根管充填課件

第22章根管充填泰山醫(yī)學院口腔醫(yī)學院22章根管充填

掌握根管充填材料的種類和性能以以及側(cè)方加壓根管充填方法熟悉垂直加壓充填技術(shù)了解其他類型的根管充填技術(shù)學習要點掌握掌握熟悉了解22章根管充填第一節(jié)根管充填時機1已經(jīng)過嚴格的根管預備和消毒2患牙無疼痛或其他不適3暫封材料完整4根管無異味，無明顯滲出5根管充填必須在嚴格隔濕條件下進行根尖竇道不是充填的絕對禁忌，達到上述標準后，根管充填后絕大多數(shù)可自愈。22章根管充填第二節(jié)根管充填材料一理想根管充填材料的性能1持續(xù)的抗菌作用2與根管壁能密合3充填根管后不收縮4能促進根尖周病變的愈合5易于使用、消毒和去除6不使牙變色7X線阻射，便于檢查8對機體無害22章根管充填二、根管充填材料的種類和特點臨床常用的為牙膠尖和根管封閉劑（一）牙膠尖gutta-perchapoint目前最普遍的根管充填材料，約100年歷史牙膠尖的主要成分為19-22%的牙膠、59-75%的氧化鋅和少量的蠟、松香、顏料、抗氧化劑和重金屬磷酸鹽。牙膠與氧化鋅比例不同，在脆性、硬度、伸展性及X線阻射不同。牙膠具有α和β相，可相互轉(zhuǎn)化，α相在冷卻時收縮較小。56-64度時呈融化狀態(tài)牙膠尖有標準型和非標準型。標準型牙膠尖與ISO標準的根管銼有相同的形狀和錐度,如15-120號，錐度2%等,多用于側(cè)壓法充填。非標準牙膠尖一般尖端很細,而體部較粗,不同部位有不同的錐度（4%、6%）,形狀和錐度隨型號變化而不同,多用于垂直加壓技術(shù)或側(cè)壓法的副尖。22章根管充填（一）牙膠尖gutta-perchapoint

受熱軟化，易溶于乙醚、氯仿丙酮等，根充時可化學軟化牙膠尖；毒性小，有較好的組織耐受性。牙膠本身不利于細菌的生長,可直接使用;如果被污染,將牙膠尖浸入2.5-5%濃度的NaOCl溶液或75%乙醇中1min,即可起到滅菌作用。根充糊劑對形成嚴密根管封閉,包括側(cè)副根管和牙本質(zhì)小管的封閉具有關鍵作用。新鮮的牙膠尖伸展性和彎曲性較好，可置冰箱內(nèi)延長使用期22章根管充填22章根管充填（二）根管封閉劑具有封閉、充填、潤滑、粘結(jié)作用。五種:1氧化鋅丁香油類如pulpcanalsealer、Roth801、N2（含甲醛成分）等優(yōu)點：一定稠度，便于封閉間隙；無明顯的收縮性；硬固后對組織刺激小；抗菌性。缺點：溶解性、致炎性；阻射性小于牙膠2氫氧化鈣類如Sealapex、apexit堿性環(huán)境，抑菌殺菌，中和細菌毒性產(chǎn)物；誘導硬組織形成，根尖周組織愈合。無阻射性能。新產(chǎn)品加入了碘仿和抑菌藥物，大大增強了抗菌作用；具有x射線阻射性，便于檢查；3樹脂類如AH26、AHPlus等環(huán)氧樹脂，具有阻射性（含氧化鉍）；粘性好、固化略收縮；體內(nèi)凝固時間長。后者是前者的改良，流動性佳，溶解性小，阻射強。22章根管充填（二）根管封閉劑4玻璃離子如Ketac-2Endo高分子聚合物，滲透性最小，體積變化小，溶解性小；化學結(jié)合，去除難。5硅酮類如roekoseal聚合時輕度膨脹、良好的生物相容性、封閉性；嚴格干燥根管

