EICU護(hù)士手冊(cè)2011年制

EICU護(hù)士手冊(cè)

二零年制

目錄

1.ICU交接班制度12.尿培養(yǎng)留取注意事項(xiàng)

2.ICU護(hù)理人員必須掌握的13.血培養(yǎng)標(biāo)本留取注意事項(xiàng)

專科知識(shí)及操作14.血糖監(jiān)測(cè)指南

3.中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系15.高血糖的處理

4.血管活性藥物滲出應(yīng)急處ICU病情交接重點(diǎn)

理16.呼吸衰竭病人的交接班重

5.各類肝素鹽水的配制點(diǎn)

6.氣管導(dǎo)管脫出處理17.心力衰竭病人的交接班重

7.簡(jiǎn)易呼吸囊使用方法點(diǎn)

8.呼吸機(jī)的使用及相關(guān)知識(shí)18.多器官衰竭病人的交接班

9.斷電應(yīng)急處理重點(diǎn)

10.胸腔引流管意外脫出處理19.重癥胰腺炎病人的交接班

11.動(dòng)脈血?dú)夥治稣Ｖ抵攸c(diǎn)

20.外傷致重癥顱腦損傷病人28.急性左心衰病人的重點(diǎn)交

的交接班重點(diǎn)班內(nèi)容

21.外傷致骨折病人的交接班29.心跳呼吸驟停/室顫病人的

重點(diǎn)重點(diǎn)交班內(nèi)容

22.血液病病人的交接班重點(diǎn)30.心瓣膜病病人的重點(diǎn)交班

23.糖尿病酮癥酸中毒病人的內(nèi)容

交接班重點(diǎn)31.職業(yè)暴露后處理

24.顱腦手術(shù)后病人的交接班32.壓瘡的預(yù)防與護(hù)理

重點(diǎn)33.脊髓損傷病人的護(hù)理要點(diǎn)

25.腦出血病人的交接班重點(diǎn)34.常用藥物

26.AMI重點(diǎn)交班內(nèi)容35.常用電話號(hào)碼

27.主動(dòng)脈夾層的重點(diǎn)交班內(nèi)36.五分鐘五常法活動(dòng)

容

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（一）ICU交接班制度

交接班原則：堅(jiān)持做到“交不清不接、接不清不走”

交接班種類：集中交接班、各班次交接班

交接班方式：口頭交接、書面交接、床旁交接

交接班的內(nèi)容：

1、病房動(dòng)態(tài)如：病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、

死亡人數(shù)以及新入院病人、危重病人、搶救病人等。

2、對(duì)特殊病人，如新入院的病人、危重病人、大手術(shù)術(shù)后的病

人、開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)后的病人或有特殊檢查處理、病情

變化及思想情緒波動(dòng)的病人均應(yīng)詳細(xì)交班；特殊事件也應(yīng)交班。

3、病人的病情、治療、護(hù)理要點(diǎn)及各種處置完成情況，以及尚

未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。

4、查看病人皮膚情況：有無(wú)壓瘡及傷痕；基口腔及會(huì)陰護(hù)理是

否徹底，各種管道標(biāo)識(shí)、固定和通暢情況，各種用藥情況。

5、常備、貴重、麻藥、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)

量、技術(shù)狀態(tài)等，交接班者均應(yīng)簽全名。

6、交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜、安

全的要求及各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。

交接班的要求：

1、每班必須按時(shí)交接班。

2、接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。接班后如有因交接不

清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)有接班者負(fù)責(zé)。

3、四清楚：病情清楚、用藥清楚、醫(yī)囑及收費(fèi)清楚、記錄清楚。

4、四清潔：環(huán)境清潔、病人身體清潔、床單元清潔、各種管道

清潔。

5、各種管道通暢、妥善固定、引流正規(guī)、記錄準(zhǔn)確，輸液管道

通暢、速度適宜、按時(shí)完成用藥計(jì)劃，符合無(wú)菌操作原則。

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6、搶救藥品、儀器、器械、用物備齊，定點(diǎn)、定位放置，性能

良好備用。

7、各種物品清點(diǎn)清楚，帳物相符，記錄完整。

8、環(huán)境：病室整潔、清潔、安靜、安全。

對(duì)交班者的要求：

1、值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守護(hù)士長(zhǎng)的安排，堅(jiān)守工作崗位，履行職

責(zé)，保證各項(xiàng)護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行。

2、在接班者未到之前，交班人員不得善離崗位。

3、交班者必須在交班之前完成本班的各項(xiàng)工作，遇有特殊情況,

必須作交代并與接班者共同做好工作后方可離開。

4、交班者在交班時(shí)必須寫好交班小結(jié)及各項(xiàng)文字記錄單，白班

為夜班做好用物準(zhǔn)備，以便于夜班工作。

5、護(hù)理記錄要求字跡整齊、清晰、簡(jiǎn)單扼要、有連貫性，運(yùn)用

醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如無(wú)證護(hù)士或進(jìn)修實(shí)習(xí)護(hù)士填寫交班小結(jié)、護(hù)理記

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錄時(shí)，帶教人員或護(hù)士長(zhǎng)要負(fù)責(zé)修改并簽名。

6、晨會(huì)集體交班，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班報(bào)告，

要求做到記錄要寫清、口頭要講清、病人床頭要看清，如交代

不清不得下班。

7、特殊情況（如：搶救病人、收治病人等）應(yīng)詳細(xì)交接，與接

班者共同做好相應(yīng)工作。

對(duì)接班者要求：

1、接班者提前15分鐘進(jìn)入科室，整理儀表著裝，瀏覽全病室,

了解病人動(dòng)態(tài)。

2、接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查

問(wèn)。

3、特殊情況（如：搶救病人、收治病人等），應(yīng)立即投入工作。

床邊交接班內(nèi)容：

1、清點(diǎn)床頭用物，如呼吸囊、聽診器、手電筒、血糖儀、尺子、

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體溫計(jì)、剪刀等，貴重物品也要清點(diǎn)清楚，當(dāng)天病房病人動(dòng)態(tài)。

