標(biāo)準(zhǔn)化手冊表格表式

標(biāo)準(zhǔn)化手冊表格表式

安全管理人員登記表

表號：SAQ-TZh-001

單位名稱：編號:

序號姓名性別年齡職務(wù)發(fā)證單位證書編號備注

填表人：填表時間：年月口

填寫、使用說明

(1)安全管理人員包含項目負(fù)責(zé)人、專職安全員、兼職安全員與分包單位項目負(fù)責(zé)人、專

職安全員、兼職安全員等。

(2)按有關(guān)規(guī)定，安全管理人員務(wù)必通過有關(guān)培訓(xùn)I,持證上崗。

(3)施工項目部應(yīng)對留存安全管理資格證書復(fù)印件進(jìn)行確認(rèn)，并注明原件存放處。

安全施工措施交底記錄

表號：SAQ-TZh-002

單位名稱：編號：

工程名稱交底地點

文件名稱主持人

交底人同意交底負(fù)責(zé)人

參加交底人員簽字見簽到表

交底內(nèi)容：

記錄入交底日期年月日

安全工作會議（例會）記錄

表號:SAQ-TZh-003

單位名稱:編號：

年月

會議地點會議時間

日

會議主持人記錄人到會人數(shù)

會議要緊議題

參加會議人員單位、姓名、職務(wù)（見會議簽到表）

會議記錄:

新工人入廠三級安全教育卡片

表號：SAQ-TZh-004

單位名稱：編號：

姓名性別年齡錄用形式

體檢結(jié)果從何處來省縣（市）鄉(xiāng)（街）

公

司

級

教

育

年月日

考試成績判卷安監(jiān)部門負(fù)責(zé)人

分

公

司

、

項

目

部

級

教

年月日

育

考試成績判卷專職安全員

班

組

級

教

育

年月日

掌握情況班組意見

個

人

態(tài)

度

年月日

批準(zhǔn)上崗人意見批準(zhǔn)人

備

注

注調(diào)換工種或者因工受傷休息六個月后上班時也用此表考核。

安全教育培訓(xùn)記錄

表號：SAQ-TZh-005

單位名稱:編號：

工程名稱培訓(xùn)日期

培訓(xùn)地點培訓(xùn)課時

主講人受培訓(xùn)人數(shù)

培訓(xùn)組織單位

受培訓(xùn)單位

召集人

培訓(xùn)的要緊內(nèi)容：

填寫人：填表日期：年月日

安全考試登記臺賬

表號：SAQ-TZh-006

單位名稱:編號：

序號姓名崗位/工種考試時間考試內(nèi)容成績備注

填表人:時間:年月日

安全檢查記錄

表號：SAQ-TZh-007

單位名稱:編號:

檢查帶隊人檢查日期

受檢單位記錄人

檢查類別專職安全員

檢查內(nèi)容及整體情況：

檢查構(gòu)成員：

安全施工問題通知單

表號：SAQ-TZh-008

單位名稱：編號：

檢查發(fā)現(xiàn)時

主送年月日時

間

存在問題及地點：

處理意見及要求：

（上述問題請你單位急速研究，務(wù)必于——月——日前解決，以防事故的發(fā)生；請在――月――日前

將整改結(jié)果書面反饋到___O）

問題整改結(jié)果：

整改貢任人（簽字）：

申請復(fù)檢日期：_______年——月

—日

整改驗證結(jié)果及意見:

整改驗證人（簽字）：

復(fù)檢日期：______年—月——日

檢查構(gòu)成員：被通知單位領(lǐng)導(dǎo):

特種作業(yè)人員登記臺賬

表號：SAQ-TZh-009

單位名稱：編號：

序號姓名年齡性別工種證件編號發(fā)證單位所屬單位有效期

填寫人:填表口期:

