2010臨床醫(yī)師實踐技能應(yīng)試指導(dǎo)-病例分析

2010臨床醫(yī)師實踐技能病例分析一、慢性阻塞性肺疾病病例摘要：患者，男性，60歲，因咳嗽、咳痰20年，加重伴發(fā)熱1周入院。患者于20年前，無明顯誘因常于秋冬季節(jié)出現(xiàn)咳嗽，咳痰，晨起及夜間入睡時為重。痰量不多，為白色泡沫狀。不伴發(fā)熱，胸痛、咯血等。間斷服用中藥治療，無效。7年前，上述癥狀較前加重，患者上3層樓有明顯的氣促，喘憋，行肺功能檢查：FEV1/FVC為50%；FEV1占預(yù)計值40%，診斷COPD，給予抗感染，解痙，平喘治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。1周前，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，痰量增多，為黃色膿痰，口唇發(fā)紺，氣短、喘憋加重，休息時也感呼吸困難，為進一步診治入院。既往否認(rèn)高血壓、冠心病等病史。吸煙40年，每日20支。無毒物、粉塵接觸史。家族史無特殊。查體：T38℃，P100次/分，R25次/分，BP110/70mmhg。慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息?？诖桨l(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未及增大，鞏膜無黃染。心界不大，心音低，心率100次/分，律齊，無雜音。桶狀胸，雙肺叩診過清音，呼吸音低，散在哮鳴音，右肺可聞少量濕羅音。腹軟平，肝脾未及。雙下肢輕度可凹性水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC10*109/L，N85%，PLT180*109/L，Hb150g/L；尿常規(guī)（-）。分析步驟：診斷步驟及診斷依據(jù)本例初步印象：COPD（重度），急性加重，肺部感染。診斷依據(jù)：（1）老年男性，咳、痰、喘20年。長期吸煙史。肺功能檢查：FEV1/FVC50%;FEV1占預(yù)計值40%。近1周癥狀加重，伴發(fā)熱、膿痰，肺部可聞及啰音。鑒別診斷支氣管擴張?zhí)盗慷?，常伴咯血，合并感染時有多量膿性痰，肺部影像學(xué)有助鑒別。支氣管哮喘兒童或青少年期起病，發(fā)作性喘息，常有家庭或個人過敏史，氣流受限為可逆性。進一步檢查胸部影像學(xué)可見肺部陰影，確定肺部感染為急性加重誘因。血氣分析確定呼吸衰竭的類型。痰涂片及培養(yǎng)感染的病原學(xué)證據(jù)，指導(dǎo)抗生素治療。治療原則控制性氧療維持養(yǎng)合水平PaO2>60mmHg或SaO2>90%,避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留?？股乜蛇x用β內(nèi)酯胺類/β內(nèi)酯胺酶抑制劑、喹諾酮類等，根據(jù)痰菌檢查結(jié)果調(diào)整抗生素。支氣管舒張劑抗膽堿藥和（或）β2腎上腺素受體激動劑霧化吸入?？啥唐陟o脈使用糖皮質(zhì)激素。二、肺炎病例摘要：患者，男性，23歲，工人，因高熱、咳嗽5天急診入院?；颊呶逄烨跋丛枋軟龊?，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達40℃，伴咳嗽、咳痰，痰少呈鐵銹色，無痰中帶血，無胸痛。門診給口服先鋒霉素VI及止咳藥、退熱劑3天后不見好轉(zhuǎn)，體溫仍波動于38.5℃到40℃.，病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，無藥物過敏史。個人史、家族史無特殊。查體：T39℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。急性熱病容，神志清楚，無皮疹，淺表淋巴結(jié)無增大，鞏膜無黃染，咽（-），氣管居中。左中上肺叩濁音，語顫增強，可聞濕性啰音，叩診心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及，病理反射未引出。實驗室檢查：Hb140g/L,WBC12*109/L,N82%，L18%，plt2180*109/L,尿常規(guī)(-)，糞便常規(guī)(-)。分析步驟：診斷及診斷依據(jù)本病例初步印象是：左側(cè)肺炎（肺炎球菌性）。其診斷依據(jù)是：病史中急性起病，著涼后寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰。左中上肺叩濁音，語顫增強，可聞及濕性啰音。血WBC增高，中性粒細胞比例增高。鑒別診斷其他類型肺炎①干酪樣肺炎：常呈低熱，痰中易找到結(jié)核桿菌；②葡萄球菌肺炎：痰呈膿性量多，培養(yǎng)性葡萄球菌陽性；③革蘭陰性桿菌肺炎：常為院內(nèi)獲得性感染，痰細菌培養(yǎng)可證實診斷。急性肺膿腫早期不易鑒別，但隨病程進展會咳出大量膿臭痰。肺癌多見于中年以上人群，病程長，感染中毒癥狀不重。進一步檢查根據(jù)初步診斷與鑒別診斷，為確診應(yīng)做：X線胸片，可見左肺炎癥陰影。痰直接涂片或培養(yǎng)細菌學(xué)檢查可證實致病菌。治療原則抗菌藥物治療首選青霉素，對青霉素過敏史或耐藥者可用氟喹諾酮類。對癥支持治療。三、支氣管哮喘病例摘要：患者，女性，24歲，因簡斷喘憋10余年，加重2小時入院?；颊?0余年前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)發(fā)作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇發(fā)紺，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診診斷“支氣管哮喘”，具體治療不詳。曾口服氨茶堿0.2gBid。每年間斷發(fā)作5～6次。此次發(fā)作表現(xiàn)為受涼后嘔吐胃內(nèi)容物100ml，繼之出現(xiàn)喘憋、口唇發(fā)紺、伴大汗入院。既往過敏性鼻炎15年，花粉、塵螨等過敏。個人史和家族史無特殊。查體：T37.3℃，P140次／分，R26次／分，BP110／70mmHg。神志清楚，言語不能連貫，焦慮、大汗、端坐呼吸?？诖桨l(fā)紺明顯，三凹征。心界不大，心率140次／分，律齊。雙肺滿布哮鳴音。腹平軟，肝脾未及。雙下肢不腫。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC12×109／L，N85%，PLT200×109／L，Hb140g／L；尿常規(guī)（一）。1、診斷及診斷依據(jù)本病例初步印象是：支氣管哮喘急性發(fā)作。診斷依據(jù)：（1）年輕女性，發(fā)作性喘憋（2）查體端坐呼吸，口唇發(fā)紺，滿肺哮鳴音（3）過敏性鼻炎病史2、鑒別診斷（1）心源性哮喘：年輕，無心臟病史，無典型粉紅色泡沫痰等（2）喘息型慢性支氣管炎：多見于老年人，常有肺氣腫體征（3）支氣管肺癌：癌瘤可出現(xiàn)喘鳴與呼吸困難，但肺癌多表現(xiàn)為吸氣期喘鳴，癥狀呈進行性加重，支氣管舒張劑療效不顯。纖維支氣管鏡等檢查?？擅鞔_診斷3、進一步檢查（1）動脈血氣：了解血氧及酸堿平衡狀況（2）胸部X線檢查：除外感染等（3）肺功能檢查：控制急性發(fā)作后評估監(jiān)測治療4、治療原則（1）吸氧。（2）可靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（3）支氣管舒張劑：速效β腎上腺素受體激動劑（4）急性發(fā)作控制后綜合防治四、肺癌病例摘要：男性，58歲，室內(nèi)裝修店主，因咳嗽、咳痰2個月，痰中帶血1周入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰，伴右胸背脹痛，無發(fā)冷、發(fā)熱、心悸、盜汗。曾于附近醫(yī)院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中藥，療效不顯著。l周來間斷痰中帶血，有時血多痰少，但無大量咯血，即來院就診。發(fā)病以來無明顯消瘦，近日稍感疲乏，食欲尚可，大小便正常。既往無肺炎、結(jié)核病史。吸煙30余年，每日1包左右。近5年從事室內(nèi)裝修業(yè)務(wù)，經(jīng)常檢查裝修情況。查體：T37℃，P82次/分，R20次/分，BP124/84mmHg.發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清合作，皮膚鞏膜無黃染。雙側(cè)鎖骨上未及腫大淋巴結(jié)，氣管中位，無聲嘶。雙胸廓對稱，叩清，右上肺可聞及干啰音，無濕啰音，左肺呼吸音正常，心率82次/分，律齊，無雜音。腹平軟、未及肝脾或腫物。未見杵狀指，膝反射正常。未引出病理征。輔助檢查：Hb120g/L，WBC8.1×109/L，胸部X線片示，右上肺前段有一約3cm×4cm大小橢圓形塊狀陰影，邊緣模糊毛糙，可見細短的毛刺影。分析步驟：1.診斷及診斷依據(jù)這是一份呼吸科咳嗽咯血病例，讀完后初步印象是：原發(fā)性支氣管肺癌。其診斷依據(jù)是：（1）老年男性，亞急性病程。（2）刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰2個月，伴右胸背脹痛，間斷小量咯血1周。（3）既往吸煙30余年，從事室內(nèi)裝修5年。（4）查體：右上肺可聞及干啰音，無濕啰音。（5）輔助檢查胸片示右上肺前段有一約3cm×4cm大小橢圓形塊狀陰影，邊緣模糊毛糙，可見細短的毛刺影。2.鑒別診斷（1）肺炎：起病急驟，畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰，血白細胞多升高，胸片見炎癥滲出陰影或肺實變影?；颊咂鸩≥^緩，無畏寒，高熱，血白細胞正常，胸片表現(xiàn)與本病不符，考慮可能性較小。（2）慢性支氣管炎：患者慢性咳嗽，咳痰，應(yīng)考慮該病可能。但本病多病程漫長，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，早期胸片可無異常，隨病程進展可出現(xiàn)肺紋理增粗，紊亂?？股刂委熡行?。與患者胸片表現(xiàn)不符，考慮本病可能性小。（3）肺結(jié)核：患者慢性咳嗽，咳痰，胸片示右上肺塊狀陰影，應(yīng)考慮該病可能。但本病多見于年輕人，常有低熱，乏力，盜汗，消瘦等結(jié)核中毒癥狀，胸片可見兩肺尖段滲出陰影或空洞，病灶密度高，有時可有鈣化點，邊界清楚?？紤]本病的可能性較小?？刹镻PD，痰找結(jié)核菌，痰培養(yǎng)等以進一步除外。3.進一步檢查（1）胸部CT片進一步鑒別，并了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及支氣管阻塞情況，提供治療依據(jù)。（2）纖維支氣管鏡及活檢，協(xié)助確診。（3）痰脫落細胞檢查，或癌胚抗原（CEA)檢測，供診斷參考。（4）腹部B超，除外肝轉(zhuǎn)移，提供治療參考。4.治療原則（1）手術(shù)切除，如病人情況許可，無遠處轉(zhuǎn)移，應(yīng)開胸手術(shù)切除病變肺葉。（2）化療、放療配合，根據(jù)病情及病理結(jié)果選用，并可加用中藥及免疫調(diào)節(jié)制劑等綜合治療。呼吸衰竭病例摘要：患者，男性，65歲，主訴：反復(fù)咳嗽咳痰15年，加重伴意識障礙2天。患者于15年前開始每年入冬即出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰,偶伴發(fā)熱、喘憋,在當(dāng)?shù)卦\所使用頭孢類抗生素和氨茶堿治療，有一定效果，至第二年春暖時方可完全緩解。2天前患者受涼后咳嗽加重，伴發(fā)熱，38℃，咳黃黏痰，同時喘憋加重。自服頭孢氨芐不緩解，并逐漸出現(xiàn)意識障礙，嗜睡;今日家屬發(fā)現(xiàn)呼之不醒遂打“120”送來急診。發(fā)病以來，常出現(xiàn)雙下肢水腫，間斷服用利尿劑治療。既往:高血壓史8年，最高170/90mmHg，未規(guī)律服藥。吸煙史50余年，30支/日。查體:生命體征:T38.1℃，P85次/分，R25次/分，BP150/80mmHg。對聲音有反應(yīng)，無法對話。口唇發(fā)紺，球結(jié)膜水腫，頸靜脈充盈，雙肺可及散在哮嗚音，右下肺濕啰音，心(-);腹膨隆，肝脾未及，移動性濁音可疑;雙下肢脛前可凹性水腫，病理征未引出。實驗室檢查:血常規(guī):WBC11.2×109/L，N78，Hb130g/L，PLT138×109/L;尿常規(guī)(-);便常規(guī)(-);血氣分析:pH7.28，PC0284mmHg，P0255mmHg。分析步驟:初步診斷及診斷依據(jù):初步診斷:慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心臟?。环涡阅X?。虎蛐秃粑ソ?；高血壓病2級。診斷依據(jù):(1)病史：季節(jié)性咳嗽、咳痰15年，吸煙史，考慮COPD診斷基本明確；反復(fù)出現(xiàn)上下肢浮腫，應(yīng)考慮肺源性心臟病。(2)查體:口唇發(fā)紺，肺部哮鳴音和濕啰音;頸靜脈充盈，雙下肢水腫。(3)實驗室檢查感染血象，血氣分析提示II型呼吸衰竭。（4）高血壓病史明確。2.鑒別診斷:COPD主要與如下疾病鑒別：肺部惡性腫瘤支氣管哮喘肺結(jié)核進一步檢查肺部影像學(xué)檢查胸片，有條件則行胸部CT病原學(xué)檢查盡量在開始抗生素治療之前吸取痰液行細菌涂片、培養(yǎng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)評價有條件可行頭顱CT除外腦血管事件。COPD嚴(yán)重度評價待患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)考慮行肺功能評價患者嚴(yán)重度，指導(dǎo)針對原發(fā)病的治療。治療原則呼吸支持:機械通氣已具備機械通氣指征，給予氣管插管呼吸機輔助呼吸，充分氧療。積極治療肺部感染解痙、平喘治療。糾正水、電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持治療。六、（一）結(jié)核病病例摘要：女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月?；颊?年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復(fù)查胸片。2個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。