18項護(hù)理核心制度

18項護(hù)理核心制度一、護(hù)理質(zhì)量管理制度二、病房管理制度三、搶救工作制度四、分級護(hù)理制度五、護(hù)理交接班制度六、查對制度七、給藥制度八、護(hù)理查房制度九、患者健康教育制度十、護(hù)理會診制度十一、病房消毒隔離制度十二、護(hù)理安全管理制度十三、護(hù)理差錯、事故報告制度十四、患者身份識別制度十五、防范患者跌倒、墜床的管理制度十六、防范患者墜床、跌倒的預(yù)案及處理流程十七、壓瘡的預(yù)防制度十八、壓瘡預(yù)報管理制度護(hù)理質(zhì)量管理制度醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實施控制與管理。一、護(hù)理質(zhì)量管理實行護(hù)理部、病區(qū)二級控制和管理。病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組(1級)：由1-2人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫護(hù)士長手冊報上一級質(zhì)控組。二、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅱ級)：由3-5人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價，填寫檢查登記表。及時分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。三、建立護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由各科護(hù)士長承擔(dān)負(fù)責(zé)本科護(hù)理文書質(zhì)量檢查。護(hù)士長每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、入院評估單、護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價，填寫檢查登記表上報護(hù)理部。四、對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)五、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，病區(qū)于每月30日以前報護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價，填寫報表并在護(hù)士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。六、護(hù)理部隨時向主管院長匯報全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報。七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)容。18項護(hù)理核心制度一、護(hù)理質(zhì)量管理制度1、成立由分管院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全面督導(dǎo)、檢查。2、負(fù)責(zé)制定各項質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。3、質(zhì)量委員會成員定期召開會議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進(jìn)措施并反饋到全體護(hù)士。4、實行護(hù)理部、護(hù)士長二級質(zhì)量管理，院質(zhì)檢小組每月抽查兩次，護(hù)理部每月抽項查、每季全面查，并有記錄。5、將質(zhì)量檢查結(jié)果及時反饋給當(dāng)事人及護(hù)理部，護(hù)理部全面總結(jié)后，以護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)回復(fù)書的形式反饋給相應(yīng)科室。6、科室根據(jù)存在問題和反饋意見進(jìn)行改進(jìn)，并以質(zhì)量改進(jìn)回復(fù)書的形式匯報護(hù)理部，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。7、護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考及護(hù)士長管理考核重點。二、病房管理制度1、病區(qū)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，病區(qū)工作人員協(xié)助管理。2、保持病區(qū)整潔、舒適、安全、避免噪音，工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕。3、統(tǒng)一病區(qū)陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，位置固定，精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。4、定期對患者進(jìn)行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進(jìn)病區(qū)工作。5、保持病區(qū)清潔整齊，布局有序，注意通風(fēng)。6、醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴工作牌上崗。7、患者必須著醫(yī)院患者服裝，攜帶必要生活用品。8、護(hù)士全面負(fù)責(zé)保管病區(qū)財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。