填寫、使用說明

(1)在工程開工或者有關(guān)工作開展前，填寫本表。

(2)施工項目部應(yīng)對留存的復(fù)印件進(jìn)行確認(rèn)，并注明原件存放處。

(3)特種作業(yè)是指電工作業(yè)、焊接與熱切割作業(yè)、企業(yè)內(nèi)機(jī)動車輛作業(yè)、高處作業(yè)、爆破

作業(yè)、起重機(jī)械作業(yè)等，特種作業(yè)人員務(wù)必通過有關(guān)政府主管部門培訓(xùn)取證。

(4)有效期：填寫下一次應(yīng)復(fù)審的年、月、日。

安全獎勵登記臺賬

表號：SAQ-TZh-010

單位名稱：編號：

序號日期受獎單位或者個人頒獎單位獎勵事由獎勵方式備注

填寫人：填表日期:

注獎勵方式包含榮譽、物資或者獎勵金額。

各類事故及懲處登記臺賬

表號：SAQ-TZh-011

單位名稱：編號：

被懲懲處方式

的

處

批準(zhǔn)單

位

單懲處

序號事故名稱位或者備注

者

或事由下浮工

人批準(zhǔn)人

個罰款通報處分其他

資

填寫人:填表日期:

違章及罰款登記臺賬

表號：SAQ-TZh-012

單立名稱:編號：

被罰款單位批準(zhǔn)單位

序號違章性質(zhì)罰款根據(jù)罰款金額罰款存放處備注

或者個人或者批準(zhǔn)人

安全工器具登記臺賬

表號：SAQ-TZh-013

單位名稱:編號：

序號名稱規(guī)格型號數(shù)量質(zhì)量驗證下次檢驗日期存放位置備注

填寫、使用說明

(1)質(zhì)量驗證填寫“合格”或者“不合格”。

(2)有效期：填寫下一次應(yīng)檢驗、試驗日期。

安全工器具及設(shè)施發(fā)放登記臺賬

表號：SAQ-TZh-014

單位名稱：編號:

領(lǐng)取日期名稱規(guī)格數(shù)量質(zhì)量驗證領(lǐng)取單位領(lǐng)取人發(fā)放人

安全工器具檢查試驗登記臺賬

表號：SAQ-TZh-015

單位名稱:編號：

周期檢查試驗

名數(shù)

型號規(guī)格量

稱檢試合格不合格下次檢試驗

日期地點檢試方法

數(shù)率品處理驗日期負(fù)責(zé)人

填寫人：填表日期:

專項應(yīng)急預(yù)案演練記錄

表號：SAQ-TZh-016

單位名稱：編號：

預(yù)案名稱起止時間

演練類型演練地點

總指揮參加人數(shù)

參演單位

演練目的、內(nèi)容:

演練實施情況記錄（可另附全面記錄）

預(yù)案演練效果評價

存在問題及改進(jìn)措施

備注:

填寫人:填表日期:

職工體檢登記臺賬

表號：SAQ-TZh-017

單位名稱:編號：

性

序職務(wù)

年體檢體檢體檢體檢卡

別

號姓名/工體檢醫(yī)院備注

齡結(jié)果日期事由存放地點

種

填寫人:填表口期:

施工機(jī)具安全檢查記錄表

表號：SAQ-TZh-018

單位名稱.編號，

定期檢查

序號機(jī)具名稱型號規(guī)格數(shù)量備注

日期地點檢查方法檢查數(shù)合格率檢查人員

使用保管單位:填寫人:填表日期:

分包單位安全資質(zhì)審查表

表號：SAQ-TZh-019

單位名稱：編號：

分包單位名稱

分包單位地址聯(lián)系電話

營業(yè)執(zhí)照注冊號有效期至_______年一月—日

安全生產(chǎn)許可證編號有效期至_______年一月—日

資質(zhì)證書編號資質(zhì)年檢情況

施工資質(zhì)等級

是否有施工單位資質(zhì)

是否有中標(biāo)通知書

審查合格證明

是否有授權(quán)

