病例討論-血透護(hù)理之腎性骨病課件

病例討論

——腎性骨病的治療及護(hù)理

血液凈化中心病例討論-血透護(hù)理之腎性骨病病例資料患者王某某，男，32歲，2003年4月因“慢性腎衰竭（尿毒癥期），紫癜性腎炎，高鉀血癥”入我科行血液透析治療，目前患者每周血液透析3次。四年前患者經(jīng)常出現(xiàn)骨痛（腰背痛、胸肋痛、四肢關(guān)節(jié)痛），有骨骼畸形表現(xiàn)（身高變矮、輕度駝背），血液檢查提示：血鈣偏低，血磷偏高，PTH＞2000ug/L，腰椎攝片提示骨質(zhì)密度減低。病例討論-血透護(hù)理之腎性骨病病例資料診斷為腎性骨病，給予碳酸鈣補(bǔ)鈣降磷、骨化三醇沖擊抑制PTH，并每周行一次血液透析濾過治療，效果改善不明顯，多次復(fù)查PTH仍＞1000ug/L。2011年12月患者轉(zhuǎn)南京某醫(yī)院行“甲狀旁腺全切+右前臂皮下移植術(shù)”，術(shù)后患者骨痛等癥狀有改善，多次復(fù)查PTH均在正常范圍。目前患者仍在定期血液透析治療。病例討論-血透護(hù)理之腎性骨病腎性骨病概念腎性骨病，又稱腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良可分為廣義與狹義兩類廣義的腎性骨病指因各種腎臟疾病引發(fā)的骨病，如腎小管酸中毒伴發(fā)的軟骨病，腎病綜合征時(shí)發(fā)生的骨病等狹義的骨病則僅指發(fā)生于慢性腎衰竭（CRF）的骨代謝性疾病，尿毒癥透析患者100%存在。病例討論-血透護(hù)理之腎性骨病腎性骨病的病因1、低鈣血癥：腎功能減退時(shí)，腎臟合成1，25（OH）2D3和排磷能力降低，導(dǎo)致低鈣血癥，而低鈣血癥增加甲狀旁腺素的分泌。2、高磷血癥：抑制1ａ羥化酶的活性，增加骨骼對(duì)PTH的抵抗，刺激甲狀旁腺素的分泌。病例討論-血透護(hù)理之腎性骨病腎性骨病的病因3、活性維生素Ｄ3的變化。腎功能減退時(shí)，近端腎小管細(xì)胞內(nèi)磷含量增高抑制線粒體1ａ羥化酶，使1，25（OH）2D3合成減少，甲狀旁腺素基因轉(zhuǎn)錄和表達(dá)增加。4、骨骼對(duì)PTH的抵抗。5、甲狀旁腺自主性增生。病例討論-血透護(hù)理之腎性骨病腎性骨病分型及臨床表現(xiàn)根據(jù)骨轉(zhuǎn)化狀況的不同，組織學(xué)上將腎性骨病分為高轉(zhuǎn)化、低轉(zhuǎn)化和混合性三型。臨床表現(xiàn)無特異性，均可以有骨痛、骨骼畸形、肌無力、關(guān)節(jié)炎、皮膚瘙癢等癥狀。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生自發(fā)性骨折、自發(fā)性肌腱斷裂、皮膚潰瘍、組織壞死和轉(zhuǎn)移性鈣化（鈣化防御）。病例討論-血透護(hù)理之腎性骨病高轉(zhuǎn)化型骨病骨的吸收、破壞與新骨的形成處于高速率轉(zhuǎn)運(yùn)的動(dòng)態(tài)平衡中，全段甲狀旁腺激素（iPTH）明顯增高，也稱繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病。病例討論-血透護(hù)理之腎性骨病低轉(zhuǎn)化型骨病骨形成率低于正常，iPTH稍高、正?；蚱?，不足以維持正常的骨轉(zhuǎn)運(yùn)，分為骨軟化和無力性骨病。病例討論-血透護(hù)理之腎性骨病混合型骨病混合型骨病同時(shí)受繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和骨鋁中毒雙重因素影響。組織學(xué)上多呈纖維性骨炎與骨軟化并存。病例討論-血透護(hù)理之腎性骨病腎性骨病的輔助檢查血鈣降低血磷升高骨特異性堿性磷酸酶升高或者正常高轉(zhuǎn)化型可有PTH顯著升高骨X線征常提示骨質(zhì)密度減低、骨質(zhì)脫鈣骨組織活檢病例討論-血透護(hù)理之腎性骨病腎性骨病的治療原則維持正常血鈣，磷水平或盡可能接近正常；避免繼續(xù)發(fā)生甲旁亢，甲狀旁腺增生和轉(zhuǎn)移性鈣化，減少PTH分泌，糾正1，25（OH）2D3的缺乏；避免接觸毒性物質(zhì)（如鋁和氟化物），減少鋁在骨的沉積；恢復(fù)正常的骨礦化，促進(jìn)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育；糾正代謝性酸中毒。