查體：T37.4℃，P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。實驗室檢查：血Hb110g/L，WBC4.5？109/L，N53%，L47%，plt210？109/L，ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）分析步驟:1.診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是:肺結(jié)核（浸潤型？慢性纖維空洞型？）糖尿病2型診斷依據(jù)：（1）5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個月來加重伴咯血，血沉快（2）查體，有低熱，兩肺上部有異常體征（3）有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++）2、鑒別診斷(5分)（1）支氣管擴張（2）肺膿腫（3）肺癌3、進一步檢查(4分)（1）肺部影像學(xué)檢查X線胸片（2）痰找結(jié)核菌，必要時經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測。（3）檢查胰島功能：胰島素釋放試驗，餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白測定。4、治療原則（1）.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能。（2）.積極治療糖尿病：最好加用胰島素。結(jié)核性胸膜炎病例摘要：患者，男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周。患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時明顯，不放射，與活動無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。查體：T37.4℃,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(-)，右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。分析步驟：1、診斷及診斷依據(jù)初步診斷：右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大診斷依據(jù)：（1）低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快。（2）右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失。2、鑒別診斷（1）腫瘤性胸腔積液（2）心力衰竭致胸腔積液（3）低蛋白血癥致胸腔積液（4）其他疾病(如SLE)致胸腔積液3、進一步檢查（1）胸部X線片。（2）胸部B超胸腔積液定位（3）胸腔穿刺，胸腔積液常規(guī)、生化和細菌、病理學(xué)檢查（4）PPD或血清結(jié)核抗體測定（5）肝、腎功能檢查。4、治療原則（1）病因治療：抗結(jié)核藥（2）胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（三）結(jié)核性心包炎病例摘要：患者男性，60歲，以反復(fù)胸腔積液、腹腔積液、雙下肢水腫1年，在多家醫(yī)院就診無效來診?；颊咦?年前開始常于勞累后出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液、腹腔積液及雙下肢水腫，在外院按“肺源性心臟病”、“肝硬化”治療后效果不佳入院。起病來乏力、食欲不振明顯，體溫正常。既往年輕時曾患肺結(jié)核，治療情況不詳。查體:慢性病容，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，雙側(cè)呼吸運動度減弱，雙下肺叩診濁音，雙下肺未聞及呼吸音，可及收縮期心尖負性搏動，心臟濁音界不大，心音低鈍，未聞及心臟雜音及心包摩擦音。肝右肋緣下3cm，質(zhì)硬，輕度壓痛，腹部移動性濁音陰性。雙下肢輕度水腫。實驗室檢查：血常規(guī)正常；尿常規(guī)，Pro（+）；肝功：ALT92U/L,AST74U/L,GGT70U/L,腎功能正常。分析步驟:1.初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：多漿膜腔積液，結(jié)核性心包炎可能性大。診斷依據(jù)是:(1)胸腔積液、腹腔積液、下肢水腫、頸靜脈怒張、肝大，均為體循環(huán)淤血表現(xiàn)。（2）收縮期心尖負性搏動，心濁音界不大，心音低鈍，均為心包縮窄表現(xiàn)。（3）肺結(jié)核病史。2.鑒別診斷(1)限制性心肌病。（2）心力衰竭。（3）肝硬化。（4）甲狀腺功能減低癥。（5）慢性腎小球腎炎。3.進一步檢查(1)胸部X線片，CT。（2）超聲心動圖。（3）PPD或血清結(jié)核抗體測定。4.治療原則(1)規(guī)范的抗結(jié)核治療。（2）考慮行心包切開或剝脫術(shù)。（四）腸結(jié)核病例摘要：患者，女性，34歲，間歇腹脹、伴腹痛2個月，加重5天急診入院。患者2個月來，無明顯誘因間歇發(fā)作腹脹、腹痛，停止排便，排氣減少，每次發(fā)作持續(xù)3~4天，經(jīng)服藥和對癥治療后，開始出現(xiàn)腹瀉，隨之腹脹、腹痛緩解。5天前起，再次發(fā)作，上述癥狀加重，服藥無效，已無排氣排便2天，嘔吐一次，嘔吐為為內(nèi)容物，不能進食。發(fā)病以來，乏力、盜汗明顯，無明顯發(fā)熱。既往體健。其父曾患開放性肺結(jié)核，目前已愈。查體：T37.4℃，P85次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。慢性病容，神清，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染。心肺檢查未見異常，腹膨隆，未見胃腸型，叩鼓，肝脾未觸及，全腹部輕度壓痛，無肌緊張。右下腹似可及包塊，邊界不清，實性感，包塊輕度壓痛。移動性濁音（-），腸鳴音活躍。輔助檢查：血常規(guī)：WBC5.3*109/L，N78%；Hb115g/L。X線腹平片：右中腹可見液氣平面。分析步驟：1、診斷及診斷依據(jù)初步診斷：腸梗阻（不全性），腸結(jié)核可能性大。診斷依據(jù)：（1）腹痛、大便習(xí)慣改變，停止排便排氣，嘔吐。（2）腹膨隆，右下腹包塊，腸鳴音活躍。腹部X線平片可見液氣平面，提示腸梗阻。（4）全身中毒癥狀、結(jié)核密切接觸史。2、鑒別診斷（1）右半結(jié)腸癌。（2）克羅恩病（3）腸扭轉(zhuǎn)3、進一步檢查（1）腹部B超、CT(2)X線鋇劑灌腸造影。（3）結(jié)腸鏡檢查4、治療原則（1）胃腸減壓，通便治療，靜脈營養(yǎng)支持。（2）規(guī)范的抗結(jié)核治療。七、胸部閉合性損傷（一）多發(fā)肋骨骨折，張力性氣胸，伴有休克病例摘要:男性，28歲，l0分鐘前左上胸部被汽車撞傷，胸痛，憋氣。既往體健，無特殊病史。查體:BP80/50mmHg，P148次/分，R40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4，5，6肋)，局部壓痛明顯。皮下氣腫，上自頸、胸部直至上腹部均可觸及皮下積氣感。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及啰音；右肺呼吸音較粗，未聞及啰音。左心界叩診不清，心律整，心率148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛或肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及。下肢無水腫，四肢活動正常，未引出病理反射。分析步驟:1.診斷及診斷依據(jù)初步診斷:多發(fā)性肋骨骨折，張力性氣胸，伴有休克。其診斷依據(jù)是:(1)胸部外傷史，血壓下降，脈率增快等休克體征。(2)外傷后左胸第4，5，6肋有骨擦音，局部明顯壓痛，提示多根肋骨骨折。(3)外傷性肋骨骨折、休克、呼吸困難，口唇發(fā)紺、廣泛皮下氣腫、氣管右移、左胸叩鼓、呼吸音消失等癥狀和體征，均提示張力性氣胸。2.鑒別診斷主要需與其他胸部閉合性損傷相鑒別:(1)閉合性氣胸:癥狀相對較輕，多半無發(fā)紺或休克等(2)血胸:如有血胸，則有傷側(cè)胸部叩診濁音，胸腔積液的體征。（3）連枷胸本例無浮動胸壁，無反常呼吸等多根多處肋骨骨折的臨床表現(xiàn)。(4)心包堵塞(心包積血)如有心包堵塞則可有頸靜脈怒張，舒張壓上升，脈壓縮小等3.進一步檢查因?qū)偌痹\，檢查與緊急處理要相結(jié)合:(1)立即胸穿，抽氣，行胸腔閉式引流術(shù)。(2)攝胸部X線正、側(cè)位片。(3)持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測，做血氣分析。4.治療原則(1)糾正休克，輸血補液，保持呼吸道通暢，吸氧。(2)胸腔穿刺，閉式引流，密切觀察病情，必要時開胸探查。(3)抗生素防治感染，同時行對癥處理，包括鎮(zhèn)痛，局部阻滯麻醉和固定胸廓等。（二）右胸肋骨骨折病例摘要：患者，男性，50歲，右胸部被撞傷2小時。患者于2小時前，坐在某大客車的第一排座位上外出旅游，當(dāng)大客車行駛到高速公路上時突然發(fā)現(xiàn)前方交通有障礙，司機急剎車，患者因慣性作用右胸向前撞在客車的大橫鐵桿上，當(dāng)即患者感到右前胸疼痛難耐。深呼吸、咳嗽或變動體位時右胸痛加重，不敢深呼吸，隨即送往醫(yī)院。查體：T37℃，P80次/分，R18次/分，BP130/90mmHg。神志清，步行入診室，回答切題，頸部氣管居中，胸部無明顯畸形，皮下無明顯氣腫，心肺聽診叩診未見異常，右胸壁4~5前肋局部稍腫，按之有壓痛，用手?jǐn)D壓前后胸部，局部疼痛加重，有骨摩擦音。腹軟無壓痛。分析步驟：1、診斷及診斷依據(jù)診斷為右胸肋骨骨折。診斷依據(jù)：（1）右胸有外傷史。（2）右胸4~5前肋局部腫脹有壓痛。2、鑒別診斷右胸壁挫傷：胸壓痛不局限，無骨摩擦音，行胸肋骨和骨相關(guān)檢查可鑒別。3、進一步檢查（1）右胸肋骨x線攝片。（2）胸部x線正側(cè)位片。4、治療原則（1）止痛。（2）局部固定。八、原發(fā)性高血壓病病例摘要：患者，男性，56歲，干部，因間斷頭暈、頭痛1年余來診?；颊哂?年多以前發(fā)現(xiàn)勞累或生氣后常有頭暈、頭痛，頭暈非旋轉(zhuǎn)性，不伴惡心和嘔吐，休息后則完全恢復(fù)正常，不影響日常工作和生活，因此未到醫(yī)院看過，半年前單位體檢時測血壓140/90mmHg，囑注意休息，未服藥，一直上班。發(fā)病以來無心悸、氣短和心前區(qū)痛，進食、睡眠好，二便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無高血壓、糖尿病和心、腎、腦疾病史，無藥物過敏史。吸煙30余年，不嗜酒，父親死于高血壓腦出血。查體:T36℃，P80次/分，R18次/分，BP145/95mmHg。，一般狀況可，無皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，心肺(-)下未觸及，腹平軟，肝脾肋，未聞及血管雜音，下肢不腫。實驗室檢查:Hb135g/L，WBC6.0×109/L，N70，L30，PLT205×109/L;尿常，糞便常規(guī)(-)規(guī)(-)。分析步驟:1.診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是:高血壓病1級，因為病例摘要中檢查資料不全，故尚難確定危險度分層。其診斷依據(jù)是:(1)病史中有間斷頭暈，頭痛，曾測血壓高于正常，患者男性和吸煙是危險因素，有高血壓家族史。(2)查體血壓145/95mmHg，達到1級高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，腹部未聞及血管雜音。（3）化驗?zāi)虺Ｒ?guī)陰性可基本除外腎性高血壓或高血壓腎損害。2.鑒別診斷需與繼發(fā)性高血壓鑒別，如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、腎動脈狹窄等，繼發(fā)性高血壓均可查到引起高血壓的原因，不難鑒別。3.進一步檢查(1)確定高血壓危險度分層的檢查血脂、血糖、腎功能、X線胸片、心電圖和眼底檢查，必要時做超聲心動圖檢查。(2)除外繼發(fā)性高血壓的檢查如血鉀等。(3)動態(tài)血壓監(jiān)測有條件者可用儀器自動監(jiān)測24小時或更長時間的血壓變化，有助于診斷和治療。4.治療原則(1)非藥物治療包括戒煙、合理膳食、減輕體重、適當(dāng)運動等。(2)降壓藥物治療需合理選藥，終身用藥，保持血壓在理想水平。九、心律失常(一）期前收縮病例摘要:患者，男性，28歲，因體檢ECG發(fā)現(xiàn)室性早搏1個月來診。患者于1個月前體檢查ECG示頻發(fā)室性早搏，患者無心季胸悶及胸痛，日?；顒硬皇芟蕖＝鼇磉M食和睡眠正常，體重?zé)o下降，二便正常。既往體健。查體:T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。一般狀況無明顯異常，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染。心界不大，心律不齊，可聞及早搏，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。肺部腹部檢查未見異常。實驗室檢查:ECG如下圖所示。分析步驟:1.診斷及診斷依據(jù):初步診斷:心律失常、室性早搏。診斷依據(jù):(1)青年男性，無明顯癥狀。(2)查體心律不齊，可聞及早搏。(3)輔助檢查心電圖檢查示QRS波提早出現(xiàn)，其形態(tài)異常，時限大多>0.12s，T波與QRS波主波方向相反，ST隨T波移位，其前無P波。2.鑒別診斷房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：也可出現(xiàn)寬大畸形QRS波群，但QRS波群前可見提早畸形的P波。3.進一步檢查(1)24小時動態(tài)心電圖可詳細記錄早搏發(fā)生的多少，發(fā)生的規(guī)律，治療效果等。懷疑心肌炎者可行血心肌酶學(xué)檢查。(2)心臟超聲檢查可發(fā)現(xiàn)瓣膜病、心肌病和冠心病等器質(zhì)性心臟病患者。治療原則

