健全住院病歷管理制度

健全住院病歷管理制度第一章總則第一條目的和依據為確保醫(yī)院住院病歷的完整、準確、安全保管，規(guī)范住院病歷的管理流程，保護患者隱私，提高醫(yī)院的服務質量，訂立本規(guī)章制度。第二條適用范圍本規(guī)章制度適用于本醫(yī)院全部住院科室、護理部、質控科室、信息管理科室和相關人員，必需嚴格遵守。第三條定義住院病歷：指患者在醫(yī)院住院期間，醫(yī)生、護士和其他相關人員記錄的與患者健康情形相關的各類文書和資料。住院病歷管理人員：指醫(yī)院指定的負責住院病歷管理工作的具有相關專業(yè)背景的人員。第二章住院病歷的保管和歸檔第四條住院病歷的保管住院病歷包含紙質病歷和電子病歷，均需進行保管。紙質病歷的保管應依照規(guī)定的病歷本和文件柜進行，確保病歷的安全可靠。電子病歷的保管應通過電子病歷管理系統(tǒng)進行，確保數據的完整性和可靠性，同時進行數據的備份和存檔。第五條住院病歷的歸檔不同科室的住院病歷歸檔應分開進行，設立特地的歸檔室。每份住院病歷應依照患者的醫(yī)療號進行歸檔，確保病歷的有序存放。歸檔室應定期清理不需要保管的住院病歷，并進行合理的銷毀。第三章住院病歷的書寫和填寫第六條住院病歷的書寫依據住院病歷的書寫應遵從醫(yī)院規(guī)定的模板和格式。住院病歷的書寫應依據臨床實際情況，盡可能詳實、準確。第七條住院病歷的填寫要求住院病歷的填寫應當及時、規(guī)范、完整，確保病歷內容的完整性。病歷的填寫應以醫(yī)務人員個人簽名為準，簽名需真實、完整，不得使用代簽和擦改。假如發(fā)現病歷填寫錯誤或不完整，醫(yī)務人員應及時進行更正，并在病歷上注明更正的日期和原因。第四章住院病歷的查閱和使用第八條住院病歷的查閱權限醫(yī)務人員在正常工作職責范圍內可以查閱與其工作相關的患者住院病歷。除醫(yī)務人員外，其他人員必需經過授權和合法的理由，方可查閱住院病歷。第九條住院病歷的使用原則住院病歷只能用于醫(yī)療目的，未經患者本人同意，不得用于其他商業(yè)、保險等用途。住院病歷應妥當保管，防止泄露和欠妥使用。第五章住院病歷的更改和追加第十條住院病歷的更改一旦發(fā)現住院病歷中存在錯誤或遺漏，醫(yī)務人員應及時進行更改。住院病歷的更改應在原錯誤或遺漏的部分上進行劃線，并注明更改的日期、原因和更改者的姓名。第十一條住院病歷的追加假如住院病歷中有遺漏的信息，醫(yī)務人員可以在相關內容后面進行增補。住院病歷的追加應依照患者住院期間的時間次序進行，確保完整記錄患者的病情和治療過程。第六章住院病歷的保密和利用第十二條住院病歷的保密住院病歷涉及患者的個人隱私，必需嚴格保密。醫(yī)務人員必需簽署保密承諾書，嚴禁私自查閱、泄露、復制、竄改患者住院病歷。第十三條住院病歷的利用醫(yī)院可以在合法的范圍內利用住院病歷進行醫(yī)療質量管理、醫(yī)學研究和學術溝通。住院病歷的利用應當經過患者本人的允許，或經過住院病歷管理人員和醫(yī)務管理部門的審批。第七章病案質量管理第十四條病案質量的評價醫(yī)院應定期對住院病歷進行質量評價，以檢查病案的合規(guī)性和準確性。病案質量評價應有特地的評價標準和評價方法。第十五條病案質量的監(jiān)督和矯正醫(yī)院應設立病案質控科室，負責病案質量的監(jiān)督和矯正。病案質控科室應定期進行病案質量檢查和統(tǒng)計分析，發(fā)現問題及時進行整改。第八章附則第十六條本規(guī)章制度的解釋權本規(guī)章制度由本醫(yī)