指南革命+格領(lǐng)未來(格華止)

指南革命-格領(lǐng)未來中美上海施貴寶制藥有限公司胡潔1內(nèi)容T2DM患者需達(dá)到理想的綜合控制目標(biāo)解讀2010中國T2DM防治指南二甲雙胍起始首選，貫穿全程中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會22影響糖尿病預(yù)后的三大危險因素VigneriP,etal.EndocrRelatCancer.2009;16(4):1103-23.StrattonIM,etal.BMJ2000;321:405–412.33心血管并發(fā)癥是糖尿病患者最主要死亡原因McewenLN,etal.DiabetesCare.2006;29(2):247–253.TRIAD研究(n=540)糖尿病患者46%

糖尿病患者死于心血管疾病44近期代謝控制目標(biāo)和遠(yuǎn)期控制目標(biāo):目標(biāo)值血糖(mmol/L)空腹3.9-7.2mmol/L(70-130mg/dl)非空腹≤10.0mmol/L(180mg/dl)HbA1c(%)<7.0血壓(mmHg)<130/80HDL-C(mmol/L)男性>1.0mmol/L(40mg/dl)女性>1.3mmol/L(50mg/dl)TG(mmol/L)<1.7mmol/L(150mg/dl)LDL-C(mmol/L)未合并冠心病<2.6mmol/L(100mg/dl)合并冠心病<1.8mmol/L(70mg/dl)體重指數(shù)(BMI，kg/m2)<24尿蛋白/肌酐比值男性<2.5mmol/L(22mg/dl)女性<3.5mmol/L(31mg/dl)尿蛋白排泄率<20μg/min(30mg/d)主動有氧活動(分鐘/周)≥15052010年中國2型糖尿病防治指南遠(yuǎn)期目標(biāo)：預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量和延長壽命中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會5糖尿病與癌癥發(fā)生風(fēng)險提高相關(guān)癌癥

RR(95%CI)肝臟(El-Seragetal.2006)13項病例對照研究2.50(1.8–3.5)7項隊列研究2.51(1.9–3.2)胰腺(Huxleyetal.2005)17項病例對照研究1.94(1.53–2.46)19項隊列研究1.73(1.59–1.88)腎臟

(Lindbladetal.1999,Washioetal.2007)1項隊列研究1.50(1.30–1.70)1項隊列研究2.22(1.04–4.70)子宮內(nèi)膜(Fribergetal.2007)13項病例對照研究2.22(1.80–2.74)3項隊列研究1.62(1.21–2.16)直結(jié)腸(Larssonetal.2005)6項病例對照研究1.36(1.23–1.50)9項隊列研究1.29(1.16–1.43)膀胱(Larssonetal.2006)7項病例對照研究1.37(1.04–1.80)3項隊列研究1.43(1.18–1.74)非何杰金氏淋巴瘤(Mitrietal.2008)5項隊列研究1.41(1.07–1.88)11項病例對照研究1.12(0.95–1.31)乳腺(Larssonetal.2007)5項病例對照研究1.18(1.05–1.32)15項隊列研究1.20(1.11–1.30)前列腺(Kasper&Giovannucci2006)9項病例對照研究0.89(0.72–1.11)10項隊列研究0.81(0.71–0.92)VigneriP,etal.EndocrRelatCancer.2009;16(4):1103-23.66內(nèi)容T2DM患者需達(dá)到理想的綜合控制目標(biāo)解讀2010中國T2DM防治指南二甲雙胍起始首選，貫穿全程中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會77新指南兩大更新：

一般情況下，HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)<7%血糖控制目標(biāo)應(yīng)個體化：病程較短、預(yù)期壽命較長、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在在不發(fā)生低血糖的情況下，應(yīng)使HbA1c水平盡可能接近正常水平兒童、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預(yù)期壽命較短以及合并心血管疾病和嚴(yán)重的急、慢性疾病等患者血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬——2010年中國2型糖尿病防治指南82010年中國2型糖尿病防治指南血糖控制目標(biāo)：HbA1c<6.5%HbA1c<7.0%中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會8HbA1c從10%降至9%對減低發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險的影響要大于從7%降至6%4610128并發(fā)癥危險性59117HbA1c（%）92010年中國2型糖尿病防治指南9兩大更新：二甲雙胍成為所有患者唯一的首選起始用藥，貫穿全程102010年中國2型糖尿病防治指南或或生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)一線藥物治療二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑二線藥物治療胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-Ⅳ抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素GLP-1受體激動劑α-糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-Ⅳ抑制劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c>7.0%)則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會10二甲雙胍：起始首選貫穿始終2型糖尿病藥物治療的首選藥物應(yīng)是二甲雙胍如果沒有二甲雙胍的禁忌癥，該藥物應(yīng)該一直保留在糖尿病的治療方案中——2010年中國2型糖尿病防治指南中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會112010年中國2型糖尿病防治指南11二甲雙胍在治療路徑中地位提高的原因許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中，推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥臨床試驗(yàn)顯示，二甲雙胍：使HbA1c下降1-2%使體重下降減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖——2010年中國2型糖尿病防治指南122010年中國2型糖尿病防治指南中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會12內(nèi)容T2DM患者需達(dá)到理想的綜合控制目標(biāo)解讀2010中國T2DM防治指南二甲雙胍起始首選，貫穿全程中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會全面干預(yù)代謝危險因素,降低CVD及死亡風(fēng)險耐受性良好、低血糖風(fēng)險小獨(dú)特的降糖機(jī)制1313二甲雙胍全面干預(yù)代謝危險因素5DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis2003;3Suppl1:S24-S40.NathanDM,etal.DiabetesCare.2009Jan;32(1):193-203.SaenzA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2009;Issue4BolenS,etal.AnnInternMed.2007;147(6):386-99.JournalofDiabetesandItsComplications.Although12;2:110-119,1998.Defronzo:可以改善胰島素敏感性1全面降糖機(jī)制，降低A1c達(dá)1-2%2輕微降低舒張壓3僅二甲雙胍能降LDL-C達(dá)10mg/dl4不增加體重4二甲雙胍胰島素抵抗高血糖高血壓高膽固醇血癥肥胖1414早在1998年UKPDS34即已證明：較單純飲食控制、磺脲和胰島素治療，二甲雙胍(格華止?)更具有心血管保護(hù)作用糖尿病相關(guān)死亡全因死亡任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)心肌梗死磺脲類/胰島素二甲雙胍(格華止?)-70-60-50-40-30-20-100-20%-42%*-8%-36%*P=0.021-7%-32%*P=0.0034-39%*-21%*與飲食治療比較，P<0.05相對事件危險性改變(%)1020卒中14%-41%P=0.032UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet1998(9131);352:854–865.1515內(nèi)容T2DM患者需達(dá)到理想的綜合控制目標(biāo)解讀2010中國T2DM防治指南二甲雙胍起始首選，貫穿全程中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會全面干預(yù)代謝危險因素,降低CVD及死亡風(fēng)險耐受性良好、低血糖風(fēng)險小獨(dú)特的降糖機(jī)制1616二甲雙胍多重機(jī)制，全面降糖KirpichnikovD,etal.AnnInternMed.2002;137(1):25-33.FéryF,etal.Metabolism.1997;46(2):227-33.DeFronzoRA,etal.JClinEndocrinolMetab.1991;73(6):1294-301.GreenBD,etal.EurJPharmacol.2006;547(1-3):192-9.減少腸內(nèi)葡萄糖吸收增加活性GLP-1濃度通過抑制糖異生和糖原分解，降低肝糖輸出提高外周組織葡萄糖利用降低游離脂肪酸水平

