一例多病種患者的護理查房

一例多病種患者的護理查房心內三左淑蘋

病例介紹①患者魏玉芬，女，74歲，漢族，已婚，工人，主因間斷胸悶12年，伴心悸3年，加重1天于2015-4-519:31入院。②患者于12年前無明顯誘因間斷出現(xiàn)胸悶、偶有胸痛，為心前區(qū)悶痛，無放射痛，持續(xù)幾分鐘到十幾分鐘，含服“硝酸甘油，速效救心丸”等可緩解，癥狀多于勞累后發(fā)作，曾于我院就診，診斷為“冠心病，心絞痛”并住院治療，出院后未堅持用藥。癥狀時有反復，曾多次于我院住院治療，3年前患者診斷為“心房纖顫”，口服“阿司匹林腸溶片、欣康、倍他樂克”。1天前無明顯誘因再次出現(xiàn)胸悶、心悸，無胸痛，無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰及咯血，無頭暈、頭痛、黑朦及暈厥，休息無明顯緩解，就診于我院急診，考慮“冠心病”收入我科。③既往高血壓病史18年，自服用拜心同代文等降壓藥物，血壓控制可，糖尿病病史18余年，平時皮下注射門冬胰島素30，早14u、晚16u，血糖控制差。1年前患腦梗死，現(xiàn)肢體活動障礙。2002年曾行胃癌切除手術，05年曾行腸梗阻手術，左下肢靜脈血栓病史1年。無藥物過敏史，有輸血史。④查體：T36.8℃，P95次/分，R20次/分，BP150/80mmHg，頸靜脈充盈，雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕性羅音。心律絕對不齊，心率108次/分，腹平軟，上腹部可見手術疤痕，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢輕度指凹性水腫。四肢肌力、肌張力減弱，腱反射正常，雙側病理征未引出。⑤輔助檢查：離子（我院急診2015-4-517:16）：K6.20mmol/L。心電圖檢查：心房纖顫，心室率108次/分，III、aVF導聯(lián)呈QS型，I、aVL導聯(lián)T波低平、倒置。

初步診斷：不穩(wěn)定型心絞痛冠狀動脈性心臟病心力衰竭心功能III級心衰II度心律失常心房纖顫高血壓病3級（極高危）糖尿病2型電解質紊亂高鉀血癥陳舊性腦梗死胃癌切除術后腸管切除術后

治療：一級護理，低鹽低脂糖尿病飲食，予降低血鉀、擴冠抗凝、降壓、控制血糖、活血化瘀等藥物治療。

入院護理評估單擊此添加文本入院護理評估單擊此添加文本護理診斷依據及相關因素經過對患者的詳細評估，了解到患者于05年行腸梗阻手術后，未注意床上活動，導致四肢肌力、肌張力減弱；肘關節(jié)及膝關節(jié)僵硬活動受限，且1年前患腦梗死，現(xiàn)肢體活動障礙，不能自行翻身，日常生活不能自理，臥床至今，一直由老伴照護。根據患者的情況，自理能力評分20分、壓瘡風險評估16分，提出自理缺陷、活動無耐力及有皮膚完整性受損的危險護理計劃，我們采取了以下護理措施：入院護理評估單擊此添加文本入院護理評估單擊此添加文本壓瘡風險評估護理診斷、護理措施護理診斷、護理措施護理診斷、護理措施護理診斷依據及相關因素患者高齡74歲，近年長期臥床，不能自行離床活動，于一年前發(fā)現(xiàn)左下肢靜脈血栓，既往有胃癌胃大部切除史及房顫病史。跌倒墜床危險因素評分4分，VTE風險評估8分，提出有摔倒的危險、靜脈血栓潛在并發(fā)癥------下肢靜脈血栓形成及潛在并發(fā)癥-----栓塞護理計劃，我們采取了以下護理措施：入院護理評估單擊此添加文本護理診斷、護理措施護理診斷、護理措施護理診斷、護理措施護理診斷依據及相關因素患者主因間斷胸悶10年伴心悸3年，加重一天入院，心電圖提示III、aVF導聯(lián)呈QS型，I、aVL導聯(lián)T波低平、倒置，急診急查血鉀6.2mmol/L，患者存在心肌缺血缺氧及電解質失衡，故提出潛在并發(fā)癥-----心律失常護理計劃和潛在并發(fā)癥-----電解質紊亂護理計劃，并采取了以下護理措施：離子、腎功能4.5急診16:204月5日18:004月6日8:554月10日4月13日4月16日血鉀(3.5-5.3mmol/L)6.26.095.245.255.144.63血鈉（137-147mmol/L）137134134138139140血氯（99-110mmol/L）10610597103102105肌酐（30-132.6umol/L）119.7116.1149143150尿素氮（1.81-8.3umol/L）8.868.7516.8817.1813.21血二氧化碳結合力（20-30mmol/L）201819.920.524.6尿酸（145-488umol/L）353.8325.1518561507護理診斷、護理措施護理診斷、護理措施護理診斷依據及相關因素患者查體雙下肢輕度水腫；急查血結果；入院心電圖檢查：心房纖顫，心室率108次/分，提出體液過多及心輸出量減少的護理計劃，我們采取了以下護理措施：護理診斷、護理措施護理診斷、護理措施護理診斷依據及相關因素通過與患者及患者老伴的交流溝通，因患者患病多年：“高血壓病史18年，血壓控制可；糖尿病病史18余年，血糖控制差；02年曾行胃癌切除手術；05年曾行腸梗阻手術；于12年前診斷為“冠心病，心絞痛”；3年前診斷為“心房纖顫”；1年前患腦梗死，現(xiàn)肢體活動障礙；左下肢靜脈血栓病史1年?！被颊邔ο嚓P疾病知識比較了解，但有些知識還是認識不足要加強，例如：應急藥的隨身攜帶、堅持服藥的重要性等。護理診斷、護理措施護理診斷依據及相關因素患者近日進食較少，且平日不喜食水果蔬菜，但平日無便秘史，4月10日三日未排大便，故提出有便秘的危險護理計劃，并采取了以下護理措施：護理診斷、護理措施體溫單出院指導1.囑患者嚴格遵