法人代表授權(quán)委托人

委托證書

項目負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人安全負(fù)責(zé)人

特種作業(yè)人員證件安全管理人員是否

是否有效具有資格證

參加本工程施工人數(shù)：人（其中特種作業(yè)人員：人）安全管理制度：個

安全裝備情況

施工機(jī)械情況

近三年安全施工記錄：

項目部部門審查意見：

項目經(jīng)理批準(zhǔn)意見：

填寫人：填表日期:

注相應(yīng)證書、證件復(fù)印件應(yīng)附后。

未遂事故登記表

表號:SAQ-TZh-020

單位名稱:編號：

發(fā)生未遂事故單位發(fā)生時間

發(fā)生地點避免事故發(fā)生人

未遂事故簡單通過：

原因分析：

處理意見：

防范措施：

填寫人:填寫時間:年月日

安全活動日記錄

表號：SAQ-TZh-021

單位名稱：編號：

主持人時間年月日時至?xí)r

記錄人地點

應(yīng)參加人數(shù)缺席人員名單：

實參加人數(shù)

活動內(nèi)容：

問題反饋及落實措施：

批復(fù)意見：

安全罰款通知單

表號：SAQ-TZh-022

單位名稱:編號：

被處罰單位檢查時間

罰款事由：

經(jīng)________________________________檢查，發(fā)現(xiàn)違反：

因上述原因，根據(jù)《一》的規(guī)定，對你單位罰款總計

元，按有關(guān)規(guī)定將所罰款項交公司、分公司（項目部）財務(wù)部門辦理。

受罰單位負(fù)責(zé)人

被處罰人（簽字）

罰款單簽發(fā)人

(1)本單一式三份，一份送被檢查單位，一份送經(jīng)營與財務(wù)部門負(fù)責(zé)辦理，一

份留存

備注(2)對被處罰人拒絕在整改通知單上簽字的，應(yīng)在整改通知單的有關(guān)欄目中注

明情況

(3)對分包單位的罰款應(yīng)從安全文明施工保證金中予以扣除

安全整改通知單

施工項目部名稱:編號:

主送：

存在問題的單位及地點：

檢查發(fā)現(xiàn)時間：年月日時

存在問題及處理意見：

安全專業(yè)人員（簽字）：

被通知單位（或者部門、施工隊）領(lǐng)導(dǎo)（簽字）：

注隱患照片附后，一頁不夠可多頁。

安全檢查整改報告及復(fù)檢單

施工項目部名稱：編號：

對存在問題的整改結(jié)果:

被檢查單位（或者部門、施工隊）：

負(fù)責(zé)人（簽字）：

申請復(fù)檢日期:

整改驗證結(jié)果及意見:

整改驗證人（簽字）：

復(fù)檢確認(rèn)日期：

注留存整改后照片作為附件，一頁不夠可多頁。

危險源辨識、風(fēng)險評價與風(fēng)險操縱措施表

項目部名稱：施工階段：編號:

作業(yè)條件危險性評價

作業(yè)項風(fēng)險

危險源時態(tài)狀態(tài)風(fēng)險操縱措施

目級別

LECD

辨識評審人：審核人：批準(zhǔn)人：編制日期

年月日

注風(fēng)險值〃及風(fēng)險級別：2X20,1級；D：20—69,2級；A70—160,3級；A161—320,4級；〃：＞320,5

級。3?5級為重大職業(yè)健康安全風(fēng)險。

月安全信息報表

項目部名稱：記錄編號:

工程名稱工程規(guī)模

建設(shè)單位監(jiān)理單位

工程地點/聯(lián)絡(luò)

方式（傳真電

承包范圍

話與電子郵箱

號）

項目經(jīng)理/

合同工期

聯(lián)系方式

專職安全員/

當(dāng)前要緊形象進(jìn)度

聯(lián)系方式

安全生產(chǎn)現(xiàn)場員查處違章類型及人次：作業(yè)違章是否事故（如發(fā)生，請同時

數(shù)據(jù)天數(shù)

