雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書正規(guī)范本

2024雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書正規(guī)范本合同編號：__________甲方：（醫(yī)療機構(gòu)名稱）地址：________________________法定代表人：____________________聯(lián)系電話：____________________乙方：（患者或患者家屬）姓名：________________________性別：________________________年齡：________________________身份證號碼：__________________聯(lián)系電話：____________________鑒于：1.甲方為具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)，提供醫(yī)療服務(wù)；2.乙方為需要接受醫(yī)療服務(wù)的患者或患者家屬；3.甲方和乙方同意就乙方的醫(yī)療轉(zhuǎn)診事宜簽訂本協(xié)議。雙方本著平等、自愿、誠實、信用的原則，經(jīng)充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、轉(zhuǎn)診事項1.1甲方應(yīng)根據(jù)乙方的病情需要，為其提供必要的醫(yī)療服務(wù)。1.2乙方同意在甲方的建議下，按照甲方的安排進行轉(zhuǎn)診。1.3甲方應(yīng)在轉(zhuǎn)診前向乙方說明轉(zhuǎn)診的必要性、轉(zhuǎn)診的目的、可能的風(fēng)險及注意事項。1.4甲方應(yīng)在轉(zhuǎn)診過程中提供必要的協(xié)助，確保乙方順利轉(zhuǎn)診至接收醫(yī)療機構(gòu)。二、醫(yī)療費用及支付2.1乙方向甲方支付的醫(yī)療費用，按照甲方的收費標準執(zhí)行。2.2乙方應(yīng)在接受醫(yī)療服務(wù)前，按照甲方的要求支付相關(guān)醫(yī)療費用。2.3乙方如因特殊情況無法支付醫(yī)療費用，應(yīng)與甲方協(xié)商解決。三、保密條款3.1甲乙雙方應(yīng)對在履行本協(xié)議過程中獲得的對方信息予以保密，未經(jīng)對方同意，不得向第三方披露。3.2甲方應(yīng)對乙方的病情信息保密，不得泄露給無關(guān)人員。四、違約責(zé)任4.1甲乙雙方應(yīng)嚴格按照本協(xié)議的約定履行各自的權(quán)利義務(wù)。4.2如一方違反本協(xié)議，導(dǎo)致另一方損失的，違約方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭議解決5.1甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他約定6.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。6.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年，自協(xié)議生效之日起計算。6.3本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：____________________乙方（簽字）：____________________簽訂日期：____年__月__日多方為主導(dǎo)時的，附件條款及說明一、當甲方為主導(dǎo)時，附加條款及說明1.1甲方應(yīng)在轉(zhuǎn)診前對乙方進行全面評估，確保轉(zhuǎn)診的必要性和安全性。說明：甲方作為醫(yī)療機構(gòu)，具有專業(yè)的醫(yī)療知識和經(jīng)驗，應(yīng)對乙方的病情進行全面評估，以確保轉(zhuǎn)診的必要性和安全性。1.2甲方應(yīng)在轉(zhuǎn)診前向乙方說明轉(zhuǎn)診的目的、可能的風(fēng)險及注意事項，并取得乙方的書面同意。說明：甲方應(yīng)向乙方詳細說明轉(zhuǎn)診的目的和可能的風(fēng)險，以及需要注意的事項，確保乙方充分了解并同意轉(zhuǎn)診。1.3甲方應(yīng)負責(zé)聯(lián)系接收醫(yī)療機構(gòu)，并安排轉(zhuǎn)診事宜。說明：甲方作為轉(zhuǎn)出方，應(yīng)負責(zé)與接收醫(yī)療機構(gòu)進行溝通和聯(lián)系，并安排轉(zhuǎn)診事宜，確保乙方能夠順利轉(zhuǎn)診。1.4甲方應(yīng)提供乙方在轉(zhuǎn)診過程中的必要協(xié)助，包括但不限于提供交通指引、安排陪護人員等。說明：甲方應(yīng)提供乙方在轉(zhuǎn)診過程中的必要協(xié)助，以確保乙方能夠安全、順利地到達接收醫(yī)療機構(gòu)。