2012年 ADA 糖尿病診療標準

2012年美國糖尿病協(xié)會(ADA)糖尿病診療標準61/61ADA糖尿病診療標準—2012美國糖尿病協(xié)會常見英文縮略語釋義2hPG2小時后血糖A1C糖化血紅蛋白ABI踝肱指數(shù)ACCORD控制糖尿病心血管風險行動ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACR白蛋白/肌酐比ADAGA1C換算為平均血糖ADVANCE糖尿病和血管疾病行動：百普樂(培哚普利吲達帕胺片)和達美康(甲磺吡脲)緩釋片對照評價AHA美國心臟協(xié)會AHEAD糖尿病健康行動ARB血管緊張素受體阻滯劑ATT抗血栓試驗者BMD骨礦物密度BMI體重指數(shù)CAD冠狀動脈疾病CAN心血管自主神經(jīng)病變CDC疾病控制與預防中心CFRD囊性纖維化相關(guān)的糖尿病CGM動態(tài)血糖監(jiān)測CHD冠心病CHF充血性心力衰竭CI置信區(qū)間CKD慢性腎病CSII持續(xù)皮下胰島素輸注CT計算機斷層掃描CVD心血管疾病DASH阻斷高血壓飲食方法DCCT糖尿病控制和并發(fā)癥試驗DKA糖尿病酮癥酸中毒DPN末端對稱多發(fā)性神經(jīng)病變DPP糖尿病預防計劃DPP-4二肽基肽酶-4DRS糖尿病視網(wǎng)膜病變研究DSME糖尿病自我管理教育DSMS糖尿病自我管理幫助eAG估計的平均血糖EASD歐洲糖尿病研究協(xié)會EDIC糖尿病干預與并發(fā)癥流行病學eGFR估計的GFRESRD終末期腎病ETDRS糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究FPG空腹血糖FRAX骨折風險規(guī)則GDM妊娠糖尿病GFR腎小球濾過率GLP-1胰高血糖素樣肽-1HAPO高血糖與不良妊娠結(jié)果HDL-C高密度脂蛋白膽固醇HR危害比IADPSG糖尿病和妊娠研究組國際協(xié)會ICU重癥病房IFG空腹血糖受損IGT葡萄糖耐量受損LAGB腹腔鏡可調(diào)式胃束帶手術(shù)LDL-C低密度脂蛋白膽固醇LOPS保護性感覺喪失MDRD腎病飲食矯正MI心肌梗死MNT醫(yī)學營養(yǎng)療法NDEP國家糖尿病教育計劃NGSP國家A1C標準化計劃NHANES國家衛(wèi)生和營養(yǎng)檢查調(diào)查分析NPDR非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變OGTT口服葡萄糖耐量試驗P概率PAD下肢動脈疾病PCOS多囊卵巢綜合征PDR增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變POC醫(yī)療現(xiàn)場檢查PPG餐后血糖r比率RAS腎素?血管緊張素系統(tǒng)RDA推薦日定量RR相對危險度SMBG自我血糖監(jiān)測SSI按比例增減胰島素TG甘油三酯TZD噻唑烷二酮UAE尿白蛋白排泄UKPDS英國前瞻性糖尿病研究VADT退伍軍人部糖尿病試驗WHO世界衛(wèi)生組織前言糖尿病是一種慢性疾病，需要持續(xù)的治療、不斷的患者自我管理教育和預防急性并發(fā)癥及降低長期并發(fā)癥的風險。糖尿病治療是復雜的，需要解決控制血糖之外的很多問題。大量的證據(jù)支持，一定的干預措施可改善糖尿病的結(jié)果。本標準由糖尿病治療、治療目標和治療質(zhì)量評估工具組成，與臨床醫(yī)生、患者、研究人員、付款人和其他感興趣的人分享，其中，各項指標適用于大多數(shù)糖尿病患者，但須根據(jù)患者的個體偏好、合并癥以及其他因素調(diào)整目標。標準中特設(shè)兒童、孕婦和糖尿病前期等章節(jié)。本標準并不妨礙其他專家視需要作出臨床判斷或延伸患者評價和管理。糖尿病管理的更詳細的信息見參考文獻1~3?！敖ㄗh”部分包括對糖尿病患者健康狀況已知或確信產(chǎn)生有利影響的篩查、診斷和醫(yī)療行為。這種措施的許多是劃算的[4]。本協(xié)會仿照現(xiàn)有方法制訂了分級體系(見表1)，用來闡明和編纂各項建議的證據(jù)。支持各項建議的證據(jù)等級使用字母A、B、C或E列于每項建議之后。每年，本協(xié)會多學科專業(yè)執(zhí)業(yè)委員會納入新的證據(jù)，修訂本標準。此次修訂，委員會成員系統(tǒng)地搜索了自2010年1月1日出版的美國國立醫(yī)學圖書館的國際性綜合生物醫(yī)學信息書目數(shù)據(jù)庫(Medline)中關(guān)于人類研究的章節(jié)。根據(jù)新的證據(jù)，修訂了建議(在每節(jié)的開頭)，或在某些情況下澄清了以前的建議，或按證據(jù)要點進行了措辭。連接建議變化新證據(jù)的表見/CPR_Search.aspx。隨后，本標準經(jīng)過了包括醫(yī)療保健專家、科學家和非專業(yè)人士的ADA董事會執(zhí)行委員會的審查和批準。較大臨床團體的反饋對2012年版的修訂是有價值的。希望評論的讀者可訪問http://professiona/CPR_Search.aspx。表1臨床實踐建議的證據(jù)分級體系證據(jù)等級說明A●從高質(zhì)量、有廣泛代表性、有足夠檢驗效能的隨機對照臨床試驗獲得的明確證據(jù)，包括：◆從高質(zhì)量的多中心試驗獲得的證據(jù)◆從有質(zhì)量分級的薈萃分析獲得的證據(jù)●符合諸如牛津循證醫(yī)學中心制訂的“全或無”定律，有說服力的非試驗性證據(jù)●從高質(zhì)量、有足夠檢驗效能的隨機對照臨床試驗獲得的支持性證據(jù)，包括：◆從≥1個研究單位的高質(zhì)量臨床試驗獲得的證據(jù)◆從有質(zhì)量分級的薈萃分析獲得的證據(jù)B●從高質(zhì)量隊列研究獲得的支持性證據(jù)◆從高質(zhì)量前瞻性隊列研究或檔案獲得的證據(jù)◆從高質(zhì)量隊列研究薈萃分析獲得的證據(jù)●從高質(zhì)量病例對照研究獲得的支持性證據(jù)C●從對照差或無對照的研究獲得的支持性證據(jù)◆從帶有≥1個較大或≥3個較小足以影響結(jié)果的方法缺陷的隨機臨床試驗獲得的證據(jù)◆從具有高度傾向性的觀察研究(例如與過去的對照組進行比較的病例總結(jié))獲得的證據(jù)◆從病例總結(jié)或病例報告獲得的證據(jù)●在證據(jù)分量上有爭論的證據(jù)E●專家共識或臨床經(jīng)驗1糖尿病的分類和診斷1.1分類糖尿病包括4種臨床類型：●1型糖尿病——由β細胞破壞引起，通常導致胰島素絕對缺乏●2型糖尿病——由胰島素抵抗情況下胰島素進行性分泌不足引起●其他特殊類型糖尿病——由β細胞功能遺傳缺陷、胰島素作用遺傳缺陷、胰腺外分泌疾病(例如囊性纖維化)和藥物或化學試劑誘發(fā)(人體免疫缺損病毒HIV/艾滋病AIDS或器官移植后的治療)等其他原因引起●妊娠糖尿病(GDM)——妊娠期間診斷的糖尿病，非明確顯性糖尿病有些患者不能明確歸為1型或2型糖尿病。雖然兩種類型糖尿病的臨床表現(xiàn)和疾病進程有很大的不同，但有時2型糖尿病患者也會出現(xiàn)酮癥酸中毒，同樣，1型糖尿病患者盡管有自身免疫性疾病的特征，卻發(fā)病遲且進展慢(但呈持續(xù)性)，這可能給兒童、青少年和成人的糖尿病診斷帶來困難。不過，隨著疾病的進展，診斷會越來越明確。1.2診斷幾十年來，是根據(jù)血漿血糖標準診斷糖尿病，檢查空腹血糖(FPG)或75g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)中的2小時后血糖(2hPG)[5]。2009年，一個包括本協(xié)會、國際糖尿病聯(lián)合會、歐洲糖尿病研究協(xié)會(EASD)代表的國際專家委員會，建議用糖化血紅蛋白(A1C)化驗來診斷糖尿病，其臨界值為≥6.5%[6]。2010年，本協(xié)會采用了這個標準[5]。診斷化驗應采用經(jīng)國家A1C標準化計劃(NGSP)認證、合乎或可追溯至糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(DCCT)證明的化驗方法?，F(xiàn)在，因檢查水平未經(jīng)認證，用于診斷目的的即時A1C化驗的準確度不足。流行病學資料顯示，A1C和視網(wǎng)膜病變的關(guān)系，與相應的FPG和2hPG臨界值相似。A1C比FPG、OGTT的優(yōu)勢在于：因不需空腹，更方便；證據(jù)顯示的分析前穩(wěn)定性更大；在應激和患病期間的日間擾動更小。這些優(yōu)勢必定由更大的成本平衡，在發(fā)展中世界的某些地區(qū)，A1C化驗使用受限，而且，某些人A1C和平均血糖不完全相關(guān)。此外，A1C可隨患者的人種/種族而不同[7,8]。有人假定種族間糖化率不同(例如非洲裔美國人的糖化率較高)，但存爭議。最近的流行病學研究發(fā)現(xiàn)，與FPG匹配時，非洲裔美國人(±糖尿病)的A1C確實高于白人，但果糖胺和糖化白蛋白也更高，1,5-脫水葡萄糖醇較低，表明其血糖負擔(尤其是餐后)可能更高[9]。