心肌疾病的護(hù)理課件

教學(xué)目標(biāo)【掌握】

心肌疾病病人常見的護(hù)理問題和護(hù)理措施?！臼煜ぁ?/p>

病毒性心肌炎病人的護(hù)理評估要點(diǎn)。心肌病病人的護(hù)理評估要點(diǎn)?！玖私狻?/p>

病毒性心肌炎的診斷和治療要點(diǎn)。心肌病的分型及診斷、治療要點(diǎn)。

第1頁/共75頁心肌疾病是指除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓心臟病、肺源性心臟病、心臟瓣膜病及先天性心血管病以外的，以心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一組疾病。包括心肌炎、心肌病。第2頁/共75頁病毒性心肌炎是由病毒感染引起的心肌急性或慢性炎癥，約占心肌炎的半數(shù)。可見于各年齡階段。病毒性心肌炎病人的護(hù)理（viralmyocarditis，VMC）第3頁/共75頁一、病因和發(fā)病機(jī)制各種病毒都可引起心肌炎腸道呼吸道其他柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒流感病毒（A和B型）、腮腺炎病毒風(fēng)疹、皰疹、麻疹、肝炎、HIV等感染營養(yǎng)不良、酗酒、妊娠勞累、寒冷、缺氧病因誘因第4頁/共75頁發(fā)病機(jī)制不明第5頁/共75頁眼觀：心臟不大或輕、中度增大心肌質(zhì)軟而弛緩切面微小出血灶組織學(xué)特征：心肌細(xì)胞溶解間質(zhì)水腫炎細(xì)胞浸潤等二、病理改變第6頁/共75頁急性期如能及時(shí)臥床休息及加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)行對癥和支持療法，預(yù)后多良好，多數(shù)可痊愈；急性期目前定位3個(gè)月，3個(gè)月后少數(shù)未能完全恢復(fù)者轉(zhuǎn)為慢性病程，易發(fā)展為擴(kuò)張性心肌病。三、疾病進(jìn)展和預(yù)后第7頁/共75頁四、病毒性心肌炎病人的護(hù)理33124護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理措施健康指導(dǎo)第8頁/共75頁【護(hù)理評估】健康史身體狀況實(shí)驗(yàn)室檢查心理社會(huì)評估第9頁/共75頁【護(hù)理評估】--健康史病毒感染史，如上呼吸道感染、肺炎、腹瀉等。2.病毒易感因素，如細(xì)菌感染、營養(yǎng)不良、劇烈運(yùn)動(dòng)、寒冷、酗酒、過度疲勞、妊娠、缺氧等。第10頁/共75頁【護(hù)理評估】--身體狀況

病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)差異很大，輕者可無明顯癥狀，重者可并發(fā)嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克，甚至猝死。

第11頁/共75頁1～4周前，有上感或腸道感染癥狀心悸、胸悶、心前區(qū)隱痛、乏力、氣急心衰、心源性休克、阿-斯、猝死等90％左右的病人以心律失常為主訴就診

1）癥狀：前驅(qū)感染：全身癥狀：

心臟受累：

第12頁/共75頁2）體征：視：頸靜脈怒張觸：肝腫大、水腫叩：心臟增大聽：心率：增快與體溫升高不成比例

心律：各種心律失常，室早最常見心音：心尖部S1↓，出現(xiàn)S3、S4

雜音：有時(shí)可聞及第13頁/共75頁【護(hù)理評估】--實(shí)驗(yàn)室檢查

血液生化：WBC↑ESR↑

心肌酶譜：

AST、LDH、CK、CK-MB升高

cTnT、cTnI升高

X線檢查：心臟可輕、中度增大心電圖：ST、T改變、各種心律失常心肌活檢：可確診第14頁/共75頁【護(hù)理評估】--心理社會(huì)評估癥狀較輕或無明顯不適的病人，常不引起重視；病人癥狀明顯時(shí)往往有害怕患“心臟病”的顧慮，擔(dān)心留下后遺癥而緊張、焦慮。第15頁/共75頁【治療原則】-無特效治療急性期臥床休息，給予易消化、營養(yǎng)豐富的食物。應(yīng)用營養(yǎng)心肌、促進(jìn)心肌代謝的藥物10-14天。及時(shí)處理并發(fā)癥①有心衰者（洋地黃用量偏?。诤喜⒏叨确渴覀鞯阶铚撷郯樾脑葱孕菘苏呖墒褂醚芑钚运幬?、激素治療。4.治療病毒感染。第16頁/共75頁【護(hù)理問題】活動(dòng)無耐力與心肌受損、合并心律失常有關(guān)。焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、學(xué)習(xí)和前途有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心力衰竭與心肌的損害有關(guān)。體溫過高：與心肌炎癥有關(guān)。第17頁/共75頁【預(yù)期結(jié)果/評價(jià)】

