血尿診斷基本思路

關(guān)于血尿診斷基本思路概述血尿是兒科泌尿系統(tǒng)常見癥狀國外統(tǒng)計學(xué)齡兒童無癥狀血尿發(fā)生率為0.4-4.1%國內(nèi)1986年對2-14歲兒童224291名篩查，單純性血尿942名，占0.42%，1996年小兒腎臟病學(xué)組統(tǒng)計2315名腎活檢，單純性血尿31例，占10%

第2頁,共45頁，星期六，2024年，5月一、定義尿中離心尿≥3/HP（6/HP）或尿紅細胞＞8000個/ml重復(fù)2—3次每升尿液含有0.5-1mL血時稱肉眼血尿，隱血僅用于篩查，不能作為診斷依據(jù)。當(dāng)尿中存在還原物質(zhì)（如VitC>50mg/dl）可呈假陰性，若尿中存在游離血紅蛋白、肌紅蛋白等物質(zhì)時呈假陽性，故隱血常與鏡檢不平行，僅用于篩查。

(健康人1.8-5.8%尿分析隱血可陽性)

第3頁,共45頁，星期六，2024年，5月二、診斷思路鑒別是否真性血尿,首先排除假性血尿判斷來源泌尿道（一）腎小球性

1、原發(fā)型腎小球疾病

2、繼發(fā)性腎小球疾病

3、遺傳性腎臟疾?。ˋlport綜合征、薄基底膜腎?。?/p>

4、劇烈運動后及病毒感染、過敏等的一過性血尿第4頁,共45頁，星期六，2024年，5月（二）非腎小球性1、尿路急慢性感染2、特發(fā)性高鈣尿癥、泌尿道結(jié)石3、左腎靜脈壓迫綜合征（胡桃夾現(xiàn)象）4、泌尿道畸形、腫瘤、外傷5、藥物（如CTX、磺胺類、氨基甙類抗生素等）６、高草酸腎病全身性：全身性疾病引起，如血小板減少性紫癜、血友病、新生兒自然出血癥第5頁,共45頁，星期六，2024年，5月（三）判斷來源1、癥狀：病史、家族史、浮腫、高血壓2、肉眼血尿

腎小球性：均勻暗紅色、煙灰色非腎小球性：鮮紅、起始終末、可有凝血塊3、尿常規(guī)分析

蛋白尿>++鏡下血尿24h＞0.3-0.5g

肉眼血尿24h＞0.99g,管型、尤紅細胞管型腎小球上皮細胞4、尿三杯試驗第6頁,共45頁，星期六，2024年，5月5、尿細胞形態(tài)10種形態(tài)北醫(yī)

中央淺染壓折細刺粗刺園有Hb大淡染環(huán)狀（面包圈）芽胞穿孔（靶形）破碎重度變形是指后四種（三種）>30%1992年國外Totita強調(diào)G1型紅細胞（棘紅細胞）敏感性特異性95-100%棘紅細胞：為獨特結(jié)構(gòu)紅細胞，一種細胞膜突出形成囊泡的面包圈樣細胞，以5%為界

G1>5%腎小球性

G1<5%非腎小球性第7頁,共45頁，星期六，2024年，5月5、尿細胞形態(tài)影響因素①新鮮②尿滲透壓③技術(shù)條件④年齡、大量血尿—重復(fù)⑤尿中紅細胞達到一定量（一般≥10-15/HP），較可靠第8頁,共45頁，星期六，2024年，5月尿紅細胞形態(tài)第9頁,共45頁，星期六，2024年，5月尿紅細胞形態(tài)腎小球性非均一性（重度畸形>30%）非腎小球均一性（重度畸形<15%）尿紅細胞平均容積（MCV)自動血細胞分析儀腎小球性MCV<60－72fl，分布不對稱，非腎小球性反之敏感性95%，特異性98%國外文獻報道：用外周血和尿中MCV來判斷血尿來源。外周血細胞平均體積（MCVB）與尿中紅細胞平均體積（MCVC）之差大于16fl，則為腎小球性，反之為非腎小球性，敏感性與特異性分別為98.1%與97.2%。

第10頁,共45頁，星期六，2024年，5月尿紅細胞形態(tài)