推薦使用的A1C診斷糖尿病的流行病學研究均出自成人。診斷兒童2型糖尿病的切點是否相同尚未確定[10]。對于血紅蛋白異常但紅血球細胞周轉(zhuǎn)正常的患者，例如鐮刀型貧血，A1C化驗不受異常血紅蛋白干擾，應使用(/interf.asp提供了更新的一覽表)。對于紅細胞周轉(zhuǎn)異常的疾病，例如懷孕、最近失血或輸血及某些貧血癥，糖尿病診斷必須使用專門血糖標準。診斷糖尿病的葡萄糖標準(FPG和2hPG)仍然有效，見表2。正如FPG和2hPG之間的一致性<100%，A1C與任何基于葡萄糖的化驗也不存在完美一致。國家衛(wèi)生和營養(yǎng)檢查調(diào)查分析(NHANES)，承擔未確診的普遍篩查，其資料表明，A1C≥6.5%截點比FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)截點少鑒別了1/3的未確診糖尿病病例[11]。然而，實踐中，很大一部分糖尿病患者仍然不知道自己的病情，因此，化驗的更大實用性會抵消A1C在指定截點的較低敏感性，而且，更方便的化驗(A1C)會應用得更廣泛，切實增加了作出診斷的數(shù)量。表2糖尿病診斷標準●A1C≥6.5%?；瀾谑褂媒?jīng)NGSP認證、合乎DCCT化驗方法的實驗室完成。*或●FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)?？崭沟亩x是至少8小時不攝入熱量。*或●OGTT2hPG≥11.1mmol/l(200mg/dl)。試驗應按照世界衛(wèi)生組織(WHO)的標準進行，所用葡萄糖負荷為包含相當于75g無水葡萄糖的水溶液。*或●有高血糖典型癥狀或高血糖危癥的患者，隨機血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)。*缺乏明確的高血糖，結(jié)果應經(jīng)復查證實。除非有臨床根據(jù)(例如有高血糖危癥或高血糖典型癥狀，并且隨機血糖≥11.1mmol/l或200mg/dl的患者)得出明確診斷，如同大多數(shù)的診斷化驗，糖尿病的診斷化驗結(jié)果應反復排除實驗室誤差，最好是重復進行相同的化驗來確認，因為這種情況下一致的可能性更大。例如，如果A1C是7.0%，而復查結(jié)果是6.8%，糖尿病診斷被確認。然而，如果兩個不同的化驗(例如A1C和FPG)都在診斷臨界值之上，糖尿病的診斷也可確認。另一方面，如果同一個人兩個不同化驗的結(jié)果不一致，結(jié)果在診斷截點之上的化驗應復查，診斷應基于確認化驗作出。也就是說，如果一人符合A1C糖尿病標準(2次結(jié)果≥6.5%)，但FPG不是(<7.0mmol/l或126mg/dl)，此人應該被認定患有糖尿病，反之亦然。因為所有化驗都有分析前和分析的變異性，當結(jié)果在診斷臨界值之上而進行復查時，第2個值低于診斷截點也是可能的。這一點，A1C至少是可能的，F(xiàn)PG有幾分更大的可能，2hPG的可能最大。除非實驗室錯誤，這類患者的化驗結(jié)果很可能接近診斷臨界值邊緣，醫(yī)療專業(yè)人士可能會選擇密切隨訪，并在3~6個月復查。1.3糖尿病高風險(糖尿病前期)在1997和2003年，糖尿病診斷和分類專家委員會[12,13]確認了中間組，這些人血糖雖然不符合糖尿病標準，然而太高以致不能視為正常，被定義為空腹血糖受損(IFG)[FPG：5.6~6.9mmol/l(100~125mg/dl)]或葡萄糖耐量受損(IGT)[OGTT2hPG：7.8~11.0mmol/l(140~199mg/dl)]。應該指出的是，WHO和一些其他糖尿病組織定義的FPG截點為6.1mmol/l(110mg/dl)。IFG和/或IGT被稱為糖尿病前期，表明未來發(fā)生糖尿病的風險相對較高。IFG和IGT不被視為臨床實體是其個人權(quán)利，卻是糖尿病以及心血管疾病(CVD)的風險因素。IFG和IGT與肥胖(特別是腹部或內(nèi)臟肥胖)、高甘油三酯(TG)和/或低高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)的血脂異常及高血壓有關(guān)。表3高糖尿病風險(糖尿病前期)*●FPG5.6~6.9mmol/l(100~125mg/dl)：IFG或●OGTT2hPG7.8~11.0mmol/l(140~199mg/dl)：IGT或●A1C5.7~6.4%*對于3項檢查，風險持續(xù)延伸到范圍下限以下，并在范圍上限不成比例地變大。在葡萄糖測量情況下，若干以A1C預測糖尿病進展的前瞻性研究，表現(xiàn)出了A1C和隨后的糖尿病強持續(xù)關(guān)聯(lián)。對44203人進行系統(tǒng)評價，他們來自16個平均隨訪區(qū)間5.6年(范圍2.8~12年)的隊列研究，其中A1C在5.5~6.0%之間的糖尿病風險大幅增加，5年發(fā)病率在9~25%；A1C在6.0~6.5%內(nèi)的，5年患糖尿病的風險在25~50%之間，與A1C為5.0%相比，相對風險高達20倍[14]。在一個無糖尿病黑種和白種成人社區(qū)研究中，作為隨后糖尿病和CVD的預測因子，基線A1C比空腹葡萄糖更強[15]。其他分析表明，A1C5.7%與糖尿病風險的關(guān)聯(lián)性，與糖尿病預防計劃(DPP)的高風險參與者類似。因此，以A1C5.7~6.4%作為識別未來糖尿病高風險(被稱為糖尿病前期的狀態(tài))是合理的[5]。對于發(fā)現(xiàn)IFG和IGT的病例，A1C在5.7~6.4%的，應告知其糖尿病以及CVD的高風險，進行有效降低風險的措施輔導(見第4章)。風險集隨血糖測量結(jié)果呈曲線分布——隨A1C升高，糖尿病風險不對稱上升(下圖)[14]。因此，A1C>6.0%者，應該被認定為風險非常高，需特別警惕地隨訪，干預應該是最密集的。年均發(fā)病率年均發(fā)病率和A1C函數(shù)曲線。虛線為95%置信區(qū)間。2無糖尿病癥狀患者的檢查建議●任何年齡成人超重或肥胖[體重指數(shù)(BMI)≥25kg/m2]、有≥1個表4所列的糖尿病風險因素，應考慮檢查2型糖尿病和評估無癥狀患者未來糖尿病風險。沒有這些風險因素的，應從45歲開始檢查?！袢绻麢z查正常，每3年進行復查?！駷榱藱z查糖尿病或評估未來糖尿病風險，應當進行A1C、FPG或OGTT2hPG檢查。●確定糖尿病高風險的，查明，如需要，治療其他CVD風險因素。許多疾病的篩查和診斷檢查的差異很大，而糖尿病“篩查”和診斷的檢查是相同的。從碰巧進行血糖檢查的看似低風險、到因高度懷疑糖尿病而檢查的糖尿病高風險、再到有癥狀的患者，臨床事態(tài)系列的任何地方都會發(fā)現(xiàn)糖尿病。本章主要討論無糖尿病癥狀糖尿病的檢查制訂。糖尿病檢查的化驗也同樣發(fā)現(xiàn)糖尿病前期。2.1成人2型糖尿病與未來糖尿病風險檢查糖尿病前期和糖尿病，符合應該盡早發(fā)現(xiàn)類疾病的若干既定標準，常見和患病率大大加重了公共衛(wèi)生負擔。2型糖尿病在確診之前通常要經(jīng)歷長期的無癥狀階段，發(fā)現(xiàn)臨床前病癥的檢查相對簡單。此外，血糖負荷持續(xù)的時間是不良結(jié)果的強預測因子，目前存在預防糖尿病前期進展為糖尿病(見第4章)和降低糖尿病并發(fā)癥風險(見第6章)的有效干預措施。直到出現(xiàn)并發(fā)癥，2型糖尿病往往未經(jīng)診斷，美國大約1/4的糖尿病患者未確診。進行無癥狀大規(guī)模檢查，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病前期和糖尿病的有效性未被明確證實，而且進行提供此類證據(jù)的嚴密試驗是不可能的。歐洲的一個大型隨機對照試驗，在普通醫(yī)療的40~69歲患者中篩查糖尿病，然后隨機分為糖尿病常規(guī)治療或多種風險因素強化治療。經(jīng)過5.3年的隨訪，CVD風險因素經(jīng)強化治療適度且顯著改善。組間第1次CVD發(fā)作的發(fā)病率和死亡率沒有顯著不同[16]。這項研究似乎加強了篩查發(fā)現(xiàn)糖尿病盡早治療的支持，因風險因素控制甚至在常規(guī)治療組都很優(yōu)秀，而且兩組的發(fā)作率低于預計。沒有未篩查對比組限制了篩查可影響結(jié)果的肯定性。數(shù)學建模研究表明，30或45歲開始篩查獨立的風險因素是劃算的(每個生活質(zhì)量相同壽命年獲得<$11000)[17]。無糖尿病癥狀未診斷成人的檢查建議列于表4，BMI≥25kg/m2和有≥1個已知糖尿病風險因素的任何年齡成人應考慮檢查。有BMI切點較低的證據(jù)令人信服，支持某些民族和種族的糖尿病風險。一個大型多民族隊列研究，參照白人的BMI臨界值30kg/m2，得出南亞人24kg/m2、中國人25kg/m2、非洲裔美國人26kg/m2的糖尿病發(fā)病率相等[18]。