糖尿病的診治

糖尿病

diabetesmellitus學(xué)習(xí)目標1.掌握糖尿病的病因、定義2.了解糖尿病的分類3.糖尿病的臨床表現(xiàn)4.糖尿病的診斷5.糖尿病的并發(fā)癥6.低血糖的處理措施

中國糖尿病患病率IGT患病率

1980年：0.67%

1994年：2.51%2.5%

1996年：3.21%4.76%

2000年：6%

2002年：10.6%10.9%

2008年：9.74％15.5％

2010年：10％(18歲以上)

糖尿病增速遠超預(yù)期估算：糖尿病現(xiàn)患者9240萬，糖尿病前期1.482億！什么是糖尿??？

糖尿病是一種遺傳因素和環(huán)境因素長期共同作用所導(dǎo)致的慢性、全身性、代謝性疾病，以血漿葡萄糖水平增高為特征。主要是因體內(nèi)胰島素分泌不足或作用障礙引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝混亂而影響正常生理活動的一種疾病。

病因

遺傳環(huán)境因素自身免疫胰島素分泌缺陷胰島素作用缺陷正常的食物代謝過程胰島素幫助葡萄糖在組織細胞中的轉(zhuǎn)運為能量為細胞利用糖原分解胃腸道吸收葡萄糖胰腺分泌胰島素生理性胰島素分泌2pm基礎(chǔ)部分胰

島

素

分

泌

速

率pmol/min不進餐時有基礎(chǔ)的胰島素分泌進餐時胰島素快速分泌，達峰高且快6am10am6pm10pm2am6am800700600500400300200100什么是胰島素胰島素的作用如一把鑰匙，打開了利用葡萄糖的大門。葡萄糖進入人體內(nèi)，需要胰島素介導(dǎo)，才能形成我們?nèi)粘Ｋ璧哪芰?，或合成肝糖原、脂肪，以供日后使用。沒有胰島素，葡萄糖因無法利用而在體內(nèi)升高調(diào)節(jié)血糖的激素：降糖激素胰島素

升糖激素皮質(zhì)醇、甲狀腺素、生長激素、腎上腺素、胰高糖素保持平衡另外：血糖的管理－糖調(diào)節(jié)激素如果…，如果…，糖尿病就發(fā)生了降糖激素胰島素

升糖激素皮質(zhì)醇、甲狀腺素、生長激素腎上腺素、胰高糖素產(chǎn)生減少、作用降低產(chǎn)生過多、作用增強糖尿病的高危人群1、肥胖或超重2、腰圍較大的人

男性≥90cm

女性≥80cm3、長年缺乏運動者4、有巨大兒(出生體重超過4kg)生產(chǎn)史的婦女5、有糖尿病(主要是2型糖尿病)家族史患者的一級親屬6、有高血壓

BP≥140/90mmHg7、高血脂、脂肪肝8、生活緊張

勞累，飲食和運動無法規(guī)律進行者糖尿病病因?qū)W分類Ⅰ型糖尿病Ⅱ型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠期糖尿?、裥吞悄虿?/p>

Ⅰ型糖尿病(IDDM)為兒童及青少年最常見的內(nèi)分泌疾病，一旦發(fā)病需終生注射胰島素．其急慢性并發(fā)癥是兒童及其成年后致死和致殘的主要原因。不同國家Ⅰ型糖尿病的患病率有較大的不同，Ⅰ型糖尿病大約占總糖尿病患者的5%左右，大多數(shù)糖尿病患者為Ⅱ型糖尿病。Ⅰ型糖尿?、裥吞悄虿“l(fā)生、發(fā)展可分為6個階段第1期——遺傳學(xué)易感性HLA系統(tǒng)多態(tài)性第2期——啟動自身免疫反應(yīng)病毒感染第3期——免疫學(xué)異常ICA、IAA、GAD65第4期——進行性胰島B細胞功能喪失第5期——臨床糖尿病第6期——病后數(shù)年，臨床表現(xiàn)明顯Ⅱ型糖尿病

