急性心力衰竭的治療原則和措施課件

急性心力衰竭的治療原則和措施急性心力衰竭的治療原則和措施急性心力衰竭的治療原則和措施急性心力衰竭（AHF）的定義

根據(jù)95年ACC/AHAHF的指南，可分為以下三類：急性心源性肺水腫（AcuteCardiogenicPulmonaryEdema）心源性休克（CardiogenicShock）急性失代償心力衰竭（AcutedecompensatedHF）急性心力衰竭的治療原則和措施AHF的臨床特點(diǎn)臨床急癥。需準(zhǔn)確診斷和立即處理；病情危重。多為病程晚期，又有急性發(fā)作，會(huì)進(jìn)展為Shock、多臟器功能衰竭和死亡。病因多樣。包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血壓甚至肺栓塞，需認(rèn)真鑒別。病情復(fù)雜，治療困難。多已合并多臟器功能衰竭，需認(rèn)真分析。急性心力衰竭的治療原則和措施診治原則相同，但不同病因又有差別，需加以注意。死亡率高，預(yù)后差。需要相當(dāng)臨床經(jīng)驗(yàn)，才能駕馭病情走向。非藥物治療手段多，進(jìn)展快,需了解。心臟外科治療和心臟移植是治療的重要手段，別錯(cuò)過(guò)機(jī)會(huì)。急性心力衰竭的治療原則和措施AHF的基礎(chǔ)病因冠心病，大面積MI（一次、多次）、心肌缺血AMI的機(jī)械并發(fā)癥（VSD、MR、心臟破裂、心包填塞）重癥心肌炎（心功能中重度受損）瓣膜性心臟?。∕R、AI、SBE瓣穿孔）先心病（VSD、PDA、單心室等復(fù)雜先心）心包積液（大量），心包填塞重癥高血壓急性肺栓塞、嚴(yán)重肺高壓（左室受壓充盈受限）快速心律失常（老年Af者）急性心力衰竭的治療原則和措施AHF的誘因心肌梗死或缺血（小梗死大缺血，NSTEMI）血壓升高快速Af者（舒張性心力衰竭和MS時(shí)）容量過(guò)度（飲水過(guò)多，飲食過(guò)咸、尿量過(guò)少）抑制心肌收縮力的藥物（Ca+拮抗劑、BB和抗心律失常藥）感染（肺炎、發(fā)燒等）飲酒內(nèi)分泌疾?。―M、甲亢、甲低）急性心力衰竭的治療原則和措施病理解剖左室收縮功能衰竭：收縮功能↓↓，LVEF<40%

心臟（LV）擴(kuò)大，LVID>55mm（大多>60mm）心室壁增厚，LVMass↑↑左室舒張功能衰竭：收縮功能正?；颉?，LVEF>50%

心室（LV）大小正?；蚵源?，LVID<55mm

心房（LA，RA）擴(kuò)大，LAD>45mm

經(jīng)典：老年+高血壓+Af+除外缺血時(shí)。RCO，心包壓塞急性心力衰竭的治療原則和措施左心瓣膜（或心室分流）性心衰：狹窄梗阻時(shí)（AS，MS）左室功能正常或降低心臟（LVLA）擴(kuò)大或正常左室壁增厚（AS）或正常變薄(MS)

返流（AIMR）或分流時(shí)（VSD）心臟（LVLA）擴(kuò)大左室壁增厚左室收縮功能正常、偽正?；蚪档图毙孕牧λソ叩闹委熢瓌t和措施病理生理左室收縮功能↓，LVEF<40%左室舒張功能↓（收縮功能正常，LVEF>50%）左心瓣膜性狹窄或關(guān)閉不全心內(nèi)分流前向射血↓，SV，CO↓→動(dòng)脈供血↓→BP↓↓，Shook

后向瘀血↑，PCWP↑→肺V瘀血，肺水腫體V瘀血和水腫神經(jīng)內(nèi)分泌激活

SNS、RAAS、細(xì)胞因子

急性心力衰竭的治療原則和措施心源性原因CV、CO↓PCWP↑↑SNS↑RAAS↑細(xì)胞因子↑強(qiáng)心、縮血管、鈉水潴留Pcap>血液膠滲透壓（28mmHg）肺間質(zhì)、肺泡性肺水腫PO2↓orPCO2↑HR↑BP↑or↓組織灌注不足（shock）R↑(+)(-)急性肺水腫:病理生理(+)(+)急性心力衰竭的治療原則和措施病理生理左室收縮功能↓，LVEF<40%左室舒張功能↓（收縮功能正常，LVEF>50%）左心瓣膜性狹窄或關(guān)閉不全心內(nèi)分流前向射血↓，SV，CO↓→動(dòng)脈供血↓→BP↓↓，Shook

