血?dú)夥治雠c呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)

關(guān)于血?dú)夥治雠c呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)如何看血?dú)夥治龅?頁,共45頁，星期六，2024年，5月血?dú)夥治隽椒?/p>

——摘自北京協(xié)和醫(yī)院ICU主任杜斌

第3頁,共45頁，星期六，2024年，5月第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性根據(jù)Henderseon-Hasselbach公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]如果

pH

和

[H+

]

數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的第4頁,共45頁，星期六，2024年，5月舉例：pH7.29，PaCO230mmHg，HCO3-14mmol/L根據(jù)[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-][H+]=24×30/14=51.43核對(duì)上表，pH值應(yīng)該在7.25-7.3之間而該患者pH7.29，該血?dú)夥治鰞?nèi)在一致第5頁,共45頁，星期六，2024年，5月第二步：是否存在堿血癥或酸血癥pH值正常范圍為7.35-7.45pH<7.35

酸血癥pH>7.45

堿血癥通常這就是原發(fā)異常即使pH值在正常范圍（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或堿中毒核對(duì)PaCO2,HCO3-,和陰離子間隙第6頁,共45頁，星期六，2024年，5月第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同第7頁,共45頁，星期六，2024年，5月第8頁,共45頁，星期六，2024年，5月第四步：原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斖ǔＧ闆r下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35-7.45）第9頁,共45頁，星期六，2024年，5月pH7.29，PaCO230mmHg，HCO3-14mmol/L判斷：PaCO2和HCO3-均減低，pH7.29應(yīng)考慮為代酸應(yīng)用代酸預(yù)計(jì)代償公式PaCO2=1.5×HCO3+8±2=1.5×14+8±2PaCO2代償范圍為27～31mmHg而實(shí)際PaCO230mmHg∴得出結(jié)論：?jiǎn)渭兇崛绻^察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常舉例：第10頁,共45頁，星期六，2024年，5月第五步：計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2正常的陰離子間隙約為12mEq/L對(duì)于低白蛋白血癥患者,陰離子間隙正常值低于12mEq/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mEq/L

（例如，血漿白蛋白2.0mg/dL患者約為7mEq/L）第11頁,共45頁，星期六，2024年，5月第六步：如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子

間隙升高與[HCO3-]降低的關(guān)系計(jì)算陰離子間隙改變（?AG）與[HCO3-]改變（?[HCO3-]）的比值：?AG/?[HCO3-]如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒,此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間如果這一比值在正常值以外,則存在其他代謝紊亂如果?AG/?[HCO3-]<1.0，則可能并存陰離子間隙正常的代謝性酸中毒如果?AG/?[HCO3-]>2.0，則可能并存代謝性堿中毒

第12頁,共45頁，星期六，2024年，5月病例分析患者，男，22歲，既往有DM病史，現(xiàn)因嚴(yán)重的上呼吸道感染入院，急查動(dòng)脈血?dú)庵等缦拢篘a+=128，K+=5.9，Cl-=94，HCO3-=6，PaCO2=15，PaO2=106，pH=7.19，BG=324mg/dl患者為何種酸堿失衡？第13頁,共45頁，星期六，2024年，5月第一步:評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-

]24×15／6=60,血?dú)鈹?shù)值是一致性第二步:是否存在堿血癥或酸血癥？

pH<7.35，

酸血癥第三步:是否存在呼吸或代謝紊亂？pH<7.35，pH↓，PaCO2↓，所以該病人為代謝性酸中毒。第四步:針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?？PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8±2(1.5x6)+8±2=15，與PaCO2相符，說明該患者是原發(fā)性代謝性酸中毒。第14頁,共45頁，星期六，2024年，5月第五步:計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）

AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2128-94-6=28，所以是高AG的代酸。?AG=28-12=16；?[HCO3-]=?AG+[HCO3-]=16+6=22，?AG/?[HCO3-]<1.0，所以是高AG的代酸。第15頁,共45頁，星期六，2024年，5月第六步如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與[HCO3-]降低的關(guān)系。計(jì)算陰離子間隙改變（?AG）與[HCO3-]改變（?[HCO3-]）的比值：?AG=16，?[HCO3-]=18?AG/?[HCO3-]=16/18<1如果?AG/?[HCO3-]<1.0，則可能并存陰離子間隙正常的代謝性酸中毒如果?AG/?[HCO3-]>2.0，則可能并存代謝性堿中毒第16頁,共45頁，星期六，2024年，5月血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣中的意義判斷呼吸功能指導(dǎo)機(jī)械通氣模式及參數(shù)調(diào)節(jié)的重要依據(jù)第17頁,共45頁，星期六，2024年，5月血?dú)夥治鲋笜?biāo)第18頁,共45頁，星期六，2024年，5月血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaO2（80～100）SaO2（95以上）PaCO2（35～45）PH（7.35～7.45）[HCO3-]（22～26）BE（-3～＋3）氣體交換指標(biāo)酸堿平衡指標(biāo)第19頁,共45頁，星期六，2024年，5月反映機(jī)體氧合、通氣指標(biāo)動(dòng)脈血氧分壓肺泡－動(dòng)脈血氧分壓差動(dòng)脈血氧飽和度動(dòng)脈血氧含量混合靜脈血氧分壓動(dòng)脈血二氧化碳分壓第20頁,共45頁，星期六，2024年，5月動(dòng)脈氧分壓（PO2)定義：血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力正常值：８０－１００mmHg(10.67-13.33Kpa)計(jì)算公式：１０0－0.33X年齡±5mmHgPaO2低于同齡人正常范圍下限者，稱為低氧血癥（hypoxemia)第21頁,共45頁，星期六，2024年，5月PaO2的臨床意義1.判斷是否缺氧（hypoxia)及其程度PaO2<60mmHg，呼吸衰竭PaO2<40mmHg，重度缺氧PaO2<20mmHg，危及生命2.聯(lián)合PaＣO2判斷呼吸衰竭Ｉ型：PaO2<６０mmHgPaＣO2正常或降低。Ⅱ型：PaO2<６０mmHg，和PaＣO2>５０mmHg第22頁,共45頁，星期六，2024年，5月肺泡動(dòng)脈血氧分壓差(AaDO2)肺泡水平氣體交換障礙AaDO2作為臨床判斷肺換氣功能AaDO2=PAO2－PaO2反映肺泡水平氣體交換情況造成AaDO2的因素有：通氣與血流比氣體彌散能力肺內(nèi)分流正?！?0～15mmHg，隨年齡增加而增大。第23頁,共45頁，星期六，2024年，5月肺泡動(dòng)脈血氧分壓差(AaDO2)患呼吸器官疾患時(shí)AaDO2更大。肺炎、阻塞性肺疾患、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化等患者通氣血流比值失調(diào)，或同時(shí)存在彌散障礙，AaDO2值增大。ARDS、廣泛肺不張(早期)，分流增大，AaDO2顯著增大。第24頁,共45頁，星期六，2024年，5月肺泡動(dòng)脈血氧分壓差(AaDO2)在吸入不同的氧濃度時(shí)，Pa02

不同，AaDO2的值變化較大，不好對(duì)呼吸功能作準(zhǔn)確的判斷。這時(shí)可計(jì)算呼吸指數(shù)、氧合指數(shù)，對(duì)病人呼吸功能的判斷更有幫助。第25頁,共45頁，星期六，2024年，5月呼吸指數(shù)與氧合指數(shù)呼吸指數(shù)＝AaDO2/Pa02

氧合指數(shù)＝Pa02/FiO2用Pa02/FiO2、AaDO2/Pa02這兩個(gè)指數(shù)作為肺氧合能力的指標(biāo)，使FiO2不同時(shí)仍有可比性。呼吸指數(shù)(0.1~0.37)越大，說明肺氧合功能越差。氧合指數(shù)越小，說明肺氧合功能越差。氧合指數(shù)小于300mmHg，常常是急性肺損傷的表現(xiàn)；氧合指數(shù)小于200mmHg，是診斷ARDS的依據(jù)之一。第26頁,共45頁，星期六，2024年，5月血氧飽和度（SaO2)概念：動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合的程度。一般情況下，每克Hb實(shí)際結(jié)合1.34ml氧。計(jì)算公式：SaO2＝氧合血紅蛋白／全部血紅蛋白＊１００％。正常范圍：９５％－１００％。SaO2與PaO2相關(guān)曲線稱是氧合血紅蛋白解離曲線（ODC)。ODC受pH、PaCO2、溫度影響。第27頁,共45頁，星期六，2024年，5月氧飽和度與氧分壓的關(guān)系