篩查率的不同，不能由參保狀況解釋，證據(jù)提示的是除非2型糖尿病的發(fā)病率要高得多，否則投保的非白種人沒有可能比進行糖尿病篩查的白種人更多[19]。因為年齡是糖尿病的主要風險因素，那些沒有其他風險因素的應不遲于45歲開始檢查。表4無糖尿病癥狀成人檢查標準eq\o\ac(○,①)超重(BMI≥25kg/m2*)和有如下風險因素的所有成人應該考慮檢查：◆缺乏運動◆一級親屬有糖尿病◆高危民族/種族(例如：非洲裔美國人、拉丁美洲人、美國土著人、亞裔美國人、太平洋島民)◆分娩體重>4.08kg(9磅)嬰兒或患GDM的女性◆高血壓(≥140/90mmHg或接受降壓治療)◆HDL-C<0.90mmol/l(35mg/dl)和/或TG>2.82mmol/l(250mg/dl)◆患有多囊卵巢綜合征(PCOS)的女性◆以前檢查中A1C≥5.7%、IGT或IFG◆其他與胰島素抵抗相關(guān)的臨床疾病(例如：重度肥胖、黑棘皮病)◆CVD病史eq\o\ac(○,②)沒有上述風險因素的，糖尿病檢查應從45歲開始。eq\o\ac(○,③)如果結(jié)果正常，應當每3年復查1次，根據(jù)初步結(jié)果(如糖尿病前期的應每年檢查)和風險狀況決定是否應當提高檢查頻率。*一些種群這一數(shù)值可能偏低應當進行A1C、FPG或OGTT2hPG檢查，但同一個人發(fā)現(xiàn)糖尿病不需多項檢查。已初步證實，2型糖尿病一級預防措施對IGT而非IFG(不同時患IGT)或特定A1C數(shù)值的人有效[20?26]。尚不清楚2次檢查間隔多久比較合適[27]。每3年篩查1次的理由是，在大量時間流逝前假陰性將重復，而且，檢查結(jié)果呈陰性的3年里，沒有發(fā)生明顯糖尿病并發(fā)癥的可能。在建模研究中，每3年或5年復查是劃算的[17]。由于需要對異常結(jié)果進行隨訪和討論，檢查應在醫(yī)療保健機構(gòu)進行。不建議醫(yī)療保健機構(gòu)以外的社區(qū)篩查，是因為檢查結(jié)果陽性者不會尋求或獲得適當?shù)暮罄m(xù)檢查和治療。相反，檢查結(jié)果陰性者也不能保證得到適當復查。此外，社區(qū)篩查比較盲目，例如，會不能發(fā)現(xiàn)高危者、不適當?shù)貦z查低危者(更令人不安)或確診者。2.2兒童2型糖尿病檢查表5無癥狀兒童2型糖尿病檢查●指標：◆超重(BMI>相應年齡和性別對應標準的第85個百分位數(shù)、體重身高對應標準>第85百分位數(shù)或體重>120%理想身高)●加下列任何兩個風險因素：◆一級或二級親屬中有2型糖尿病家族史◆民族/種族(美國土著人、非洲裔美國人、拉丁民族、亞裔美國人、太平洋島民)◆有胰島素抵抗或胰島素抵抗相關(guān)疾病的體征(黑棘皮病、高血壓、血脂異常、PCOS或出生體重小于胎齡兒標準)◆母親孕期患糖尿病或GDM●起病年齡：10歲或青春期開始階段(如果青春期發(fā)生在較年輕的年齡)●頻率：3年雖然青少年2型糖尿病總體發(fā)病率保持很低水平[28]，但是，近10年青少年(特別是少數(shù)族群)2型糖尿病的發(fā)病率顯著升高[29]。與成人的建議一致，存在或發(fā)生2型糖尿病高風險的兒童和青年應在醫(yī)療保健機構(gòu)檢查[30]。本協(xié)會“兒童和青年2型糖尿病共識聲明”的建議(有些修改)列于表5[30]。2.31型糖尿病篩查1型糖尿病患者通常出現(xiàn)糖尿病急性癥狀和血糖明顯升高，高血糖發(fā)生后，大多數(shù)很快診斷。然而，1型糖尿病預防研究的證據(jù)提示，胰島自身抗體檢查可確定1型糖尿病高風險。在臨床探索研究(例如)的背景下，高危者可能適于這種檢查方法，例如先前發(fā)生過短暫的高血糖或親屬中有1型糖尿病患者。因其在普通風險者中幾乎沒有收獲，目前不推薦對無癥狀低風險者廣泛臨床使用。篩查結(jié)果陽性者，應接受發(fā)生糖尿病風險的輔導。針對已發(fā)現(xiàn)自身免疫證據(jù)的，一些臨床研究正在進行，希望能夠找到1型糖尿病預防或使早期1型糖尿病逆轉(zhuǎn)的各種方法。3GDM的發(fā)現(xiàn)和診斷建議●有風險因素的，在第1次產(chǎn)前檢查時，使用標準的診斷標準篩查未確診的2型糖尿病。B●孕婦不知患有糖尿病，在妊娠24~28周，使用OGTT2hPG和表6中的診斷截點，篩查GDM。B●GDM女性，在產(chǎn)后6~12周，采取除A1C以外的檢查篩查持續(xù)性糖尿病。E●有GDM史的女性，至少每3年，終身篩查糖尿病或糖尿病前期的進展。B●有GDM史的女性發(fā)現(xiàn)糖尿病前期，應接受生活方式干預或二甲雙胍以預防糖尿病。A多年來，GDM的定義為妊娠期間首發(fā)或第1次發(fā)現(xiàn)任意程度的葡萄糖耐量異常[12]，不論妊娠后疾病是否持續(xù)，不排除妊娠前或妊娠開始時存在未確認的葡萄糖耐量異常的可能性。這個定義促成了GDM發(fā)現(xiàn)和分類的統(tǒng)一，但多年來已經(jīng)認識到其局限性。肥胖和糖尿病的持續(xù)流行，導致育齡婦女更多的2型糖尿病，未確診2型糖尿病的孕婦數(shù)量增加[31]。正因為如此，在第1次產(chǎn)前檢查時應使用標準的診斷標準(見表2)，對有2型糖尿病風險因素(見表4)的女性進行糖尿病篩查。在檢查中發(fā)現(xiàn)患有糖尿病的女性，應接受一個公開的、停止妊娠的、糖尿病的診斷結(jié)果。GDM給母親和新生兒帶來風險。高血糖與不良妊娠結(jié)果(HAPO)項目[32]是一個大型(約25000名孕婦)的跨國流行病學研究，結(jié)果表明，在24~28周，產(chǎn)婦、胎兒和新生兒的不良結(jié)果風險隨以產(chǎn)婦血糖為變量的函數(shù)不斷增加，范圍甚至涉及以前認為正常的妊娠。大多數(shù)并發(fā)癥沒有風險臨界值。這些結(jié)果引發(fā)對GDM診斷標準的認真復議。經(jīng)2008~2009年的審議，糖尿病和妊娠研究組國際協(xié)會(IADPSG)——一個來自多個產(chǎn)科和糖尿病組織(包括本協(xié)會)的代表組成的國際共識小組，制定了修訂的GDM診斷建議。該小組建議，所有不知患有糖尿病的女性在妊娠24~28周進行75gOGTT。此外，該小組提出了空腹、1小時和2小時血糖測量的診斷截點，通報的不良結(jié)果可能比率，與HAPO研究中的平均血糖比較，至少為1.75。目前的篩查和診斷措施基于IADPSG“妊娠高血糖診斷和分類的建議”[33]，列于表6。表6GDM篩查及診斷●以前未確診明顯糖尿病的女性，在妊娠24~28周，進行75gOGTT，測量空腹、1小時和2小時血糖?！鬙GTT應在至少8小時夜間禁食后的次日早晨進行?！舫霈F(xiàn)下列任1種血糖情況時，GDM確診：▲空腹≥5.1mmol/l(92mg/dl)▲1小時≥10.0mmol/l(180mg/dl)▲2小時≥8.5mmol/l(153mg/dl)這些新標準將大大提高GDM發(fā)病率，主要原因是只要一個而不是兩個值異常，就足以作出診斷。本協(xié)會確認，經(jīng)此標準確診的GDM發(fā)病率可預期地顯著增加，敏銳地關(guān)注以前診斷為正常的妊娠“被醫(yī)療化”。肥胖和糖尿病比率在全球范圍令人不安的增長，在此背景下，這些診斷標準的變化正在作出，意在優(yōu)化女性及其嬰兒的妊娠結(jié)果?，F(xiàn)在，僅依據(jù)一個血糖值高于特定血糖截點，女性將被確診為GDM(舊標準規(guī)定至少有兩個異常值)，但有關(guān)其治療干預的隨機臨床試驗資料確實很少。然而，有新出現(xiàn)的觀察和回顧證據(jù)表明，用新標準(即使舊標準未確診)與以前標準確診的女性，升高的妊娠不良結(jié)果率相似[34,35]。干預試驗推斷了她們?nèi)焉锖秃蟠念A期好處，這些試驗聚焦的女性，與舊GDM診斷標準確定的相比，高血糖比較輕微，發(fā)現(xiàn)少量好處[36,37]。她們的隨訪和血糖監(jiān)測頻率目前尚不清楚，但可能會沒有舊標準確診的女性那么密集。重要的是要注意，兩項輕度GDM研究中的80~90%女性(其血糖值與本文建議的臨界值重疊)僅經(jīng)生活方式治療。美國婦產(chǎn)科學院在2011年繼續(xù)建議使用以前的標準診斷GDM[38]。其他幾個國家采用了新標準，WHO關(guān)于此問題的報告有待這些標準的出版。由于某些GDM可能已經(jīng)存在未被診斷的2型糖尿病，有GDM史的女性應在產(chǎn)后6~12周使用非妊娠OGTT標準篩查糖尿病。因其產(chǎn)前的高血糖治療，不推薦產(chǎn)后檢查使用A1C診斷持久性糖尿病[39]。有GDM史女性的隨后糖尿病風險大大增加[40]，應繼續(xù)糖尿病進展或糖尿病前期的隨后篩查，如第2章中所述。有GDM史女性發(fā)生糖尿病前期，應進行生活方式干預或二甲雙胍治療，討論見第4章。42型糖尿病的預防/延緩建議●IGTA、IFGE或A1C在5.7~6.4%E，應參加有效的持續(xù)援助計劃，指標是減肥7%、每周至少增加150分鐘的中等強度運動，比如散步?！