尿紅細胞電泳腎小球性為20.64±1.72秒,非腎小球性為

27.27±1.66秒最近有人用UF-100全自動尿沉渣分析儀，采用流式細胞儀的原理確定細胞類型和形態(tài)，給出紅細胞的均一性和變異性等參數(shù)，符合率88%。第11頁,共45頁，星期六，2024年，5月（四）其他檢查腎小球性：24h尿蛋白定性定量免疫球蛋白補體C3ANA、乙肝免疫等腎穿刺非腎小球性：中段尿培養(yǎng)尿Ca/CrB超（腎盂積水、先天畸形、結(jié)石、囊腫、腫瘤等）

KUB+IVP（了解泌尿道的形態(tài)及功能，包括尿路畸形、囊腫、腫瘤、結(jié)石等）膀胱逆形造影（膀胱輸尿管返流、尿道狹窄）

CT、MRI（腎囊腫、腫瘤、畸形、外傷等）、

DMSA（腎靜態(tài)顯影）（五）病史（即往史）、家族史（要求父母做檢查，男孩做電測聽）、藥物史（六）體檢第12頁,共45頁，星期六，2024年，5月

真性血尿泌尿系統(tǒng)全身性非均一性均一性腎小球血尿非腎小球血尿血常規(guī)尿常規(guī)尿常規(guī)嗜酸細胞計數(shù)血生化尿白C計數(shù)出凝血時間EsRChA/G中段尿培養(yǎng)DIC篩選乙肝免疫結(jié)核菌素試驗出凝血因子血清蛋白電泳尿Ca/Cr24h尿鈣系統(tǒng)性疾病免疫學(xué)檢查C50C3腹部平片ivP檢查IgAMGANAB超動脈造影腎功能BuNCr同位素檢查B超腎活檢第13頁,共45頁，星期六，2024年，5月尿紅細胞形態(tài)腎小球性非均一性（重度畸形>30%）各型腎小球腎炎（免疫學(xué)腎炎）遺傳性腎炎薄基膜病抗0、C3、ANA系列家族史腎功能尿蛋白定量腎外癥狀、眼、耳家族史腎穿刺（光鏡免疫熒光電鏡）腎活檢（電鏡）電鏡GBM厚薄不均斷裂Ⅳ型膠原α鏈檢測基底膜均勻變薄<250nm第14頁,共45頁，星期六，2024年，5月尿紅細胞形態(tài)

非腎小球性均一性（重度畸形<15%）尿路感染畸形結(jié)石腫瘤中段尿培養(yǎng)B超ivp（逆行）CTDMSA胡桃夾現(xiàn)象B超腎血管造影測壓特發(fā)性高鈣尿癥尿Ca/Cr24h尿鈣定量鈣負荷試驗草酸鹽腎病uOX/uCr第15頁,共45頁，星期六，2024年，5月單純性（孤立性）血尿診斷標(biāo)準(zhǔn)Habib①鏡下血尿或肉眼血尿≥6個月②無水腫高血壓③無或輕度蛋白尿＞0.2g/24h

（國內(nèi)0.5g/24h）④無尿路解剖異常⑤無免疫學(xué)異常⑥無家族腎臟疾病史我國第二屆腎臟病會議加異形紅細胞為主，排除其它腎臟疾病第16頁,共45頁，星期六，2024年，5月兒童單純性血尿常見病因IgA腎病薄基底膜病遺傳性腎炎原發(fā)（系膜增生性腎炎）、繼發(fā)性腎炎第17頁,共45頁，星期六，2024年，5月表現(xiàn)為單純鏡下血尿的常見腎小球性血尿的腎臟疾病[例數(shù)(%)]

病例數(shù)23130650322系膜增生性腎炎101(43.7)116(38)9(8)

其他腎炎32(10)IgA腎病27(11.7)129(42)17(34)78(24)

薄基底膜腎病13(5.6)18(6)13(26)50(15)Alport綜合癥9(3)86(27)

項目楊霽云等甘衛(wèi)華等協(xié)和醫(yī)院英國學(xué)者

輕微病變23(10.0)9(18)48(15)

其他FSGS31(13.4)34(11)2(4)