無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的過早搏動，大多不需特殊治療。有癥狀者宜解除顧慮，由緊張過度情緒激動或運動誘發(fā)的過早搏動可試用鎮(zhèn)靜劑和β受體阻滯劑。頻繁發(fā)作，癥狀明顯或伴有器質(zhì)性心臟病者，宜盡快找出早搏發(fā)作的病因和誘因，給予相應(yīng)的病因和誘因治療，同時正確識別其潛在致命可能，積極治療病因和對癥治療。陣發(fā)性室上性心動過速病例摘要：患者，女性，30歲，因陣發(fā)性心慌3年，復(fù)發(fā)1小時來診。患者于3年前無誘因間斷出現(xiàn)心慌，與活動無關(guān)，突然發(fā)作，伴輕度胸悶，無胸痛，持續(xù)20~30分鐘可以自行好轉(zhuǎn)，無癥狀時查心電圖正常，每年發(fā)作2~3次，未進一步檢查。1小時前患者再次突然發(fā)作心慌，性質(zhì)程度同前，急來就診。病來進食和睡眠正常，體重?zé)o下降，二便正常。既往體健。查體：T36．8℃，P160次／分，R25次／分，BP110／70mmHg。一般狀況無明顯異常，

淺表淋巴結(jié)無增大，鞏膜無黃染。心界不大，心律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。肺

部腹部檢查未見異常。

實驗室檢查：ECG如下圖所示。

分析步驟：

1．診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：陣發(fā)性室上性心動過速。其診斷依據(jù)是：

(1)病史病青年女性，癥狀突發(fā)突止，反復(fù)發(fā)作。

(2)體檢心率160～240次／分，快而整齊，心音有力，無心臟雜音，血壓正常。

(3)輔助檢查心電圖檢查示QRS波呈室上形(小于O.12s)，快而整齊，QRS波前未

見明顯P波。2．鑒別診斷

(1)竇性心動過速心律規(guī)則，心率多在100—150次／分之間，QRS前可見規(guī)律P波。

(2)房性心動過速P波多低小而不清晰，P—P規(guī)則，心房率在160一280次／分之間。

(3)陣發(fā)性室性心動過速絕大多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病患者，如冠心病、急性心肌梗