6碘仿糊劑

無殺菌作用，能分解產(chǎn)生游離碘，從而產(chǎn)生殺菌作用；對根尖封閉較差,并能引起牙體組織顏色改變；對組織無刺激作用，可使肉芽組織生長，促進炎癥愈合22章根管充填22章根管充填第三節(jié)根管充填方法側(cè)方加壓和垂直加壓法側(cè)壓法和垂直加壓法是經(jīng)典的根充方法,兩者對根充的封閉效果相似,主要根據(jù)醫(yī)生的意愿和習慣來選擇。兩種方法均需結(jié)合根充糊劑使用。對于一些特殊病例最好采用垂直加壓法,如:根管內(nèi)吸收、根尖狹窄處破壞、根尖孔開放、根側(cè)病變需要封閉側(cè)副根管或多根尖孔的封閉等。

22章根管充填側(cè)壓法技術(shù)

(lateralcondensationtechnique）是目前臨床最常用的根充方法。適用于絕大多數(shù)根管,但對于嚴重彎曲根管、根管內(nèi)吸收、根尖孔開放或破壞等有一定難度。側(cè)壓法的優(yōu)點:使用器械較少,操作簡單,根管封閉效果良好,能有效控制根充牙膠尖的長度,再治療容易,便于樁核制作。

1.操作步驟和技術(shù)要點:

(1)主牙膠尖選擇:與主銼一致的主牙膠尖能進入根管,達到工作長度或比工作長度(worklength,WL)短0.5mm,并在根尖區(qū)1/3內(nèi)有緊縮感。否則,應逐次切除牙膠尖尖端0.5～1mm,直到獲得合適的長度和緊縮感。然后,用主牙膠尖X線照相進行評價:①合適的主牙膠尖:比WL短0.5mm,在根尖區(qū)1～3mm有緊縮感,根管中下1/3至根管口有側(cè)壓的空間。②主牙膠尖不能達到合適的長度:常見原因為根管中下1/3預備后三維形態(tài)不足、根尖區(qū)牙本質(zhì)碎屑堆積、臺階存在、根管彎曲及主牙膠尖選擇過大等,應進一步進行根管預備或更換主牙膠尖。③主牙膠尖合適,但根管冠2/3無側(cè)壓空間,根充前應重新預備根管。④主牙膠尖超出根尖孔、在根尖區(qū)與根管壁不密合或呈彎曲狀,說明主牙膠尖過小,應重新選擇大號的牙膠尖。

22章根管充填側(cè)壓法技術(shù)

(lateralcondensationtechnique）(2)根管準備干燥根管常用紙尖或干棉捻；95%乙醇或99%異丙醇根管內(nèi)滯留2-3min吸干（3）側(cè)壓器的選擇:側(cè)壓器有帶柄(handspreader)和不帶柄(fingerspreader)兩種,由不銹鋼或鎳鈦材料制成。規(guī)格有ISO標準的0.2錐度(20#、25#、30#、40#、50#、60#)和與非標準牙膠尖相應的大錐度側(cè)壓器。不帶柄側(cè)壓器手感明確,便于控制,較帶柄側(cè)壓器更常用。在根充前應預先試插(prefit)側(cè)壓器;要求側(cè)壓器與主銼一致,能自如進入根管,比WL短0～1mm;對于彎曲根管應做側(cè)壓器預彎或采用鎳鈦側(cè)壓器;側(cè)壓器上應有止動片標識,側(cè)壓深度為WL減去1mm。側(cè)壓時力量的大小文獻報道差異較大,約為1～3kg。

(4)封閉糊劑放置:輸送根充糊劑方法很多,如主牙膠尖、螺旋充填器（順時針旋出）、銼或擴大器（逆時針旋出）、超聲銼和光滑髓針等。對于側(cè)壓法,根充糊劑應放到WL,反復數(shù)次，涂滿根管壁,而無需充滿根管。

