工傷補(bǔ)償協(xié)議書范本

2024工傷補(bǔ)償協(xié)議書范本合同編號(hào)：__________甲方（用人單位）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方（受傷職工）：__________身份證號(hào)碼：__________家庭住址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方與乙方之間存在勞動(dòng)合同關(guān)系，乙方在工作過(guò)程中不幸發(fā)生工傷，為確保雙方的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，特訂立本工傷補(bǔ)償協(xié)議書。一、工傷認(rèn)定1.乙方于__________年__________月__________日發(fā)生工傷，經(jīng)__________部門認(rèn)定為工傷。2.乙方工傷等級(jí)為：__________級(jí)。二、補(bǔ)償金額及支付方式1.甲方一次性支付乙方工傷補(bǔ)償金人民幣_(tái)_________元（大寫：__________元整）。2.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起__________日內(nèi)，將補(bǔ)償金支付給乙方。三、其他待遇1.乙方在工傷期間，享有國(guó)家規(guī)定的病假待遇，甲方應(yīng)按乙方受傷前十二個(gè)月的平均工資支付傷假工資。2.乙方在工傷治療期間，如有醫(yī)療費(fèi)用支出，甲方應(yīng)按國(guó)家規(guī)定承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇范圍內(nèi)的費(fèi)用。3.乙方在工傷康復(fù)后，如需要調(diào)整工作崗位或工種的，甲方應(yīng)根據(jù)乙方的身體狀況和能力，合理安排。四、保密條款1.甲乙雙方應(yīng)保守本協(xié)議的內(nèi)容，不得向第三方泄露。2.未經(jīng)對(duì)方同意，任何一方不得將本協(xié)議事宜透露給第三方。五、法律適用及爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地的人民法院提起訴訟。六、合同的生效、變更和解除1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議一經(jīng)簽訂，即具有法律效力，甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守履行。3.本協(xié)議的變更或解除，應(yīng)經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并書面確認(rèn)。七、其他約定1.甲乙雙方在簽訂本協(xié)議時(shí)，應(yīng)如實(shí)提供相關(guān)資料，如有一方提供虛假信息，導(dǎo)致協(xié)議無(wú)效的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（用人單位）：__________乙方（受傷職工）：__________簽訂日期：__________年__________月__________日多方為主導(dǎo)時(shí)的，附件條款及說(shuō)明一、當(dāng)甲方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說(shuō)明1.1甲方義務(wù)甲方應(yīng)在乙方工傷發(fā)生后的__________小時(shí)內(nèi)，將乙方送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治，并通知乙方家屬。1.2醫(yī)療費(fèi)用甲方應(yīng)承擔(dān)乙方工傷治療期間的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于：檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等。1.3工傷補(bǔ)償金甲方應(yīng)按照乙方工傷等級(jí)和傷殘程度，支付相應(yīng)的工傷補(bǔ)償金。工傷補(bǔ)償金的標(biāo)準(zhǔn)按照《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定執(zhí)行。1.4傷殘等級(jí)評(píng)定甲方應(yīng)在接受工傷認(rèn)定部門評(píng)定傷殘等級(jí)后，按照評(píng)定結(jié)果支付相應(yīng)的傷殘等級(jí)補(bǔ)償金。1.5生活護(hù)理費(fèi)如乙方因工傷導(dǎo)致生活不能自理，甲方應(yīng)支付生活護(hù)理費(fèi)。生活護(hù)理費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)按照《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定執(zhí)行。1.6一次性工亡補(bǔ)助金如乙方因工傷導(dǎo)致死亡，甲方應(yīng)支付一次性工亡補(bǔ)助金。一次性工亡補(bǔ)助金的標(biāo)準(zhǔn)按照《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定執(zhí)行。1.7保險(xiǎn)待遇甲方應(yīng)按照國(guó)家規(guī)定為乙方繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，確保乙方享有工傷保險(xiǎn)待遇。1.8保密義務(wù)甲方應(yīng)對(duì)乙方的工傷情況予以保密，不得向第三方泄露乙方的個(gè)人信息和工傷情況。