死和心肌病，少數(shù)見于無明顯器質(zhì)性心臟病和藥物中毒、低血鉀者。ECG示連續(xù)3次以上

快速的寬大畸形QRS波，與P波無關(guān)，有時可見到心室奪獲和室性融合波。

3．進一步檢查ECG基本可以確診，如無：ECG證據(jù)可行食管調(diào)搏在多數(shù)患者能誘發(fā)室上速，明確診斷，并可初步分型。

4．治療原則

(1)無血流動力學(xué)障礙者可選擇刺激迷走神經(jīng)或靜脈給藥的方法終止室上速。刺激迷

走神經(jīng)的方法包括：①刺激腭垂誘發(fā)惡心嘔吐；②深吸氣后屏氣(Valsalva法)。

(2)無心力衰竭者首選維拉帕米(異搏定)5mg稀釋后緩慢靜推，無效時可追加，一

般總量不超過15mg，有心力衰竭者首選西地蘭，首劑0．4mg，稀釋后緩慢靜推?？焖凫o推

ATP20mg可終止室上速，但老年人及病竇綜合征者禁用。靜脈推注普羅帕酮(心律平)

75mg或胺碘酮150mg：亦可終止室上速發(fā)作。藥物不能終止發(fā)作者可選用經(jīng)食管快速心房

調(diào)搏。(3)伴有血流動力學(xué)障礙或上述方法無效時可選用同步直流電復(fù)律，能量在100-200J為宜。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融能有效根治陣發(fā)性室上性心動過速。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病例摘要：患者，男性，55歲，工人，因胸骨后持續(xù)性疼痛3小時急診入院。患者于3小時前生氣后突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，向左肩部放射，有瀕死感，休息與口服硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、無心悸、氣短，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史。吸煙20余年，每天1包，不嗜酒。查體：T36.8℃，P100次/分，R18次/分,BP130/70mmHg。急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，頸靜脈無怒張，叩診心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，未聞及雜音和心包膜擦音，肺清無啰音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫。心電圖：STⅠ、Ⅲ。avF升高呈弓背向上型，QRSⅡ、Ⅲ、avF呈Qr型，T波倒置和室性期前收縮。分析步驟：診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：冠心病，急性下壁心肌梗死，室性期前收縮，心功能I級。其診斷依據(jù)是：(1)典型心絞痛而持續(xù)3小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險因素)。(2)查體有期前收縮，無心力衰竭表現(xiàn)。(3)心電圖示急性下壁心肌梗死，室性期前收縮。鑒別診斷心絞痛疼痛持續(xù)時間短，多在15分鐘內(nèi)，休息或口含硝酸甘油后會迅速緩解，心電圖呈缺血表現(xiàn)。(2)主動脈夾層疼痛放射至背、肋、腹、腰和下肢，超聲心動圖有助確診。(3)急性心包炎疼痛常與發(fā)熱同時出現(xiàn)，早期即有心包摩擦音，心電圖無異常Q波。進一步檢查根據(jù)初步診斷和鑒別診斷，為確診和有助治療應(yīng)作：（1）繼續(xù)心電圖檢查，以觀察其動態(tài)變化。（2）血清心肌酶測定。（3）化驗血脂、血糖、腎功能和血電解質(zhì)。（4）凝血功能檢查，以備溶栓和抗凝治療。（5）恢復(fù)期作運動核素心肌顯像、心血池、Hoher、超聲心動圖檢查。4．治療原則（1）監(jiān)護和一般治療包括臥床休息、保持大便通暢；吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護。（2）解除疼痛用哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油等。（3）溶栓治療發(fā)病在6小時內(nèi)(本例3小時)若無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶或鏈激酶靜脈溶栓。（4）急診冠狀動脈造影及介入治療。（5）消除心律失常首選利多卡因。（6）藥物治療β受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類調(diào)脂藥、硝酸脂、抗血小板及抗凝治療。心力衰竭病例摘要：患者，男性，58歲，因為反復(fù)呼吸困難2年，加重3個月入院。入院前兩年，患者上一層樓后出現(xiàn)呼吸困難，有端坐呼吸，踝部水腫。此后癥狀逐漸加重，間斷服用氫氯噻嗪治療效果不佳。因陣發(fā)性夜間呼吸困難于半年前住院治療3周。近3個月患者呼吸困難加重夜間只能端坐入睡。夜尿（2~3次/夜），有重度水腫，體重增加8kg。既往史與家族史：高血壓史10年，用降壓O號治療效果欠佳。有糖尿病家族史，患者未控制飲食。體格檢查：BP160/110mmHg;脈搏110次/分，呼吸頻率29次/分，體重79kg。勁靜脈怒張。胸部檢查可聞及吸氣相濕羅音和雙側(cè)干啰音。心臟檢查可聞及舒張早期奔馬律；最強博動點位于第六肋間，據(jù)胸骨正中線12cm。肝大，可觸及；肝勁靜脈回流征陽性。四肢凹陷性水腫。實驗室檢查：血常規(guī)正常；Na131mmol/L;K3.1mmol/L;cl98mmol/L;二氧化碳31mmol/L;快速血糖（FBS）6.5mmol/L.尿酸420umol/L;BUN23mmol/L血肌酐115umol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶102U/L.胸片：提示雙側(cè)少量胸腔積液，心臟擴大。心電圖：左室高電壓。未見ST--T缺血樣改變。超聲心動圖：測量左室舒張末期內(nèi)徑60mm.射血分?jǐn)?shù)為35%。分析步驟：1．診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：高血壓、高血壓性心臟病、全心衰竭(心功能Ⅲ級)。其診斷依據(jù)是：有病因(高血壓10年，控制不佳)。左心衰癥狀、體征呼吸困難(活動后、夜間陣發(fā)、端坐呼吸)、發(fā)紺、心動過速、呼吸急促、肺部干濕啰音、左心擴大。右心衰的癥狀、體征水腫(踝水腫、重度水腫、四肢凹陷性水腫、體重增加8kg)、胸腔積液、肝大、肝頸征(+)。(4)檢查LVEDV60mm，EF射血分?jǐn)?shù)為35％；BNP5700pg／ml。鑒別診斷慢性阻塞性肺病多有慢支病史多年，有咳嗽咳痰喘息癥狀，秋冬季加重。臨床主要表現(xiàn)為肺心病、右心衰癥狀，ECG可見肺性P波，UCG可見右心肥厚或增大表現(xiàn)，肺功能檢查可以進一步確診。心包積液也可以有呼吸困難及端坐呼吸，但ECG可見肢導(dǎo)低電壓，UCG可以確診。(3)慢性肺動脈栓塞可以有呼吸困難。多由于下肢靜脈血栓脫落造成，ECG及UCG可見右心負荷增加表現(xiàn)，肺CTPA可以基本確診。3．進一步檢查(1)血氣分析明確有無嚴(yán)重低氧血癥。(2)冠狀動脈造影患者有多個冠心病危險因素：老年男性、肥胖、高血壓史，糖尿病家族史，心臟擴大需注意除外缺血性心肌病可能。(3)OGTF明確糖尿病診斷。治療原則(1)限水限鹽，監(jiān)測體重。(2)強心藥洋地黃。(3)利尿藥速尿(以每日體重能降0．5～1kg為宜，如口服效差可靜脈)。