90～95%為Ⅱ型糖尿病。胰島素抵抗胰腺代償分泌使血糖水平維持在較為正常的范圍內(nèi)。失代償后，胰島素分泌模式開始出現(xiàn)異常，進餐后更加明顯，使葡萄糖在血液中蓄積，血糖水平超出正常范圍，引起Ⅱ型糖尿病。體重增加、體育活動減少，Ⅱ型糖尿病中的這種情況會進行性加重。胰島素分泌缺陷及胰島素抵抗是引起Ⅱ型糖尿病發(fā)病的兩個不可缺少的原因。Ⅱ型糖尿病自然病程餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素分泌血漿葡萄糖水平相對的細胞功能患糖尿病的年數(shù)Ⅰ型糖尿?、蛐吞悄虿?/p>

遺傳易感HLA有關(guān)聯(lián)

強

環(huán)境

病毒感染

危險因素自身免疫ICA、IAA、GAD65

未發(fā)現(xiàn)

機制

胰島素絕對不足

胰島素抵抗、分泌缺陷胰腺病理

殘存10%B細胞

殘存30%B細胞以上

胰島素

低

釋放延遲；高；低

年齡

青少年

成年人

癥狀

三多一少明顯

不明顯

體型

少肥胖

肥胖/脂分布異常

酮癥

易發(fā)生

不易發(fā)生

治療

胰島素

口服藥；胰島素其他特殊類型的糖尿病按病因和發(fā)病機制分為8種亞型（1）β細胞功能基因缺陷

（2）胰島素作用的基因異常

（3）胰腺外分泌疾病

（4）內(nèi)分泌疾病

（5）藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿?。?）感染

（7）非常罕見的免疫介導(dǎo)的糖尿病

（8）其他可能與糖尿病有關(guān)的遺傳綜合征妊娠期糖尿?。℅DM）

妊娠糖尿病是指，在既往無糖尿病史的婦女中，于妊娠期間發(fā)生了糖尿病。在確定妊娠后，若發(fā)現(xiàn)有任何程度葡萄糖耐量減低或明顯的糖尿病，無論是否需用胰島素或僅用飲食治療，也無論分娩后這一情況是否持續(xù)，均可認為是GDM。妊娠結(jié)束6周后復(fù)查血糖，再分類妊娠糖尿病的特點

（1）原本沒有糖尿病

（2）妊娠時發(fā)生葡萄糖耐受性異常

（3）多發(fā)于妊娠中后期

（4）分娩后大多恢復(fù)正常

糖尿病的臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)

餐前低血糖（出汗、心慌、煩躁頭暈，進食甜食或甜飲料可迅速緩解），此表現(xiàn)可在糖尿病確診前10～20年即已存在。一、代謝紊亂表現(xiàn)：

1、多尿：高血糖

高尿糖

滲透性利尿

多尿

2、多飲：多

尿

脫水

高滲

口渴

多飲

3、多食：高尿糖排

機體缺能量

饑餓感明顯

多食

4、消瘦：高血糖

高尿糖排出

機體缺能量

蛋白質(zhì)消耗

消瘦

二、伴發(fā)病癥表現(xiàn)：

1、可以有皮膚癤腫、外陰搔癢、屈光改變等表現(xiàn)