腎門區(qū)血管病48(9)第18頁,共45頁，星期六，2024年，5月以血尿為主表現(xiàn)的遺傳性疾病

薄基底膜腎?。═BMN）和遺傳性腎炎Alport綜合征（AS）盡管均主要表現(xiàn)血尿，但兩者預(yù)后截然不同。第19頁,共45頁，星期六，2024年，5月Alport綜合征（AS）不罕見，來自美國資料約1/5000，占兒童慢腎衰3%，占所有終末腎衰的0.2~5%。臨床表現(xiàn)：血尿、感音神經(jīng)性耳聾和進行性腎功能減退（男性）為其臨床特點。血尿持續(xù)性，隨年齡增長出現(xiàn)腎病綜合征聽力障礙50%，雙側(cè)感音神經(jīng)性耳聾第20頁,共45頁，星期六，2024年，5月Alport綜合征（AS）臨床表現(xiàn)：眼部表現(xiàn)：占15~30%，特征性眼部異常為前圓錐形晶狀體、白內(nèi)障其它：彌漫性平滑肌瘤（食管、氣管、女性生殖道），甲狀腺病、腦橋后神經(jīng)炎、升主動脈瘤、肛門直腸畸形、精神病及肌發(fā)育不良、血液系統(tǒng)異常（血小板減少癥）等。第21頁,共45頁，星期六，2024年，5月Alport綜合征（AS）病理改變：光鏡下無特殊改變，免疫熒光陰性，電鏡典型改變?yōu)榛啄浡栽龊?、變薄及致密層的分裂。腎組織及皮膚組織基底膜Ⅳ型膠原3-5鏈染色陰性第22頁,共45頁，星期六，2024年，5月Alport綜合征（AS）遺傳方式及分型：Gronfeld提出①X連鎖顯性遺傳型：占我國90%，主要是編碼Ⅳ型膠原α5鏈（Col4A5）基因突變。②X連鎖顯性遺傳型：主要是編碼Ⅳ型膠原α5和α6鏈基因均突變。第23頁,共45頁，星期六，2024年，5月Alport綜合征（AS）遺傳方式及分型：Gronfeld提出③常染色體隱性遺傳型：15%Ⅳ型膠原α3鏈基因或%Ⅳ型膠原α4鏈基因突變。④常染色體顯性遺傳型：尚未確定突變基因。應(yīng)用Col4A5的克隆及抗該碼蛋白的單克隆制作，開辟診斷新思路。第24頁,共45頁，星期六，2024年，5月Alport綜合征（AS）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1996年Gregory提出10條標(biāo)準(zhǔn)①腎炎家族史或先證者的一般親屬或女方的男性親屬中有不明原因的血尿。②持續(xù)性血尿，無其他遺傳性腎臟病證據(jù)如薄基底膜病、多囊腎。③雙側(cè)2000~8000HZ范圍的感音神經(jīng)性耳聾，耳聾為進行性，嬰兒早期沒有，但多于30歲前出現(xiàn)。第25頁,共45頁，星期六，2024年，5月Alport綜合征（AS）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1996年Gregory提出10條標(biāo)準(zhǔn)④Col4AN(N=5或3、4)基因突變⑤免疫組化顯示腎小球和/或皮膚基底膜上Alport抗原決定簇完全或部分消失。⑥腎小球基底膜超微結(jié)構(gòu)顯示廣泛異常，尤其是增厚、變薄和分裂。⑦眼部病變，包括前圓錐型晶狀體、后囊下白內(nèi)障、后多型性萎縮和視網(wǎng)膜斑點。第26頁,共45頁，星期六，2024年，5月Alport綜合征（AS）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1996年Gregory提出10條標(biāo)準(zhǔn)⑧先證者或至少兩名家庭成員逐漸進展至終末期腎臟?、峋扪“鍦p少癥或白細胞包涵體⑩食管和／或女性生殖道彌漫性平滑肌瘤第27頁,共45頁，星期六，2024年，5月Alport綜合征（AS）家族性成員符合相應(yīng)遺傳型，再符合2～10條中1條擬診、2條確診。無家族史者應(yīng)至少符合其中4條。治療目前有效措施還是腎移植術(shù)。第28頁,共45頁，星期六，2024年，5月薄基底膜腎?。═BMN）是一種臨床表現(xiàn)為良性家族性血尿，病理以腎小球基底膜彌漫性變薄為特征的遺傳性腎臟疾病據(jù)統(tǒng)計在持續(xù)性鏡下血尿中占26~51%，在發(fā)作性肉眼血尿患者中約占10%。第29頁,共45頁，星期六，2024年，5月薄基底膜腎病（TBMN）臨床表現(xiàn)：持續(xù)性鏡下血尿是典型表現(xiàn)，約9~38%兒童與成人有發(fā)作性肉眼血尿。血尿大多為腎小球性，兒童很少有微量蛋白尿（6%，<500mg/d)，成人微量蛋白尿、>500mg/d與高血壓的比率分別為50%、16%與17%。多數(shù)沒有腎功能衰竭，無腎外癥狀。第30頁,共45頁，星期六，2024年，5月薄基底膜腎?。═BMN）病理改變：光鏡下基本正常，免疫熒光陰性電鏡：特征改變?yōu)槟I小球基底膜彌漫性均勻變?。▋和?lt;250nm，各家報道123~300nm）腎組織以及其他組織（皮膚）基底膜Ⅳ型膠原鏈染色全部正常。第31頁,共45頁，星期六，2024年，5月薄基底膜腎病（TBMN）遺傳方式：約2/3均有家族血尿史多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是常染色體顯性遺傳，致病基因為編碼Ⅳ型膠原Col4A3和Col4A4存在雜合突變。第32頁,共45頁，星期六，2024年，5月球門血管病主要指從腎門至腎小球各級血管的異常較為罕見，發(fā)生率0.049%,可分先天性及后天性（獲得性）二種，是近年來在無癥狀血尿中發(fā)現(xiàn)的新病理診斷疾病第33頁,共45頁，星期六，2024年，5月球門血管病臨床表現(xiàn)：持續(xù)鏡下血尿或間歇血尿、反復(fù)肉眼血尿。在成人常有劇烈腰痛、稱為腰痛血尿綜合癥（略有差異）。