后向瘀血↑，PCWP↑→肺V瘀血，肺水腫體V瘀血和水腫神經(jīng)內(nèi)分泌激活

SNS、RAAS、細(xì)胞因子

急性心力衰竭的治療原則和措施肺水腫分期

細(xì)支氣管肺泡間質(zhì)肺泡內(nèi)局部肺泡內(nèi)全部 周圍間質(zhì)1期 + — — —2期++——3A期+++—3B期++++急性心力衰竭的治療原則和措施急性心力衰竭的治療原則和措施臨床表現(xiàn)

（動(dòng)脈供血不足+肺水腫）端坐位、面色蒼白、大汗淋漓呼吸困難（混合型，心源性哮喘時(shí)呼氣型）（R↑>30次/分）咳嗽、喘，咳白色或粉紅色泡沫痰生命體征：R↑、HR↑，BP↑兩肺：干、濕羅音或水泡音（吸氣時(shí)為主）心音低、心雜音（±）、脈細(xì)弱皮膚濕、冷、可紫紺，尿少或無(wú)尿，煩燥不安血?dú)夥治觯篜O2↓PCO2↓（過(guò)度通氣）or↑（呼衰）急性心力衰竭的治療原則和措施輔助檢查ECG：心肌缺血、梗死、竇速、心律失常信息Echo：左室大小、功能和心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常與否CXR：心臟擴(kuò)大，C/T>0.50；肺瘀血、間質(zhì)水腫和肺泡性肺水腫。漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）:SV、CO↓，

PCWP↑>18mmHg急性心力衰竭的治療原則和措施診斷肺水腫：臨床表現(xiàn)+CXR病因診斷：臨床表現(xiàn)+CXR+ECG+Echo誘因診斷：病史+檢查急性心力衰竭的治療原則和措施鑒別診斷

肺內(nèi)含PCWP胸部叩診能平臥CXR急性心源水↑>18mmHg鈍否肺水腫性肺水腫哮喘氣（—）（8mmHg）過(guò)清音否肺氣腫非心源水（—）（8mmHg）鈍可肺水腫性肺水腫急性心力衰竭的治療原則和措施急性左心衰、肺水腫的急救治療治療目標(biāo)：①糾正缺O(jiān)2②維持BP和組織灌注③降低PCWP→減輕肺水腫④增加SV→改善動(dòng)脈供血治療原則：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗神經(jīng)內(nèi)分泌急性心力衰竭的治療原則和措施基本藥理作用：PCWP↓+SV↑強(qiáng)心：增強(qiáng)心肌收縮力→SV↑→A供血↑

DobDPNE磷酸脂酶抑制劑（氨立農(nóng)、來(lái)立農(nóng)）利尿：血容量↓→PCWP↓→肺水腫減輕速尿、丁脲胺、利了擴(kuò)血管：擴(kuò)V（NTG）→PCWP↓→肺水腫減輕擴(kuò)A（NP）→SV↑→A供血增加抗神經(jīng)內(nèi)分泌：拮抗心臟毒作用

