小兒危重癥課件

兒科急危重癥的識別與處理

西藏自治區(qū)人民醫(yī)院兒科

扇敏娜兒科急危重癥的識別與處理

兒科病人特點：1.起病急，變化快，病死率高。2.無明確的主訴，檢查不配合。3.需要仔細觀察檢查分析得到結(jié)論。兒科急危重癥的識別與處理目的：1.降低兒科病人的死亡率，減少后遺癥率，提高患兒的生存質(zhì)量。2.避免醫(yī)療事故小兒急危重癥的處理小兒高熱的處理小兒驚厥的處理小兒呼吸衰竭的處理小兒心力衰竭的處理小兒休克的處理高熱的處理發(fā)熱的分類（1）

1.低熱<38℃2.中度發(fā)熱38~38.9℃3.高熱39~41℃4.超高熱≧41℃高熱的處理發(fā)熱的分類（2）

1.短期發(fā)熱:<2周

2.長期發(fā)熱:≧2周

3.原因不明的發(fā)熱:持續(xù)或間斷發(fā)熱>3周，經(jīng)檢查不能確診者.4.慢性低熱:持續(xù)時間>1個月高熱對機體的影響正面影響免疫力增強,刺激干擾素的合成抑制病原體的生長等.負面影響驚厥心率增加氧耗增加顱內(nèi)壓增加高熱的處理物理降溫

1.冷生理鹽水灌腸(28~32℃),嬰幼兒100~300㏄,兒童300~500㏄2.乙醇浴:30~40%,嬰兒多用,拍試較摩擦好,注意足部保暖.3.溫水浴藥物降溫:口服,肌注,靜脈點滴.小兒驚厥急救處理注意事項盡快控制驚厥發(fā)作，以避免腦細胞損傷掌握發(fā)病的基本情況和主要體征發(fā)熱？驚厥時間？發(fā)作形式？次數(shù)？用藥？既往病史？意識狀態(tài)？生命體征？小兒驚厥常見原因高熱驚厥嬰幼兒多見，首次發(fā)作常≥

39~40℃。

代謝異常無熱驚厥，如低鈣血癥，低鎂血癥，低血糖等。特點驚厥發(fā)作后意識很快恢復(fù)，一般狀態(tài)較好。CNS感染或敗血癥多有發(fā)熱及不同程度的意識障礙，面色改變等。小兒驚厥的處理原則維持生命功能，藥物控制驚厥發(fā)作，尋找并對因治療，預(yù)防驚厥復(fù)發(fā)。一般處理平放床上，頭側(cè)位，保持氣道通暢，必要時吸痰，吸氧控制高熱，物理降溫注意心肺功能小兒驚厥的藥物治療藥物選擇10%水合氯醛，0.4~0.8ml/kg，保留灌腸安定0.1~0.2mg/kg,iv,作用快，大量可抑制呼吸其他穴位止驚，按壓或針刺人中、合谷穴。病因治療高熱所致要積極降溫，顱內(nèi)感染引起要抗感染，顱高壓引起要脫水治療，代謝紊亂要予以糾正（如低鈣、低鎂、低血糖、高鈉等）。小兒呼吸困難的處理呼吸困難分類（1）吸氣性呼吸困難

吸氣延長,可伴吸氣性喘鳴,常因喉、氣管水腫引起.呼氣性呼吸困難

呼氣延長,伴喘鳴,氣道痙攣,如毛細支氣管炎混合性呼吸困難

吸氣呼氣相大致相等,見于支氣管,肺泡病變小兒呼吸困難的處理呼吸困難分類（2）輕度

呼吸頻率增快或不整,哭鬧后略青紫中度

三凹征,煩躁,吸氧青紫可緩解重度:

吸氧不緩解小兒正常呼吸頻率新生兒40次/分，嬰幼兒30次/分，兒童20次/分小兒呼吸困難的處理呼吸衰竭的分類I型呼衰低氧血癥：PaO2<50mmHg(吸室內(nèi)空氣)Ⅱ型呼衰：低氧血癥+高碳酸血癥

輕型：PaO2<50mmHg+PaCO2>50mmHg

重型：PaO2<50mmHg+PaCO2>70mmHg小兒呼吸困難的處理呼吸衰竭的分類急性呼衰：

主要起病急，一般為未加代償?shù)暮粑ソ?，伴隨PaCO2

的升高，pH下降較明顯，需盡快處理。（如：呼吸機治療）慢性呼衰：

呼衰逐漸發(fā)生，機體已經(jīng)或正在代償。PaCO2升高，pH改變相應(yīng)不明顯。小兒呼吸困難的處理I型呼衰

吸氧：（1）鼻導(dǎo)管或雙鼻導(dǎo)管，氧流量0.5~1.5L/分（2）頭罩吸氧，流量3~10L/分（3）面罩吸氧（4）水氧Ⅱ型呼衰

輕型：氣道不暢，通氣障礙，痰？痙攣？處理后好轉(zhuǎn)，繼續(xù)觀察，不好轉(zhuǎn)，請會診。重型：請會診，轉(zhuǎn)ICU。小兒呼吸困難的處理吸氣性呼吸困難