9、病區(qū)內(nèi)不得接待非住院患者，不會客。住院患者不得隨意離開病區(qū)，如需離開病區(qū)，必須寫請假條，經(jīng)主管醫(yī)生或值班醫(yī)生同意后，方可離開病區(qū)。10、患者被服、用具等按基數(shù)配給患者保管，收取一定的押金，出院結(jié)清手續(xù)后清點回收，如數(shù)退回押金。三、搶救工作制度1、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅尾辉跁r，有職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，特殊病人或跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。2、對危重病人不得有任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，分工明確，緊密合作，各司其職，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時全面。3、搶救器材和藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量儲存、定期檢查，用后及時補充。4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法，熟記搶救藥品的定位、用途、劑量、用法等，做到有條不紊、忙而不亂。5、醫(yī)生未到前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時給氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通路，行人工呼吸和心臟按壓、配血、止血等，并提供診斷依據(jù)。6、搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對危重患者應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動。7、及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)即刻據(jù)實補開醫(yī)囑。8、對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等應(yīng)詳細(xì)、及時、正確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束6小時內(nèi)補記，并加以注明。9、搶救結(jié)束后，做好登記和用品消毒工作。四、分級護(hù)理制度分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護(hù)理，分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理設(shè)有標(biāo)記。臨床護(hù)士應(yīng)實施與病情相適應(yīng)的護(hù)理，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部頒發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》為指導(dǎo)制定。由醫(yī)師根據(jù)病情開啟護(hù)理等級醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行。護(hù)士長及護(hù)士可根據(jù)病員病情變化及時與醫(yī)師聯(lián)系，提出合理建議。(一)特級護(hù)理1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護(hù)患者；3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要求：1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。五、護(hù)理交接班制度1、醫(yī)護(hù)人員交接班時必須衣帽整齊，按時交接班，嚴(yán)禁遲到、早退、脫崗。在崗時間必須履行職責(zé)，保證各項治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時地進(jìn)行。2、交接班工作要按時進(jìn)行，接班者應(yīng)提前5-10分鐘到病區(qū)，閱讀交班報告、護(hù)理記錄等，在接班者未接班之前，交班者不得離開工作崗位。每天早晨集體交接班一次，由科主任或護(hù)士長布置當(dāng)日工作或應(yīng)注意的重點問題。晨會交班時間不應(yīng)過長。3、值班者必須在交班前完成本班各項工作，防止遺忘治療。寫好交班報告及各項文件記錄單，處理好用過的物品，遇有特殊情況必須詳細(xì)交班。本班應(yīng)完成的工作不交下一班去完成，并為下一班工作做充分準(zhǔn)備，特別是白班護(hù)士要為夜班護(hù)士做好準(zhǔn)備工作，如藥品、特殊檢查與術(shù)前準(zhǔn)備等，以便夜班能順利地工作。4、交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作落實情況。5、每班交接班時應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，必須做到三清（交接班記錄要寫清、口頭交待要說清、病人床頭要看清）。6、交班報告(護(hù)理記錄)應(yīng)書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄時，由帶教護(hù)士負(fù)責(zé)修改并簽名。