2、注意安爾碘、棉簽、溶媒等有無(wú)過(guò)期。

3、床頭認(rèn)真交接班，認(rèn)真觀察病情：腦科觀察（神志、瞳孔、

肌力），當(dāng)前生命體征情況如：T、P、R、BP、SPO2等情況。

4、有氣管插管者要量插管的外露長(zhǎng)度、呼吸機(jī)管道有無(wú)積水、

濕化罐內(nèi)有無(wú)蒸鐲水、病人呼吸是否與機(jī)器同步、呼吸模式、

參數(shù)情況等，聽診肺部情況。

5、各種管道是否通暢，如：胃管、靜脈導(dǎo)管、引流管、尿管及

其各種引流液的量、性質(zhì)等。

6、病人皮膚情況、傷口有無(wú)滲液及其他情況。

7、輸液管道是否通暢、用藥計(jì)劃完成情況，當(dāng)前特殊藥物劑量、

濃度。

8、出入量是否平衡。

9、保持物品歸位，病房及床單位整潔。

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（二）ICU護(hù)理人員必須掌握的

?？浦R(shí)及操作

1、功能架的使用方法。

2、心電監(jiān)護(hù)的使用方法（心電電極、BP、SP02）,以及電極、

導(dǎo)聯(lián)線的清潔方法。

3、呼吸機(jī)管道的連接方法。

4、簡(jiǎn)易呼吸囊的使用及連接方法。

5、輸液泵、注射泵、喂養(yǎng)泵的使用方法。

6、冰袋降溫機(jī)的使用方法。

7,氣道護(hù)理的方法。

8、吸氧、吸痰的方法及注意事項(xiàng)。

9、留置尿管的護(hù)理及注意事項(xiàng)。

9

10、留置胃管的觀察，鼻飼的注意事項(xiàng)。

11、霧化吸入（氧氣霧化、超聲霧化、帶呼吸機(jī)霧化）的方法

及注意事項(xiàng)。

12、水封瓶的使用、連接方法，負(fù)壓吸引器的連接方法。

13、機(jī)械通氣病人的觀察（氣管插管的位置、外露長(zhǎng)度、呼吸

機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況）

14、床邊纖支鏡檢查用物的準(zhǔn)備及配合。纖支鏡消毒的程序及

注意事項(xiàng)。

15、經(jīng)口或鼻插氣管導(dǎo)管的準(zhǔn)備及配合。

16、CVP的連接及測(cè)定方法。

17、測(cè)電腦血糖的方法及注意事項(xiàng)

18、手術(shù)床用物準(zhǔn)備。

19、術(shù)后病人護(hù)理書寫規(guī)范。

20、術(shù)后病人各種引流管及傷口的觀察。

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21、鼻腸營(yíng)養(yǎng)管留置的位置及作用，沖管的注意事項(xiàng)。

22、動(dòng)脈測(cè)壓（有創(chuàng)血壓）的連接方法、沖管及觀察要點(diǎn)。

23、搶救病人時(shí)人員安排與配合。

24、危重病人翻身、床上擦浴、更換床單的方法。

25、各種標(biāo)本的留取方法。

（三）中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系

中心靜脈壓（CVP）：是測(cè)定上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)壓力，評(píng)

估血容量、右心前負(fù)荷及右心功能的重要指標(biāo)。

備注：

補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250mL于5-10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若

血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP

升高0.29-0.49Kpa（3-5cmH2O）,則提示心功能不全。

II

CVPBP原因處理原則

低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液

低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液

高低心功能不全或血容給強(qiáng)心藥，糾正酸

量相對(duì)過(guò)多中毒，舒張血管

高正:常容量血管過(guò)度收縮舒張血管

正常低心功能不全或血容補(bǔ)液試驗(yàn)

量不足

相關(guān)鏈接：補(bǔ)液需定性定時(shí)

定性：補(bǔ)液的性質(zhì)取決于水、電解質(zhì)及酸堿失衡的類型。高滲

性脫水以補(bǔ)充水分為主；低滲性脫水應(yīng)補(bǔ)充鈉鹽為主，嚴(yán)重者

可補(bǔ)充高滲鹽溶液；等滲性脫水以補(bǔ)充等滲溶液為主。嚴(yán)重的

代謝性酸堿失衡，需用堿性或酸性液體糾正。電解質(zhì)失衡應(yīng)根

據(jù)其喪失程度適量補(bǔ)充。

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定時(shí)：每日及單位時(shí)間內(nèi)的補(bǔ)液量取決于體液?jiǎn)适У牧?、速?/p>

及各臟器尤其是心、肺、肝、腎的功能狀態(tài)。若各臟器代償功

能良好，應(yīng)按先快后慢的原則進(jìn)行分配，即第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)充

總量的1/2,剩余1/2總量在后16小時(shí)均勻輸入。

（四）血管活性藥物滲出應(yīng)急處理

（1）防止局部受壓，外滲在四肢者抬高患肢。

（2）用冰袋局部冰敷6-12小時(shí)。

（3）局部封閉：可用普魯卡因、利多卡因封閉。

（4）外用軟膏涂皮膚患處。

（5）小水泡未破潰的不要刺破，用碘伏外涂。大水泡用碘伏消

毒后，再用無(wú)菌注射器抽出水泡里的滲出液，然后碘伏外涂。

（7）局部已明顯壞死、潰瘍者，必要時(shí)外科清創(chuàng)處理。

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（五）各類肝素鹽水的配制

1、抽血?dú)猓?.9%NS100ml+肝素鈉2支

2、ABP、CVP測(cè)量、球囊反搏：0.9%NS500ml+肝素鈉1/2支

3、CVC封管：0.9%NS100ml+肝素鈉1/2支

（六）氣管導(dǎo)管脫出處理

（1）導(dǎo)管脫出8cm以內(nèi)時(shí)，吸凈口鼻及氣囊上滯留物后放氣囊,

將導(dǎo)管插回原深度，并聽診或拍胸片確定插管位置。

（2）若脫出超過(guò)8cm時(shí)，放開氣囊，拔出氣管插管，予鼻導(dǎo)管

或面罩吸氧，通知醫(yī)生，密切觀察病情變化，必要時(shí)重新插入。

（3）氣管切開：傷口未形成竇道前，即術(shù)后48小時(shí)內(nèi)套管脫

出時(shí)，不可擅自插回，一定請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生處理；竇道形成后，

若導(dǎo)管脫出，吸痰后放氣囊，插回導(dǎo)管，重新固定。

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（七）簡(jiǎn)易呼吸囊使用方法

（1）調(diào)節(jié)氧流量：有氧一接儲(chǔ)氧袋；8L/分；

無(wú)氧源一不連接儲(chǔ)氧袋

（2）以0K手法固定面罩，無(wú)漏氣，同時(shí)打開氣道，擠壓簡(jiǎn)易

呼吸囊。

（3）送氣量：有氧時(shí)通氣量-400-600inl/分

無(wú)氧時(shí)通氣量-800-1000ml/分

（4）通氣頻率：成人一12次/分，小兒一16次/分，嬰兒一20

次/分.