窀欇o導對成功似乎很重要。B●為節(jié)約預防糖尿病的開支，這類計劃應由第3方付款人承擔。B●IGTA、IFGE或A1C在5.7~6.4%E應用二甲雙胍預防2型糖尿病，特別是那些BMI>35kg/m2、年齡<60歲及有GDM史的女性。A●對于糖尿病前期者，每年應進行糖尿病進展監(jiān)測。E隨機對照試驗表明，糖尿病高危(IFG、IGT或兩者)可采取顯著降低糖尿病發(fā)病率的干預措施[20?26]，包括強化生活方式矯正計劃和使用二甲雙胍、α糖苷酶抑制劑、奧利司他和噻唑烷二酮(TZD)類藥物，前者已被證明非常有效(3年后減少58%)，后者中的每種都被證明不同程度地降低糖尿病發(fā)病率。三項大型生活方式干預研究的跟蹤顯示，2型糖尿病轉(zhuǎn)化率持續(xù)下降：大慶項目[41]20年的降幅43%、芬蘭糖尿病預防項目[42]7年降幅43%、DPP結(jié)果研究(DPPOS)[43]10年降幅34%。一項成本效益模型顯示，DPP生活方式干預最劃算[44]，DPP和DPPOS的實際成本數(shù)據(jù)證實生活方式干預是極劃算的[45]。社區(qū)機構(gòu)DPP干預的團體支付可能大大減少花費，而且仍可實現(xiàn)類似減肥[46]。根據(jù)臨床試驗結(jié)果和已知的糖尿病前期發(fā)展為糖尿病風險，A1C在5.7~6.4%、IGT或IFG者應進行生活方式矯正輔導，目標類似于DPP(減肥7%和至少150分鐘/周中度運動)。藥物治療預防糖尿病，一個共識小組認為二甲雙胍是應該考慮的唯一藥物[47]。其他藥物，有些研究[48]中成本、副作用以及作用缺乏持久性等方面的問題，需要考慮。二甲雙胍比DPP和DPPOS中的生活方式作用明顯小，但10年期可節(jié)省成本[45]。BMI≥35kg/m2的參與者，生活方式同樣有效[20]，有GDM史的女性，二甲雙胍和強化生活方式產(chǎn)生的糖尿病風險減少相當于50%[49]。因此建議風險非常高的(有GDM史、非常肥胖和/或更嚴重的或進行性高血糖)可合理使用二甲雙胍。值得注意的是，DPP中>60歲的使用二甲雙胍不顯著好于安慰劑。5糖尿病醫(yī)療5.1首診通過全面的醫(yī)學評估，對患者糖尿病分類，確定有無并發(fā)癥，對確診的糖尿病患者進行治療和血糖控制回顧，協(xié)助制定治療方案并為后續(xù)治療提供基礎(chǔ)資料?；炦m于評估患者總體病情。糖尿病全面評估項目(表7)有助于醫(yī)務工作者采取最佳醫(yī)療措施。5.2管理糖尿病患者應接受以醫(yī)生為主導的醫(yī)療團隊的治療，團隊包括但不限于醫(yī)生、護理人員、營養(yǎng)師、藥劑師及心理健康專家。糖尿病患者在治療中發(fā)揮積極作用是協(xié)作和綜合團隊合作模式中必不可少的。應當由患者及其家人、醫(yī)生及醫(yī)療團隊中的其他成員綜合制定治療方案。在糖尿病治療的各個方面，采取各種措施和技術(shù)提供合理的教育和具有問題解決功能的新產(chǎn)品。治療方案的貫徹執(zhí)行需要得到患者和護理人員的理解和配合，同時取決于治療目標和方案是否合理。任何方案都應當把糖尿病自我管理教育(DSME)和持續(xù)糖尿病援助當成醫(yī)療工作不可分割的組成部分。制訂治療方案應考慮到患者的年齡、學習或工作日程和環(huán)境、運動、飲食習慣、社會關(guān)系、文化因素以及糖尿病并發(fā)癥和其他醫(yī)療疾病。表7糖尿病全面評估項目●病史◆發(fā)病年齡及特點[例如：糖尿病酮癥酸中毒(DKA)、無癥狀化驗結(jié)果]◆飲食習慣、運動習慣、營養(yǎng)狀況、體重變化；兒童和青少年時期生長發(fā)育狀況◆糖尿病教育史◆回顧既往治療方法及效果(A1C記錄)◆當前治療，包括：藥物及其耐受、飲食方案、運動類型和行為改變的準備；◆血糖監(jiān)測結(jié)果；患者的數(shù)據(jù)使用情況◆DKA頻率、嚴重程度及誘因◆低血糖發(fā)作▲未察覺的低血糖癥▲任何程度的低血糖癥：頻率及誘因◆糖尿病相關(guān)并發(fā)癥病史▲微血管疾?。阂暰W(wǎng)膜病變、腎臟病變、神經(jīng)病變(感覺神經(jīng)病變，包括足部損傷；自主神經(jīng)病變，包括性功能障礙和胃輕癱)▲大血管疾?。汗谛牟?CHD)、腦血管疾病、糖尿病下肢動脈疾病(PAD)▲其他：社會心理問題*、牙科疾病*●體格檢查◆身高、體重、BMI◆血壓，包括直立位血壓(有指征時)◆眼底檢查*◆甲狀腺觸診◆皮膚檢查(黑棘皮癥和胰島素注射點)◆足部全面檢查：▲視診▲足背和腘窩動脈搏觸診▲有無膝腱和跟腱反射▲本體感覺、振動覺和單尼龍絲觸覺檢查●化驗◆A1C(如果沒有過去2~3個月檢查結(jié)果)◆如果未進行/沒有過去1年檢查結(jié)果：▲空腹血脂，包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、HDL-C、TG▲肝功▲隨機尿樣白蛋白/肌酐比(ACR)檢查尿白蛋白排泄(UAE)▲血肌酐和計算腎小球濾過率(GFR)▲1型糖尿病、血脂異?；?gt;50歲的女性檢查促甲狀腺激素●推薦◆每年1次散瞳眼睛檢查◆育齡婦女生育計劃◆由注冊營養(yǎng)師進行MNT◆DSME◆全面定期牙科檢查◆心理健康專家(如果必要)*這些項目僅供參考5.3血糖控制5.3.1血糖控制評估評估治療方案控制血糖有效性的兩個主要技術(shù)：患者自我血糖監(jiān)測(SMBG)或組織間液葡萄糖自我監(jiān)測和A1C化驗。葡萄糖監(jiān)測建議●多次胰島素注射或使用胰島素泵治療的患者，SMBG≥3次/天。B●胰島素注射不頻繁、非胰島素治療或單獨使用醫(yī)學營養(yǎng)療法(MNT)的患者，SMBG作為指導，有助于治療成功。E●為使餐后血糖(PPG)達標，應當進行餐后SMBG。E●首次采用SMBG，應當指導患者具備SMBG技術(shù)和使用數(shù)據(jù)調(diào)整治療的能力，并定期隨訪指導。E●動態(tài)血糖監(jiān)測(CGM)結(jié)合強化胰島素療法有助于降低特定年齡段成人(≥25歲)型糖尿病患者的A1C水平。A●雖然兒童、青少年和年輕成人A1C降低的證據(jù)不強，但CGM可能有幫助。成功依賴于堅持長期使用設(shè)備。C●對未察覺的低血糖和/或低血糖頻繁發(fā)作者，CGM是SMBG的補充手段。E胰島素治療患者的主要臨床試驗把SMBG當成多因素干預方案的一部分，這些試驗證明了強化血糖控制對于控制糖尿病并發(fā)癥的益處，從而提示SMBG是有效治療的要素。SMBG可幫助患者評估治療反應及血糖是否達標，SMBG結(jié)果有助于預防低血糖、調(diào)整用藥(特別是餐前胰島素用量)、MNT及運動。SMBG的頻率和時間安排應根據(jù)特定需要和患者目標決定。采用胰島素治療的患者，為了監(jiān)測和預防無癥狀低血糖及高血糖，SMBG尤為重要。大多數(shù)采用胰島素治療的1型糖尿病患者和孕婦患者，推薦每天≥3次SMBG，為了在不發(fā)生低血糖的情況下使A1C安全達標及駕駛等可能發(fā)生危險的工作前發(fā)現(xiàn)低血糖，可能需要更頻繁地進行SMBG。一個幾乎27000名兒童和青少年1型糖尿病的大型數(shù)據(jù)庫項目，多種混雜因素調(diào)整后，增加每天的SMBG頻率顯著降低A1C(每天每增1次?0.2%，穩(wěn)定在5次/天)，而且急性并發(fā)癥減少[50]。不采用胰島素治療的2型糖尿病患者，尚不清楚SMBG的最佳頻率和時間安排。一項關(guān)于不采用胰島素治療的2型糖尿病患者SMBG薈萃分析得出結(jié)論，A1C下降0.4%與有些SMBG方案有關(guān)。不過，分析中的許多研究對患者進行了飲食和運動指導，一些患者接受了藥物干預，這就很難評價SMBG本身對改善血糖控制的貢獻[51]。幾項最新試驗質(zhì)疑了非胰島素治療患者常規(guī)SMBG的臨床效用和價效[52?54]。由于SMBG的精確性依賴于儀器和用戶[55]，因此，監(jiān)測開始時及此后定期評估患者的監(jiān)測技術(shù)很重要。另外，SMBG的充分利用需要對結(jié)果進行恰當判讀。應當教會患者如何利用數(shù)據(jù)調(diào)整食物攝入、運動及用藥方案，達到特定的血糖目標，并對這些技能定期進行重新評估。通過監(jiān)測組織間液葡萄糖值(與血漿葡萄糖值對應關(guān)系更好)實時CGM，需用SMBG校正，要緊急做出治療決定時，仍然推薦使用SMBG。CGM設(shè)備配有低血糖和高血糖報警器。一些小型研究納入了經(jīng)挑選的1型糖尿病患者，研究結(jié)果提示，CGM縮短了發(fā)現(xiàn)低血糖和高血糖的時間，可適度改善血糖控制水平。一項針對322名1型糖尿病患者的為期26周的隨機試驗表明，25歲以上的患者采用強化胰島素療法結(jié)合CGM，A1C水平低于普通強化治療組(強化胰島素療法結(jié)合SMBG)0.5%(從7.6%到7.1%)[56]。