工人數(shù)一人次；文明施工違章_次；指填報事故報表）

統(tǒng)計

揮違章_____次

分包單位

序號作業(yè)內(nèi)容及工程量現(xiàn)場人數(shù)

名稱

分包

單位

當(dāng)

月

安

全

活

動

情

況

簡

述

及

存

在

的

安

全

問

題

下月

安全

防范

及重

點管

理工

彳乍

填表人：__________報表日期：_________年——月——日

注每月25日前上報所屬公司本部、監(jiān)理項目部。一頁不夠可多頁。

施工安全措施補助費使用計劃表

項目部名稱：

單價計劃使用經(jīng)費

序號項目單位數(shù)量備注

（元）（元）

1電源箱（一級）套

2

小計

編制人：批準(zhǔn)人：編制日期：年月日

文明施工措施費使用計劃

項目部名稱：

序號項目單位單價數(shù)量計劃使用經(jīng)費備注

1硬圍欄m

2

小計

編制人：批準(zhǔn)人編阜利日期：年月日

輸變電工程安全施工作業(yè)票使用說明

(1)安全施工作業(yè)票應(yīng)由工作負(fù)責(zé)人填寫、班隊安全員審核、班隊長簽發(fā)。工作地點、工

作內(nèi)容及施工人員應(yīng)如實填寫。

(2)每天施工前工作負(fù)責(zé)人應(yīng)結(jié)合施工實際從安全施工作業(yè)票“危險點操縱措施”中選擇

有針對性的內(nèi)容向全體施工人員逐條、逐項宣講，凡是宣講的內(nèi)容應(yīng)打“J”，非宣講內(nèi)容應(yīng)

打“X”。同時應(yīng)宣講危險點操縱補充措施，否則作廢票處理。

(3)作業(yè)票宣講結(jié)束后，作業(yè)點全體施工人員務(wù)必在作業(yè)票的背面按工種履行本人簽字手

續(xù)。

(如：現(xiàn)場指揮：XXX；地面組裝人員：XXX；機(jī)動絞磨操作工：XXX；登高作業(yè)人員：

XXXXXXXXX,及其他輔助工。務(wù)必本人簽字。)

(4)現(xiàn)場應(yīng)由安全監(jiān)護(hù)人監(jiān)督執(zhí)行。

(5)工作負(fù)責(zé)人應(yīng)按規(guī)定對現(xiàn)場執(zhí)行情況一欄認(rèn)真如實填寫，并隨時同意各級安監(jiān)人員的

檢查。

(6)更換施工內(nèi)容務(wù)必重新填寫安全施工作業(yè)票，假如施工內(nèi)容、要緊施工人員等沒有變

動，每票最長使用時間不得超過七天，并務(wù)必每天宣讀。

(7)安全施工作業(yè)票用完后由工程項目部/施工隊安全員儲存?zhèn)洳椤?/p>

(8)本票僅作為輸變電工程項目現(xiàn)場作業(yè)班組的安全施工措施內(nèi)容，并在班前站班時交底使用。

凡涉及與電力生產(chǎn)運行設(shè)備交叉接口、搭接部分的工作內(nèi)容，應(yīng)同時執(zhí)行電力生產(chǎn)運行的有關(guān)規(guī)程、