二、當乙方為主導(dǎo)時，附加條款及說明2.1乙方應(yīng)提供真實、準確的病情信息，以便甲方進行評估和轉(zhuǎn)診安排。說明：乙方作為患者或患者家屬，應(yīng)提供真實、準確的病情信息，以便甲方進行準確的評估和轉(zhuǎn)診安排。2.2乙方應(yīng)按照甲方的建議進行轉(zhuǎn)診，并配合甲方進行相關(guān)手續(xù)的辦理。說明：乙方應(yīng)遵循甲方的建議進行轉(zhuǎn)診，并積極配合甲方進行相關(guān)手續(xù)的辦理，以確保轉(zhuǎn)診的順利進行。2.3乙方應(yīng)自行承擔因未按照甲方建議進行轉(zhuǎn)診而可能產(chǎn)生的風(fēng)險和責(zé)任。說明：乙方如未按照甲方的建議進行轉(zhuǎn)診，可能面臨風(fēng)險和責(zé)任，應(yīng)自行承擔相應(yīng)的后果。三、當有第三方中介時，附加條款及說明3.1甲方應(yīng)與第三方中介簽訂合作協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。說明：甲方應(yīng)與第三方中介簽訂明確的合作協(xié)議，約定雙方在轉(zhuǎn)診過程中的權(quán)利和義務(wù)，以確保轉(zhuǎn)診的順利進行。3.2第三方中介應(yīng)按照甲方的要求，提供合格的接收醫(yī)療機構(gòu)信息。說明：第三方中介作為中間介紹方，應(yīng)按照甲方的要求提供符合資質(zhì)和條件的接收醫(yī)療機構(gòu)信息，以確保乙方的權(quán)益得到保障。3.3第三方中介應(yīng)協(xié)助甲方和乙方進行轉(zhuǎn)診手續(xù)的辦理，并提供必要的協(xié)助。說明：第三方中介應(yīng)協(xié)助甲方和乙方進行轉(zhuǎn)診手續(xù)的辦理，并提供必要的協(xié)助，以確保轉(zhuǎn)診的順利進行。3.4第三方中介應(yīng)按照約定的比例收取中介費用，并開具合法的發(fā)票。說明：第三方中介應(yīng)按照約定的比例收取中介費用，并依法開具合法的發(fā)票，以確保雙方的權(quán)益得到保障。一、附件列表：1.甲方醫(yī)療機構(gòu)的資質(zhì)證明文件2.乙方患者的病歷資料3.第三方中介的資質(zhì)證明文件4.轉(zhuǎn)診記錄和轉(zhuǎn)診同意書5.醫(yī)療費用支付憑證6.保密協(xié)議7.違約認定證明文件8.法律名詞解釋詞典9.合同履行過程中的相關(guān)問題及解決辦法記錄10.甲方和第三方中介的合作協(xié)議二、違約行為及認定：1.甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)或未按時完成轉(zhuǎn)診的，視為違約。2.乙方未按約定支付醫(yī)療費用或未履行協(xié)助義務(wù)的，視為違約。3.第三方中介未按約定提供合格的接收醫(yī)療機構(gòu)信息或未協(xié)助辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，視為違約。4.任何一方未履行保密義務(wù)的，視為違約。5.違反本協(xié)議其他條款的，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療機構(gòu)：指依法取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，提供醫(yī)療服務(wù)的單位。2.患者：指接受醫(yī)療服務(wù)的自然人。3.轉(zhuǎn)診：指患者在甲方的建議下，由甲方協(xié)助轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機構(gòu)接受進一步治療的行為。4.違約：指合同一方或多方未履行合同約定的義務(wù)。5.保密義務(wù)：指合同各方對在履行合同過程中獲得的對方信息予以保密的義務(wù)。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)：乙方有權(quán)要求甲方履行約定，甲方應(yīng)及時提供醫(yī)療服務(wù)。2.乙方未按約定支付醫(yī)療費用：甲方有權(quán)要求乙方支付費用，必要時可依法追償。3.第三方中介未按約定提供合格醫(yī)療機構(gòu)信息：甲方有權(quán)要求第三方中介履行約定，如協(xié)商無果，可解除合作關(guān)系。4.保密義務(wù)違反：違約方應(yīng)承擔違約責(zé)任，賠償對方因此遭受的損失。5.其他問題：甲乙雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可依法尋求幫助。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方醫(yī)療機構(gòu)與乙方患者及第三方中介之間，就患者轉(zhuǎn)診事宜達成