(4)擴血管藥硝普鈉或硝酸甘油。(5)抑制RAS系統(tǒng)的藥物ACEI(或ARB)、醛固酮拮抗劑。(6)抑制交感系統(tǒng)藥物β受體阻滯劑(可暫不使用，先把水腫和心衰癥狀處理好再用)。(7)降壓藥如果應(yīng)用利尿劑及ACEI、β受體阻滯劑后血壓仍不滿意可以加其他降壓藥，比如CCB類。心臟瓣膜病主動脈瓣關(guān)閉不全病例摘要：患者，男性，67歲，農(nóng)民，體力活動耐力下降1年，加重1個月?；颊?年前出現(xiàn)田間勞作時乏力、易疲勞，休息后可緩解，未在意，近1月癥狀加重，伴有胸悶、、憋氣，偶有頭暈，無胸痛。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行ECG示：竇性心率，左室高電壓，偶發(fā)房性早搏。起病以來食欲、睡眠可，夜可平臥入睡，二便正常。既往體健，否認(rèn)高血壓、高脂血癥、糖尿病、風(fēng)濕病等病史。無煙酒嗜好。祖父曾于46歲時死于心臟病，病因不明。查體：體溫36．5℃，脈搏96次／分，呼吸24次／分，血壓112／82mmHg。神志清楚，自動體位，呼吸較急促，口唇無發(fā)紺，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓對稱，雙肺底聞及細小水泡音。心界左大，心率96次／分，心律齊，于胸骨左緣第3肋間隙可聞及4／6級粗糙的收縮期雜音。腹部平坦，全腹無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。毛細血管搏動征(+)。實驗室檢查：血清心肌酶學(xué)均在正常范圍。WBC10．O×109／L，NO．78，LO．22。血沉l小時10mm。胸部x線：心影左下增大，心胸比例O.55。心電圖見下圖：分析步驟：1．診斷及診斷依據(jù),初步診斷左心功能不全、主動脈瓣關(guān)閉不全。其診斷依據(jù)是：(1)病史1年，表現(xiàn)為活動耐力下降，近1個月出現(xiàn)胸悶、憋氣，無胸痛，夜間可平臥人睡。(2)查體胸骨左緣第3肋間隙可聞及舒張期雜音。(3)輔助檢查心肌酶譜正常；胸片提示心界左下擴大。2．鑒別診斷(1)高血壓心臟病有明確的高血壓病史，一般無心臟雜音及周圍血管征：(2)冠心病多有相關(guān)的危險因素，表現(xiàn)為胸痛或心前區(qū)疼痛，與活動相關(guān)，休息或服用硝酸酯類藥物可緩解。(3)肥厚梗阻型心肌病可有暈厥發(fā)作，心電圖可有廣泛導(dǎo)聯(lián)的ST-T改變，UCG可見室間隔異常肥厚。3．進一步檢查根據(jù)初步診斷與鑒別診斷，為確診應(yīng)做超聲心動圖。4。治療原則。避免劇烈活動，低鹽飲食，應(yīng)用ACEI類藥物。半年至一年復(fù)查UCG。病例2二尖瓣狹窄并主動脈瓣關(guān)閉不全病例摘要：患者，女性，55歲，工人，勞力性呼吸困難5年?；颊?年前出現(xiàn)體力活動時胸悶、憋氣，伴乏力，偶有胸痛。2年前出現(xiàn)雙下肢輕度水腫，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院給予口服地高辛o.125mgqd氫氯噻嗪25mgqd，癥狀好轉(zhuǎn)。此后長期口服地高辛、氫氯噻嗪等。起病以來食欲、睡眠可，夜可平臥入睡，二便正常。既往否認(rèn)高血壓、高脂血癥、糖尿病等病史，兒童時期曾因患咽喉腫痛行扁桃體摘除術(shù)，以后有膝關(guān)節(jié)腫痛史。否認(rèn)煙酒嗜好。查體：體溫36．5℃，脈搏75次／分，呼吸20次／分，血壓120／80mmHg。神志清楚，自動體位，二尖瓣面容，顏面及雙眼瞼輕度水腫，結(jié)膜無水腫、口唇無發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及中小水泡音。心界左大，心率75次／分，心律齊，胸骨左緣第3肋間隙可聞及5／6級粗糙的收縮期雜音，心尖部可聞及4／6級舒張期隆隆樣雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢可凹性水腫(+)實驗室檢查：白細胞8．3×lO的9次方／L，中性粒細胞0．56。ECG：偶見房性早搏。分析步驟1．診斷及診斷依據(jù)初步診斷風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全。其診斷依據(jù)是：(1)病史5年，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，2年前出現(xiàn)雙下肢輕度水腫，強心、利尿治療后好轉(zhuǎn)。既往有扁桃體炎及關(guān)節(jié)痛提示有風(fēng)濕熱病史。(2)查體二尖瓣面容，胸骨左緣第3肋間隙可聞及舒張期雜音，心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音。(3)輔助檢查EGG：。PⅡ>0．12s，偶見房性期前收縮。2．鑒別診斷(1)冠心病多有相關(guān)的危險因素，表現(xiàn)為胸痛或心前區(qū)疼痛，與活動相關(guān)，休息或服用硝酸酯類藥物可緩解。(2)心律失?？焖傩孕穆墒СＨ绶款澘捎行貝?、氣短、心悸，ECG可見典型大F波、心律絕對不齊。3．進一步檢查根據(jù)初步診斷與鑒別診斷，為確診應(yīng)做：(1)x線胸片。(2)超聲心動圖。4．治療原則避免劇烈活動，低鹽飲食，應(yīng)用利尿藥、洋地黃、ACEI類藥物。定期復(fù)查UCG、ECG。休克急性心肌梗死心源性休克病歷摘要：患者，男性，65歲，退休工人，因胸痛、胸悶、氣短2天來診。患者前天凌晨4時左右睡眠中無明顯誘因突然出現(xiàn)胸骨后胸痛、胸悶、氣短，同時伴有乏力、全身大汗、心悸，持續(xù)1小時余不緩解，就診外院急診科，考慮:急性上呼吸道感染，予以抗感染治療(具體不詳)，癥狀未改善。一小時前上述癥狀再次加重，伴有全身大汗、頭暈、四肢厥冷，故來我院急診科。既往史:診斷高血壓10年，平時不規(guī)律服用復(fù)方降壓片，最高血壓180/110mmHg，未規(guī)律監(jiān)測血壓。否認(rèn)糖尿病病史。個人史:吸煙20支/天，30年，否認(rèn)藥物過敏史。家族史:父親60歲猝死，病因不詳。查體:T35.8℃，P116次/分，R22次/分，BP80/50mmHg。痛苦面容，反應(yīng)稍差，皮膚鞏膜無黃染，脈搏細速，頸靜脈充盈，雙肺少量細濕啰音，心界無明顯擴大，心音低鈍，雙下肢無水腫。輔助檢查:心電圖提示:竇性心動過速，Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高0.2~0.4mV，I、aVL、ST段下移0.05~0.2mV。分析步驟:1.診斷和診斷依據(jù):初步診斷:急性心肌梗死心源性休克診斷依據(jù):(1)患者為中老年男性，有吸煙和高血壓的危險因素，可疑心源性猝死的家族史，此次急性發(fā)病，表現(xiàn)為突發(fā)胸骨后疼痛，持續(xù)超過30分鐘。(2)查體提示低血壓、心率增快，脈搏細速，有頸靜脈充盈和雙肺細濕啰音。(3)心電圖提示下壁和右室心肌梗死。2.鑒別診斷（1）肺栓塞:可發(fā)生胸痛、胸悶，但往往有深靜脈血栓形成的危險因素，可以表現(xiàn)為咯血，心電圖可見Ⅰ導(dǎo)深S波，Ⅲ導(dǎo)出現(xiàn)Q波和T波導(dǎo)致。（2）急性心肌炎:發(fā)病前往往有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，心界擴大，呼吸困難和氣短較為嚴(yán)重，但是胸痛劇烈程度相對較輕，心電圖可見廣泛導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。（3）主動脈夾層破裂：突然起病，往往有高血壓病史。多為持續(xù)性劇烈疼痛，心電圖檢查無特殊性改變。3、進一步檢查:(1)冠狀動脈造影患者目前臨床診斷急性心肌梗死較為明確，因為是SF段抬高的心肌梗死，需要緊急進行冠狀動脈造影明確診斷，同時可以立即進行開通梗死血管的治療，不需要等待心肌酶檢查的結(jié)果。(2)心肌酶學(xué)檢查CKMB和cTnI的心肌特異性高，其升高提示心肌細胞的壞死，結(jié)合患者的病史和心電圖表現(xiàn)，對于急性心肌梗死能夠明確診斷。(3)超聲心動檢查再血管化后患者需要行超聲心動的檢查。部分患者能夠發(fā)現(xiàn)局部室壁運動障礙，室壁變薄或者心功能的下降。4.治療原則（1）積極進行冠狀動脈的再血管化治療，解決原發(fā)病因。（2）盡可能維持灌注血壓，強心藥物相對禁忌的情況下必要時可以應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)。急性心肌炎心源性休克病歷摘要：患者，男性，19歲，學(xué)生，因胸悶、氣短3天來診。患者10天前在打籃球后出汗較多自覺受涼，有發(fā)熱、咳嗽、流涕。3天前出現(xiàn)胸悶、氣短，活動后和夜間平臥時明顯，同時伴有乏力，出汗較多、心悸，今日癥狀進一步加重，胸悶、憋氣明顯，咳出粉紅色泡沫痰，遂來我院急診科。既往史：體健、否認(rèn)藥物、食物過敏史，家族史;否認(rèn)家族遺傳病史。查體：T38.8度，P120次/分，R26次/分，BP70/40mmHg.急性病容，回答切題，皮膚鞏膜無黃染，脈搏細速，四肢發(fā)涼，雙肺可聞濕??音，心界向雙側(cè)明顯擴大，心音低鈍，未及雜音雙下肢無水腫。醫(yī)學(xué)|教育|網(wǎng)網(wǎng)友tianshuo90整理。輔助檢查：胸部X線檢查提示心影增大，雙側(cè)肺門增大。分析步驟：1、診斷和診斷依據(jù)本例的診斷考慮急性心肌炎，心源性休克。其診斷依據(jù)是：（1）患者為年輕男性，有前驅(qū)上呼吸道感染癥狀，1周后出現(xiàn)胸悶氣短，逐漸加重并出現(xiàn)急性左心衰表現(xiàn)。（2）查體提示低血壓、心率增快，肺水腫和外周循環(huán)灌注不良情況。（3）胸部X線提示心臟擴大和肺水腫表現(xiàn)。2、鑒別診斷（1）感染性心內(nèi)膜炎也有發(fā)熱和心力衰竭的表現(xiàn)，但是往往有心臟雜音，外周血檢查提示W(wǎng)BC和中性粒細胞增高，血培養(yǎng)可以陽性。（2）風(fēng)濕性心臟病在風(fēng)濕熱后出現(xiàn)瓣膜的病變，起病相對較為緩慢，有鏈球菌感染的前驅(qū)病因（如此化膿性扁桃體炎），聽診有心臟雜音，二尖瓣狹窄以左心房增大為著。3、進一步檢查為進一步明確診斷和治療需要進行：（1）心電圖檢查急性心肌炎可以出現(xiàn)廣泛導(dǎo)聯(lián)ST短抬高，T波改變。（2）心肌酶學(xué)特異性心肌酶的升高提示心肌細胞壞死。（3）超聲心動超聲心動的檢查可以觀察各房室的大小、室壁厚度和左室收縮功能，測定左室射血分?jǐn)?shù)。4、治療原則（1）注意休息，監(jiān)測生命體征，強心治療為主，適當(dāng)提升外周動脈灌注壓。（2）對癥治療，如降低體溫可以減少基礎(chǔ)代謝率，減少耗氧量。（3）予以極化液和改善心肌代謝藥物。胃食管反流病病歷摘要：患者，女性，42歲，反酸、胃部灼熱感1月。餐后明顯，主要有胸骨后不適感。