2、部分病人可以腦梗塞、糖尿病足為初發(fā)癥狀

3、婦女可有月經(jīng)紊亂

4、兒童可出現(xiàn)生長發(fā)育緩慢、高血糖相關(guān)表現(xiàn)代謝紊亂癥候群糖尿病及其他類型高血糖的診斷標準（WHO咨詢報告1999年）糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖（FBG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT試驗中，2hPG糖水平≥11.1mmol/L注：需再測一次，予以證實，診斷才成立口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）（1）空腹(10～14h)過夜（2）晨起(6:00~8:00)采集空腹血樣（3）75克葡萄糖溶解于250～300ml水中口服（5分鐘內(nèi)），也可采用50%葡萄糖高糖溶液150ml，加入100～150ml白水稀釋。（4）半小時，1小時，2小時，3小時分別采集血樣。OGTT試驗注意事項（1）實驗前3天每日主食不少于150g~3兩；（2）試驗前空腹10～14小時不宜過長或過短；（3）空腹血糖應(yīng)于早6～8點抽取同時開始服糖；（4）在等待抽血同時勿隨意走動吸煙、喝茶或情緒激動；（5）抽血后立即測定；（6）抽出的血如不能立即測定應(yīng)放在4～8℃冰箱中冷藏。糖尿病慢性并發(fā)癥---大血管病變主動脈冠狀動脈腦動脈腎動脈肢體外周動脈糖尿病慢性并發(fā)癥---微血管病變典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。主要累及：視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織包括：1、周圍神經(jīng)病變：對稱性周圍神經(jīng)病變（又稱多發(fā)性糖尿病性神經(jīng)病變）不對稱性周圍神經(jīng)病變（又稱單側(cè)性神經(jīng)病變）神經(jīng)根病變2、顱神經(jīng)病變3、自主神經(jīng)病變（自主性內(nèi)臟神經(jīng)病變）4、脊髓病變（糖尿病性脊髓病變、脊髓軟化癥）糖尿病慢性并發(fā)癥---神經(jīng)病變糖尿病慢性并發(fā)癥---眼部病變視網(wǎng)膜病變黃斑病白內(nèi)障青光眼屈光改變臨床表現(xiàn)皮膚搔癢、干燥、無汗、肢端涼肢端感覺異常：包括刺痛、灼痛、麻木，感覺遲鈍或喪失肢端肌肉營養(yǎng)不良，萎縮可出現(xiàn)足部骨骼變形及Charcot關(guān)節(jié)肢端動脈搏動減弱或消失，反射遲鈍或消失肢端皮膚糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)足壞疽糖尿病慢性并發(fā)癥---糖尿病足治療原則：早期治療、長期治療、綜合治療、治療措施個體化。治療目標：使血糖達到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥。方案：“五駕馬車”：飲食、運動、藥物、糖尿病教育、自我血糖血測A：盡量少吃的食物--糖、脂肪、酒類B：蛋白質(zhì)類，是每天重要的副食C：主食（淀粉類）蔬菜和適當(dāng)水果每日飲食1，2，3，4，5每天一袋牛奶每天200-250g碳水化合物每天3個單位優(yōu)質(zhì)蛋白

1單位優(yōu)質(zhì)蛋白=豬肉1兩=魚2兩=雞蛋1個4句話:有粗有細，不甜不咸，少吃多餐，七八分飽每天500g蔬菜糖尿病飲食治療中常遇到的問題經(jīng)常有吃不飽的感覺怎么辦？放慢吃飯的速度講究吃飯的順序：

先喝清湯，再吃蔬菜

主食葷食慢慢吃關(guān)于飲水和飲酒的問題每日保證6－8杯水的攝入酒，不喝或限量---酒精可能誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖糖尿病飲食口訣牢記:先菜后飯,血糖減半,先飯后菜,血糖翻番;飯前喝湯,苗條健康,飯后喝湯,越喝越胖!良好的運動治療改善血糖促進血液循環(huán)減輕體重緩解輕中度高血壓提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善血脂情況改善心肺功能，促進全身代謝藥物治療口服藥物治療促分泌劑磺脲類口服降糖藥苯甲酸衍生物雙胍類α葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮（TZD）dpp-4胰島素治療磺脲類口服降糖藥適應(yīng)癥：適用于β細胞功能尚存的2型糖尿病患者副作用：低血糖、肝損、粒細胞減少等常用：格列齊特（達美康）格列吡嗪（美吡達、瑞易寧）格列喹酮（糖適平）副作用：低血糖、體重增加等等常用：瑞格列奈，那格列奈等口服藥物治療

——非磺脲類促分泌劑口服藥物治療——雙胍類適應(yīng)癥：1、肥胖的２型糖尿病患者伴有高胰島素血癥應(yīng)

作首選。2、使用磺脲類藥物未能達到良好控制者，可與

其合用增強降糖效果。3、用胰島素治療者加用雙胍類可以協(xié)助胰島素

的降糖作用，減少胰島素用量。副作用：胃腸道不良反應(yīng)，例如惡心、嘔吐、腹脹常用：二甲雙胍口服藥物治療

——α葡萄糖苷酶抑制劑適應(yīng)癥：可作2型糖尿病的第一線藥物副作用：胃腸反應(yīng)，單獨不引起低血糖，一旦發(fā)生應(yīng)直接用葡萄糖處理常用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖口服藥物治療

——噻唑烷二酮（TZD）適應(yīng)癥：2型糖尿病有胰島素抵抗者副作用：體重增加，水腫，肝功能損害等代表藥羅格列酮文迪雅帕格列酮曲格列酮口服降糖藥應(yīng)用任何一類口服降糖藥中的一種均可與另一類口服降糖藥中的一種合用同類口服降糖藥不宜合用任何一類口服降糖藥均可與胰島素合用嚴格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥單藥選擇原則非肥胖者：磺脲類肥胖者：雙胍類胰島素抵抗顯著者：噻唑烷二酮類