病理改變主要在腎小動脈，表現(xiàn)為透明變性、纖維內(nèi)膜增生、免疫熒光見入球小動脈壁有C3沉積，選擇性數(shù)字血管造影發(fā)現(xiàn)異常的血管影像是診斷本病的關(guān)鍵。典型的病理及免疫熒光有助于診斷。第34頁,共45頁，星期六，2024年，5月腎小球血尿蛋白尿持續(xù)/加重?zé)o或輕微持續(xù)血尿系列檢查血尿持續(xù)隨訪說服家屬間接血尿家族史家族史（Ⅰ級血緣家族史）腎小球血尿的診斷與隨訪腎活檢第35頁,共45頁，星期六，2024年，5月兒童非腎小球血尿常見病因尿路感染特發(fā)性高鈣尿癥：尿鈣/尿肌酐>0.2124h尿鈣定量>0.1mmol/L胡桃夾現(xiàn)象第36頁,共45頁，星期六，2024年，5月導(dǎo)致非腎小球血尿血尿的常見疾病

左腎靜脈壓迫綜合癥（胡桃夾現(xiàn)象）左腎靜脈進入下腔靜脈行程中，走行于腹主動脈與腸

系膜上動脈形成的夾角處受到擠壓。左腎靜脈與左腎盂腎盞粘膜下血管有交通支，左腎靜脈瘀血時，粘膜下靜脈腔內(nèi)壓上升導(dǎo)致出血。

見于青春期，身體增速，夾角變小。

第37頁,共45頁，星期六，2024年，5月第38頁,共45頁，星期六，2024年，5月導(dǎo)致非腎小球血尿血尿的常見疾病左腎靜脈壓迫綜合癥（胡桃夾現(xiàn)象）臨床表現(xiàn)：①血尿：鏡下偶見肉眼②瘦長體型③左側(cè)腰痛④左側(cè)生殖道靜脈曲張（精索）⑤非腎小球性血尿⑥良性預(yù)后第39頁,共45頁，星期六，2024年，5月導(dǎo)致非腎小球血尿血尿的常見疾病左腎靜脈壓迫綜合癥（胡桃夾現(xiàn)象）

⑦偶見直立性蛋白尿⑧B超（CT）：左腎靜脈夾角前后左腎靜脈直徑≥3倍以上⑨腎血管造影直接測量左腎靜脈與下腔靜脈壓力差值≥5mmH2O或3-4mmHg（正常<1mmHg）

最近有人應(yīng)用多普勒超聲（CFl）及脈沖多普勒（pd）能直接反映左腎靜脈和下腔靜脈的壓力差，價值優(yōu)于B超。Wolfish等認(rèn)為90%以上的尿紅細胞形態(tài)相同，加上超聲檢查表明左腎靜脈受壓即可做出診斷。第40頁,共45頁，星期六，2024年，5月導(dǎo)致非腎小球血尿血尿的常見疾病特發(fā)性高鈣尿癥①鏡下血尿偶發(fā)肉眼血尿非腎小球性血尿②可有尿頻等非特異性癥狀③排除繼發(fā)性尿鈣增高因素，如：甲旁亢、制動、VitD攝入過量、腎小管酸中毒等④可有家族史，家族腎結(jié)石可達30-70%⑤尿鈣