（5）呼吸心跳暫停者：按CPR操作流程進(jìn)行搶救，準(zhǔn)備氣管

插管用物。

有效指征：血樣飽和度升高、病人胸廓起伏，面色、甲床紅潤(rùn)、

紫絹減退，，嚴(yán)密觀察生命體征變化。

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(A)呼吸機(jī)的使用及相關(guān)知識(shí)

—**

(1)上機(jī)者須做好氣道護(hù)理、口腔護(hù)理、生活護(hù)理、心理護(hù)理

等。

(2)牙墊、寸帶、吸痰用物每天更換。

(3)停機(jī)步驟：向病人解釋，使用SIMV、CPAP模式，間斷

停機(jī)，氣管插管內(nèi)吸氧及濕化，拔管。

(4)關(guān)機(jī)順序：關(guān)呼吸機(jī)、關(guān)濕化器、氧氣、壓縮空氣接頭拔

出至備用狀態(tài)。

(5)一次性管道用后即棄，多次性管道送供應(yīng)室消毒，每周更

換。

(6)細(xì)菌過(guò)濾器及發(fā)熱導(dǎo)絲送供應(yīng)室消毒。

(7)呼吸機(jī)外殼與主機(jī)按消毒隔離制度執(zhí)行。

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(8)流量傳感器、呼出閥清潔后用2%戊二醛浸泡消毒。

二：

1.參數(shù)設(shè)置

(1)呼吸方式：輔助/控制通氣A/C,同步間歇指令通氣SIMV,

容控/壓控+PEEP(呼氣末正壓)，壓力支持+PEEP

(2)FiO2常規(guī)：35-45%,紫蛇型先心病術(shù)后60%。

(3)VT(潮氣量):8-10ml/kg.

(4)RR：成人10—12次/分，兒童12—16次/分。

(5)PEEP：常規(guī)0—5cmH2O

作用：(a)防止肺不張：(b)止血。

(6)I：E(呼吸比)：1：2-3

(7)分鐘通氣量:6-12L/分

(8)靈敏度：常規(guī)2cmH2O,有自主呼吸可加大。

2、報(bào)警設(shè)置

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(1)氣道壓力(PAW)：上限40cmH2O；

下限5~12cmH20(>PEEP值)

(2)分鐘通氣量：4-16L/分

3、停機(jī)標(biāo)準(zhǔn)

(1)病人清醒且握手有力。

(2)循環(huán)功能穩(wěn)定，血壓穩(wěn)定，心指數(shù)及心排量正常。

(3)自主呼吸有力，潮氣量大于5ml/kg,RR15-25次/分。

(4)無(wú)肺部并發(fā)癥，血?dú)庹！?/p>

(5)無(wú)呼吸機(jī)依賴征象。

4、拔氣管插管標(biāo)準(zhǔn)

(1)清醒而無(wú)激動(dòng)的病人已具備停機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。

(2)RR<24次/分。

(3)FiO2<50%,測(cè)PaO2>80mmHg,PaCO2<45mmHg

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相關(guān)鏈接：酸堿平衡紊亂的治療

1,呼吸性酸中毒：PaCO2>45mmHg

用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)增加呼吸次數(shù)或增大潮氣量，使每分通氣量增

大，氣管導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)，可減去一部分，以減少無(wú)效腔量。

2、呼吸性堿中毒：PaCO2<35mmHg

PaC02在30-35mmHg者不需要處理（用呼吸機(jī)時(shí)）；PaC02

過(guò)低時(shí)，可適當(dāng)減少呼吸次數(shù)，未用呼吸機(jī)者，以鎮(zhèn)靜休息或

戴面罩治療；呼堿易出現(xiàn)低鈣血癥和低鉀血癥。

3、代謝性酸中毒BE<-3,BB<45mmol/L,SB<24mmol/L

4、代謝性堿中毒BE>+3

a.注意補(bǔ)鉀

b.補(bǔ)鈣

c.精氨酸一般以15ml/h泵入

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(九)斷電應(yīng)急處理

(1)判斷呼吸情況，保持呼吸道通暢。無(wú)自主呼吸，使用呼吸

囊人工輔助呼吸。有自主呼吸，保持呼吸道通暢給予吸氧。

(3)立即通知醫(yī)生。

(4)電話聯(lián)系相關(guān)部門及時(shí)處理。

(十)胸腔引流管意外脫出處理方法

(1)用手捏緊傷口周圍皮膚，用凡士林紗塊堵塞傷口。

(2)立即通知醫(yī)生。

(3)視：有無(wú)氣促、發(fā)結(jié)、血氧飽和度下降、皮下氣腫。

觸：語(yǔ)顫是否異常。叩：聲音是否異常。聽：呼吸音是否異常。

(4)呼吸機(jī)通氣者：調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

(5)監(jiān)測(cè)病人生命體征(呼吸頻率、面色、血氧飽和度)。

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（十一）動(dòng)脈血?dú)夥治稣Ｖ?/p>

PH：7.35-7.45

PC02：35-45mmHg(4.6-5.9Kpa)

PO2：80-lOOmmHg(10.6-12.6Kpa)

SaO2：95%-100%

BE：0-±3

HC03：22-27mmol/L

相關(guān)鏈接：

一般情況下：靜脈血?dú)夥治鲚^動(dòng)脈血PH低0.03-0.05,PCO2

高5-7mmhg，HCO3基本相等，PO2相差較大靜脈血

30-50mmhg

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相關(guān)鏈接：電解質(zhì)紊亂的治療

正常值K：3.5-5.5NA：135-145CL：96-105

A：低鉀血癥

血清鉀低于3.5mmol/L

臨床表現(xiàn)：

(1)循環(huán)系統(tǒng)：心電圖示QT間期延長(zhǎng)，ST段下降，T波低平。

(2)神經(jīng)系統(tǒng)：軟癱。

(3)胃腸道癥狀：口苦、惡心、腹脹。

(4)治療：缺鉀量(mmol/L)