7、、交接工作未結(jié)束之前，交班者不得離開工作崗位。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，交接不清者接班者負(fù)責(zé)。8、嚴(yán)格執(zhí)行交接班檢查制度，做到各項護(hù)理記錄的檢查及危重、手術(shù)、新入院、特殊治療（輸血、輸液、特殊檢查等）病員的床旁交接班，認(rèn)真做好四看（四看：①看醫(yī)囑；②看病情報告；③看體溫本；④看各項護(hù)理記錄。交接班人員應(yīng)共同巡視，進(jìn)行床旁交接。9、健全物品交接登記制度。建立被服及貴重儀器設(shè)備交接登記本。對規(guī)定交接的劇毒、貴重藥品及貴重儀器等物品應(yīng)當(dāng)面交清，并簽名。六、查對制度（一）醫(yī)囑查對制度1、處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄時間、簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。2、對當(dāng)日醫(yī)囑每天下午由辦公護(hù)士和責(zé)任護(hù)士進(jìn)行查對，各種治療卡片與醫(yī)囑查對，并將查對結(jié)果記錄在查對登記本上及簽名。3、搶救患者時，下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者必須復(fù)誦一遍，由二人核對后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救后及時通知醫(yī)生補開醫(yī)囑。（二）服藥、注射、輸液查對制度1、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對一注意”。三查：備藥、操作前查；備藥、操作中查；備藥、操作后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、批號、時間和用法。一注意：注意用藥后的反應(yīng)。2、清點藥品時和使用藥品前要檢查標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求不得使用。3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。發(fā)藥或注射時，如病人提出疑問，必須重新核實后，方可執(zhí)行?？诜幈仨毎磿r按次發(fā)放。4、對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史：使用毒、麻、限制藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、因各種原因在本班未執(zhí)行的醫(yī)囑，必須向下一班交代清楚，并做好記錄。下一班護(hù)士執(zhí)行該醫(yī)囑時，必須重新核對醫(yī)囑后，方可執(zhí)行，并將執(zhí)行時間、患者病情等記錄在護(hù)理記錄單上。（三）輸血查對制度1、查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。2、查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。3、輸血前需兩人核對患者床號、姓名、醫(yī)囑或治療卡、輸血量、血型、住院號，無誤后，雙方簽字后，方可輸入。4、輸血完畢應(yīng)保留血袋24小時，以備必要時送檢。（四）手術(shù)患者查對制度1、術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時，應(yīng)查對科別、患者床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。2、查手術(shù)名稱、配血報告及血型、術(shù)前用藥、藥物過敏實驗結(jié)果等。3、查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗墊，紗布、縫針，器械娥數(shù)目是否與術(shù)前相符，并做好手術(shù)護(hù)理記錄。5、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單，標(biāo)本送檢時，應(yīng)對標(biāo)本容器上的標(biāo)簽與病檢單上所填寫各項進(jìn)行核查，無誤后方可送檢并登記。七、給藥制度1、任何治療應(yīng)遵醫(yī)囑執(zhí)行，一般不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，按醫(yī)囑規(guī)定的時間配藥及給藥，給藥時提前或退后不得超過30分鐘，以免影響藥效。2、護(hù)士應(yīng)掌握用藥的作用及副作用。3、用藥時嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”，準(zhǔn)確掌握給藥劑量、濃度、方法和時間。認(rèn)真核對患者姓名、床號、藥物名稱、讓患者自己說出名字。4、口服藥做到發(fā)藥到口，患者及家屬不在時不得將藥放在病人床頭，及時收回空藥杯。5、抗生素需做過敏試驗后方可使用。6、注射及靜脈用藥需在藥瓶上注明患者姓名、床號、藥物名稱、藥物劑量。7、用藥后應(yīng)觀察療效和不良反應(yīng)。如有過敏、中毒等反應(yīng)，立即停用并報告醫(yī)生，及時記錄，必要時做好分存及檢驗等工作。8、做好用藥知識的健康教育。患者應(yīng)知道使用的藥物名稱、作用及注意事項，掌握正確的用藥方法。八、護(hù)理查房制度1、護(hù)理行政查房1)、由護(hù)理部主任主持，科護(hù)士長、護(hù)理部干事參加，每月一次以上，有專題內(nèi)容，重點檢查有關(guān)護(hù)理管理工作質(zhì)量，崗位責(zé)任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。