但是，兒童、青少年及年齡在24歲以下的成人采用CGM并不能使A1C顯著降低，并且各組間低血糖的發(fā)生狀況也無顯著差異。重要的是，該研究當中，各年齡組A1C下降幅度的最好預測因子是CGM的頻率，而年齡較小組CGM的頻率較低。對基線A1C<7.0%的129名成人和兒童進行一個規(guī)模較小的隨機對照試驗，喜歡利用CGM組A1C和低血糖結(jié)合的結(jié)果表明，CGM也對A1C控制良好的1型糖尿病患者有益[57]。最近的一項隨機對照試驗，120名兒童和成人1型糖尿病的基線A1C<7.5%，實時CGM與盲目CGM比較，證明花費在低血糖的時間減少，A1C下降的雖小但顯著[58]。一項成人和兒童1型糖尿病的試驗，比較CGM+胰島素泵和SMBG+多次胰島素注射，顯示“探測增強泵”治療的A1C改善更顯著[59,60]，但試驗未剔出CGM本身的作用。雖然CGM是一種不斷發(fā)展的技術(shù)，但是不斷出現(xiàn)的研究資料提示，那些經(jīng)過精心挑選的并且希望長期進行CGM的患者，可獲益于這項技術(shù)。CGM可能特別適用于那些容易發(fā)生未察覺低血糖和/或低血糖頻繁發(fā)作的患者，相關(guān)研究正在進行中。CGM使胰島素泵的新產(chǎn)品具有了低血糖發(fā)作時暫停給藥的功能，如同蓬勃發(fā)展的“人工胰腺”系統(tǒng)的運作。A1C建議●治療達標(及血糖控制穩(wěn)定)的患者，每年至少2次A1C化驗。E●改變治療方案或血糖未達標的患者，每季度進行A1C化驗。E●醫(yī)療現(xiàn)場檢查(POC)A1C用于找到及時改變治療方案的時機。E因為認為A1C可反應過去數(shù)月的平均血糖[55]，對糖尿病并發(fā)癥有較強的預測作用[61,62]，所有糖尿病患者在初診時都應常規(guī)檢查A1C，并作為后續(xù)治療的一部分。大約每3個月檢查1次，以確定患者血糖達標和保持情況。A1C檢查頻率取決于患者臨床狀況、治療方案及醫(yī)生的判斷。一些血糖較好地穩(wěn)定于指標的患者，每年只需檢查2次A1C，而血糖不穩(wěn)或需要高強度治療的患者(例如1型糖尿病患者妊娠)需要比1次/3個月更加頻繁地檢查A1C。據(jù)一些小型研究報道，根據(jù)POC檢查A1C可令治療強化、血糖控制改善[63,64]。然而，最近的兩個系統(tǒng)評價和薈萃分析發(fā)現(xiàn)POC和實驗室A1C的用法無顯著差異[65,66]。A1C檢查也有一定局限性。必須考慮到影響紅細胞周轉(zhuǎn)(溶血、失血)和血紅蛋白變異的疾病，特別是A1C結(jié)果不能反映患者臨床狀態(tài)時[55]。另外，A1C不能反映血糖即時變化，不能確定是否發(fā)生過低血糖。血糖易于波動的患者(特別是1型糖尿病或胰島素嚴重缺乏的2型糖尿病患者)，SMBG與A1C相結(jié)合是反映血糖控制水平的最好方法。A1C還可用來檢查患者血糖儀(或患者報告的SMBG結(jié)果)的精度及SMBG時間表是否合理。國際性的A1C換算為平均血糖(ADAG)試驗共納入了507名(83%為高加索人)1型、2型糖尿病患者及非糖尿病者，頻繁進行SMBG與CGM，記錄A1C值和平均血糖值，并計算出它們之間的對應關(guān)系，列于表8[67]。本協(xié)會和美國藥師協(xié)會確定，醫(yī)生要求檢查A1C時，兩者之間的強相關(guān)性(r=0.92)足以為A1C和“估計的平均血糖(eAG)”作出解釋。本標準2009年前的版本中，此表描述的對應關(guān)系是從以高加索人1型糖尿病患者為主的DCCT中得到的，數(shù)據(jù)比較少(每個A1C值對應于每天監(jiān)測血糖7次)[68]。應當注意的是，目前本表是基于ADAG試驗得到的，每個A1C值都對應于近2800次血糖監(jiān)測結(jié)果。表8A1C與平均血糖的對應關(guān)系A(chǔ)1C(%)平均血漿葡萄糖mmol/lmg/dl67.012678.6154810.2183911.82121013.42401114.92691216.5298本表是基于ADAG試驗數(shù)據(jù)總結(jié)而出，試驗納入了507名1型、2型糖尿病患者及非糖尿病受試者，每個A1C值與3個月內(nèi)約2700次血糖監(jiān)測結(jié)果對應，與平均血糖的相關(guān)性為r=0.92[67]。/eAG提供了一個如何把A1C值轉(zhuǎn)換為eAG(mmol/l或mg/dl)的計算器。ADAG試驗表明，A1C和平均血糖的對應關(guān)系無顯著的民族和種族差異，雖然這種對應關(guān)系在非洲人/非洲裔美國人和高加索人之間有一定差異。一項針對兒童1型糖尿病患者的研究，對比了A1C和CGM資料以后發(fā)現(xiàn)，A1C與平均血糖有高度相關(guān)性(r=0.7)，盡管顯著低于ADAG試驗(r=0.92)[69]。兒童或非洲裔美國人糖尿病患者A1C與平均血糖的對應關(guān)系是否存在差異，尚需進一步研究。目前這個問題尚未令這兩類人A1C檢查的建議不同，或?qū)μ囟ˋ1C水平臨床意義的解讀不同。如果患者根據(jù)A1C得到的eAG與檢查到的血糖不一致，應當考慮血紅蛋白病、紅細胞周轉(zhuǎn)異常的可能性，進行更加頻繁和/或不同時間的SMBG或進行CGM。其他反映長期血糖的指標，例如果糖胺，與平均血糖的關(guān)系及結(jié)果意義不如A1C明確。5.3.2成人血糖目標建議●A1C降至<或約7%已被證明可減少糖尿病微血管并發(fā)癥，如果在糖尿病診斷后很快實現(xiàn)，可使大血管疾病長期減少。所以，許多未孕成人的合理A1C目標是<7%。B●如果沒有明顯的低血糖或其他治療副作用，對特定患者有理由建議更嚴格的A1C目標(例如<6.5%)，糖尿病病程短、預期壽命長、無明顯CVD適用。C●相反，有嚴重低血糖病史、預期壽命有限、有嚴重微血管或大血管并發(fā)癥、合并癥多的患者，以及患糖尿病病程較長，通過DSME、合理的血糖監(jiān)測及包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量降糖藥物治療，難于達到一般目標的患者，A1C控制目標可適度放寬(例如<8%)。B高血糖是糖尿病的定義，控制血糖是糖尿病治療的基礎(chǔ)。DCCT[61]是針對較新確診1型糖尿病患者強化血糖控制和常規(guī)血糖控制的前瞻性隨機對照研究，明確表明，血糖控制改善與微血管(視網(wǎng)膜病變和腎病)和神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)病率降低明顯相關(guān)。糖尿病干預與并發(fā)癥流行病學(EDIC)項目[70,71]對DCCT隊列的隨訪表明，即使強化血糖控制組的血糖水平在隨訪期間已經(jīng)與常規(guī)血糖控制組相似，微血管的益處依然存在。熊本研究[72]和英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)[73,74]證實，強化血糖控制率顯著降低2型糖尿病患者的微血管和神經(jīng)并發(fā)癥。UKPDS隊列的后續(xù)長期跟蹤顯示早期血糖控制對微血管并發(fā)癥的持續(xù)作用[75]。隨后的試驗，針對病程更長的2型糖尿病患者，主要觀察強化血糖控制對心血管發(fā)病率的作用，也證實了對微血管并發(fā)癥的發(fā)生或發(fā)展的好處，雖然不算太大。退伍軍人部糖尿病試驗(VADT)顯示，強化(A1C中位數(shù)達6.9%)與常規(guī)血糖控制相比，蛋白尿顯著減少，但視網(wǎng)膜病變和神經(jīng)病變沒有區(qū)別[76,77]。糖尿病和血管疾病行動：百普樂(培哚普利吲達帕胺片)和達美康(甲磺吡脲)緩釋片對照評價(ADVANCE)是針對2型糖尿病患者強化與常規(guī)血糖控制進行比較的項目，發(fā)現(xiàn)以A1C<6.5%為目標(A1C中位數(shù)達6.3%)與常規(guī)療法(A1C中位數(shù)達7.0%)相比，蛋白尿顯著減少，但神經(jīng)病變或視網(wǎng)膜病變沒有[78]。控制糖尿病心血管風險行動(ACCORD)的最新分析顯示，強化血糖控制組比常規(guī)組的早期微血管并發(fā)癥的發(fā)病和發(fā)展率更低[79,80]。DCCT和UKPDS流行病學分析[61,62]顯示出A1C和微血管并發(fā)癥之間的曲線關(guān)系，并且表明，一定試驗人群中，患者的控制從不良到合理或良好，將避免大量并發(fā)癥；A1C從7%進一步降低至6%與微血管并發(fā)癥風險進一步降低相關(guān)，盡管絕對風險降幅變小。就ACCORD試驗的死亡率而論，低血糖的風險大幅增加(不僅是1型糖尿病，而且在最近的2型糖尿病試驗中)[81]，而且要付出相對更大的努力才能實現(xiàn)接近正常的血糖，一定試驗人群中，更低目標的風險可能超過微血管并發(fā)癥方面的潛在好處。