=(理想值-測(cè)量值)X0.3XKg體重

理想值：先心4.0-4.5mmol/L,風(fēng)心5.0mmol/L左右

補(bǔ)鉀原則：

(1)口服補(bǔ)鉀：如氯化鉀、枸椽酸鉀等。

(2)靜脈補(bǔ)鉀：常用針劑為10%KCL,應(yīng)稀釋后經(jīng)靜脈滴注，

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禁止直接靜脈推注，以免血鉀突然升高，導(dǎo)致心跳驟停。

(3)見尿補(bǔ)鉀：一般尿量超過(guò)40ml/h或500ml/d方可補(bǔ)鉀。

(4)補(bǔ)鉀量：依據(jù)血清鉀水平，每天補(bǔ)鉀60-80mm01(以

每克氯化鉀相當(dāng)于13.4inmol鉀計(jì)算)，約需補(bǔ)充氯化鉀3-6

克慶。

(5)補(bǔ)液中鉀濃度不宜超過(guò)40mmol/L(KCL3g/L)

(6)補(bǔ)鉀速度不宜超過(guò)20-40mmol/h?

B:高鉀血癥

血清鉀高于5.5mmol/L

(1)立即停止一切鉀鹽的攝入，用鈣劑拮抗。

(2)堿化血液，促使血清鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，成人用NaHCO3：

30-100ml靜點(diǎn)。

(3)用25%GS200ml+胰島素12u靜點(diǎn)或泵入，使K轉(zhuǎn)向細(xì)胞

內(nèi)(高糖與胰島素比例在4-6：1,視具體情況而定)

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（4）利尿。

C：低鈉血癥

血清鈉低于135mmol/L

治療：先補(bǔ)一半，不要過(guò)量以免加重心肺負(fù)擔(dān)。

缺鈉量（mmol/L）=（140-測(cè)量值）XKg體重X0.6（女性0.5）

lgNacl=17mmol,循環(huán)引起的稀釋性低鈉血癥應(yīng)強(qiáng)心利尿，排

出過(guò)多的水分。

D：低鈣血癥

正常：血清鈣2.25-2.75mmol/L

游離鈣1.15-1,35mmol/L

臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)，全身肌肉緊張，抽搐。

治療：10%葡萄糖酸鈣10ml靜推

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（十二）尿培養(yǎng)留取注意事項(xiàng)

1、留置尿管收集：吉爾碘消毒導(dǎo)尿管穿刺處三遍待干后，用無(wú)

菌注射器抽取。

2、恥骨上方穿刺抽取

3、清潔中段尿

標(biāo)本于2小時(shí)內(nèi)送出，4℃冰箱內(nèi)不超過(guò)24小時(shí)。

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(十三)血培養(yǎng)標(biāo)本留取注意事項(xiàng)

(1)穿刺處皮膚嚴(yán)格消毒：吉爾碘消毒共三遍，并待干30秒。

(2)血培養(yǎng)瓶口嚴(yán)格消毒，同(1)。

(3)抽血時(shí)間：患者寒戰(zhàn)高熱，T>38℃使用抗生素之前。

(4)一次培養(yǎng)應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)不同部位連抽至少2套，每套包

含一瓶需氧，一瓶厭氧。成人需用8-10ml,兒童需用3-5ml。

(5)將抽好血的注射器針頭去掉，重新更換無(wú)菌針頭在向培養(yǎng)

瓶中注入血標(biāo)本。

(6)禁止在留置針處留取血標(biāo)本(不好鑒別是局部感染還是全

身感染)。

(7)已經(jīng)留好的血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)常溫保存，及時(shí)送檢。

26

（十四）血糖監(jiān)測(cè)指南

（1）血糖控制目標(biāo)：4.4-7.8mmol/L

（2）血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間和方法

血糖的水平檢測(cè)：靜脈血糖或快速末梢血糖

病人血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間

普通術(shù)后病人（禁食、輸液）Q6h：早6點(diǎn)、中午12點(diǎn)、晚

6點(diǎn)、晚12點(diǎn)

口服飲食病人Q6h：進(jìn)食前1小時(shí)、晚12點(diǎn)

腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人（TPN、Q6h：早6點(diǎn)、中午12點(diǎn)、晚

EN）6點(diǎn)、晚12點(diǎn)

27

對(duì)于大多數(shù)患者而言，早6點(diǎn)的血糖可作為反應(yīng)基礎(chǔ)代謝

的指標(biāo)。如果在觀察期間連續(xù)2天的血糖水平＜7.8mmol/L,血

糖監(jiān)測(cè)可改為ql2h?；颊呷隝CU的12-24h,在血糖控制于目標(biāo)

血糖之前必需每l-2h監(jiān)測(cè)末梢血糖。在調(diào)整胰島素用量之前必

需每l-2h監(jiān)測(cè)末梢血糖。在調(diào)整胰島素用量之后必需每lh監(jiān)

測(cè)末梢血糖。

28

（十五）高血糖的處理

1、皮下注射胰島素

血糖值(mmol/L)處理對(duì)策

<7.8不處理

7.8-10.0胰島素3u,3小時(shí)后復(fù)查血糖

10.1-11.0胰島素4u,3小時(shí)后復(fù)查血糖

11.1-14.0胰島素6u,3小時(shí)后復(fù)查血糖

14.1-17.0胰島素8u,3小時(shí)后復(fù)查血糖

17.0以上胰島素10u,3小時(shí)后復(fù)查血糖

2、胰島素泵的用量調(diào)節(jié)

A、當(dāng)血糖連續(xù)兩次超過(guò)ll.lmmol/L時(shí)，必須用胰島素泵控

29

制血糖和監(jiān)測(cè)血糖變化。

B、計(jì)算每小時(shí)的葡萄糖用量和監(jiān)測(cè)每小時(shí)的血糖變化。

C、胰島素泵的配置：40u加入40ml生理鹽水，經(jīng)微量泵持

續(xù)推注。

起始的胰島素用量

血糖值（mmol/L）胰島素用量

11.1-14.04單位/小時(shí)

14.1-17.06單位/小時(shí)

17.1-22.08單位/小時(shí)

22.0以上10單位/小時(shí)

提示：所有接受胰島素泵治療的患者必須同時(shí)給予持續(xù)的葡萄

糖輸注或TPN或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。如果患者因檢查需要離開ICU,請(qǐng)