2)、護(hù)理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢查科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士長崗位職責(zé)落實情況。3)、護(hù)理查房：由科護(hù)士長主持，各病區(qū)護(hù)士長參加，每月一次，有重點的交叉檢查本科各病區(qū)護(hù)理管理工作質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。2、護(hù)理業(yè)務(wù)查房上級護(hù)士對下級護(hù)士護(hù)理病人的情況進(jìn)行的護(hù)理查房1)、護(hù)理查房主要對象：新收危重病人，住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危。壓瘡評分超過標(biāo)準(zhǔn)的病人，院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確護(hù)理效果不佳的病人，潛在安全意外事件(如跌倒、墜床、走失、自殺等)高危病人.2)、具體方法：①科(區(qū))護(hù)士長、護(hù)理組長或?qū)？谱o(hù)士每天早上組織對新病人、重病人或大手術(shù)前后的病人進(jìn)行查房。②初級責(zé)任護(hù)士對分管病人的情況、護(hù)理措施及實施效果向護(hù)士長或上級護(hù)士匯報。③上級護(hù)士根據(jù)病人的情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施,由下級護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中,并注明“護(hù)士長查房”、“高級責(zé)任護(hù)士XXX查房”等。④查房過程中,根據(jù)病情需要下級護(hù)士可以向上級護(hù)士提出護(hù)理會診的要求。⑤護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見.3、護(hù)理教學(xué)查房1）、護(hù)理技能查房：觀摩有經(jīng)驗的護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o(hù)理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等，通過演示、錄象、現(xiàn)場操作等形式，不同層次的護(hù)士均可成為教師角色，參加的人員為護(hù)士和護(hù)生。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病例展示和健康教育的實施方法等，達(dá)到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用。2）、臨床案例教學(xué)：由病區(qū)的高級責(zé)任護(hù)士以上人員或帶教老師組織的護(hù)理教學(xué)活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。運用護(hù)理程序的方法，通過收集資料、確定護(hù)理問題、制訂護(hù)理計劃、實施護(hù)理措施、反饋護(hù)理效果等過程的學(xué)習(xí)與討論，幫助護(hù)士掌握運用護(hù)理程序的思維方法，進(jìn)一步了解新的專業(yè)知識的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中值得注意的問題和方法，在教與學(xué)的過程中規(guī)范護(hù)理流程，了解新理論，掌握新進(jìn)展的目的。3）、臨床帶教查房：由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實習(xí)護(hù)士參加。重點是護(hù)理的基礎(chǔ)知識和理論，根據(jù)實習(xí)護(hù)士的需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞實習(xí)護(hù)生在臨床工作中的重點和難點，按照《護(hù)理教學(xué)查房規(guī)范》，每月進(jìn)行1～2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、案例討論等。九、患者健康教育制度病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指導(dǎo)。護(hù)士應(yīng)對每位住院病人進(jìn)行健康教育，健康教育應(yīng)貫穿在護(hù)理過程中，嚴(yán)格按照健康教育地程序?qū)嵤┎∪私逃?，根?jù)健康教育分類分別給予門診教育、住院教育、出院教育、社區(qū)教育，掌握健康教育地技巧，適當(dāng)運用，其中包括護(hù)患關(guān)系技巧、護(hù)患溝通技巧、行為訓(xùn)練技巧。（一）在臨床護(hù)理中，對患有各種疾病住院需要做某些診斷性檢歸的判斷，提出有效的護(hù)理措施及注意的問題，根據(jù)臨床需要隨時進(jìn)行護(hù)理會診，并在護(hù)理會診單中按要求記錄。2、對特殊病例或典型病例，可由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織全院性的護(hù)理會診。會診前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，會診結(jié)束時應(yīng)提供書面的會診意見。