22章根管充填側(cè)壓法技術(shù)

(lateralcondensationtechnique）(5)主牙膠尖充填:主牙膠尖蘸滿一層根充糊劑,輕輕緩慢插入根管到達相應長度(WL),減少氣泡，停留20～30s使其穩(wěn)定。此時,由于壓力的存在,患者可能有輕微不適,屬正常反應,應預先告訴患者。(6)側(cè)壓和副尖充填:預選的側(cè)壓器輕輕旋轉(zhuǎn)垂直插入到相應長度(WL減去1mm),停留一段時間（1min）使主牙膠尖產(chǎn)生形變,旋轉(zhuǎn)約180°，迅速冠向取出側(cè)壓器。副尖蘸上糊劑迅速放到側(cè)壓器的深度,副尖大小應與側(cè)壓器一致或小一號,逐漸向冠方側(cè)壓充填,直到側(cè)壓器只能進入根管口下2～3mm為止。如副尖達不到側(cè)方加壓器的深度應考慮1）預備不足，錐度小或尖大2）加壓器小，加壓不足

3）主尖移位4）副尖彎曲變形5）封閉劑硬固，阻止副尖就位（7）充填完成和髓腔的處理:用加熱的垂直加壓器、挖匙、小號充填器或?qū)ｉT的加熱設備從根管口切除牙膠,用垂直加壓器壓實根管口牙膠,形成良好的冠部封閉效果。用酒精棉球清除髓腔內(nèi)的根充糊劑和牙膠,拍X線片判定根充情況。然后,根據(jù)不同情況選擇暫封、永久充填或樁核制作。

22章根管充填22章根管充填22章根管充填22章根管充填2.側(cè)壓法根充的問題與對策

(1)適應證選擇時應注意幾種特殊情況:①彎曲根管:事實上,所有的根管都有一定彎曲,側(cè)壓法對大多數(shù)彎曲根管的充填是適合的。但對于充填嚴重彎曲和分叉根管有很大困難,側(cè)壓器難以進入形成有效的側(cè)壓,采用熱牙膠垂直加壓技術(shù)更為可行、有效。②根尖孔未閉合或破壞:對于根尖孔未閉合的病例應進行根尖誘導成形,采用Ca(OH)2或MTA充入根管根尖1/3。如果進行根充,應選擇和修剪大號主牙膠尖,以適應根尖區(qū)的形態(tài),采用熱牙膠垂直加壓技術(shù)。對于根尖區(qū)外吸收、根尖孔破壞、根尖孔預備過度、根尖孔拉開、多根尖孔和根側(cè)病變的病例最好采用熱牙膠垂直加壓技術(shù)。③“C”形根管:多發(fā)生于下頜第二磨牙,變異很大,有很多不規(guī)則的交通支,首選熱牙膠垂直加壓技術(shù)。(2)主牙膠尖不能達到工作長度:主要原因為牙本質(zhì)碎屑堵塞根尖區(qū),臺階形成,根管錐度不足或連續(xù)性差,人造根管形成或彎曲根管變直,WL喪失,牙膠尖過大或錐度不標準等。處理方法:診斷絲照相確定問題所在,再次用主銼預備根管達根尖區(qū),并大量沖洗。根管重新干燥后,應再次用主牙膠尖確定。

22章根管充填2.側(cè)壓法根充的問題與對策(3)主牙膠尖無緊縮感:可能的原因:主牙膠尖過小,錐度不良;根管預備錐度不連續(xù),根尖孔移位和變形;根管內(nèi)牙本質(zhì)碎屑殘留等。處理方法:采用不同的方法改變主牙膠尖尖部的錐度,如使用牙膠尖尺,將過細的牙膠尖每次切去015～1mm,化學方法或加熱方法。但是根尖區(qū)預備到25～40#,一般緊縮感不明顯,主銼在40#以上時緊縮感才較明顯。因此,主牙膠尖有無緊縮感不是根充的必要條件。