規(guī)定。

注提供班組使用時，請將該使用說明在作業(yè)票背書印刷。

變電工程安全施工作業(yè)票目次

變電工程安全施工作業(yè)票使用說明

1.臨時用電安全施工作業(yè)票

2.構(gòu)架吊裝安全施工作業(yè)票

3.金屬焊接、切割安全施工作業(yè)票

4.變壓器運輸安全施工作業(yè)票

5.變壓器安裝安全施工作業(yè)票

6.斷路器安裝安全施工作業(yè)票

7.蓄電池安裝安全施工作業(yè)票

8.盤、柜安裝安全施工作業(yè)票

9.瓷件設(shè)備安裝安全施工作業(yè)票

10.軟母線架設(shè)安全施工作業(yè)票

11.管母安裝安全施工作業(yè)票

12.電纜敷設(shè)安全施工作業(yè)票

13.二次接線安全施工作業(yè)票

14.鄰近帶電安全施工作業(yè)票

15.交流耐壓試驗安全施工作業(yè)票

16.泄漏試驗安全施工作業(yè)票

17.介損測量安全施工作業(yè)票

18.變壓器試驗安全施工作業(yè)票

19.斷路器試驗安全施工作業(yè)票

20.互感器試驗安全施工作業(yè)票

21.直流屏檢查安全施工作業(yè)票

22.保護(hù)元件調(diào)試安全施工作業(yè)票

23.二次回路檢查安全施工作業(yè)票

24.整組傳動試驗安全施工作業(yè)票

25.啟動與帶電安全施工作業(yè)票

三質(zhì)量管理部分

SZLB2質(zhì)量通病防治措施報審表

質(zhì)量通病防治措施報審表

工程名稱：編號:

致______________________監(jiān)理項目部:

現(xiàn)報上_____________________質(zhì)量通病防治措施報審表，請審查。

附件：質(zhì)量通病防治措施

施工項目部（章）：

項目經(jīng)理：_______________

S期：

監(jiān)理項目部審查意見：

監(jiān)理項目部（章）：

總監(jiān)理工程師：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

建設(shè)管理單位審批意見:

建設(shè)管理單位（章）：

項目經(jīng)理：_______________

日期：

注本表一式一份，由施工項口部填報，業(yè)主項口部、監(jiān)理項目部各一份，施工項目部存——份。

附件：

質(zhì)量通病防治措施

工程名稱：編號:

建設(shè)單位

施工單位單位工程

監(jiān)理單位開工日期

工程地點竣工日期

序號防治項目主要措施

1

2

3

4

5

6

7

施工項目部總工：年月0

施工項目部經(jīng)理：年月S

注本表一式份，由施工項目部填報，業(yè)主項目部、監(jiān)理項目部各份，施工項目部存.份。

SZLB3施工質(zhì)量驗收及評定范圍劃分報審表（土建或者電氣）

施工質(zhì)量驗收及評定范圍劃分報審表

工程名稱：編號：

致______________________監(jiān)理項目部：

現(xiàn)報上工程施工質(zhì)量驗收及評定范圍劃分表，請審查。

附件：1.土建工程施工質(zhì)量驗收及評定范圍劃分表

2.電氣安裝工程施工質(zhì)量驗收及評定范圍劃分表

施工項目部（章）：

項目經(jīng)理：_______________

日期：_______________

監(jiān)理項目部審查意見：

總監(jiān)理工程師：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期

建設(shè)管理單位審批意見：

建設(shè)管理單位(章)：

項目經(jīng)理：

日期：

注本表一式___份，由施工項目部填報，業(yè)主項目部、監(jiān)理項目部各___份，施工項目部存__一份。

填寫、使用說明

(1)施工項目部在工程開工前，應(yīng)對承包范圍內(nèi)的工程進(jìn)行單位、分部、分項、檢驗批施

工質(zhì)量驗收及評定范圍項目劃分，并將劃分表報監(jiān)理項目部審查。

(2)監(jiān)理項目部應(yīng)結(jié)合各單位、分部、分項工程的施工特點，明確劃分原則。

(3)專業(yè)監(jiān)理工程師審查要點：

1)施工質(zhì)量驗收及評定項目劃分是否準(zhǔn)確、合理、全面。

2)三級驗收責(zé)任是否落實。

(4)總監(jiān)理工程師審查同意后，報業(yè)主項目部審批。

附件1:

土建工程施工質(zhì)量驗收及評定范圍劃分表

工程名稱：編號:

工程編號驗收單位

子

子

施

勘

建

設(shè)

監(jiān)

分

分工程項目名稱本標(biāo)準(zhǔn)編號

單

單分

察

設(shè)

計

理

部

項

檢工

位

位部

單

單

單