胃鏡顯示：食管下段紅色條樣糜爛帶，最長徑小于5mm，不融合。分析步驟:診斷及診斷依據(jù)初步診斷:反流性食管炎（LA-A）診斷依據(jù)是:有典型胃灼熱感、反流癥狀;餐后明顯。內(nèi)鏡檢查可及食管黏膜糜爛，但無腫瘤證據(jù)。鑒別診斷(1)賁門失弛緩癥:可有有間歇性咽下困難，食管吞鋇可見“鳥嘴征”，食管測壓可有異常發(fā)現(xiàn)。(2)食管癌:內(nèi)鏡檢查有腫瘤發(fā)現(xiàn)。(3)食管其他疾病:如食管裂孔疝、食管靜脈曲張、縱隔腫瘤、左房大、主動脈瘤外壓、縱隔淋巴結(jié)增大、意球癥，可進一步檢查明確或除外。3、進一步檢查因內(nèi)鏡已明確存在反流性食管炎，明確診斷，進一步檢查為除外并發(fā)癥檢查，必要時可行食管呑鋇、食管測壓及胸部CT檢查。4、治療原則（1）強化和維護下括約肌功能，增強抗反流能力，減少胃內(nèi)容物反流，增強食管排空能力；可加用促胃腸動力藥物治療。（2）減少酸堿對粘膜刺激；結(jié)合24小時PH監(jiān)測，加用PPI類或H2R類治療（多數(shù)為酸反流導(dǎo)致）。（3）強化食管粘膜防御機制；可加用粘膜保護劑。胃炎病例摘要：患者，男性，28歲，已婚，職員，因飲酒后腹痛半天就診?；颊甙胩烨翱焖俅罅匡嫲拙?.5市斤后出現(xiàn)明顯中上腹痛，按壓加重，惡心嘔吐，未排便。輕度畏寒，體溫不高。既往史，個人史和家族史無特殊。人院檢查：T37．3℃，。P110次／分，R20次／分，BP90／60mmHg，身高180cm，體重85kg，急性病容，淺表淋巴結(jié)未及，心肺(一)，腹軟，上腹部壓痛(+)；肝脾肋下未及，腸鳴音活躍，7-8次／分。肛診：未觸及異常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC11．6×10的9次方/L，GR79．8％，Hb135g／L，。PLT350×10的9次方／L；便常規(guī)+OB：肝功：ALT44u／L，AST32U／L，TBilO.9m/dl，DBil0.4mg／dl，ALB4.3g／dl；Amy44U／L；CXR(一)。分析步驟：1．診斷及診斷依據(jù)初步診斷是：急性胃炎(胃黏膜糜爛?)。診斷依據(jù)：青年男性，急性病程，過量飲酒史，、中上腹痛，惡心嘔吐。2．鑒別診斷該患者主要癥狀為上腹痛、惡心及嘔吐，故主要與下述疾病相鑒別：(1)急性闌尾炎多有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，伴發(fā)熱、血白細胞高等；(2)急性膽囊炎多有油膩餐史，有右上腹痛，可有Murphy征陽性(3)急性胰腺炎多有膽囊疾病史、暴飲暴食史等，有上腹或臍周痛，彎腰可緩解，可有束帶征；可有發(fā)熱；血白細胞、淀粉酶可升高；影像學(xué)可有胰腺大，胰周滲出等。3．進一步檢查(1)急診胃鏡檢查。(2)腹部B超檢查。(3)必要時可行消化道造影檢查。4．治療原則(1)對癥治療清淡細軟飲食。，避免進一步的刺激病變部位。(2)藥物治療保護胃黏膜藥物治療。酌情抑酸／制酸治療。十六、消化性潰瘍病歷摘要：患者，男性，35歲，農(nóng)民，因間斷上腹痛5年、加重一周來診?；颊咦?年前開始間斷出現(xiàn)上腹脹痛，空腹時明顯，進食后可自行緩解，有時夜間痛醒，無放射痛，有暖氣和反酸，常因進食不當(dāng)或生氣誘發(fā)，每年冬春季節(jié)易發(fā)病，曾看過中醫(yī)好轉(zhuǎn)，未系統(tǒng)檢查過。1周前因吃涼白薯后再犯，腹痛較前重，但部位和規(guī)律同前，自服中藥后無明顯減輕來診。發(fā)病以來無惡心、嘔吐和嘔血，飲食好，二便正常，無便血和黑便，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無肝腎疾病和膽囊炎和膽石癥病史，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史。無煙酒嗜好。查體：T36.7℃，P80次/分，R18次/分，BR120/80mmHg。一般狀況可，無皮疹，淺表淋巴結(jié)無增大，鞏膜無黃染。心肺（–），腹平軟，上腹中有壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包快，肝脾肋下未觸及，Murphy征（–），移動性濁音（–），腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。實驗室檢查：血Hb132g/L，WBC5.5×109/L，N70%，L30%,PLT250×109/L。分析步驟：1.診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：消化性潰瘍（十二指腸潰瘍）。其診斷依據(jù)是：周期性、節(jié)律性上腹痛是消化性潰瘍的特點，而空腹痛、夜間痛醒和進食后緩解支持十二指腸潰瘍。查體上腹中壓痛。2.鑒別診斷（1）慢性胃炎可有間斷上腹脹痛和噯氣、反酸，但腹痛無規(guī)律，于進食后更明顯。（2）胃癌有上腹痛，但無規(guī)律，多以上腹飽脹為主要表現(xiàn)，進食后加重，常伴消瘦。（3）慢性膽囊炎、膽石癥腹痛部位為右上腹，并向右背部放射，Murphy征陽性，常伴有發(fā)熱。3.進一步檢查根據(jù)初步診斷和鑒別診斷，為確診應(yīng)做：（1）X線鋇劑檢查可見龕影或十二指腸球部激惹和變形。（2）胃鏡可直接見到潰瘍，并可取活檢和進行快速尿素酶試驗查幽門螺桿菌（Hp）。（3）糞便隱血試驗若每日潰瘍部位少量出血（＞5～10ml），可隱血陽性而無黑便。（4）腹部B超可檢查肝、脾、膽囊和腹部有無包快。4.治療原則（1）一般治療包括勞逸結(jié)合和注意飲食。（2）抗?jié)儾∷幬镏委煗兓顒悠谑走x奧美拉唑，若有Hp感染，應(yīng)采用三聯(lián)療法根除Hp。十七、潰瘍性結(jié)腸炎病歷摘要：患者，女性，60歲，已婚，農(nóng)民，因反復(fù)腹瀉、膿血便8年，加重伴血水便、消瘦4個月入院。結(jié)腸鏡示“全結(jié)腸潰瘍，多發(fā)息肉”。予“錫類散、云南白藥”等灌腸治療，便次減少至2～3次/日，血便減少。灌腸停止癥狀再現(xiàn)。不伴發(fā)熱、盜汗、頭暈、心悸、腹痛及腹部包快史。有輕度口干，否認(rèn)光過敏、關(guān)節(jié)痛、皮疹、眼干、口腔潰瘍、脫發(fā)及雷諾現(xiàn)象等。體重近3年減輕約15kg。入院查體：T36.8℃，HR92次/分，營養(yǎng)欠佳，無皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未及增大，心肺（–）。腹平軟，未見胃腸型，無壓痛及反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及。全腹扣鼓，移動性濁音（–）。腸鳴音稍活躍。雙下肢無可凹性水腫。肛診：未及異常，指套有少量粘液和血。輔助檢查：血WBC6.3×109/L,Hb98g/L；便常規(guī)：紅褐色稀便、WBC大量、RBC40～50/HP、OB（＋）；ESR65mm/1h；血ALB3.40g/dl，余肝功能、電解質(zhì)尚正常。分析步驟：1.診斷及診斷依據(jù)完整診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型重型全結(jié)腸性活動期），診斷依據(jù)：慢性腹瀉、腹痛和粘液膿血便；外院結(jié)腸鏡結(jié)果；便常規(guī)和ESR結(jié)果；病情嚴(yán)重程度尚須考慮：日排便次數(shù)、體溫、脈搏、Hb。2.鑒別診斷（1）感染性腸炎（包括慢性菌痢及阿米巴腸炎）主要是多次便培養(yǎng)和寄生蟲檢查和腸鏡結(jié)果。（2）Crohn病多以腸梗阻、便血、腸穿孔、營養(yǎng)不良為表現(xiàn)，膿血便少見；結(jié)腸鏡及病理；鋇劑灌腸可協(xié)診。（3）結(jié)腸癌年齡需考慮，且需考慮到潰結(jié)癌變可能，但結(jié)合病程和結(jié)腸鏡表現(xiàn)，暫不考慮。（4）其他Bechet?。和醒垩?、生殖器、口腔潰瘍史，病理可有血管炎表現(xiàn)，好發(fā)于回盲部，潰瘍間黏膜完好，與本例不同，也可進一步行HLA-B5、針刺試驗、眼科檢查等以鑒別。缺血性腸炎：相關(guān)病史及內(nèi)鏡、血管造影可鑒別。放射性腸炎：相關(guān)病史可鑒別。腸易激綜合癥：糞便有黏液無膿血，結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變。結(jié)腸息肉病、憩室炎：病程、結(jié)腸鏡、鋇灌腸可鑒別。3.進一步檢查根據(jù)初步診斷與鑒別診斷，為確診應(yīng)作：多次便培養(yǎng)和寄生蟲檢查；肝腎功能檢查、血蛋白電泳、P-ANCA檢查；結(jié)腸鏡；鋇劑灌腸，注意在爆發(fā)型及集中型可能會誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸，導(dǎo)致預(yù)后差，不宜行結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸檢查。4.治療原則（1）一般治療充分休息、調(diào)整飲食。維持水、電解質(zhì)平衡。另外可予心理治療。如果Hb很低可輸血，ALB很低可輸注血清清蛋白。（2）藥物治療柳氮碘胺吡啶(SASP)和糖皮質(zhì)激素，必要時需加用/換用免疫抑制劑（激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆猿掷m(xù)性病例）。（3）手術(shù)治療緊急手術(shù)指征：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型特別是并合中毒性巨結(jié)腸經(jīng)內(nèi)科積極治療無效且伴嚴(yán)重毒血癥狀者。擇期手術(shù)指征：并發(fā)結(jié)腸癌變、慢性持續(xù)性病例內(nèi)科治療效果不理想而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，或雖激素可控制病情但副作用太大不能耐受者?？捎腥Y(jié)腸切除加回腸造瘺術(shù)或回腸肛門小袋吻合術(shù)。（4）病程長者癌變危險性增加，應(yīng)注意隨訪。十八、肛門、直腸良性疾病病歷摘要：患者，男性，30歲，司機。間斷便血1年余?；颊哂?年前出現(xiàn)大便干燥，每3~5一次，有時呈羊糞樣，伴有便血，多為鮮血，附著于大便表面而不與大便相混，有時于便后滴出鮮血或呈噴射狀流出，可自數(shù)滴至數(shù)十毫升。伴肛門周圍異物感，有時于排便時肛門劇痛。當(dāng)便秘好轉(zhuǎn)時，便血可減少或停止?；颊呤秤?，喜辣食，體重?zé)o變化。分析步驟：1.診斷本例為便血待查，考慮肛門良性病變（如痔、肛裂、息肉）可能性大。進一步明確診斷有待查體和輔助檢查結(jié)果。2.診斷依據(jù)（1）誘因大便干燥。當(dāng)便秘好轉(zhuǎn)時，便血可減少或停止。（2）癥狀大便帶血，為鮮血，附著于大便表面而不與大便相混，提示病變位于消化道近肛門段。