B-BACEIARBSBNP急性心力衰竭的治療原則和措施各自主要作用利尿PCWP↓→減輕肺水腫

擴(kuò)血管→擴(kuò)V

擴(kuò)A

強(qiáng)心→SV↑→A供血增加問(wèn)題急性心力衰竭的治療原則和措施各自優(yōu)先順序如何？（緊急時(shí)同時(shí)用）利尿：最基礎(chǔ)—因有鈉水潴留擴(kuò)血管：最迅速—能迅速改善血流動(dòng)力學(xué)強(qiáng)心：最次要—因SNS激活強(qiáng)心作用已很強(qiáng)抗神經(jīng)內(nèi)分泌：最重要—既能擴(kuò)血管，又能改善預(yù)后急性心力衰竭的治療原則和措施急性心力衰竭的藥物治療原則利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌去容量：嚴(yán)格控制水入量（適當(dāng)限鹽）+利尿劑去負(fù)荷：血管擴(kuò)張劑去神經(jīng)分泌激活：ACEIARBSB-BBNP（有去負(fù)荷作用+改善預(yù)后）強(qiáng)心（最次要）：兒茶酚胺、磷酸二脂酶抑制劑急性心力衰竭的治療原則和措施急性肺水腫的急救措施持續(xù)心電監(jiān)測(cè)持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)面罩加壓吸純O2→PO2>100mmHg，SO2>98%速尿20-40mgiv推注→30’-1h后尿500ml-1000mlNTG0.6mgSL×3-4次+ivgtt10-50ug/min（心肌缺血時(shí)用）NP5-50ug/minivgtt急性心力衰竭的治療原則和措施西地蘭0.2-0.4mgiv推注（10-15’）（適用快速Af時(shí)減HR）Dob3-5-10ug/kg/minivgtt（心肌收縮力很差者）Dop3-5-10ug/kg/minivgtt（血壓偏低者）NE1-3-5-10ug/kg/minivgtt（適合DOP仍不能維持血壓者）喘啶0.2mgivgtt（慢）（適合于喘鳴者）抗菌素（預(yù)防肺感染用）血?dú)夥治觯匾獣r(shí)糾代酸（NaHco3）急性心力衰竭的治療原則和措施急救的療效判斷1-2hrs內(nèi)應(yīng)排尿500-1000ml，不排尿不會(huì)好轉(zhuǎn)面色變紅潤(rùn)，出汗少，能漸漸躺平R：↓（30-25-20次/分）BP：緩緩↓（110/70mmHg左右）HR：緩緩↓（120-110-100-90-80次/分）兩肺干、濕羅音明顯減少，甚至消失血?dú)猓簾o(wú)缺O(jiān)2、CO2潴留和酸中毒CXR、肺水腫明量消退吸收（約12hrs后）急性心力衰竭的治療原則和措施急救時(shí)注意問(wèn)題給O2要足：PO2>100mmHg，否則，肺水腫重，很難救治密切觀察病情變化，嚴(yán)防血壓↓（NP、NTG、ACEI都是降壓藥）必須排尿500-1000ml才有效，否則易反復(fù)，應(yīng)追加速尿或采取其它措施及時(shí)查血?dú)?。?yàn)證吸O2療效，估測(cè)心衰程度，PO2<60mmHg，PCO2>50mmHg（吸純O2時(shí)）應(yīng)機(jī)械通氣及時(shí)復(fù)查CXR觀察肺水腫吸收，不變或加重過(guò)程，為治療提供客觀依據(jù)。急性心力衰竭的治療原則和措施重癥者，應(yīng)在SwanGanz導(dǎo)管指導(dǎo)下治療急性左心衰控制后，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，鞏固療效，預(yù)防病情反復(fù)梗阻性瓣膜?。ˋSMS），血管擴(kuò)張劑要慎用，宜小劑量心包填塞和急性肺栓塞和快速心律失常要處理基礎(chǔ)病急性心力衰竭的治療原則和措施急性左心衰竭控制后治療方案繼續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)、吸O2繼續(xù)去水：嚴(yán)格控制入量（適當(dāng)限鹽，因已有鈉水潴留）

<1000ml/日（中重度心衰、大白肺）

×3天，改適當(dāng)限制

<1500mg/日（輕度心衰、肺瘀血）

×3天，改適當(dāng)限制利尿：出/入負(fù)平衡3-5天，以肺水腫完全消退吸收為準(zhǔn)注意：水、電解質(zhì)平衡。防低K+（補(bǔ)

3g/日）、低鈉（不太限鹽或補(bǔ)3g/日）總出入量：不>2000ml/日（否則入量過(guò)多，控制不好心衰）急性心力衰竭的治療原則和措施繼續(xù)去負(fù)荷：口服硝酸酯替NTGivgtt；

ACEI替NPBP控制在100-110/70-60mmHg開(kāi)始去神經(jīng)內(nèi)泌激活治療，血流動(dòng)力學(xué)好轉(zhuǎn)后，加用ACEI和少劑量B-B強(qiáng)心：地高辛0.125mgQd即可繼續(xù)監(jiān)測(cè)血?dú)?，?-2天拍CXR，至肺水腫吸收完全正常為止抗菌素（預(yù)防）查找此次發(fā)作誘因和基礎(chǔ)心臟病急性心力衰竭的治療原則和措施難治性心衰表現(xiàn)：經(jīng)上述處理，患者的心衰仍不能控制者