十一、病房消毒隔離制度1、醫(yī)護(hù)人員上班時衣帽整潔，嚴(yán)禁著工作服上街外出、到食堂等。2、各種診療護(hù)理處置前后要洗手，必要使用消毒液浸泡。無菌操作時，要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范。3、病室每天通風(fēng)換氣，地面每日用濕拖拖地二次，每周大掃除一次，每周空氣消毒一次。治療室、產(chǎn)房、手術(shù)室、換藥室及重癥監(jiān)護(hù)室每日空氣消毒二次，每月空氣細(xì)菌培養(yǎng)和監(jiān)測1-2次。4、醫(yī)務(wù)人員及病人換下的臟被服應(yīng)分別放入污物車并分開清洗消毒；更換的臟被服，放于指定地點，禁止隨意堆放在地上及在病房內(nèi)清點。5、晨間護(hù)理濕式掃床一刷一套，床旁桌做到一桌一巾擦拭。6、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌技術(shù)操作規(guī)程。每周二、五為全院統(tǒng)一消毒日。7、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100％，無菌物品均要寫明滅菌日期，有滅菌指示帶，滅菌有效期。消毒液每周更換2次，注明消毒液名稱和濃度，記錄更換日期。8、輸血、輸液及各種注射必須使用一次性物品，一人一針一管一帶，換藥一人一份一用一消毒，體溫表使用前后分開浸泡消毒處理。9、治療室、換藥室區(qū)分清潔區(qū)和非清潔區(qū)，無菌物品與污染物品分開放置，使用后的一次性物品，必須就地毀形，統(tǒng)一處理。嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)用垃圾和生活垃圾分開放置。10、碘伏消毒液瓶應(yīng)加蓋注明開瓶及到期時間，所有無菌溶液使用時注明開瓶時間及用法。11、冰箱每周消毒保養(yǎng)1次，物品放置有序，無過期物品。12、侵入性醫(yī)療器械除不能采用高壓滅菌的貴重、銳利器械等應(yīng)采用高壓滅菌。13、如遇厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人要嚴(yán)密隔離，使用的器械、被服、房間進(jìn)行嚴(yán)格終末處理，敷料進(jìn)行焚燒。便器每次用后消毒，消毒液應(yīng)保持有效濃度并有標(biāo)牌。14、凡出院、轉(zhuǎn)院、死亡病人床單元應(yīng)進(jìn)行終末處理。十二、護(hù)理安全管理制度1、保證病區(qū)門窗安全，夜間按時上鎖，窗戶應(yīng)有鎖卡。2、物品固定放置，便宜清點，保證患者行動安全。3、病區(qū)內(nèi)一律不準(zhǔn)吸煙，禁止使用所有電器設(shè)備、酒精燈及點燃明火，以防失火。4、加強對陪護(hù)和探視人員的管理。5、貴重物品不要放在病房。6、加強巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時通知保衛(wèi)科。7、空病房要及時上鎖。8、按要求暢通防火通道并要有逃生示意圖，病區(qū)走廊不得堆放雜物。9、消防設(shè)施完好、齊全，周圍無雜物。10、做好患者陪員的安全宣傳教育。十三、護(hù)理差錯、事故報告制度1、各病區(qū)建立差錯、事故登記本。由本人及時填寫差錯、事故登記表。護(hù)士長及時組織討論與總結(jié)。2、發(fā)生差錯、事故后，要積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯事故造成的不良后果。3、當(dāng)事人在規(guī)定時間內(nèi)向護(hù)士長、護(hù)理部上報發(fā)生差錯事故的經(jīng)過、原因、后果，并登記。4、發(fā)生嚴(yán)重查錯事故的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定。5、差錯事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，組織護(hù)理人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。6、發(fā)生差錯事故的個人或單位，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)嚴(yán)重給予處理。7、護(hù)理部應(yīng)定期組織有關(guān)人員分析差錯、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。8、發(fā)生嚴(yán)重差錯，必須在24小時內(nèi)口頭或書面向醫(yī)務(wù)護(hù)理部匯報。十四、患者身份識別制度1、在采血、給藥或輸血等操作前，必須嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識別查對制度，應(yīng)至少使用兩種身份識別方法（床頭卡、手腕帶、雙向核對）。2、對能有效溝通的患者，實行雙向核對法，即除了核對床頭卡以外，還必須要求患者自行說出本人姓名，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。3、對無法有效溝通的患者，如：手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者，必須使用腕帶。在各診療操作前除了核對床頭卡以外，必須核對腕帶，識別患者身份。4、在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。5、建立使用腕帶作為識別標(biāo)示的制度（1）對實施手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使用腕帶作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨別病人的一種必備的手段。