（3）伴隨癥狀肛門異物感（痔、息肉），有時于排便時肛門劇痛（肛裂）。3.鑒別診斷（1）良性疾病痔、肛裂、息肉。（2）惡性疾病直腸癌。4.進一步檢查（1）全身查體，肛門指診。（2）直腸鏡檢。（3）根據(jù)上述檢查結(jié)果決定是否篩查癌抗原CA系列。5.治療原則（1）如為良性疾病，反復(fù)出血，有手術(shù)治療指征。根據(jù)病因可行痔切除術(shù)、息肉摘除術(shù)或局麻下行肛管擴張療法，同時切除前哨痔及慢性肛裂。（2）如為惡性疾病，則需根據(jù)分期，患者一般狀況確定治療方案。十九、肝硬化病歷摘要：患者，男性，60歲，農(nóng)民。因乏力、腹脹9年，加重1個月入院?；颊叻αΑ⒏姑?年，1月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、納差、腹脹，進行性加重，伴尿少。食欲下降，大便基本2天1次，未見明顯黑便。為進一步診治入院。既往乙肝史，未特別治療。平素吸煙20支/日，少量飲酒。查體：T37.2℃，HR92次/分，BP130/90mmHg。精神差，神清，皮膚濕潤鞏膜輕度黃染，淺表淋巴結(jié)未及異常增大。右下肺呼吸音消失。心未及明顯異常。腹膨隆，觸軟，壓痛（–），危機明顯包快；肝脾觸診不滿意；移動性濁音（＋）。腸鳴音3次/分。肛診：內(nèi)外痔。雙下肢輕度可凹性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC3.46×109/L，GR60.8%，Hb81g/L,PLT67×109/L；便常規(guī)：OB（–）。肝功：ALT44U/L,AST32U/L,TBil35.9mg/dl，DBil35.9mg/dl，DBil20.4mg/dl，ALB2.6g/dl。腎功能：（–）。外院BUS：肝臟縮小，脾大，腹腔積液。分析步驟：診斷及診斷依據(jù)診斷為：乙肝后肝硬化，門脈高壓、腹腔積液、低清蛋白血癥。診斷依據(jù)：乙肝病史。肝功能失代償及門脈高壓癥狀及體征。輔助檢查支持。2.鑒別診斷主要為腹腔積液鑒別診斷：（1）心、腎等系統(tǒng)疾病所致腹腔積液無明顯心、腎等疾病病史及體征，輔助檢查不支持。（2）結(jié)核性腹膜炎所致腹腔積液無明顯發(fā)熱、盜汗及結(jié)核病史，無明顯體征，但患者多年營養(yǎng)欠佳，不排除繼發(fā)可能，需進一步檢查以明確。（3）腫瘤性腹腔積液老年，短期內(nèi)出現(xiàn)腹腔積液，需考慮，但之前病程長，需進一步檢查以除外。3.進一步檢查（1）腹腔積液檢查常規(guī)及生化檢查，腹腔積液CA系列、培養(yǎng)等；計算血清-腹腔積液白蛋白梯度（SAAG）。SAAG≥11g/L時為門脈高壓性腹腔積液，病因多為肝硬化、門脈高壓；布-加綜合征；心源性腹腔積液；粘液性水腫等。SAAG＜11g/L時為非門脈高壓性腹腔積液，多為惡性腫瘤性腹腔積液、結(jié)核性腹腔積液、胰源性腹腔積液、腎病綜合征、自身免疫病性漿膜炎。（2）PPD試驗（3）血清PT+A。（4）血蛋白電泳。（5）血CA系列和AFP。（6）隨訪肝功能、血脂等檢查。（7）消化道造影。（8）消化道內(nèi)鏡。（9）胸腹部CT。4.治療原則（1）一般原則休息、高熱量、高蛋白質(zhì)（非肝性腦病時）、維生素豐富的易消化飲食，注意最好細軟飲食。限制水鈉攝入。（2）藥物治療無特效藥，明確診斷后，可暫予安體舒通：呋塞米（速尿）5：2比例服用，以每天體重減少0.5～1kg為宜。（3）對癥處理放腹腔積液；胸腔積液可暫不抽取?？奢斪⑷搜宓鞍字破返取＃?）可予護肝治療，如維生素等。二十、膽石病、膽道感染病歷摘要：患者，女性，49歲，因反復(fù)發(fā)作性上腹痛半年入院。患者半年前因一次油膩飲食后，誘發(fā)右上腹劇烈疼痛，繼而發(fā)熱，黃疸，伴惡心、嘔吐而住院，經(jīng)輸液、抗炎，對癥止痛治療后逐漸緩解。此后患者以素食為主，有時仍感到右上腹隱痛不適，時輕時重，但未有劇烈疼痛、或黃疸。發(fā)病以來精神、睡眠好，食欲可，無明顯消瘦，大便色黃、成形，1bpd，小便色清。平素體健，20年前曾行“輸卵管結(jié)扎”。無肝炎、結(jié)核史、無藥物過敏史。查體：T36.4℃，P78bpm，R24bpm，BP120/80mmHg。發(fā)育正常、營養(yǎng)中等，神清合作，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不增大，頭顱未見異常，雙乳頭未及腫塊，心肺（-），腹平坦，未見腸型或蠕動波，無腹壁曲張靜脈，右上腹觸診稍感不適、無明顯壓痛，未及肝脾或包塊、Murphy征（-），移動性濁音（-），腸鳴音正常。輔助檢查：Hb120g/L，WBC4.7×10^9^/L。B超提示，膽囊7.0cm×2.7cm大小，囊內(nèi)可見多個小強回聲光團，后方有聲影，最大直徑約0.5cm。肝、胰、脾、雙腎大小形態(tài)正常。分析步驟：診斷及診斷依據(jù)本病例初步診斷是膽囊結(jié)石，膽囊炎。其診斷依據(jù)是：典型的進油膩飲食后急性發(fā)作病史。間歇性右上腹隱痛不適，表明有慢性刺激和炎癥。腹部B超所見。2.鑒別診斷由于對膽囊結(jié)石的認(rèn)識和B超檢查的廣泛應(yīng)用，膽囊結(jié)石的診斷已不困難，但應(yīng)分析是否合并其他病變。（1）膽總管結(jié)石半年前發(fā)作時有黃疸?？赡苁悄懩倚〗Y(jié)石排入膽總管引起，但也不排除有原發(fā)膽管結(jié)石。（2）慢性胰腺炎常是膽源性胰腺炎。（3）胃十二指腸炎癥或潰瘍本例無明顯反酸、胃灼熱等病史。3.進一步檢查：（1）重復(fù)B超，注意觀察有無膽管結(jié)石.（2）內(nèi)鏡B超觀察膽總管有無結(jié)石及胰腺情況。（3）腹部CT檢查肝膽胰脾腹膜后。4.治療原則：（1）開腹探查，膽囊切除術(shù)，或腹腔鏡膽囊切除術(shù)（2）注意檢查膽總管（直徑粗細、壓力、壁厚薄、有無結(jié)石），必要時行經(jīng)膽囊管膽道造影，確定無結(jié)石后，不做膽道探查。病歷摘要：患者，女性，55歲，反復(fù)發(fā)作右上腹痛15年?；颊哂?5年前開始感右上腹隱痛不適，與進食油膩有關(guān)，伴右背部痛。無發(fā)冷發(fā)熱，自服消炎利膽片能緩解，食欲可，二便未見異常。體檢發(fā)現(xiàn)有膽囊結(jié)石。查體：T36.4℃，P84bpm，R20bpm，BP100/60mmHg。無病容，自主體位，淺表淋巴結(jié)未及增大，皮膚黏膜無黃染。Murphy征（±），肝膽肋下未及。B超示膽囊壁欠光滑，內(nèi)有多發(fā)小結(jié)石。分析步驟：診斷及診斷依據(jù)診斷為慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石。其診斷依據(jù)是：中年女性，反復(fù)發(fā)作右上腹痛，與進食油膩有關(guān)。Murphy征（±）B超示膽囊壁欠光滑，腔內(nèi)有多發(fā)小結(jié)石。鑒別診斷膽管結(jié)石本例無黃疸、高熱。消化道潰瘍本例無消化道病病史。膽囊息肉樣變本例無癥狀。膽囊癌本病例B超示膽囊壁欠光滑，由CT檢查確定。胰腺炎可查血清淀粉酶。進一步檢查血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素測定。腹部CT。4.治療原則外科手術(shù)：①LC術(shù)（腹腔鏡膽囊切除）；②開腹切除膽囊。二十一、急性胰腺炎病歷摘要：患者，男性，40歲，職員。因腹痛1天入院。患者1天前酒席宴會后出現(xiàn)中上腹鈍痛，進食略加重，與排便無關(guān)，偶有反酸，無惡心、嘔吐，自服胃黏膜保護劑有一定療效，但疼痛持續(xù)存在，前弓位可略緩解，影響進食;進食魚湯后上腹痛明顯加重，動則痛甚，解痙藥無效，惡心、嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。大便基本2天1次，未見明顯黑便。為進一步診治入院。既往曾因飲酒后出現(xiàn)上腹部不適，于外院行B超:膽囊炎，膽囊多發(fā)結(jié)石。胃鏡:慢性淺表性胃炎，HP()。查體:T:37.5℃，HR:96次/分，BP:130/85mmHg。神清語利，被動蜷曲位，皮膚鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。心肺未觸及明顯異常。服軟，中上腹壓痛()，未觸及包塊，肝、脾未觸及。腸鳴音3-5次/分。肛診:(-)。輔助檢查:血常規(guī):WBC:12.9×109/LGR:81.8Hb:126g/L，PLT:380×10/L;血淀粉酶546U/L.分析步驟：診斷及診斷依據(jù)初步診斷：急性胰腺炎（膽源性？），急性膽囊炎（膽管結(jié)石？）診斷依據(jù)是：中年男性，暴飲暴食、油膩餐后出現(xiàn)急性上腹痛伴上腹壓痛；被動蜷曲位；曾有膽囊多發(fā)結(jié)石，本次皮膚鞏膜黃染；血白細胞升高，血淀粉酶3倍以上升高等。鑒別診斷急性胃炎需胃鏡檢查明確；血淀粉酶升高不超過正常高限的3倍；B超等影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)胰腺明顯病變。消化性潰瘍常有發(fā)復(fù)性、季節(jié)性、節(jié)律性等上腹不適改變，血淀粉酶升高不超過正常高限的3倍，胃鏡檢查可明確。腸痙攣多為一過性，輔助檢查無明顯改變。消化道穿孔可有劇烈性腹痛、板樣腹、腸鳴音消失，肝濁音界消失，血白細胞升高，膈下游離氣體等改變。消化道腫瘤可有慢性消耗表現(xiàn)，相應(yīng)部位體征，相應(yīng)腫瘤標(biāo)志物可陽性，影像學(xué)檢查有提示。進一步檢查肝功能全套監(jiān)測血淀粉酶、脂肪酶變化。腹部B超必要實行增強CT、胃鏡檢查。治療原則支持及時對癥治療禁食、胃腸減壓、鎮(zhèn)痛治療。注意事項：診斷未明前禁用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥。急性胰腺炎時禁用嗎啡，可予哌替啶（杜冷?。╂?zhèn)痛。藥物治療腸外營養(yǎng)/腸內(nèi)營養(yǎng)（根據(jù)情況決定，建議予空腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)），抑制胰酶分泌（生長抑素）、抗生素治療（考慮為膽石性胰腺炎時應(yīng)用）。介入治療如有膽道結(jié)石，應(yīng)行ERCP取石治療；無法行ERCP時，可行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(shù)（PTCD）緩解膽道梗阻癥狀。必要時手術(shù)治療。二十二、急腹癥病例1腹痛原因待查，消化道穿孔可能性大病歷摘要：患者，男性，28歲，間斷上腹痛1年，加重6小時，來急診?；颊哂?年前出現(xiàn)空腹、餐后上腹痛，隱痛，進食后可緩解。6小時前晚餐后進食較多食物，餐后l小時出現(xiàn)劍突下偏左劇烈絞痛，持續(xù)性，伴惡心嘔吐，之后腹痛逐漸蔓延至全腹，服用胃藥后無明顯減輕來急診。發(fā)病以來，無嘔血，大小便正常，體重?zé)o明顯下降。既往體健，無肝腎疾病及膽囊炎和膽石癥病史，無手術(shù)、外傷等病史。不嗜煙酒。