病例討論-血透護(hù)理之腎性骨病腎性骨病治療要點(diǎn)充分透析（尿毒癥患者）藥物治療手術(shù)治療護(hù)理（心理、飲食、防跌倒宣教等）病例討論-血透護(hù)理之腎性骨病尿毒癥透析患者腎性骨病的治療前提仍是以充分透析為基礎(chǔ)，應(yīng)盡可能延長(zhǎng)透析時(shí)間，并在可能的情況下增加透析頻率，配合多種透析方式，如高通量透析、血液透析濾過、血液灌流等，以增加磷、PTH等毒素的清除。充分透析病例討論-血透護(hù)理之腎性骨病藥物治療含鈣制劑磷結(jié)合劑活性維生素D病例討論-血透護(hù)理之腎性骨病含鈣制劑對(duì)于低血鈣伴有低鈣癥狀或iPTH高于目標(biāo)值范圍者，可補(bǔ)充鈣劑。防止高血鈣，含鈣的磷結(jié)合劑提供的總鈣量不應(yīng)超過1500mg/d，總鈣量應(yīng)低于2000mg/d)。使Ca×P控制在<55mg2/dl2?？傗}大于10.2mg/dl(2.54mmol/L),鈣磷乘積>65～70要停止補(bǔ)鈣。透析患者血鈣濃度>2.54mmol／L(10.2mg/dl)時(shí)應(yīng)減少或停用含鈣制劑，使用低鈣透析液(1.25mmol/L或更低)等。病例討論-血透護(hù)理之腎性骨病磷結(jié)合劑存在以下情況應(yīng)開始使用磷結(jié)合劑：已嚴(yán)格控制飲食中磷的攝入，仍不能控制血磷雖經(jīng)嚴(yán)格限磷控制血磷，但影響其他重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入血磷水平不高，但血iPTH水平偏高病例討論-血透護(hù)理之腎性骨病磷結(jié)合劑含鈣磷結(jié)合劑：碳酸鈣、醋酸鈣，吃飯時(shí)嚼服，可減少當(dāng)餐食物中磷的吸收。缺點(diǎn)易引起高鈣血癥不含鈣的磷結(jié)合劑：司維拉姆，碳酸鑭，不引起高鈣血癥，缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴。含鋁的磷結(jié)合劑：缺點(diǎn)長(zhǎng)期服用會(huì)引起鋁中毒。病例討論-血透護(hù)理之腎性骨病手術(shù)治療手術(shù)切除甲狀旁腺是治療高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的最后選擇，有三種手術(shù)方法：1、次全切除2、全切除+移植3、全切除病例討論-血透護(hù)理之腎性骨病護(hù)理心理護(hù)理飲食護(hù)理防跌倒病例討論-血透護(hù)理之腎性骨病心理護(hù)理骨礦代謝受機(jī)體的精神-內(nèi)分泌因素影響，要使患者心情愉快，對(duì)戰(zhàn)勝疾病充滿信心。向患者宣傳腎病常識(shí)，認(rèn)識(shí)腎性骨病的危害性，使患者積極配合治療。病例討論-血透護(hù)理之腎性骨病飲食護(hù)理1、適當(dāng)增加膳食中鈣的攝入，提高鈣的吸收率：①攝入適量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和維生素C；②補(bǔ)充維生素D和維生素A；③科學(xué)烹飪；④避免過量飲酒。2、維持食物中正常的鈣磷比值：1：1或2：1。3、熱能攝入要充足。4、限制膳食中蛋白質(zhì)的攝入量：優(yōu)質(zhì)蛋白為主，0.8-1.2g/（kg·d）。病例討論-血透護(hù)理之腎性骨病防跌倒護(hù)理院內(nèi)護(hù)理：向患者介紹血液凈化中心環(huán)境及透析中可能遇到的并發(fā)癥、跌倒可能導(dǎo)致的傷害；向患者及其家屬說明床檔、病床制動(dòng)裝置的安全使用；環(huán)境整潔，防止地面濕滑；將需要之品放在患者伸手可及之處；協(xié)助患者上下床；治療結(jié)束時(shí)，囑患者尤其老年患者