（2）在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室等科室使用腕帶，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨別病人的一種有效的手段。十五、防范患者跌倒、墜床的管理制度1．加強安全意識，及時發(fā)現(xiàn)存在導(dǎo)致患者跌倒、墜床的高危因素，其中包括：（1）意識不清、躁動不安、精神異常、肢體活動受限、視覺障礙的患者；（2）體質(zhì)虛弱、需攙扶行走或坐輪椅患者；生活不能完全自理且無專人看護(hù)患者；年老和嬰幼兒無約束或無效約束患者；（3）服用特殊藥物、近期有跌倒史（1周內(nèi)）、以暈厥、黑蒙為主要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者。（4）病室地面潮濕或有積水未設(shè)防滑標(biāo)志等；（5）患者穿的鞋底易滑跌等；2．對具有跌倒、墜床危險因素的患者，護(hù)士應(yīng)對病人或家屬進(jìn)行安全教育并采取相應(yīng)防范措施。3．對有跌倒、墜床的危險因素的患者，需實施逐級上報和監(jiān)控。4．加強病情觀察，及預(yù)防跌倒、墜床措施的落實，并加以記錄。5．各護(hù)理單元對已發(fā)生“患者墜床、跌倒”事件的，立即通知值班醫(yī)生、病區(qū)護(hù)士長、科護(hù)士長，并向護(hù)理部匯報備案。十六防范患者墜床、跌倒的預(yù)案及處理流程1．按護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)，新病人入院時，對存在發(fā)生跌倒、墜床危險因素的高?；颊撸鶕?jù)《住院病人意外事件危險因素評估表》進(jìn)行評估，并采取相應(yīng)預(yù)防措施。2．護(hù)士在護(hù)理意識不清、躁動不安、癲癇發(fā)作、老年癡呆、精神異常的患者，及無陪伴的3歲以下嬰幼兒時必須用床欄或約束帶保護(hù)，床尾掛標(biāo)識，并做好交班。3．做好安全宣教工作，對長期臥床的體質(zhì)虛弱者、近期有跌倒史（1周內(nèi)）；以暈厥、黑蒙為主要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者、肢體活動受限、視覺障礙及年老體弱等患者，護(hù)士應(yīng)告知其起床或行走時應(yīng)由家屬或護(hù)士（按鈴呼叫護(hù)士）陪伴，如需沐浴必須在家屬陪伴下進(jìn)行。4．給嬰兒測體重和沐浴時，護(hù)士必須守護(hù)在旁，不得擅自離開。圖1防范患者墜床、跌倒處理流程十七、壓瘡的預(yù)防制度一、防范預(yù)案：用《石化總醫(yī)院難免壓瘡申報及危險因素評估單》對患者進(jìn)行評估后，對具有壓瘡危險因素的患者，應(yīng)采取如下預(yù)防措施：1.保護(hù)皮膚，避免局部長期受壓建立翻身卡，鼓勵和協(xié)助患者Q2h翻身；保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處；避免患者翻身、搬運時拖、拉、推，防止皮膚損傷；對長期臥床患者，床頭抬高＜30○，以減少剪切力的發(fā)生，對使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟。2．保持患者皮膚清潔、避免局部刺激及時清除患者尿液、糞便、汗液等機體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。3．促進(jìn)皮膚血液循環(huán)可采用溫水浴和適當(dāng)按摩，應(yīng)避免對骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。4．改善機體營養(yǎng)狀況對病情允許的患者，鼓勵其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時協(xié)助胃腸外營養(yǎng)。5．健康教育對家屬和患者開展壓瘡預(yù)防宣教，提高患者依從行為。6．對于高危壓瘡的患者，應(yīng)實施壓瘡預(yù)報、登記、隨訪。二、處理流程十八、壓瘡預(yù)報管理制度（一）壓瘡防范制度1、對新患者、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)科、大手術(shù)的患者，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真檢查皮膚情況，當(dāng)面交清、確認(rèn)并做好記錄、簽名。2、對高齡、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長期臥床等“壓瘡高危患者”護(hù)士在護(hù)理過程中，應(yīng)加強預(yù)防壓瘡護(hù)理措施，建立翻身卡，進(jìn)行重點護(hù)理和監(jiān)控。3、護(hù)士定期評估患者病情情況，做好護(hù)理記錄。護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部加強追蹤監(jiān)控與指導(dǎo)。4、做好患者心理護(hù)理與健康教育，取得病人及家屬的配合。（二）壓瘡報告、認(rèn)定制度1、壓瘡監(jiān)控記錄單評估分值≥10分及帶入壓瘡的患者，護(hù)士需在24小時內(nèi)填寫“壓瘡監(jiān)控記錄單”，由護(hù)士長或科室主管護(hù)師審核后打印一式二份，一份交科護(hù)士長，另一份放在病歷中。2、護(hù)士長加強對科內(nèi)壓瘡護(hù)理的指導(dǎo)，督促預(yù)防、護(hù)理措施的落實，每周記錄一次，科護(hù)士長收到“壓瘡監(jiān)控記錄單”后，親臨病房了解情況，每周進(jìn)行隨訪并追蹤記錄。