SaO2—Hb與氧結(jié)合的程度。PO210090603060801000解離曲線的3、6、9法則PO2在60mmHg以下SaO2銳減PaO2提高到100以上并非有益第28頁,共45頁，星期六，2024年，5月氧解離曲線的移位PO210090603060801000[H+]↓T↓PaCO2↓

[H+]↑T↑PaCO2↑寧酸勿堿，組織更容易釋放氧第29頁,共45頁，星期六，2024年，5月P50表示解離曲線移位方向和程度P50指使50%Hb氧化所必需的氧分壓正常為27mmHgP50高曲線右移，P50低曲線左移。PO210050271000P50第30頁,共45頁，星期六，2024年，5月動(dòng)脈血氧含量（ＣaO2)概念：血液實(shí)際結(jié)合的O2總量。包括血紅蛋白氧含量及物理溶解的氧量。正常19－21ml/dl。公式：血紅蛋白氧含量＝１.34*[Hb]*SaO2%物理溶解的氧含量＝ＰaO2*0.003ml%意義：血紅蛋白量與氧含量有直接關(guān)系；正常人１００ml血中有２０.3ml氧。貧血時(shí)，即使肺功能正常，血氧含量也低于正常。物理溶解的氧很少，高壓氧時(shí)，物理溶解的氧顯著增加。第31頁,共45頁，星期六，2024年，5月臨床意義反映動(dòng)脈血攜氧量的綜合性指標(biāo)。高原缺氧、COPD患者，CaO2隨PaO2降低而降低，但Hb正?；蛏?；貧血、CO中毒、高鐵Hb血癥，雖PaO2正常，CaO2隨Hb的降低而降低。自ＣaO2－ＣvO2估測(cè)組織代謝狀況根據(jù)Fick公式測(cè)心排血量（QT)測(cè)肺內(nèi)右－左分流率第32頁,共45頁，星期六，2024年，5月PaCO2與肺泡通氣O2C02肋間肌肋間肌膈肌第33頁,共45頁，星期六，2024年，5月有效的通氣—肺泡通氣呼吸時(shí)從鼻到肺泡以上的氣道對(duì)氣體交換來說是無用的空間，稱為死腔。成人一般為150ml。肺泡通氣量

＝分鐘通氣量－死腔通氣量

＝（潮氣量VT－死腔量VD）×Rf第34頁,共45頁，星期六，2024年，5月淺而快的呼吸

Vt＝300ml，Rf=20bpm

VA＝(300-150)×20

=3000ml/min深而慢的呼吸

Vt＝600ml，Rf=10bpm

VA＝(600-150)×10

＝4500ml/min死腔通氣量肺泡通氣量死腔通氣量肺泡通氣量第35頁,共45頁，星期六，2024年，5月肺泡通氣過度—PaCO2降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腦炎、腦卒中、腦膜炎、腦腫瘤。精神因素：不安、癔癥、疼痛等。低氧血癥：肺纖維化、肺梗塞、高原肺水腫、ARDS、左→右分流。其他：妊娠、發(fā)熱、甲亢、呼吸機(jī)通氣過度、藥物等。代謝性酸中毒的代償PaCO2＜35mmHg第36頁,共45頁，星期六，2024年，5月肺泡通氣不足—PaCO2升高中樞抑制（呼吸中樞病變、藥物）、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾患（脊髓灰質(zhì)炎、肌營(yíng)養(yǎng)不良、重癥肌無力）呼吸器疾患：肺炎、肺氣腫、哮喘、呼吸道梗阻。循環(huán)系統(tǒng)疾患：充血性心功能不全、肺水腫其他：呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)PaCO2＞45mmHg第37頁,共45頁，星期六，2024年，5月血?dú)夥治雠R床應(yīng)用第38頁,共45頁，星期六，2024年，5月確定呼吸衰竭的類型、嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后1.診斷呼吸衰竭；2.判斷病情；3.預(yù)后。第39頁,共45頁，星期六，2024年，5月

呼衰的病情分級(jí)及呼吸治療項(xiàng)目輕度中度重度PaCO2>50mmHg>70>90PaO2<60mmHg<50<40SaO2(%)>8080-40<40意識(shí)清楚嗜睡，半昏迷半-深昏迷紫紺—+-----+++++呼吸治療