及時(shí)停止胰島素泵。

30

胰島素用量調(diào)整參考

血糖值(mmol/L)胰島素用量

<7.82單位/小時(shí)

7.8-10.02單位/小時(shí)

10.1-11.03單位/小時(shí)

11.1-14.04單位/小時(shí)

14.1-17.06單位/小時(shí)

17.1-22.08單位/小時(shí)

22.0以上10單位/小時(shí)

胰島素調(diào)整的補(bǔ)充

A、血糖＜6mmol/L停用胰島素。

血糖4.0-6.9mmol/L,下調(diào)l.Ou/h。

C、血糖較前上升1mmol/L,胰島素用量在原基礎(chǔ)上上調(diào)0.5u/h。

31

D、血糖較前下降1mmol/L,胰島素用量在原基礎(chǔ)上下調(diào)0.5u/h。

避免低血糖的發(fā)生：

(1)所有接受胰島素泵治療的患者必須同時(shí)給予持續(xù)的葡萄糖

輸注。當(dāng)患者由腸外營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)換為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)胰島素用量相應(yīng)減

少，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)及時(shí)調(diào)整胰島素的用量。

(2)當(dāng)發(fā)生低血糖時(shí)(<40ml/dl)靜脈推注50%的葡萄糖20ml

(10g)30分鐘后復(fù)查血糖。

(3)當(dāng)液體中葡萄糖濃度下降超過(guò)50%時(shí)，胰島素用量也應(yīng)相

應(yīng)的減少50%。

(4)在行CVVH治療的患者，可根據(jù)置換液中葡萄糖的濃度

相應(yīng)的在其中另外加入胰島素；當(dāng)其葡萄濃度分別在2.5%、

3.3%和5%時(shí),分別加入胰島素10、12、16單位.

(5)血糖不在目標(biāo)范圍4.4-7.8mmol/L時(shí)，必須報(bào)告值班醫(yī)

生處理。

32

ICU病情交接重點(diǎn)

（十六）呼吸衰竭病人的交接班重點(diǎn)

1.熟悉病人的病情、血?dú)夥治觥⑦^(guò)往病史、過(guò)敏史。

2.給予低流量吸氧，II型呼衰的病人應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃

度氧。

3.病人痰多，應(yīng)遵醫(yī)囑使用祛痰藥，適時(shí)吸痰，及時(shí)傾到呼

吸機(jī)管道的積水。

4.觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，檢查病人的胃管、氣管插管、深靜

脈管的置管深度及是否通暢，尿管是否通暢，皮膚有無(wú)壓

紅、破損、水泡等。

5.注意營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，鼻飼時(shí)要頭高位＞30度，以防返流至誤

吸。

33

6.取半臥位休息，煩躁不安（無(wú)氣管插管）者慎用鎮(zhèn)靜劑，

予適當(dāng)約束。

7.病人的治療和護(hù)理記錄是否完成。

（十七）心力衰竭病人的交接班重點(diǎn)

1.判斷病人心力衰竭的程度，熟悉病情變化，既往病史，過(guò)

敏史。

2.病人使用洋地黃類和利尿藥物的情況及藥物療效、毒性反

應(yīng)的表現(xiàn)，掌握當(dāng)天的輸液總量、飲食量，準(zhǔn)確記錄每小

時(shí)尿量。

3.控制補(bǔ)液速度，一般每分鐘20-30滴，監(jiān)測(cè)中心靜脈

壓和生命體征、血氧飽和度。

4.檢查病人的胃管、氣管插管、深靜脈管的置管深度及是否

通暢，觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，尿管是否通暢，浮腫程度和

34

皮膚有無(wú)壓紅、破損、水泡等。

5.給予中或高流量吸氧（不需輔助呼吸的病人）必要時(shí)以20

-30%酒精濕化吸氧。

6.環(huán)境安靜，舒適體位，予半臥位，心衰發(fā)作時(shí)予端坐位，

保持大便通暢。

7.病人的治療和護(hù)理記錄是否完成。

（十八）多器官衰竭病人的交接班重點(diǎn)

1.多器官衰竭是指嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染后同時(shí)或相繼發(fā)生多個(gè)器

官功能的衰竭。

2,熟悉病人的病情，既往病史，過(guò)敏史。

3.檢查病人的胃管、氣管插管、深靜脈管的置管深度及是否通

暢，尿管是否通暢，血透管位置，呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，浮腫程度

和皮膚有無(wú)壓紅、破損、水泡等。

35

4.與清醒病人交流，減輕心理壓力，操作技能熟練，增加病人

的信心?；杳圆∪艘⒁獗Ｗo(hù)眼睛。

5.注意病人得腹圍變化，腹痛情況，腸鳴音強(qiáng)弱，動(dòng)態(tài)觀察血

色素，以判斷有無(wú)腹腔內(nèi)出血。

6.病人的治療和護(hù)理記錄是否完成。

（十九）重癥胰腺炎病人的交接班重點(diǎn)

1.病人的麻醉方式，手術(shù)名稱，手術(shù)過(guò)程是否順利及術(shù)中出血

情況，手術(shù)部位留置管道情況。

2.熟悉病人的現(xiàn)病史，既往病史，過(guò)敏史。

3.詳細(xì)檢查病人：手術(shù)傷口有無(wú)滲血，傷口引流管是否有效引

流，氣管插管、深靜脈管的置管深度及是否通暢，尿管是否通

暢，呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，皮膚有無(wú)壓紅、破損、水泡等。

4.仔細(xì)觀察病人：面色，引流液的量、顏色、性質(zhì)，以判斷有

36

無(wú)腹腔內(nèi)出血。生命體征的變化及病人蘇醒情況。

5.觀察有無(wú)嘔吐現(xiàn)象，昏迷病人的頭偏向一側(cè)，以防誤吸。

6.病人醒后應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理及解釋工作。

7.病人的治療和護(hù)理記錄是否完成。

（二十）外傷致重癥顱腦損傷病人

的交接班重點(diǎn)

1.熟悉病人的病情、了解受傷的時(shí)間、原因、外力作用的部位

及傷后昏迷情況，CT結(jié)果，有無(wú)復(fù)合傷，既往病史，過(guò)敏史。

2.意識(shí)變化是判斷顱腦損傷程度及顱內(nèi)壓升高與否的重要指

征之一，要密切觀察意識(shí)障礙程度，如意識(shí)好轉(zhuǎn)是病情好轉(zhuǎn)的

征象；傷后出現(xiàn)中間清醒期，則是硬膜外血腫的典型表現(xiàn)；出

現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙，說(shuō)明有進(jìn)行性腦受壓的存在，提示顱內(nèi)血

37

腫持續(xù)增大或腦水腫加重，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。

3.檢查病人的氣管插管（或氣管切開）和深靜脈管的置管深度

及是否通暢，尿管是否通暢，傷口有無(wú)滲血，呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況,

有無(wú)自主呼吸，皮膚有無(wú)壓紅、破損、水泡等。

4.了解病人檢查的陽(yáng)性結(jié)果，出現(xiàn)高鈉血癥予禁鈉，補(bǔ)充等滲

或低滲液體治療。嚴(yán)重高鈉者，遵醫(yī)囑給予鼻飼大量白開水1000

-1500ml/d?