3、護(hù)理部通過計算機內(nèi)網(wǎng)了解病區(qū)壓瘡預(yù)報情況，24小時內(nèi)及時入病房進(jìn)行認(rèn)定，節(jié)假日由值班護(hù)士長確認(rèn)，每月隨訪各科室壓瘡轉(zhuǎn)歸情況，并做好記錄。4、因病情所致，盡管護(hù)理人員對患者做了大量的護(hù)理工作，患者仍發(fā)生壓瘡稱為“難免壓瘡”，科內(nèi)發(fā)生難免壓瘡時，由病區(qū)護(hù)士及時填寫“難免壓瘡申報表”，護(hù)士長簽名，護(hù)理部與所屬系統(tǒng)科護(hù)士長在24小時內(nèi)到臨床進(jìn)行認(rèn)定，一般情況下符合申報難免壓瘡基本條件一項、可選擇條件二項時，認(rèn)定為“難免壓瘡”，如有異議時，由護(hù)理部核心小組討論決定。如因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生的“非難免壓瘡”，與科室質(zhì)量考核掛鉤，依據(jù)護(hù)理部獎懲條例處理。5、每月護(hù)士長必須在護(hù)士長手冊上對壓瘡的預(yù)防、發(fā)生、治療情況進(jìn)行登記。一、護(hù)理質(zhì)量管理制度二、病房管理制度三、搶救工作制度四、分級護(hù)理制度五、護(hù)理交接班制度六、查對制度七、給藥制度八、護(hù)理查房制度九、患者健康教育制度十、護(hù)理會診制度十一、病房消毒隔離制度十二、護(hù)理安全管理制度十三、護(hù)理差錯、事故報告制度十四、患者身份識別制度十五、防范患者跌倒、墜床的管理制度十六、防范患者墜床、跌倒的預(yù)案及處理流程十七、壓瘡的預(yù)防制度十八、壓瘡預(yù)報管理制度護(hù)理質(zhì)量管理制度醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實施控制與管理。一、護(hù)理質(zhì)量管理實行護(hù)理部、病區(qū)二級控制和管理。病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組(1級)：由1-2人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫護(hù)士長手冊報上一級質(zhì)控組。二、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅱ級)：由3-5人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價，填寫檢查登記表。及時分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。三、建立護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由各科護(hù)士長承擔(dān)負(fù)責(zé)本科護(hù)理文書質(zhì)量檢查。護(hù)士長每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、入院評估單、護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價，填寫檢查登記表上報護(hù)理部。四、對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)五、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，病區(qū)于每月30日以前報護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價，填寫報表并在護(hù)士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。六、護(hù)理部隨時向主管院長匯報全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報。七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)容。18項護(hù)理核心制度一、護(hù)理質(zhì)量管理制度1、成立由分管院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全面督導(dǎo)、檢查。2、負(fù)責(zé)制定各項質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。3、質(zhì)量委員會成員定期召開會議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進(jìn)措施并反饋到全體護(hù)士。4、實行護(hù)理部、護(hù)士長二級質(zhì)量管理，院質(zhì)檢小組每月抽查兩次，護(hù)理部每月抽項查、每季全面查，并有記錄。5、將質(zhì)量檢查結(jié)果及時反饋給當(dāng)事人及護(hù)理部，護(hù)理部全面總結(jié)后，以護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)回復(fù)書的形式反饋給相應(yīng)科室。6、科室根據(jù)存在問題和反饋意見進(jìn)行改進(jìn)，并以質(zhì)量改進(jìn)回復(fù)書的形式匯報護(hù)理部，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。7、護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考及護(hù)士長管理考核重點。二、病房管理制