(4)根尖區(qū)根充物不致密:原因為根尖區(qū)欠通暢或錐度不充分,側(cè)壓器不能達到根尖部;副牙膠尖未蘸根充糊劑,或長度不夠,達不到側(cè)壓器所到達的深度,或根尖部過度彎曲;側(cè)壓器過大;根充糊劑過多;根尖區(qū)過多牙本質(zhì)碎屑堆積。根據(jù)不同原因,采用相應的處理方法。

(5)側(cè)壓器不能達到根尖區(qū):原因有根管的形態(tài)和錐度不足,側(cè)壓器過大,側(cè)壓器未適當預彎等。在根充之前一定要預先試插側(cè)壓器,確保能自如進入根管比WL短1～2mm,并有足夠的側(cè)壓空間。

22章根管充填2.側(cè)壓法根充的問題與對策（6）側(cè)壓器帶出牙膠尖:原因是糊劑太多,根管干燥不良,主尖過小,根管壁不規(guī)則,側(cè)壓器進入根管前未擦凈糊劑,側(cè)壓器過度彎曲變形,在彎曲根管中過度旋轉(zhuǎn)側(cè)壓器,在拔出之前側(cè)壓器未充分松懈等。

(7)副牙膠尖不能進入:原因為副尖過大或錐度不良,側(cè)壓器太小或側(cè)方壓力過小不能形成足夠的間隙,根管預備錐度不足,側(cè)壓過程中主牙膠尖移位,副尖尖端卷曲變形,根充糊劑開始變硬等。

22章根管充填二、垂直加壓技術(shù)

(verticalcondensationtechnique)Schilder首先提出，垂直加壓技術(shù)與側(cè)壓法相比,垂直加壓技術(shù)能更好地將軟化的牙膠和糊劑充入不規(guī)則的根管系統(tǒng),適用于側(cè)壓充填的所有病例,對一些特殊病例效果好于側(cè)壓法,如嚴重彎曲根管、側(cè)副根管、根管交通支和多根尖孔等。其缺點為根充長度控制較難,操作步驟復雜及根管預備較多等。

22章根管充填1.操作步驟和技術(shù)要點:

(1)主牙膠尖的選擇:獲得良好的根管預備后,主牙膠尖的選擇是關鍵的步驟之一。主牙膠尖為非標準牙膠尖,可自由進入距根尖狹窄處0.5mm,在根尖1/3區(qū)有緊縮感,應確定緊縮感在根尖部而不是根管中上部。然后,用主牙膠尖X線照相進行評價:①合適的主牙膠尖:距WL0.5-1mm,根尖區(qū)與根管壁密合,錐度與根管錐度一致。②主牙膠尖過短:可能由于主牙膠尖上部被卡住,主牙膠尖錐度不良,根尖區(qū)牙本質(zhì)碎屑堆積,根管預備問題如肩臺、堵塞和根尖孔拉開等,以及彎曲根管彎曲部預備不足。③主牙膠尖超出根尖孔:主牙膠尖錐度過小,根尖孔被過度預備破壞。對于主牙膠尖過短或超出根尖孔,根據(jù)不同原因進行相應處理,如改變牙膠的錐度或尖端直徑及根尖區(qū)再預備等。

(2)根管準備

2.5-5%次氯酸鈉或乙醇根管消毒，用紙尖或干棉捻干燥根管。22章根管充填1.操作步驟和技術(shù)要點(3)垂直加壓器的選擇和預插:最常用的垂直加壓器是Schilder設計的,也有ISO標準的。一個特定根管充填至少需要3根不同直徑的垂直加壓器,小、中、大垂直加壓器。能夠在根管內(nèi)自由上下運動而不接觸管壁，否則易造成根折。同時選好攜熱器用來取出或放置牙膠。(4)涂根管封閉劑:輸送根充糊劑可用如主牙膠尖、螺旋充填器（順時針旋出）、銼或擴大器（逆時針旋出）、超聲銼和光滑髓針等。對于垂直加壓法,根充糊劑應涂滿根管壁一薄層,多余的向冠方移動。