餐后高血糖者：α-葡萄糖苷酶抑制劑

世界上第一個真正有效的抗糖尿病藥物胰島素胰島素治療適應(yīng)癥一1型糖尿病（胰島素絕對不足）二

2型糖尿病發(fā)生下列情況必須胰島素治療

（1）非酮癥高滲性昏迷、乳酸酸中毒、酮癥酸中毒、反復(fù)出現(xiàn)酮癥。

（2）糖尿病性視網(wǎng)膜病變。

（3）中重度糖尿病腎病。

（4）中重度糖尿病神經(jīng)病變。

（5）合并嚴重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、急性心肌梗塞及腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)。

胰島素治療適應(yīng)癥

（6）肝功能及腎功能不全。

（7）妊娠期及哺乳期。

（8）同時患有需要糖皮質(zhì)激素治療的疾病。

（9）新診斷的與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者。

（10）在糖尿病病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時。

（11）在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上仍未達標者。

（12）經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療HbA1C>7%者。三

妊娠糖尿病胰島素種類動物胰島素 豬胰島素 牛胰島素

人胰島素 半生物合成人胰島素 人胰島素胰島素類似物胰島素分類短效胰島素中效胰島素長效胰島素

預(yù)混胰島素胰島素類似物胰島素的分類（按作用時間）作用類別制劑皮下注射作用時間(h)開始高峰持續(xù)超短效門冬胰島素10－20分鐘40分鐘3-5h短效普通胰島素0.5h2-4h6-8h半慢胰島素鋅混懸液1-2h4-6h10-16h中效低精蛋白鋅胰島素(NPH)1-3h6-12h18-26h慢胰島素鋅混懸液長效精蛋白鋅胰島素(PZI)3-8h14-24h28-36h特慢胰島素鋅混懸液甘精胰島素（來得時）24h胰島素使用原則飲食治療及運動療法為基礎(chǔ)從小劑量開始劑量個體化監(jiān)測血糖，防治低血糖反應(yīng)短效制劑可皮下或靜脈注射,其余均只能皮下注射胰島素初始劑量的確定量宜小，以后根據(jù)臨床調(diào)整，直至滿意一般從每日18-24單位開始尿糖血糖通常每2g升高的血糖用1U用量=0.003（血糖值-100）×體重原用口服降糖藥劑量

5U/片，總量不超過30U（6片量）初劑量的選擇每日3-4次短效為宜，可迅速見效，便于調(diào)整，不易發(fā)生低血糖癥，血糖穩(wěn)定后再減少注射次數(shù)或加用中、長效三餐前劑量分配早餐前晚餐前午餐前N或預(yù)混早2/3晚1/3經(jīng)驗法：將日總劑量除以3，午餐前減2U加到早餐前，例如18U（8、4、6）或24U（10、6、8）睡前NPH起始劑量4-8單位，一般不超過16U傳統(tǒng)注射器筆形注射器

高科技電子給藥器

胰島素注射系統(tǒng)的發(fā)展1922年1985年1999年胰島素注射用具胰島素筆和注射用針頭諾和英各種胰島素注射筆及血糖儀持續(xù)注射胰島素的胰島素泵胰島素治療的“抵抗”

來自患者懼怕注射帶來的疼痛給生活帶來一些不便，公眾場合擔(dān)心“低血糖”認識未到位：2型糖尿病為“非胰島素依賴性”、所謂的“成癮性”和“依賴性”等視力障礙，老年高齡

來自醫(yī)務(wù)人員胰島素應(yīng)用指征掌握不當(dāng)，該用未用胰島素的應(yīng)用方法和劑量的調(diào)整掌握不夠沒有時間向病人介紹和解釋認識未到位；5擔(dān)心低血糖。其他治療胰腺移植人工胰展望（基因診斷和治療）糖尿病監(jiān)測的意義有利于判定并掌握病情控制程度有利于及時調(diào)整治療方案，以使病情獲得最佳控制有利于及時預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、治療各種急性病發(fā)癥有利于及時預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、治療各種慢性病發(fā)癥有利于改善病人的生活質(zhì)量，并最終延長其壽命

理想控制