5.密切注意病人的腦科觀察變化,，引流液的量、顏色、性質(zhì)，

生命體征的變化。有嘔吐和昏迷的病人頭偏向一側(cè)，以防誤吸。

6.病人的治療和護(hù)理記錄是否完成。

（二十一）外傷致骨折病人的交接班重點(diǎn)

1.熟悉病人的病情、了解受傷的時(shí)間、原因、外力作用的部位，

X片結(jié)果，骨折的部位與類型,有無(wú)合并內(nèi)臟出血，過(guò)往病史，

38

過(guò)敏史。

2.詳細(xì)檢查病人：傷口有無(wú)滲血，如已做手術(shù)復(fù)位的病人，其

傷口引流管是否有效引流，氣管插管、深靜脈管的置管深度及

是否通暢，尿管是否通暢，呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，皮膚外傷情況及

有無(wú)壓紅、破損、水泡等。

3.仔細(xì)觀察病人：神志、面色，引流液的量、顏色、性質(zhì)，血

色素和生命體征的變化，以判斷有無(wú)再出血。如胸骨骨折者要

注意呼吸變化。

4.體位：根據(jù)骨折的部位和類型不同給予適當(dāng)體位，有限制的

某部位應(yīng)做醒目標(biāo)志并交班。有骨（皮）牽引的翻身或搬動(dòng)時(shí),

要保持牽引狀態(tài)；頸椎骨折的病人，要醫(yī)生輔助和軸位翻身，

翻身后要固定好頭部。

5.骨折的病人住院時(shí)間長(zhǎng),應(yīng)加強(qiáng)病人的心理護(hù)理及家屬的解

釋工作，讓其安心養(yǎng)病。

39

6.病人的治療和護(hù)理記錄是否完成。

（二十二）血液病病人的交接班重點(diǎn)

1.熟悉病人的病情，既往病史，過(guò)敏史。

2.檢查病人的胃管、氣管插管和深靜脈管的置管深度及是否通

暢，尿管是否通暢，呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，皮膚有無(wú)壓紅、破損、

水泡等。

3.與清醒病人交流，減輕心理壓力，操作技能熟練，增加病人

的信心。昏迷病人要注意保護(hù)眼睛。

4.觀察瞳孔，注意有無(wú)顱內(nèi)出血；了解病人檢查的陽(yáng)性結(jié)果，

輸血情況，出血情況，加強(qiáng)口腔護(hù)理，給予保護(hù)性隔離。

5.病人的治療和護(hù)理記錄是否完成。

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（二十三）糖尿病酮癥酸中毒病人

的交接班重點(diǎn)

1.熟悉病人的病情，既往病史，過(guò)敏史，有無(wú)糖尿病并發(fā)癥。

2.檢查病人的胃管、氣管插管和深靜脈管的置管深度及是否通

暢，尿管是否通暢，呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，皮膚有無(wú)壓紅、破損、

水泡等。

3.觀察病人的神志、了解胰島素使用情況，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，及

時(shí)調(diào)整胰島素用量。

4.控制糖攝入量，給予糖尿病餐。

5.病人的治療和護(hù)理記錄是否完成。

41

（二十四）顱腦手術(shù)后病人的交接班重點(diǎn)

I.病人的麻醉方式，手術(shù)名稱，手術(shù)過(guò)程是否順利及術(shù)中出血

情況，手術(shù)部位留置管道情況。

2.熟悉病人的現(xiàn)病史，既往病史，過(guò)敏史。

3.詳細(xì)檢查病人：手術(shù)傷口有無(wú)滲血，傷口引流管是否有效引

流，氣管插管、深靜脈管的置管深度及是否通暢，尿管是否通

暢，呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況。

4.仔細(xì)觀察病人：腦科情況，面色，引流液的量、顏色、性質(zhì)，

生命體征的變化及病人蘇醒情況。密切注意每小時(shí)尿量，出現(xiàn)

尿崩要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

5.觀察有無(wú)嘔吐現(xiàn)象，昏迷病人的頭偏向一側(cè)，以防誤吸。

6.病人已醒的向其解釋，消除病人的緊張心理，檢查四肢運(yùn)動(dòng)

及全身皮膚有無(wú)異常，并撤除手術(shù)單，視麻醉方式及血壓情況

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給予舒適體位。

7.病人的治療和護(hù)理記錄是否完成。

（二十五）腦出血病人的交接班重點(diǎn)

1.熟悉病人的病情，基礎(chǔ)血壓，既往病史，過(guò)敏史。

2.掌握病人的血壓變化情況,保持血壓穩(wěn)定，合理使用降壓藥。

3.脫水降顱壓藥物的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)藥液外滲，及時(shí)更換穿刺

部位，必要時(shí)局部封閉

4.了解病人顱內(nèi)出血和肢體障礙的部位注意腦科觀察的變化，

以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血的情況。

5.觀察生命體征及瞳孔，保持呼吸道通暢，有舌根后墜的病人

可給予舌咽通氣管，注意有無(wú)抽搐現(xiàn)象。

6.檢查病人的傷口引流管是否有效引流，引流液的量、顏色、

性質(zhì)，胃管、氣管插管、深靜脈管的置管深度及是否通暢，尿

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管是否通暢，呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，全身皮膚有無(wú)異常。