(5)放置主牙膠尖:主牙膠尖蘸滿一層根充糊劑,輕輕緩慢插入根管到達相應長度(WL),防止過多封閉劑在根尖區(qū)。(6)加熱裝置:垂直加壓技術(shù)必須具備加熱系統(tǒng),以便逐段軟化和切除牙膠,完成垂直加壓步驟。臨床上最常用的加熱設備為Touchn′Heat和SystemB系統(tǒng),其進入根管的部分類似于垂直加壓器。

22章根管充填1.操作步驟和技術(shù)要點(7)垂直加壓充填1）主根管根尖1/3和側(cè)枝根管充填:將主牙膠尖尖端1/3蘸上糊劑放入根管的合適深度,用加熱器切除根管口以上的牙膠,斷面下3-5mm牙膠軟化，大號垂直加壓器向根尖區(qū)加壓，周圍牙膠向中間填補，同時整個牙膠向根方和側(cè)方移動,頸1/3側(cè)枝根管被充填；然后再用加熱器加熱2～3s,去除2～3mm牙膠,再次垂直加壓。循環(huán)加熱和更換下一號垂直加壓器,直到距離根尖區(qū)3～4mm。冠根向充填時應注意:預選垂直加壓器,最小號應能自由達到距根尖區(qū)3～4mm;進入根管前垂直加壓器要用酒精棉球清潔或蘸上糊劑粉,以防粘住牙膠;根向加壓力量應均勻一致,不要過大;因加熱后牙膠軟化的深度約3～5mm,應分多次循環(huán)完成垂直加壓;對于彎曲根管,要預彎垂直加壓器。不能急于對全長加壓，動作緩慢，使牙膠緊密貼合根管壁和不規(guī)則的部位。中上段為空的。

2）根冠向中上段充填:完成根尖區(qū)垂直加壓后,應進行根冠向充填。將預選與根管錐度一致的牙膠尖,切成2～4mm牙膠段,用加熱器粘住其一端,小心放入根管內(nèi)并加熱軟化,粘在根尖部的充填材料上，然后垂直加壓,多次循環(huán),直到根管口或制作樁核需要的位置。也可用注射熱牙膠技術(shù)如ObturaⅡ完成。注意牙膠段約2～4mm,不要過長，分段充填;不要過度加熱。

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22章根管充填1.操作步驟和技術(shù)要點(8)根充完成和髓腔處理:用棉球清除髓腔內(nèi)的根充糊劑和牙膠,拍X線片判定根充情況。然后,根據(jù)不同情況選擇暫封、永久充填或樁核制作該法不適于細小根管的充填，操作復雜，須經(jīng)長期訓練。連續(xù)波技術(shù)(SystemB:continuouswaveofobturation):是垂直加壓技術(shù)的變異方法,需要使用可控制溫度的SystemB加熱系統(tǒng),該系統(tǒng)進入根管部分設計成垂直加壓器,加熱和垂直加壓同時產(chǎn)生,能一次完成冠根向充填步驟,其他步驟同垂直加壓法,這種方法稱為連續(xù)波技術(shù)。連續(xù)波技術(shù)操作快且準確,但技術(shù)要求較高,冠根向充填時要求溫度設置為200℃,根管預備后要有良好的錐度,主牙膠尖的形態(tài)應與根管形態(tài)盡可能一致。

22章根管充填22章根管充填22章根管充填22章根管充填2.垂直加壓技術(shù)的問題與對策

(1)超填:垂直加壓技術(shù)應用不當,有超填的可能。應注意選擇合適的主牙膠尖;垂直加壓器不應