然而，特定個別患者，尤其是合并癥不多和預期壽命長(可能獲得血糖≤7%的好處)的，經(jīng)患者和醫(yī)生判斷，如果顯著的低血糖不會成為障礙，可采取盡可能接近正常的血糖目標(例如A1C<6.5%)。糖尿病患者CVD是比微血管并發(fā)癥更常見的死因，高血糖水平或強化血糖控制力度的作用尚不清楚。在DCCT中，強化血糖控制可降低CVD發(fā)病風險，而且，為期9年的DCCT隊列隨訪研究EDIC表明，與先前常規(guī)血糖控制組相比，先前隨機分入強化組的CVD減少42%，非致命性心肌梗死(MI)、中風和CVD死亡風險降低57%[82]。1型糖尿病隊列中強化血糖控制的好處最近已證明，將持續(xù)幾十年[83]。有證據(jù)表明，新診斷的2型糖尿病更密集的血糖治療可能會降低長期CVD率。在UKPDS中，強化血糖控制組心血管并發(fā)癥(包括致命性或非致命性MI及猝死)減少了16%，不具有統(tǒng)計學意義(P=0.052)，并且沒有提示強化降糖有益于其他CVD并發(fā)癥(例如中風)。然而，10年隨訪后，強化血糖控制組MI(使用磺脲類藥物或胰島素開始治療的患者下降15%、使用二甲雙胍開始治療的患者下降33%)和全因死亡率(使用磺脲類藥物或胰島素開始治療的患者下降13%、使用二甲雙胍開始治療的患者下降27%)長期降低[75]。三項大型試驗(ACCORD、ADVANCE與VADT)結(jié)果表明，比UKPDS參與者更重的患者，強化血糖控制，CVD發(fā)病率沒有顯著減少。所有三項試驗在更長期的糖尿病患者(平均病程8~11年)中進行，要么已知CVD，要么有多種心血管風險因素。這三項研究的細節(jié)在本協(xié)會的立場聲明中被全面回顧[84]。ACCORD研究包括要么已知CVD，要么有≥2個的主要心血管風險因素的患者，隨機分入強化血糖控制(A1C目標<6%)或常規(guī)血糖控制(A1C目標7~8%)。血糖控制組早期被終止，因為發(fā)現(xiàn)強化組比常規(guī)組死亡率增加(每年1.41%:1.14%；HR=1.22，95%CI:1.01~1.46)，心血管死亡相似地增加。強化血糖控制的死亡率增加，在所有預先設(shè)定的亞組中都被發(fā)現(xiàn)。因為非致命性MI減少，強化血糖控制組的ACCORD主要終點(MI、中風或心血管死亡)較低[81]，無論項目終止時還是有計劃隨訪完成時[85]。ACCORD強化組過多死亡的潛在原因一直難以查明，對ACCORD死亡率的探索分析(包括體重增加、使用的任何具體藥物或藥物組合和低血糖等評估變量)據(jù)報也無法給出清楚的解釋[81]。ACCORD調(diào)查人員隨后發(fā)表的另一分析顯示，A1C達到<7%的強化組患者或基線A1C迅速降低者的死亡率沒有增加。事實上，雖未觀察到強化組A1C比常規(guī)組顯著降低死亡率，但強化組的最高死亡率風險是在最高A1C患者中觀察到的[86]。低血糖對死亡率過高的作用也很復雜。強化組的嚴重低血糖明顯更多，但強化組比常規(guī)組的過高死亡率只出現(xiàn)在沒有嚴重低血糖及低血糖發(fā)作<1次的患者。雖兩組都有嚴重低血糖相關(guān)的過高死亡率，但常規(guī)組的關(guān)聯(lián)性更強[87]。不像DCCT病例，更低的A1C涉及嚴重低血糖率顯著升高，ACCORD中，從開始到第4個月，A1C每下降1%，兩組的嚴重低血糖率顯著下降[86]。ADVANCE的主要終點是微血管并發(fā)癥(腎病和視網(wǎng)膜病變)和主要不良心血管并發(fā)癥(MI、中風和心血管死亡)的組合。強化血糖控制(A1C目標<6.5%:地方標準)顯著減少主要終點。雖然顯著降低了主要終點，然而這是因為微血管發(fā)病率、大量白蛋白尿發(fā)生的顯著減少，大血管病變發(fā)病率沒有顯著降低。強化與常規(guī)血糖控制組之間的總死亡率或心血管死亡率沒有差異[78]。VADT對胰島素或最大劑量口服藥物沒有控制的2型糖尿病患者(基線A1C中位數(shù)9.4%)隨機采取強化血糖控制(目標A1C<6.0%)或常規(guī)血糖控制措施，計劃A1C差異至少1.5%，主要終點是各種CVD發(fā)作。強化組的主要終點累計下降不顯著[76]。VADT輔助研究的資料表明，對于基線動脈粥樣硬化較輕(冠狀動脈鈣化評估)的患者，強化血糖控制確實有效減少了CVD發(fā)作，但對基線動脈粥樣硬化較重的無效[88]。強化血糖控制有助于預防心血管并發(fā)癥的證據(jù)主要來自1型和2型糖尿病早期治療的長期隨訪研究，以及ACCORD、ADVANCE和VADT亞組分析。最近的三項試驗群組級薈萃分析表明，血糖降低減少了CVD主要終點，主要是非致命性MI，不多(9%)但具統(tǒng)計意義，可對死亡率無顯著影響。然而，剔除工作組的死亡率匯總值，項目間死亡率結(jié)果呈種類混合。一個預先設(shè)定的亞組分析結(jié)果表明，CVD主要終點減少發(fā)生在基線未知CVD患者(HR=0.84，95%CI:0.74~0.94)[89]。相反，ACCORD死亡率結(jié)果和VADT亞組分析表明，對于糖尿病病程很長、已知嚴重低血糖史、晚期動脈粥樣硬化和高齡/虛弱等患者，過于強化血糖控制的潛在風險可能超過它的好處。醫(yī)生應當警惕伴有嚴重疾病的患者發(fā)生嚴重低血糖，對于那些血糖不能輕易、安全達標的患者，不應當執(zhí)意把A1C控制在接近正常水平。嚴重或頻繁低血糖是修改治療方案，包括設(shè)置較高血糖控制目標的絕對指征。設(shè)置個性化目標應考慮許多因素，包括患者偏好[79]。表9許多未孕成人糖尿病患者血糖建議●A1C<7.0%●餐前毛細血管血糖：3.9~7.2mmol/l(70~130mg/dl)●餐后毛細血管血糖峰值*：<10.0mmol/l(<180mg/dl)●基于以下項目個性化設(shè)定血糖目標：◆糖尿病病程◆年齡/預期壽命◆合并癥◆已知CVD或嚴重微血管并發(fā)癥◆未察覺的低血糖癥◆患者的個人因素●某些患者適于更嚴或不嚴的血糖控制目標?！癫还懿颓把沁_標，如果A1C不達標，那么PPG要達標。*PPG應當從開始進餐時算起，1~2小時進行檢查，一般即是糖尿病患者血糖峰值時間。許多未孕成人的血糖控制指標建議列于表9，基礎(chǔ)是A1C，血糖與A1C<7%關(guān)聯(lián)。兒童血糖控制目標見。餐前與餐后SMBG結(jié)果達標，孰輕孰重是一個復雜的問題[90]。一些流行病學研究表明，OGTT2hPG升高與心血管風險升高有關(guān)，不管FPG如何。一些糖尿病患者的血管病變(例如內(nèi)皮功能異常)代用指標，不受餐后高血糖影響[91]。餐后高血糖與餐前高血糖一樣，可導致A1C水平升高，相對來說，前者對A1C水平升高的作用更大，A1C水平更接近7%。但是，一些研究明確表明，A1C是糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的主要預測指標，DCCT和UKPDS等具有里程碑意義的血糖控制試驗，幾乎全部依賴餐前SMBG結(jié)果。此外，一項已知CVD患者的隨機對照試驗，與以餐前血糖達標為目標的胰島素療法相比，以PPG達標為目標的胰島素療法未見CVD益處[92]。餐后檢查和目標的合理建議是，如果患者餐前血糖達標，但A1C高于目標，從開始進餐算起，1~2小時后監(jiān)測PPG，以PPG降至<10.0mmol/l(180mg/dl)為目標治療，有助于降低A1C。關(guān)于GDM血糖控制目標，第5屆國際GDM研討會推薦[93]的毛細血管血糖指標如下：●餐前≤5.3mmol/l(95mg/dl)和如下之一：餐后1小時≤7.8mmol/l(140mg/dl)餐后2小時≤6.7mmol/l(120mg/dl)對于已經(jīng)患有1型或2型糖尿病的女性妊娠，在保證不發(fā)生更多低血糖的前提下，最近的共識聲明[94]推薦最佳血糖控制指標如下：●餐前、睡前及夜間血糖3.3~5.4mmol/l(60~99mg/dl)●PPG峰值5.4~7.1mmol/l(100~129mg/dl)●A1C<6.0%5.4治療藥物和總體途徑5.4.11型糖尿病治療DCCT明確表明，強化胰島素療法[每天注射胰島素≥3次、持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)或胰島素泵]是改善血糖控制水平和糖尿病結(jié)果的關(guān)鍵[61,82]。該研究中的胰島素療法主要采用短效和中效人胰島素。雖然微血管并發(fā)癥得以改善，但是強化胰島素療法也使嚴重低血糖癥的發(fā)病率顯著升高(每百患者年發(fā)生62次低血糖)。DCCT以后，出現(xiàn)了許多速效和長效胰島素類似物。對1型糖尿病，這些類似物同等降低A1C，，低血糖更少[95,96]。因此，1型糖尿病的治療建議如下：eq\o\ac(○,①)每天多次胰島素注射(每天注射3~4次基礎(chǔ)和餐時胰島素)或CSII；eq\o\ac(○,②)使餐時胰島素用量與碳水化合物攝入量、餐前血糖及預期運動量相匹配；eq\o\ac(○,③)大部分患者(特別是受低血糖困擾的患者)使用胰島素類似物。