1）呼吸困難不緩解，肺羅音不消失

2）利尿困難，對(duì)攀利尿劑反應(yīng)差

3）血壓偏低，≤90/60mmHg，甚至Shock4）心率快，≥100-90次/分，不能降至70次/

分左右

5）血?dú)猓篜O2低（≤60mmHg），

CO2潴留（PCO2≥50mmHg）

6）CXR、肺水腫不好轉(zhuǎn)，大白肺急性心力衰竭的治療原則和措施原因：1）病情危重

2）低Na，低Cl，腎血流量少或腎衰，使利尿效果差

3）血壓過(guò)高或過(guò)低

4）組織灌注差（心腦腎）

5）基礎(chǔ)病（如心肌缺血反復(fù)發(fā)作）未控制

6）感染持續(xù)存在

7）肺水腫持續(xù)存在關(guān)?。焊髦委煷胧安坏轿弧奔毙孕牧λソ叩闹委熢瓌t和措施難治性心衰處理

—關(guān)鍵治療要“到位”糾正低O2血癥（面罩加壓給純O2）PO2>100mmHg維持動(dòng)脈血壓>100/60mmHg，（DoP↑，血管擴(kuò)張劑↓）“去容量”要到位（若CXR大白肺）：嚴(yán)格控制入量（≤1000ml/日）速尿20mg/hrivgtt

低Na低Cl時(shí)：補(bǔ)充Nacl（3.0tid9%Nacl50-100ivgtt慢給）基礎(chǔ)上，再利尿每日負(fù)平衡×5天以CXR肺水腫消失為準(zhǔn)急性心力衰竭的治療原則和措施“去負(fù)荷”到位：NPACEIARBs，使血壓控制在110/70mmHg左右以SwanGanz導(dǎo)管指導(dǎo)治療：PCWP≤12mmHg以CXR的吸收為標(biāo)準(zhǔn)，只要有肺水腫就得嚴(yán)格去“水”；沒(méi)有可見(jiàn)肺水腫，并非無(wú)肺水腫。去除誘因和治療基礎(chǔ)病。如心肌缺血控制、外科病的手術(shù)（AIMRVSD等）急性心力衰竭的治療原則和措施難治性心衰中的特殊表現(xiàn)

和非藥物治療呼衰：氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸無(wú)尿：血液超濾心源性Shock（冠心?。?/p>

IABP+PCIorCABG嚴(yán)重AI、MR、VSD：外科手術(shù)換瓣、修補(bǔ)嚴(yán)重泵衰竭—體外膜肺或氧給器（ExtracorporealMembraneOxygenatorECMO）or左心輔助裝置+心臟移植（穩(wěn)定后）急性心力衰竭的治療原則和措施指征：呼吸困難進(jìn)行性加重

PaO2≤60mmHg（大量吸純氧時(shí)）

PCO2>50mmHgCRX：嚴(yán)重肺水腫（大白肺）目的：肺泡通氣和交換↑→PaO2↑PaCO2↓

（糾正呼衰）使用PEEP（PositiveEnd-ExpiratoryPressure）能使PaO2↑

吸痰方便，避免痰堵嚴(yán)重呼衰：氣管插管+呼吸機(jī)輔助呼吸急性心力衰竭的治療原則和措施風(fēng)險(xiǎn)：BP↓

因?yàn)樾厍粔骸?肺容量↑→V回流↓→SVCO↓

肺血管阻力↑左室充盈↓氣胸感染撥管：肺水腫消退、吸收呼衰已糾正—血?dú)饣謴?fù)正常血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定試停呼吸機(jī)—血?dú)饽芫S持正常急性心力衰竭的治療原則和措施缺血性循環(huán)衰竭（shock）：IABP原理：插球囊→降主A內(nèi)：左室收縮期—球囊抽癟→增加射血左室舒張期—球囊充盈→增加冠脈血流作用：左室后負(fù)荷↓→CO↑50%LVEDP↓40%

冠脈血流↑，達(dá)100%急性心力衰竭的治療原則和措施療效：心臟負(fù)荷↓→心肌耗O2量↓心臟收縮功能↑→CO↑BP↑

左室充盈壓↓→肺水腫↓冠脈供血→改善心肌缺血↑因此，能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定急性心力衰竭的治療原則和措施指征：MI→shock（Bp<90/60mmHg）缺血性心衰、肺水腫→shock

（Bp<90/60mmHg）嚴(yán)重心肌缺血（心絞痛發(fā)作）→

shock(Bp<90/60mmHg）嚴(yán)重心肌缺血、心衰、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者：CAA、PCI或CABG前的保駕

急性心力衰竭的治療原則和措施禁忌癥：AIA夾層

A瘤外周血管病變血栓性疾病撥管：心肌缺血已控制（藥物、PCIorCABG）心衰、shock已糾正血流動(dòng)力學(xué)已穩(wěn)定急性心力衰竭的治療原則和措施并發(fā)癥：感染：穿刺局部