7.病人的治療和護(hù)理記錄是否完成。

（二十六）AMI重點(diǎn)交班內(nèi)容

AMI新入院病人的重點(diǎn)攪拌內(nèi)容

1.病人的主訴，胸痛發(fā)作時(shí)的誘因，伴隨癥狀，有無(wú)放射痛。

2.入院后的生命體征異常情況、自主癥狀。

3.入院后的?？茩z查：如心電圖、心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白、生化、

電解質(zhì)。

4.入院后治療方案如：藥物治療方案、再灌注方案或?qū)ΠY處理

措施。

5.特殊檢查、治療的執(zhí)行時(shí)間、方法、注意事項(xiàng)。

在院心梗病人的交班內(nèi)容

1.近期有無(wú)胸痛發(fā)作，發(fā)作時(shí)的誘因，伴隨癥狀，有無(wú)放射痛、

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有無(wú)伴隨生命體征的改變。

2.緩解胸痛及伴隨癥狀的方法（藥物、護(hù)理）；癥狀緩解時(shí)間。

3.胸痛時(shí)是否行專科檢查，檢查結(jié)果如何。

4.患者自我護(hù)理能力。

5.飲食不可過(guò)飽，保持大便通暢，避免用力。

AMI病人PCI后的重點(diǎn)交班內(nèi)容

1.手術(shù)起止時(shí)間、術(shù)中發(fā)生的病情變化、手術(shù)方式和結(jié)果。

2.術(shù)側(cè)肢體的血運(yùn)情況。

3.局部穿刺口有無(wú)滲血，滲血的量及處理。

4.術(shù)前和術(shù)后抗生素、特殊藥物（如欣維寧）的使用時(shí)間。劑

量、不良反應(yīng)。

5.穿刺口解除壓迫的時(shí)間。

6.術(shù)后出入量情況，尤其尿量是重點(diǎn)交班。

7.再灌注后有無(wú)心律失常、胸痛等癥狀的發(fā)生。

45

8.特殊內(nèi)容（鞘管留置時(shí)間、IABP運(yùn)行情況、病人配合情況）

（二十七）主動(dòng)脈夾層的重點(diǎn)交班內(nèi)容

1.病人的主訴、生命體征（尤其是血壓和心率）、疼痛時(shí)伴隨

的癥狀，意識(shí)情況。

2,疼痛時(shí)有無(wú)伴隨生命體征的改變。

3.緩解疼痛及伴隨癥狀的方法（藥物、護(hù)理）；癥狀緩解的時(shí)

間、效果。

4.四肢動(dòng)脈搏動(dòng)及四肢血壓情況，檢測(cè)同側(cè)上肢血壓。

5.?？茩z查結(jié)果如：CT、MRLB超。

6.特殊用藥及下一步治療方案。

7.病人合作程度。

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（二十八）急性左心衰病人

的重點(diǎn)交班內(nèi)容

1.急性左心衰誘發(fā)原因、癥狀、生命體征。

2.緩解癥狀的處理方法（治療、藥物、護(hù)理）；時(shí)間、過(guò)程。

3.生化檢查及?？茩z查結(jié)果如：ECT、B超。

4.出入量情況，尤其是尿量情況。

（二十九）心跳呼吸驟停/室顫病人

的重點(diǎn)交班內(nèi)容

1.發(fā)生心跳呼吸驟停/室顫的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)現(xiàn)人，當(dāng)時(shí)病人

的癥狀和體征。

47

2.采取各種搶救措施的時(shí)間、藥物名稱、劑量、藥效。

3.各項(xiàng)?？撇僮骰驒z查的內(nèi)容、時(shí)間、結(jié)果、效果。如（除顫

的能量、次數(shù)、效果；起搏器置入時(shí)間、起搏功能、心率及心

律、各參數(shù)；氣管插管的時(shí)間、通氣狀況、血?dú)?、痰液性狀?/p>

中心靜脈穿刺時(shí)間、過(guò)程、穿刺口情況、導(dǎo)管型號(hào)、通暢否）。

4.皮膚情況（約束肢體、危險(xiǎn)部位皮膚狀況）。

5.病人家屬的態(tài)度及病人的合作態(tài)度。

6.飲食和二便情況。

（三十）.心瓣膜病病人的重點(diǎn)交班內(nèi)容

1.病人主訴、癥狀、體征（水腫程度、心功能）、生命體征（體

溫、心率及心律）。

2.臨時(shí)用藥時(shí)間、藥名、劑量、方法、療效。

3.?？茩z查結(jié)果B超。

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4.治療方案；特殊藥物如：西地蘭、華法林、地高辛。

5.電解質(zhì)，出入量情況。

（三十一）職業(yè)暴露后處理

職業(yè)暴露后應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施以下局部處理措施：

1.用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水清洗粘膜。

2.如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的

血液，再用肥皂水和流動(dòng)水進(jìn)行清洗，禁止進(jìn)行傷口的局部擠

壓。

3.受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%酒精或者

0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生

理鹽水沖洗干凈。

發(fā)生職業(yè)暴露后的特殊處理：

1.發(fā)生HBV陽(yáng)性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)在24

49

小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢

查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6

月間隔）

2.發(fā)生艾滋病職業(yè)暴露時(shí)，應(yīng)立即向所在單位主管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，

單位領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)盡快電話與省疾控中心取得聯(lián)系，由專家根據(jù)暴露

程度決定是否采取預(yù)防服藥等措施。暴露后應(yīng)立即采血檢測(cè)，

并在1個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行HIV抗體初篩監(jiān)測(cè)一次。

（三十二）壓瘡的預(yù)防與護(hù)理

一、觀察要點(diǎn)