降低基礎(chǔ)肝糖輸出以達(dá)到減低空腹血糖降低餐后血糖全面降低血糖二甲雙胍改善胰島素敏感性改善β細(xì)胞對葡萄糖的應(yīng)答1717內(nèi)容T2DM患者需達(dá)到理想的綜合控制目標(biāo)解讀2010中國T2DM防治指南二甲雙胍起始首選，貫穿全程中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會全面干預(yù)代謝危險因素,降低CVD及死亡風(fēng)險耐受性良好、低血糖風(fēng)險小獨(dú)特的降糖機(jī)制18UKPDS73研究：二甲雙胍(格華止?)治療的低血糖發(fā)生風(fēng)險低于磺脲類與胰島素WrightAD,etal.JDiabetesComplications.2006;20(6):395-401.低血糖分級標(biāo)準(zhǔn):1級:癥狀短暫且不影響日?；顒?2級:暫時喪失活動能力但不需要他人幫助;3級:喪失活動力且需要他人幫助;4級:需要就醫(yī)或注射葡萄糖.1919二甲雙胍體重控制源自降低體脂，

特別是內(nèi)臟脂肪，對肌肉質(zhì)量無影響KurukulasuriyaRetal.Diabetes.1999;48:A315(Abstract1399.5).P=0.0060.0060.0140.0250.0130.01NS(kg)(kg/m2)(L)(L)(L)(L)2020劑量效應(yīng)研究證實(shí)：1000mg-2500mg/d時消化系統(tǒng)紊亂無顯著差別,劑量小于2000mg/d時，因消化系統(tǒng)紊亂停藥率低于5%GarberAJ,etal.AmJMed.1997;103(6):491-7.消化系統(tǒng)紊亂包括腹瀉、惡心、消化不良、食欲減退2121二甲雙胍的胃腸道反應(yīng)與劑量調(diào)節(jié)有關(guān)二甲雙胍總體耐受性好，最常見的不良反應(yīng)是胃腸道副作用，但通過指導(dǎo)調(diào)節(jié)劑量可以有效避免這個副作用起始低劑量（500mg），Qd/Bid，餐時服用（早餐和/或晚餐）；3-5天后，如果無胃腸道反應(yīng)，則增加劑量,早餐或晚餐增加至1000或1500mg；提高劑量后如果發(fā)生胃腸道反應(yīng)，將劑量降至之前較低的劑量，過一段時間再嘗試增大劑量DIABETESCARE.2006;29(8):1968-922格華止?是雙胍類降糖藥的首選格華止?鹽酸二甲雙胍腸溶片吸收部位吸收時間吸收個體差異藥物釋放均一性心血管保護(hù)證據(jù)兒童用藥主要胃、小腸主要小腸長短小大好差UKPDS3410-16歲兒童無無兒童用藥適應(yīng)癥二甲雙胍使用年齡老年人用藥注意事項一、65歲以上定期檢查腎功能二、80歲以上人群不主張使用，除非檢查腎功能未降低三、從小劑量開始使用

兒童青少年使用年齡10－16歲。一日最高劑量不超過2000mg格華止?使用劑量小結(jié)在500mg-2550mg/d的劑量范圍內(nèi)有效最小有效量：約500mg/d最佳控制血糖效果：2000mg/d對肥胖患者有額外益處：2550mg/dSlide26關(guān)于二甲雙胍禁忌癥的建議GFR在40ml/min以上或ACE-I/利尿劑控制穩(wěn)定的心衰(NYHAclassI/II)可以應(yīng)用二甲雙胍注射X－線造影劑前一晚停用二甲雙胍，造影后2天可恢復(fù)二甲雙胍治療小心監(jiān)測老年患者，一