注意有無發(fā)熱及異物吸入的病史；查體吸氣時吸凹明顯，患兒常呈頭后仰的姿勢，如考慮喉炎，可給DXM。如考慮異物（多見<3歲），頭腹朝下，排擊背部，無效盡快送醫(yī)院。途中注意喉部要伸展，安慰，盡量消除緊張情緒，可給氧，但不要給鎮(zhèn)靜藥物，以免抑制呼吸。小兒呼吸困難的處理呼氣性呼吸困難

多有氣道痙攣或痰液（塊），首先吸痰，清理呼吸道。如不緩解，喘憋重者，可給解痙藥物吸入（如喘樂寧和普米克）或靜點（如DXM和氨茶堿等），給藥前要了解用藥史，避免過量。小兒呼吸困難的處理吸氧

凡呼吸困難伴紫紺、口周發(fā)青，都要及時給氧，其濃度和量要以能消除或緩解青紫為準。氣管插管呼吸微弱，或經(jīng)上述處理，呼吸困難不緩解，要考慮氣管插管，輔助通氣，以確保轉(zhuǎn)運安全。小兒心力衰竭的處理心力衰竭的病因：1.)心臟前負荷過多：2.)心臟后負荷過重：3.)心肌收縮力減退：4.）心室舒張期充盈不足：小兒心力衰竭的處理（1）小兒心力衰竭診斷要點：①呼吸急促：嬰兒＞60/min，幼兒＞50/min，兒童＞40/min。②心動過速：嬰兒＞160/min，幼兒＞140/min，兒童＞120/min。③心臟擴大（體檢、X線或超聲心動圖）。

小兒心力衰竭的處理④煩躁、哺喂困難、體重增加、尿少、浮腫、多汗、發(fā)紺、咳嗽、陣發(fā)性呼吸困難（2項以上）。

（2）以上4項加以下1項，或以上2項加以下2項，即可確診心力衰竭。小兒心力衰竭的處理①肝臟腫大，嬰幼兒肋下≥3cm，兒童＞1cm，進行性肝腫大或伴壓痛更有意義。

②肺水腫。

③奔馬律。

（3）嚴重心力衰竭可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。小兒心力衰竭的處理一般治療：臥床休息，吸氧低鹽飲食病因治療：積極治療基礎(chǔ)心臟病藥物治療：1.)利尿減輕心臟負荷：呋塞米螺內(nèi)酯雙克等小兒心力衰竭的處理2.）血管擴張藥：酚妥拉明硝普鈉3.）正性肌力藥：洋地黃類：地高辛腎上腺素能受體激動藥：多巴胺多巴酚丁胺休克的分類感染性休克心源性休克過敏性休克失血性休克中毒性休克感染性休克感染性休克亦稱中毒性休克，以血管容積擴大、微循環(huán)淤滯為特征。原因：通常由革蘭陰性桿菌感染所致（如敗血癥、腹膜炎、壞死性膽管炎等）、中毒性菌痢、中毒性肺炎、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱等；感染性休克特點：休克并非由于細菌直接侵入血流所致，而是與細菌內(nèi)毒素及其細胞壁脂多糖類部分釋放入血液有關(guān)。在兒童、體弱、營養(yǎng)不良、糖尿病、惡性腫瘤和長期應(yīng)用激素、免疫抑制藥物和抗代謝藥物的患者中，尤易發(fā)生。過敏性休克

致敏原和抗體作用于致敏細胞，后者釋放出5-羥色胺、組胺、緩激肽等物質(zhì)引起周圍血管擴張，毛細血管床擴大，滲出，血容量相對不足。再加上常有喉頭水腫，支氣管痙攣所致的呼吸困難，使胸腔內(nèi)壓力升高，因而回心血量減少，心排血量亦減少。

休克的診斷和治療要點休克的各階段初始穩(wěn)定期危重支持期防御期恢復(fù)期休克的治療要點休克初始期：低血壓或乳酸增多，治療目的如下CVP：8~12cmH2OMAP:>=65mmHg尿量：≥

0.5ml/kg.h中心靜脈或混合靜脈SO2>=70%如CVP8~12，SO2未達70%，輸RBC使HCT≥30%及/或多巴酚丁胺達20ug/kg.min休克的治療要點初始穩(wěn)定期的液體復(fù)蘇靜脈通路較困難大量液體復(fù)蘇（晶體液或膠體液）

20ml/kg,5~10分鐘完成（BOLUSES）如果大量液體赤字，40~60ml/kg

液體超負荷：肝臟腫大補充血容量快速補液

10~20ml/kg,膠體液(低右)或晶體液

(2:1等張含鈉液)繼續(xù)補液

30~60ml/kg,2/3張~1/2張,6~8小時維持補液

50~80ml/kg/天,1/5張初始穩(wěn)定期的液體復(fù)蘇組織灌注不當?shù)牟±?0分鐘可輸注500~1000ml晶體液或300~500ml膠體液.如果輸液不能恢復(fù)適當?shù)难獕汉推鞴俟嘧?，是給血管加壓藥物的適應(yīng)癥（正腎或多巴胺），小劑量無效。多巴胺-頑固性低血壓首