1.皮膚部位：重點(diǎn)為耳廓、枕部、肩部、肘部、舐尾部、股部、

膝部、足跟。

2.皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況：皮膚彈性、顏色、溫度。

3.皮膚狀況：壓紅、壓紅消退時(shí)間、水皰、破潰、感染。

50

4.皮膚功能：感覺障礙、活動(dòng)功能障礙、意識(shí)喪失、肢體固定

或束縛。

5.患者全身狀態(tài)：高熱、消瘦或肥胖、昏迷或躁動(dòng)、疼痛、老

人、大小便失禁、使用支架或石膏。

6.對(duì)患者的壓瘡分期進(jìn)行判斷：淤血紅潤(rùn)期、炎性浸潤(rùn)期、淺

度潰瘍期、深度潰瘍期。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1.評(píng)估：

(1)病人營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚彈性、色澤。

(2)局部皮膚狀態(tài)、有無(wú)壓紅破潰

(3)了解壓瘡的危險(xiǎn)因素、高熱、昏迷、自主活動(dòng)障礙或限制

活動(dòng)，感覺障礙、大小便失禁、消瘦或肥胖等。

2.減少局部受壓：

(1)減少剪切力、摩擦力。

51

(2)自己不能活動(dòng)的病人由護(hù)士或家屬給予正確的支托、擺位

等變換體位。

(3)每2-3小時(shí)翻一次身。

(4)對(duì)皮膚長(zhǎng)時(shí)間壓紅不消退者，應(yīng)增加翻身次數(shù)。

(5)長(zhǎng)期臥床和術(shù)后不能下床患者可以使用壓瘡預(yù)防床墊。

(6)骨突處皮膚使用美皮康保護(hù)。

(7)躁動(dòng)者有導(dǎo)致局部皮膚受傷的危險(xiǎn)，可用美皮康予以局部

保護(hù)。

3.皮膚保護(hù)：

(1)溫水擦洗皮膚。

(2)肛周涂保護(hù)膜、防止大便刺激。

(3)及時(shí)清理大小便、汗液。

(4)對(duì)感覺障礙的患者慎用熱水袋或冰袋、防止?fàn)C傷或凍傷。

(5)加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，提供高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物

52

質(zhì)飲食。

4.壓瘡護(hù)理

（1）淤血紅潤(rùn)期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)，局部皮

膚用美皮康保護(hù)。

（2）炎性浸潤(rùn)期：用無(wú)菌注射器抽出水泡內(nèi)液體，避免局部繼

續(xù)受壓，泡沫敷料（美皮康系列）覆蓋，促進(jìn)上皮組織修復(fù)。

（3）淺度潰瘍期和深度潰瘍期：

a.清除壞死組織，可采用外科手術(shù)或選用水凝膠+美皮康，達(dá)

到清創(chuàng)、吸收滲出液的效果。

b.創(chuàng)面鮮紅有深度時(shí)選用藻酸鹽填充條或美鹽+美皮康或水

凝膠+美皮康覆蓋傷口，以促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。

c.創(chuàng)面鮮紅表淺時(shí)使用水凝膠+美皮康或直接使用美皮康，以

促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)和上皮爬行。

三、防護(hù)要點(diǎn)

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1.及時(shí)對(duì)患者及家屬進(jìn)行壓瘡預(yù)防的健康宣教育，重點(diǎn)提出預(yù)

防的重要性。

2.選擇合適產(chǎn)品，預(yù)防壓瘡和促進(jìn)愈合。

3.功能障礙患者應(yīng)鼓勵(lì)盡早開始功能鍛煉、恢復(fù)自理。

4.臥床患者應(yīng)保持床單平整、清潔、避免推、拉。

5.盡可能提前使用保護(hù)性用具如氣墊、貼膜等，以減輕皮膚局

部壓力，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

（三十三）脊髓損傷的護(hù)理要點(diǎn)

1.心理護(hù)理

病人常表現(xiàn)為焦慮，驚恐不安，擔(dān)心生命有危險(xiǎn)，以后生

活不能自理，不配合治療護(hù)理工作。因此我們護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)

這些情況主動(dòng)關(guān)心體貼病人，了解病人的心理情況，鼓勵(lì)病人

樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，向病人講述脊髓損傷病人肢體功能鍛煉

54

的基本知識(shí)及簡(jiǎn)單的操作方法。

2.做好基礎(chǔ)護(hù)理

2.1褥瘡的預(yù)防：應(yīng)堅(jiān)持為病人2h翻身一次，頸髓損傷病人翻

身時(shí)要保持頭頸軀干成一直線并固定好頸部，使用氣墊床，保

持床鋪平整干燥，保持病人皮膚清潔干燥。擦浴后在骨隆突處

涂以滑石粉，并按摩受壓部位。

2.2肺部感染的預(yù)防：要幫助病人定時(shí)翻身拍背排痰，鼓勵(lì)病人

多飲水，痰液粘稠者霧化吸入稀釋痰液，利用痰液排出，保持

呼吸道通暢。

2.3泌尿系感染的預(yù)防：要幫助病人保持尿道口清潔，鼓勵(lì)病人

多飲水，每日用洗必泰棉球消毒尿道口2次并更換尿袋，保持

尿管引流通暢。

3.早期的功能干預(yù)

康復(fù)應(yīng)在患者入院后盡早介入，以預(yù)防并發(fā)癥。預(yù)防關(guān)節(jié)攣

55

縮和褥瘡的發(fā)生非常重要，讓患者進(jìn)行一些主動(dòng)活動(dòng)以防止廢

用性萎縮，同時(shí)給患者一種參與訓(xùn)練的感覺，而不是簡(jiǎn)單的被

動(dòng)接受治療，應(yīng)早期對(duì)患者及家屬進(jìn)行教育，積極配合康復(fù)訓(xùn)

練。

4.防止關(guān)節(jié)攣縮

軀干和肢體的正確體位，有助于預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和褥瘡。肩

關(guān)節(jié)應(yīng)處于外展位，以減少后期發(fā)生攣縮和疼痛;腕關(guān)節(jié)通常用

夾板固定于功能位;手指應(yīng)處于微屈位，每日進(jìn)行懿膝關(guān)節(jié)被

動(dòng)伸屈外展內(nèi)旋活動(dòng)5~6次，每次5mino給病人雙足穿防旋

鞋或使踝關(guān)節(jié)處于背屈90°,防止踝關(guān)節(jié)屈曲攣縮。

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(三十四)常用藥物

利多卡因：100mg/5ml

(1)抗心律失常

(2)缺點(diǎn)：快速耐藥性

(3)副作用：禁用于傳導(dǎo)阻滯及本品過(guò)敏者，有癲癇大發(fā)作,

肝腎功能不全，休克。

阿托品：0.5mg/ml

(1)增快心率。

(2)副作用：口干、心悸、皮膚潮紅。

(3)禁忌癥：青光眼、前列腺肥大。

腎上腺素：lmg/ml

(1)升壓

(2)副作用：心悸、頭痛、心律失常、嚴(yán)重室顫而致死。

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多巴胺：20mg/ml

(1)升壓

(2)副作用：大劑量使呼吸加快，心律失常，停藥后消失。

(3)注意：用前補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒。

異丙腎上腺素：lmg/ml

(1)增加心率，升壓。

(2)缺點(diǎn)：可引起心律