1．病人活動(dòng)時(shí)疲勞感減輕或消失。2．情緒穩(wěn)定。3．能積極采取措施預(yù)防心力衰竭的發(fā)生。

第18頁/共75頁【護(hù)理措施】1、休息與活動(dòng)---活動(dòng)無耐力取舒適臥位，盡量避免左側(cè)臥位伴有心力衰竭的病人給予半坐臥位，以緩解呼吸困難。合并低血壓或休克病人給予去枕平臥，抬高頭部和下肢15-20°，以增加回心血量，保證心、腦、腎等重要臟器的血液供應(yīng)。第19頁/共75頁臥床休息的要求？

急性期應(yīng)臥床休息至體溫正常，脈搏低于100次/分，心電圖顯示心肌無損傷，聽診無心包摩擦音、血沉正常。病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量。第20頁/共75頁2、癥狀護(hù)理發(fā)熱降溫、監(jiān)測、保證舒適。心悸督促病人嚴(yán)格臥床休息，為病人提供安靜、舒適環(huán)境，限制探視，減少不必要的干擾和不良刺激對病人情緒的影響。第21頁/共75頁頭暈、乏力、暈厥

存在高度房室傳導(dǎo)阻滯的病人應(yīng)交待病人嚴(yán)格臥床休息，嚴(yán)密觀察病情，發(fā)生病情變化及時(shí)處理，防止意外發(fā)生。一旦發(fā)生阿-斯綜合癥，立即行心肺復(fù)蘇或緊急人工起搏。第22頁/共75頁3、飲食護(hù)理清淡易消化、營養(yǎng)豐富的食物（富含維C）少食多餐，避免過飽及刺激性食物伴有心衰的病人給予低鹽低脂飲食，禁食含鈉高的食物和飲料。第23頁/共75頁第24頁/共75頁第25頁/共75頁第26頁/共75頁4、用藥護(hù)理伴心力衰竭使用洋地黃時(shí)，劑量宜偏小，并須嚴(yán)密觀察其毒性反應(yīng)。心肌炎合并休克或高度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)常用腎上腺皮質(zhì)激素，應(yīng)嚴(yán)密觀察其副作用，積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施。第27頁/共75頁5、病情觀察密切觀察生命體征、尿量、意識、皮膚粘膜顏色，注意有無呼吸困難、咳嗽、頸靜脈怒張、水腫、奔馬律、肺部濕啰音等心力衰竭的表現(xiàn)。嚴(yán)重者應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，備好搶救儀器及藥物，必要時(shí)配合臨時(shí)起搏、電復(fù)律或抗心律失常藥物，給予吸氧。嚴(yán)格控制輸液的量和速度，防止發(fā)生急性肺水腫。第28頁/共75頁6、心理護(hù)理7、出院指導(dǎo)飲食；戒煙酒休息3-6個(gè)月，避免勞累適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)抵抗力自我檢測和復(fù)診第29頁/共75頁

心肌病是指一組以心肌損害為特征，伴有心功能障礙的心臟疾病，共分兩大類：病因未十分明確的，稱特發(fā)性或原發(fā)性心肌?。徊∫蛞衙鞔_的或是全身疾病的一部分，稱特異性或繼發(fā)性心肌病。

心肌病病人的護(hù)理（cardiomyopathy）第30頁/共75頁

心肌病的定義和分類（WHO/ISFC,1995）分類：以病理生理、病因?qū)W和發(fā)病學(xué)為基礎(chǔ)

擴(kuò)張型心肌病

肥厚型心肌病限制型心肌病致心律失常型右室心肌病未分類心肌?。松讲。┨禺愋孕募〔√匕l(fā)性心肌病第31頁/共75頁一、擴(kuò)張型心肌病

（dilatedcardiomyopathy，DCM）第32頁/共75頁（一）疾病概述1.病因不明，部分與遺傳有關(guān)，約20－30%有家族史；亦可能與感染特別是病毒感染和免疫有關(guān)；部分病例發(fā)病與妊娠、分娩、內(nèi)分泌異常、酒精中毒有聯(lián)系；病因非常明確時(shí)則應(yīng)列為特異性心肌病。第33頁/共75頁發(fā)病情況和病史重點(diǎn)評估加重心肌損害的因素。擴(kuò)張型心肌病誘發(fā)因素有勞累、感染、毒素作用及乙醇中毒等。情緒激動(dòng)、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、高血壓可促使肥厚型心肌病發(fā)病的促進(jìn)因子。第34頁/共75頁2.發(fā)病情況發(fā)病率為13～84/10萬，上升趨勢男性多于女性。病死率高，疾病的任何階段均可死亡；第35頁/共75頁2、身體狀況

--起病緩慢擴(kuò)張型心肌?。?）癥狀：充血性心衰：左心衰＋右心衰心律失常：室早、房早、AVB、房顫等猝死：晚期常發(fā)生室速甚至室顫，可導(dǎo)致猝死栓塞：部分可發(fā)生心、腦、腎等栓塞第36頁/共75頁（2）體征心界：向兩側(cè)擴(kuò)大（普大）心音：S1↓，可聞及S3、S4、奔馬律（75%）心律：各種心律失常雜音：二尖瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)SM第37頁/共75頁3.疾病特點(diǎn)易合并各種類型心律失常和栓塞；一側(cè)或雙側(cè)心室擴(kuò)大伴收縮功能障礙；

