)進行性呼吸困難重度缺氧，無錢使用PS,1h氣管插管進行IPPV+PEEP并胸片為Ⅳ級RDS,支氣管充氣征。28h后兩肺明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)為Ⅱ級。因經(jīng)濟困難放棄治療。1h氣管插管過深，2h注入PS,24h明顯見好，3-4d合并VAP,8d基本治愈。要注意導(dǎo)管過深引起肺氣腫。本例幸好未引起氣胸。1h2h24h3-4d8d肺部疾病的鑒別診斷濕肺：由肺液吸收遲緩引起，多見于窒息、足月及剖宮產(chǎn)兒，生后或數(shù)小時發(fā)生呼吸窘迫，輕重不一。一般病例24小時內(nèi)癥狀消失72~96小時胸片正常。X線表現(xiàn)：

生后4小時白肺生后96小時肺液吸收

濕肺X線表現(xiàn):葉間積液濕肺X線表現(xiàn):胸腔、肺泡及間質(zhì)積液宮內(nèi)肺炎

母有羊膜炎、發(fā)熱、患兒呼吸窘迫、感染中毒癥狀，白細(xì)胞、中性白細(xì)胞、CRP高及血沉快，血培養(yǎng)（+）X線顯示肺氣腫右下片影，上機4天，抗感染、IVIG等治療，10天后好轉(zhuǎn)。11h20h4d6dMAS院外轉(zhuǎn)入，未行氣管內(nèi)吸引胎糞。紫紺，呼吸困難，先予CPAP,分別在18h及25h兩次自氣管內(nèi)注入PS,同時上呼吸機，2天后病情開始穩(wěn)定。

16h18h25h36h評估、分類與處理

可能診斷八肺炎合并心力衰竭癥狀/體征可能診斷

·發(fā)熱或體溫不升、呼吸急肺炎合并心力衰竭促＞60次/分、喘憋、呻吟導(dǎo)致呼吸困難鼻翼扇動、發(fā)紺

·肺內(nèi)可無濕羅音

·如同時伴有煩躁不安心率＞160次/分且心音低鈍心臟擴大及肝臟肋下3厘米

處理：轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治；有條件鄉(xiāng)級醫(yī)院可采用以下治療：（1）保暖：維持適中溫度（2）保持呼吸道通暢，有條件可給予霧化吸入（3）吸氧：足月兒可吸高濃度氧（改良鼻導(dǎo)管氧）或頭罩氧；早產(chǎn)兒使用頭罩或氧帳氧（4）供給足夠的營養(yǎng)和液體：喂奶以少量多次；靜脈輸液勿過多過快，以生理維持液為主，總量60~80/kg·d（5）地高辛的使用：見表。緊急時先給首劑地高辛化量的1/3~1/2，余量分2~3次，各間隔4~8小時給予。末次給藥后12小時開始給維持量，為化量的1/4，分2次口服地高辛的用法及劑量表

地高辛化量mg/kg

年齡（周）肌肉、靜脈注射口服

早產(chǎn)兒0-20.0250.032-40.030.04足月兒0-10.030.041-40.040.05新生兒氧氣治療吸氧方式：

足月兒早產(chǎn)兒

1.雙鼻導(dǎo)管吸氧√

X

2.改良式雙鼻導(dǎo)管吸氧√

X3.頭罩吸氧√√4.暖箱內(nèi)（氧帳）√√

新生兒氧氣治療

鼻導(dǎo)管法本法僅用于足月兒·選用6F或8F吸引導(dǎo)管；·輕柔地將導(dǎo)管插入鼻內(nèi)1厘米;·因氧濃度高，低、中及升/分高流量鼻導(dǎo)管法不能用低流量：0.5于早產(chǎn)兒中流量：0.5-1.0·每天1次，更換導(dǎo)管。高流量：＞1.0新生兒氧氣治療

改良鼻導(dǎo)管法與鼻導(dǎo)管法不同點為本法是鼻導(dǎo)管終端離開鼻孔外1厘米。目的是可減低吸入氧濃度。給予早產(chǎn)兒氧流量為0.5、1及2升/分時，使用鼻導(dǎo)管法測得的吸入氧濃度均>95%；而使用改良鼻導(dǎo)管法測得的吸入氧濃度約為60%~80%。但用于早產(chǎn)兒也不妥

新生兒氧氣治療

頭罩法（1）將頭罩放置在新生兒的頭部；（2）調(diào)整氧氣流量以達到期望的濃度；（3）足月兒使用頭罩，高度16厘米，直徑20厘米；早產(chǎn)兒使用頭罩，高度16厘米，直徑16厘米，氧氣管自頂部小孔伸入頭罩內(nèi)的長度為4~8厘米。給予早產(chǎn)兒氧流量為3、5升/分時，頭罩內(nèi)的氧濃度分別為40%及40%~50%，對早產(chǎn)兒給氧是比較合適的。新生兒氧氣治療