二、當(dāng)乙方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說(shuō)明2.1乙方義務(wù)乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供工傷事故的情況和相關(guān)信息，并配合甲方的調(diào)查和處理。2.2傷殘等級(jí)申請(qǐng)乙方應(yīng)在工傷治療結(jié)束后，向甲方提供傷殘等級(jí)評(píng)定的申請(qǐng)材料，并協(xié)助甲方完成傷殘等級(jí)評(píng)定。2.3工傷補(bǔ)償金申請(qǐng)乙方應(yīng)在工傷治療結(jié)束后，向甲方提出工傷補(bǔ)償金的申請(qǐng)，并提供相關(guān)證明材料。2.4醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷乙方應(yīng)按照甲方規(guī)定的流程和時(shí)限，向甲方提交醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷申請(qǐng)，并提供相關(guān)證明材料。2.5保密義務(wù)乙方應(yīng)對(duì)工傷事故的情況和相關(guān)信息予以保密，不得向第三方泄露。三、當(dāng)有第三方中介時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說(shuō)明3.1第三方中介的義務(wù)第三方中介應(yīng)按照甲乙雙方的約定，協(xié)助甲方和乙方辦理工傷認(rèn)定、傷殘等級(jí)評(píng)定和工傷補(bǔ)償金申請(qǐng)等相關(guān)手續(xù)。3.2第三方中介的費(fèi)用第三方中介的費(fèi)用由甲方承擔(dān)。甲方應(yīng)在協(xié)議簽訂后，向第三方中介支付約定的費(fèi)用。3.3第三方中介的保密義務(wù)第三方中介應(yīng)對(duì)甲乙雙方的個(gè)人信息和工傷情況予以保密，不得向第三方泄露。3.4第三方中介的責(zé)任第三方中介應(yīng)對(duì)工傷認(rèn)定、傷殘等級(jí)評(píng)定和工傷補(bǔ)償金申請(qǐng)等事項(xiàng)的真實(shí)性和合法性負(fù)責(zé)。如因第三方中介的原因?qū)е录滓译p方的權(quán)益受損，第三方中介應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.5第三方中介的退出如第三方中介無(wú)法按照約定完成相關(guān)事項(xiàng)，甲方和乙方均有權(quán)解除與第三方中介的協(xié)議，并要求第三方中介承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。一、附件列表：1.乙方身份證復(fù)印件2.工傷認(rèn)定決定書3.傷殘等級(jí)評(píng)定報(bào)告4.醫(yī)療費(fèi)用清單5.工傷補(bǔ)償金申請(qǐng)表6.保密協(xié)議7.第三方中介服務(wù)協(xié)議二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按約定時(shí)間支付工傷補(bǔ)償金：根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，甲方應(yīng)在協(xié)議簽訂之日起__________日內(nèi)支付補(bǔ)償金。2.甲方未承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用：甲方未按照《工傷保險(xiǎn)條例》承擔(dān)乙方工傷治療期間的醫(yī)療費(fèi)用。3.甲方泄露乙方個(gè)人信息：未經(jīng)乙方同意，甲方泄露乙方個(gè)人信息和工傷情況。4.乙方未如實(shí)提供工傷事故情況：乙方未向甲方提供真實(shí)的工傷事故情況和相關(guān)信息。5.第三方中介未按時(shí)完成事項(xiàng)：第三方中介未按照約定完成工傷認(rèn)定、傷殘等級(jí)評(píng)定和工傷補(bǔ)償金申請(qǐng)等事項(xiàng)。三、法律名詞及解釋：1.工傷：在工作時(shí)間、工作地點(diǎn)因工作原因受到的傷害。2.工傷保險(xiǎn)：為職工因工作受到傷害提供醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)纳鐣?huì)保險(xiǎn)制度。3.工傷補(bǔ)償金：用人單位依法支付給工傷職工的賠償金。4.傷殘等級(jí)：根據(jù)工傷職工傷情嚴(yán)重程度分為不同的等級(jí)。5.保密協(xié)議：甲乙雙方約定對(duì)工傷事故情況和相關(guān)信息予以保密的協(xié)議。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.甲方未按約定時(shí)間支付工傷補(bǔ)償金：甲方應(yīng)按照約定時(shí)間支付工傷補(bǔ)償金，如逾期支付，乙方有權(quán)向法院提起訴訟。2.甲方未承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用：甲方應(yīng)按照《工傷保險(xiǎn)條例》承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，否則乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)。3.甲方泄露乙方個(gè)人信息：甲方應(yīng)保守乙方個(gè)人信息，如泄露，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。4.乙方未如實(shí)提供工傷事故情況：乙方應(yīng)如實(shí)提供工傷事故情況和相關(guān)信息，否則可能無(wú)法獲得相應(yīng)的工傷補(bǔ)償。5.第三方中介未按時(shí)完成事項(xiàng)：第三方中介應(yīng)按時(shí)完成事項(xiàng)，如未按時(shí)完成，甲方和乙方有權(quán)解除協(xié)議并要求第三方中介承擔(dān)