查體：T38.1℃，P80次／分，R20次／分，BP110／80mmHg。一般狀況可，心肺(一)，腹部呈板狀，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以劍突下為重，腸鳴音活躍，Murphy征(一)，麥?zhǔn)宵c壓痛可疑。輸尿管走行的壓痛點均(一)。

實驗室檢查：WBC17×10的9次方／L，N86％，Hbl30/L。

分析步驟：

診斷和診斷依據(jù)本例初步印象：腹痛原因待查，消化道穿孔可能性大。其診斷依據(jù)是：

(1)多數(shù)有潰瘍癥狀或潰瘍病史，而且近期有潰瘍病活動的特征。

(2)臨床表現(xiàn)多數(shù)在飲食不當(dāng)或清晨空腹時發(fā)生，穿孔后表現(xiàn)為急劇的腹痛，劇烈呈刀割樣或燒灼樣持續(xù)性疼痛，疼痛起初多在上腹部，而后迅速蔓延至全腹，可以伴有發(fā)熱，嚴(yán)重時可能出現(xiàn)感染性休克。(3)查體顯著的腹膜刺激征為該病的特點，表現(xiàn)為腹部的壓痛、反跳痛和肌緊張，腹部拒按。鑒別診斷

(1)急性胰腺炎臨床癥狀相似，腹痛不如潰瘍穿孔急驟，腹痛有由輕及重的過程，疼痛部位位于上腹偏左及背部，血清淀粉酶明顯升高。

(2)膽石癥、急性膽囊炎多數(shù)有膽囊結(jié)石的病史，疼痛為陣發(fā)性絞痛，位于右上腹，查體Murphy征常為陽性，B超檢查?？擅鞔_診斷。

(3)急性闌尾炎潰瘍穿孔后，胃、十二指腸內(nèi)容物?？裳厣Y(jié)腸旁溝或小腸系膜根部流至右下腹，仔細詢問病史和開始疼痛的特點和部位應(yīng)可診斷。

(4)胃癌穿孑L因為與潰瘍穿孔的情況相似，術(shù)前常難以鑒別。老年患者，尤其是無潰瘍病病史而近期有胃部不適、消化不良、消瘦及惡病質(zhì)等癥狀者，當(dāng)出現(xiàn)潰瘍病急性穿孔癥狀及體征時，應(yīng)考慮到胃癌穿孔的可能。

進一步檢查

(1)血液檢查血常規(guī)、肝功能、胰腺淀粉酶等。

(2)腹部x線臥立位腹平片檢查是否有膈下游離氣體，但約20％左右的患者穿孔后可無氣腹表現(xiàn)。

(3)腹部B超明確腹腔是否有滲出、腹腔積液，胰腺周圍輪廓和滲出情況、胰管是否擴張，膽囊回聲、囊壁厚度、膽囊管及膽總管的直徑、膽囊內(nèi)及膽總管內(nèi)是否有異常回聲。

(4)腹部CT注意盆腔、腹腔的積液、占位、胰腺周圍的情況、胰管是否擴張以及膽總管是否擴張。4.治療原則

(1)首先是終止胃腸內(nèi)容物繼續(xù)滲入腹腔包括胃腸減壓、補液、維持水電解質(zhì)平衡、抑制胃酸分泌等。

(2)因患者有腹膜炎癥狀，有手術(shù)探查指征。

(3)穿孔縫合術(shù)為治療穿孔的主要手段。病例2急性闌尾炎

病例摘要：患者，女性，30歲，轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛12小時來急診。

患者于12小時前無明顯誘因出現(xiàn)胃部不適，脹痛為主，2小時后逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，伴惡心、嘔吐。發(fā)病以來，無大小便異常。

既往體健，無肝腎疾病及膽囊炎和膽石癥病史，無手術(shù)、外傷等病史。不嗜煙酒。月經(jīng)基本正常。

查體：T38．5℃，P80次／分，R18次／分，BP120／70mmHg。一般狀況可，心肺(一)，腹部平軟，右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛，反跳痛，無肌緊張。腸鳴音4次／分，腰背部叩痛(一)。

實驗室檢查：WBCl4×109／L，N80％，Hbl34g／L。

分析步驟：

診斷和診斷依據(jù)本例初步印象：急性闌尾炎。其診斷依據(jù)是：

(1)轉(zhuǎn)移性右下腹痛為該病的主要特點，可以伴隨發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀。

(2)右下腹壓痛為最主要體征，早期局部可觸及右下腹壓痛，位置較為局限于麥?zhǔn)宵c，局部反跳痛能夠提示局部炎癥的存在；闌尾部的腹肌緊張也是闌尾炎的重要體征。

(3)實驗室檢查血常規(guī)：WBC常超過(10一15)×lO的9次方／L，中性粒細胞分類增多。

鑒別診斷

(1)Meckel憩室炎

憩室炎往往沒有轉(zhuǎn)移性腹痛，多見于兒童，曾有黑便史。

(2)宮外孕破裂早期可有局部出血刺激腹膜，出血量大可表現(xiàn)面色蒼白、四肢發(fā)涼、脈搏細速、血壓下降，早期詢問月經(jīng)情況應(yīng)當(dāng)明確診斷。

(3)右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)

表現(xiàn)為疼痛突然，壓痛位置較低，婦科雙合診檢查可明確診斷。

(4)潰瘍病穿孔有潰瘍病史，發(fā)病突然，腹痛起自右上腹，腹部x線平片可發(fā)現(xiàn)氣腹。

進一步檢查

(1)腹部x線平片可發(fā)現(xiàn)右下腹盲腸和回腸末端部位腸腔積氣和液氣平面，右下腹軟組織塊影。

(2)B超顯示闌尾低回聲管狀結(jié)構(gòu)，僵硬，其橫截面呈同心圓顯影。

治療原則

(1)非手術(shù)治療

①臥床；②禁食；③水電解質(zhì)和熱量輸入；④抗炎治療，青霉素(或二、三代頭孢菌素)+甲硝唑聯(lián)合靜脈輸入。

(2)手術(shù)治療①首選闌尾切除手術(shù)；②急性闌尾炎合并彌漫性腹膜炎時，及早手術(shù)，同時去除腹腔內(nèi)的膿性分泌物，腹腔放置引流管。

病例3異位妊娠

病例摘要：患者，女性，27歲，因停經(jīng)45天，陰道出血1周，下腹痛1小時急診人院。

患者平素月經(jīng)規(guī)律，5／30天，量中，痛經(jīng)(+)，未婚有性生活，不避孕，停經(jīng)45天，陰道少量出血1周，l小時前突然出現(xiàn)左下腹劇痛，伴頭暈、心慌，曾有一過性意識喪失。

入院檢查：急性病容，神志清楚，BP90／50mmHg，P132次／分，T36．8℃，皮膚無黃染，顯干燥，彈性差，心肺正常，腹膨隆，全腹壓痛，反跳痛，移