一些精辟的回顧分析可用于指導胰島素療法啟動和調(diào)整，以達到理想的血糖目標[3,95,97]。由于1型糖尿病其他自身免疫性疾病的頻率增高，應根據(jù)體征和癥狀考慮甲狀腺功能減退、維生素B12缺乏或腹腔疾病的篩查。建議在沒有癥狀時就定期篩查，但效果和最佳頻率目前還不清楚。5.4.22型糖尿病治療建議●2型糖尿病確診，啟動二甲雙胍與生活方式干預治療，除非二甲雙胍禁忌。A●癥狀明顯和/或血糖或A1C升高的新確診2型糖尿病患者，應考慮一開始就采用胰島素±其他藥物治療。E●如果最大耐受劑量非胰島素單藥治療不能使A1C達標或維持3~6個月，加第2種口服藥、胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動劑或胰島素。E表102型糖尿病高血糖的非胰島素治療：可指導治療個性化的特定降糖藥物屬性種類化合物機制作用優(yōu)點缺點成本雙胍類●二甲雙胍激活腺苷酸激酶●肝葡萄糖生產(chǎn)減少●腸道葡萄糖吸收減少●胰島素作用增強●沒有體重增加●無低血糖●減少心血管并發(fā)癥和死亡率(UKPDS)●胃腸道副作用(腹瀉、腹部絞痛)●乳酸性酸中毒(罕見)●維生素B12缺乏●禁忌癥：腎功能不全低磺脲類(第2代)●優(yōu)降糖/格列本脲●格列吡嗪●格列齊特●格列美脲關(guān)閉β細胞膜上的三磷酸腺苷敏感性鉀離子通道增加胰島素分泌●一般耐受良好●減少心血管并發(fā)癥和死亡率(UKPDS)●相對不依賴葡萄糖地刺激胰島素分泌：低血糖，包括需要入院及造成死亡的發(fā)作●體重增加●減弱心肌缺血預處理●“耐久性”差低氯茴苯酸類●瑞格列奈●那格列奈關(guān)閉β細胞膜上的三磷酸腺苷敏感性鉀離子通道胰島素分泌增加突出作用于食物攝入●低血糖，體重增加●減弱心肌缺血預處理●用藥頻中TZD類(格列酮類)●吡格列酮激活核轉(zhuǎn)錄因子過氧化物酶體增生物激活受體-γ周邊胰島素敏感性增強●無低血糖●HDL-C升高●TG降低●體重增加●水腫●心臟衰竭●骨折高●羅格列酮無低血糖●LDL-C升高●體重增加●水腫●心臟衰竭●骨折●心血管并發(fā)癥增加(混合性證據(jù))●食品和藥物管理局(FDA)的心血管安全性警告●心臟疾病患者禁忌高α葡萄糖苷酶抑制劑●阿卡波糖●米格列醇抑制腸道α葡萄糖苷酶減緩腸道碳水化合物連續(xù)消化(吸收)●非全身性藥物●PPG降低●胃腸道副作用(氣體、脹氣、腹瀉)●用藥頻中GLP-1受體激動劑(腸促胰島素類似物)●艾塞那肽●利拉魯肽激活GLP-1受體(胰腺β細胞/內(nèi)分泌，腦/自主神經(jīng)系統(tǒng))●(葡萄糖依賴性)胰島素分泌增加●(葡萄糖依賴性)胰高血糖素分泌減少●延緩胃排空●早飽●體重下降●可能改善β細胞質(zhì)量/功能●胃腸道副作用(惡心、嘔吐、腹瀉)●觀察到急性胰腺炎病例●動物中C細胞增生/甲狀腺髓樣瘤(利拉魯肽)●注射●長期安全性未知高DPP-4抑制劑(腸促胰島素增強劑)●西格列汀●維格列汀●沙格列汀●立格列汀抑制DPP-4活性，延長釋放內(nèi)源性腸促胰島素激素的存活期●活性GLP-1濃度升高●腸促胰島素活性濃度升高●胰島素分泌增加●胰高血糖素分泌減少●無低血糖●體重“中性”●偶有蕁麻疹/血管性水腫報告●觀察到胰腺炎病例●長期安全性未知高膽汁酸螯合劑●考來維綸結(jié)合膽汁酸/膽固醇未知●無低血糖●LDL-C降低●便秘●TG升高●可能會干擾其他藥物的吸收高多巴胺-2激動劑●溴隱亭激活多巴胺受體●改變下丘腦新陳代謝調(diào)節(jié)●胰島素敏感性升高無低血糖●頭暈/暈厥●惡心●疲勞●鼻炎●長期安全性未知中改編自SilvioInzucchi(耶魯大學)。先前共識聲明[98]建議了2型糖尿病高血糖治療方法，其要點是：剛確診2型糖尿病即采用二甲雙胍結(jié)合生活方式干預(MNT和運動)的治療方法，及時加用其他藥物(包括盡早啟動胰島素治療)，使血糖水平達到并維持在推薦標準(例如大多數(shù)患者A1C<7%)。如果A1C未能達標，添加不同種類的另一藥物加強治療。薈萃分析[99]表明，總體而言，啟動治療每新增1個非胰島素藥物可降低A1C約0.9~1.1%?？偟哪繕耸鞘寡沁_到并維持在目標水平，若血糖不能達標，需改變治療方法。本協(xié)會正與EASD合作新的2型糖尿病患者使用藥物種類和組合的個性化指導。這些指南，將在2012年年初出版，規(guī)則少于先前，將討論各種藥物的優(yōu)缺點及使用注意事項。目前已批準用于2型糖尿病高血糖治療的藥物信息見表10。5.5MNT5.5.1一般建議●糖尿病前期或糖尿病患者應當按醫(yī)療達標需要接受個性化的MNT，最好由熟悉糖尿病MNT的注冊營養(yǎng)師指導。A●MNT可節(jié)約成本、改善結(jié)果B，應由醫(yī)療保險或其他第3方支付者全覆蓋。E5.5.2能量平衡、超重和肥胖●建議所有超重或肥胖的糖尿病患者或糖尿病風險者減肥。A●低碳水化合物、低脂肪的限制熱量飲食或地中海飲食可在短期(最多2年)內(nèi)減肥。A●采用低碳水化合物飲食的患者，應當監(jiān)測血脂譜、腎功能及蛋白質(zhì)攝入量(伴有腎臟疾病的患者)，并按需調(diào)整降糖治療。E●運動與生活方式矯正是減肥計劃的重要組成部分，最有助于保持減肥成果。B5.5.3糖尿病一級預防建議●2型糖尿病高危者制訂以適度減肥(體重的7%)、有規(guī)律運動(150分鐘/周)的生活方式矯正為重點，包括減少熱量和膳食脂肪攝入等飲食措施的方案。A●鼓勵2型糖尿病高危者按照美國農(nóng)業(yè)部的建議攝入膳食纖維(14g纖維素/1000kcal)和全谷食品(谷物攝入的一半)。B●應鼓勵有2型糖尿病風險者限制含糖飲料攝入。B5.5.4糖尿病治療的建議主要營養(yǎng)素●調(diào)整碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪，達到最佳組合，滿足代謝目標和糖尿病患者的個人偏好。C●通過碳水化合物計算、換算或憑經(jīng)驗估算，監(jiān)測碳水化合物攝入，仍然是控制血糖的關(guān)鍵措施。B●飽和脂肪攝入量應<總熱量的7%。B●減少反式脂肪攝入量，可降低LDL-C、升高HDL-CA，因此反式脂肪的攝入量應減至最少。E其他營養(yǎng)建議●有飲酒習慣的成人糖尿病患者，每天酒量應適度(女性每天≤1份，男性每天≤2份)。并應格外注意防止低血糖。E●由于缺乏抗氧化劑治療糖尿病的證據(jù)以及對長期用藥安全性的顧慮，不推薦常規(guī)補充維生素E、維生素C及胡蘿卜素等抗氧化劑。A●個性化飲食方案應包括優(yōu)化食物選擇，使所有微量營養(yǎng)素符合推薦日定量(RDA)/膳食參考攝入量(DRI)。EMNT是糖尿病預防、治療和DSME必不可少的一部分。除了其預防和控制糖尿病的作用，作為整個健康生活方式的重要組成部分，本協(xié)會認識到營養(yǎng)的重要性。本協(xié)會對《糖尿病營養(yǎng)建議和干預措施》中營養(yǎng)在預防和控制糖尿病及其并發(fā)癥的證據(jù)和營養(yǎng)方面的建議進行了全面審查，2007年出版，2008年修訂[100]。MNT能否達到預期目標，需要糖尿病或糖尿病前期患者積極參與，并與醫(yī)療團隊通力合作?？紤]到營養(yǎng)問題的復雜性，建議有知識豐富、技術(shù)嫻熟的注冊營養(yǎng)師參與，成為團隊中的MNT成員。MNT臨床試驗/療效研究報道，3~6個月期間A1C下降0.25~2.9%，病程較短的2型糖尿病患者A1C下降更為明顯。多項研究表明，如有注冊營養(yǎng)師提供隨訪指導(每月1次到每年3次不等)，12個月后和更長時間，A1C仍在改善[101?108]。對非糖尿病患者研究表明，MNT可使其LDL-C下降0.39~0.65mmol/l(15~25mg/dl)，達16%[109]，而且支持生活方式矯正對高血壓治療的作用[109,110]。雖然超重和肥胖者減肥的重要性是有據(jù)可查的，但優(yōu)化的減肥營養(yǎng)素分布和飲食模式尚未建立。對八十項減肥研究(歷時均≥1年)的系統(tǒng)回顧表明，通過飲食、飲食+運動或代餐可適度減輕體重并維持(第12個月減輕4.8~8%體重)[111]。已經(jīng)證明，低脂肪低碳水化合物和地中海風格的飲食習慣都促進減肥，隨訪1~2年后的結(jié)果相似[112?115]。一項薈萃分析表明，低碳水化合物飲食6個月，與低脂飲食相比，TG和HDL-C改善更大，但低碳水化合物飲食的LDL-C明顯更高[116]。鑒于肥胖對胰島素抵抗的影響，減肥是糖尿病風險者的重要治療目標[117]。DPP研究采用了多種強化生活方式干預措施，包括減少脂肪和熱量攝入，6個月后，體重平均減輕7%，3年后維持減輕5%體重，2型糖尿病發(fā)病率下降58%[20]。最近在西班牙對高風險者進行了一項隨機對照觀察試驗，表現(xiàn)出地中海飲食模式與低脂肪對照組相比，使非減肥情況下糖尿病發(fā)病率降低52%[118]。盡管社會上充滿高熱量低營養(yǎng)食物警告，但含糖飲料消費量大增正好與肥胖和2型糖尿病流行一致。八個前瞻性隊列研究的薈萃分析(n=310819)表明含糖飲料量高的飲食與2型糖尿病(n=15043)發(fā)病有關(guān)。含糖飲料攝入量最高者發(fā)生糖尿病的風險比最低者高出26%[119]。一些研究表明，2型糖尿病患者適度減肥(減掉體重的5%)可減輕胰島素抵抗，改善血糖和血脂水平，降低血壓[120]。長期研究(52周)顯示2型糖尿病成人患者A1C的作用利弊共存[121?123]，一些研究結(jié)果受到藥物減肥治療的干擾。糖尿病健康行動(AHEAD)展望是一項大型臨床試驗，旨在探討2型糖尿病患者長期減肥是否可以改善血糖和預防心血管并發(fā)癥。強化生活方式干預1年以后，患者體重平均減輕8.6%，A1C顯著下降，一些CVD風險因素減少[124]，好處維持4年[125]。待試驗結(jié)束時，長期減肥對重要臨床結(jié)果的作用，將會有更深的認識。許多研究試圖找到一個糖尿病患者主要營養(yǎng)素最佳搭配方案，但這種方案不可能存在，因為碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的最佳搭配是因人而異的。必須明確指出的是，不管主要營養(yǎng)素如何搭配，總熱量攝入必須適應體重管理目標。此外，制定個性化的主要營養(yǎng)素搭配方案還取決于患者的代謝狀況(例如血脂譜、腎功能)和/或飲食偏好。地中海風格、素食(完全素食或吃素)、低脂肪和低碳水化合物等[113,126?128]各種飲食模式，都可能對糖尿病有效。RDA中可消化的碳水化合物是130g/天，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供足夠葡萄糖作為能量，而無需依賴從蛋白質(zhì)或脂肪轉(zhuǎn)化來的葡萄糖。雖然低碳水化合物飲食可以滿足大腦能量需求，不過，極低碳水化合物飲食對機體代謝的長期影響還不清楚，此外，這類飲食排除許多能量、纖維素、維生素及礦物質(zhì)來源的食物，降低了食物的可口性[129]。飽和和反式脂肪酸是血漿LDL-C的主要來源。目前尚缺乏關(guān)于特定脂肪酸對糖尿病患者影響的研究證據(jù)，因此，糖尿病患者脂肪攝入量推薦標準與CVD患者一致[109,130]。5.5.5MNT報銷(略)5.6DSME建議●糖尿病確診及之后，糖尿病患者應按需接受國家標準DSME。B●有效的自我管理和生活質(zhì)量是DSME的主要指標，應作為治療的一部分進行監(jiān)督和評價。C●DSME應解決社會心理問題，因為良好情感狀態(tài)與糖尿病結(jié)果良好有關(guān)。C●由于DSME可節(jié)約成本、改善結(jié)果B，DSME應由第3方付款人足額報銷。EDSME是糖尿病醫(yī)療工作的重要組成部分[131?136]，DSME國家標準[137]基于其有利的證據(jù)。它有助于患者在確診時即可開始有效的自我護理，應對病情。不斷的DSME和糖尿病自我管理幫助(DSMS)有助于患者終生有效自我管理，面對新挑戰(zhàn)和治療改進。DSME以劃算的方式幫助患者控制代謝在最佳水平、預防和治療并發(fā)癥，以及最大限度地提高生存質(zhì)量[138]。DSME和DSMS是增進糖尿病自我保健知識、技能和能力的持續(xù)過程，包含糖尿病患者的需求、目標和生活經(jīng)驗，其總體目標是以劃算的方式提供決策、自我照顧行為、解決問題和與醫(yī)療團隊積極協(xié)作等方面的信息服務，改善臨床結(jié)果、健康狀況和生活質(zhì)量[137]。目前DSME的最佳做法是以技能為基礎(chǔ)的方法，重點在于幫助糖尿病患者作出明智的自我管理選擇。DSME已經(jīng)從注重提供信息的說教方式向更有理論基礎(chǔ)的自主激勵模式轉(zhuǎn)變，重點幫助糖尿病患者作出明智的自我管理決策。糖尿病醫(yī)護已經(jīng)轉(zhuǎn)變了方法，就是更加以患者為中心，將糖尿病患者及其家人置于醫(yī)療團隊醫(yī)護模式的中心。以患者為中心的醫(yī)護模式是尊重和順應患者的個性化偏好、需要和價值觀，確?；颊叩膬r值觀指導所有決策[139]。5.6.1DSME的有利證據(jù)多項研究發(fā)現(xiàn)DSME可豐富患者的糖尿病知識，幫助患者養(yǎng)成良好的自我管理習慣，改善臨床指標(例如降低A1C)[132,133,135,136,140,141]，減輕體重[131]，提高生活質(zhì)量[134,141,142]，應對健康問題[143]，降低成本[144]。DSME如果堅持更長時間并包括隨訪指導(DSMS)[131,145?150]、適應文化[151,152]和年齡[153,154]、滿足患者個性化需要和偏好以及把社會心理問題和行為措施考慮在內(nèi)[131,135]，效果更好[155?157]。個人或團隊方式都被證明是有效的[158?161]。越來越多的證據(jù)表明，除了核心團隊[162]，社區(qū)健康工作者、同齡人[163,164]和信徒領(lǐng)袖[165]進行糖尿病教育的作用。糖尿病教育增強了基層和預防服務的作用，減少了急診和住院服務[144]。參加糖尿病教育的患者更可能接受治療建議的最佳實踐，特別是參加醫(yī)療保險的，醫(yī)療保險和商業(yè)索賠費用更低[166,167]。5.6.2DSME國家標準DSME國家標準確定了DSME質(zhì)量，協(xié)助各個機構(gòu)的糖尿病教育工作者提供有證據(jù)的教育[137]。正在進行修訂，由代表糖尿病教育和醫(yī)護領(lǐng)域關(guān)鍵組織的任務團隊每5年審查和更新。5.6.3DSME報銷(略)5.7運動建議●建議糖尿病患者每周至少進行150分鐘中等強度(最大心率的50~70%)的有氧運動，分布在每周的至少3天，不可連續(xù)超過2天不運動。A●在沒有禁忌的情況下，鼓勵2型糖尿病患者每周進行3次抗阻力鍛煉。A運動是糖尿病治療方案的重要組成部分。有規(guī)律的運動可改善血糖控制，降低心血管風險因素，有助于減肥和改善患者的生活質(zhì)量。此外，2型糖尿病高危者有規(guī)律運動可預防糖尿病[20?22]。研究表明，2型糖尿病患者堅持有規(guī)律的運動至少8周，即使BMI沒有明顯改變，A1C也可平均降低0.66%[168]。運動強度越高，A1C和健康的改善越大[169]。本協(xié)會和美國運動醫(yī)學會的一項新聯(lián)合立場聲明《運動和糖尿病》[170]，總結(jié)了2型糖尿病患者運動的有利證據(jù)。5.7.1運動頻率和種類美國衛(wèi)生與人類服務部《美國人體育活動準則(2008)》建議[171]，18歲以上成人做150分鐘/周中等強度運動或75分鐘/周劇烈有氧運動，或與兩項相等的組合。此外，該準則建議，成人也可做涉及所有主要肌肉群的肌肉加強運動，≥2天/周。該準則建議，65歲以上的成人，或殘疾人，可能的話按照成人指南，否則(如果不可能)盡其可能運動。運動干預措施對血糖控制的作用薈萃分析[168]得出結(jié)論：每周平均3.4次，每次平均運動49分鐘。在DPP生活方式干預研究中，每周進行150分鐘中等強度的運動對糖尿病前期高血糖產(chǎn)生有利影響。因此，建議糖尿病患者努力按照常人標準進行運動似乎合理。漸進式抗阻力運動與有氧運動一樣或程度更大地改善老年男性2型糖尿病患者的胰島素靈敏度[172]。臨床試驗有力證明，老年2型糖尿病患者進行抗阻力訓練，A1C降低[173,174]，成人2型糖尿病患者結(jié)合有氧和抗阻力運動，益處更多[175,176]。在沒有禁忌的情況下，應鼓勵2型糖尿病患者每周至少做2次抗阻力運動(任一砝碼或砝碼設(shè)備)，每次至少包括一組≥5種涉及大肌肉群的不同抗阻力運動[170]。5.7.2制定運動方案前的糖尿病患者評估先前指南建議，在制定運動方案之前，醫(yī)務工作者應當對患者冠狀動脈疾病(CAD)的多種心血管風險因素進行評價。更充分地討論見6.1.5，無癥狀糖尿病患者進行CAD篩查的范圍尚不清楚，近期本協(xié)會的一項共識聲明[177]不推薦常規(guī)篩查，醫(yī)生應在這一領(lǐng)域進行臨床判斷。比較明確的是，應當鼓勵高風險患者從時間短、強度小的運動開始，緩慢增加強度和時間。醫(yī)務工作者應當詳細評估特定運動類型的禁忌癥或易導致運動傷的疾病，例如：尚未得到控制的高血壓、嚴重自主神經(jīng)病變、嚴重周圍神經(jīng)病變或足部損傷史以及不穩(wěn)定增生性視網(wǎng)膜病變。此外，還要考慮患者的年齡以及既往運動情況。5.7.3血糖控制不佳時的運動高血糖1型糖尿病患者若12~48小時不用胰島素且出現(xiàn)了酮癥，運動可加重高血糖和酮癥[178]，因此，如果出現(xiàn)了酮癥應當避免劇烈運動。但是，如果僅出現(xiàn)了高血糖，患者感覺良好，尿和/或血酮陰性，沒有必要推遲運動。低血糖使用胰島素和/或胰島素促泌劑進行治療的患者，如果不調(diào)整用藥量或碳水化合物攝入量，運動可導致低血糖。因此，