心腔擴(kuò)張很嚴(yán)重，可有輕度心肌肥厚或萎縮，可產(chǎn)生心力衰竭第38頁/共75頁3、輔助檢查

-擴(kuò)張型心肌病胸部X線檢查心臟中度至重度普遍擴(kuò)大，搏動(dòng)減弱，肺淤血征象；

EKG可出現(xiàn)左心室肥大、各種心律失常以及非特異性ST-T改變等；超聲心動(dòng)圖檢查左心室、左心房、右心室腔明顯擴(kuò)大，左心室流出道增寬，心室壁活動(dòng)減弱。第39頁/共75頁胸部X線檢查第40頁/共75頁超聲心動(dòng)圖檢查“大”“薄”“弱”“小”第41頁/共75頁第42頁/共75頁

預(yù)后不良，發(fā)病后5年存活率40%，10年存活率22%。年輕患者主要死因：致命性室性心律失常。年齡>40歲患者主要死因：頑固性心衰。

4.預(yù)后第43頁/共75頁（二）DCM診斷－排除法第44頁/共75頁第45頁/共75頁（三）治療要點(diǎn)休息，避免勞累;預(yù)防感染、控制糖尿病、高血壓等。避免其他損害心肌的因素，如飲酒、某些藥物。低鹽、休息、戒煙酒。有心衰者治療原則與一般心衰相同慎用洋地黃?2-R阻滯劑小劑量開始，長期使用延緩病情進(jìn)展抗心律失?？诜鼓蚩寡“寰奂幬锓乐窝芩ㄈ约膊「纳菩募〈x第46頁/共75頁二、肥厚型心肌病

（Hypertrophiccardiomyopathy，HCM）第47頁/共75頁（一）疾病概述基本特征：心肌非對稱性肥厚，心室腔變小?；静±恚鹤笫已鞒溆茏瑁鎻埰陧槕?yīng)性下降。分類：根據(jù)左室流出道有無梗阻可分為梗阻性肥厚型心肌病、非梗阻性肥厚性心肌病。起病緩慢，青年猝死的常見原因。第48頁/共75頁促發(fā)因素：兒茶酚胺代謝異常、高血壓、強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。發(fā)病機(jī)制：

發(fā)病機(jī)制室間隔肥厚、向左心室突出

收縮時(shí)引起左心室流出道梗阻心肌收縮無力，心力衰竭第49頁/共75頁不均等的心室間隔增厚心尖部肥厚第50頁/共75頁梗阻性肥厚型心肌病圖示第51頁/共75頁（二）病因

本病常有明顯家族史（約占1/3），目前認(rèn)為是常染色體顯性遺傳疾病，肌節(jié)收縮蛋白基因突變是主要的致病因素。表現(xiàn)為兒茶酚胺分泌增加或?qū)ζ浞磻?yīng)異常致心肌細(xì)胞鈣質(zhì)負(fù)荷過重。另有人發(fā)現(xiàn)本病與HLA類型有關(guān)。第52頁/共75頁*發(fā)病情況和病史評估重點(diǎn)評估加重心肌損害的因素。擴(kuò)張型心肌病誘發(fā)因素有勞累、感染、毒素作用及乙醇中毒等。情緒激動(dòng)、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、高血壓可促使肥厚型心肌病發(fā)病的促進(jìn)因子。第53頁/共75頁肥厚型心肌病（1）癥狀重要臟器血供不足心輸出量下降左房淤血（2）體征心臟輕度增大胸骨左緣或心尖部吹風(fēng)樣SM心悸、勞力性呼吸困難、心絞痛、乏力、暈厥、猝死第54頁/共75頁雜音特點(diǎn)屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)、含服硝酸甘油時(shí)，此雜音可增強(qiáng)；下蹲或使用β-受體阻滯劑，使心肌收縮力降低或左心室容量增加，可使雜音減輕。第55頁/共75頁-肥厚型心肌病胸部X線檢查心力衰竭時(shí)心影左緣明顯突出，升主動(dòng)脈無擴(kuò)張。部分病例心影可接近正常；

EKG最常見左心室肥厚伴勞損，可有ST-T改變及病理性Q波和各種心律失常；超聲心動(dòng)圖檢查超聲診斷有非常重要的意義，可顯示室間隔的非對稱性肥厚，舒張期室間隔厚度與左心室后壁厚度之比值≥1.3。第56頁/共75頁（三）治療目標(biāo)：緩解癥狀，控制心律失常原則：馳緩肥厚的心肌，防止心動(dòng)過速及維持正常竇性心律，減輕左心室流出道狹窄和抗室性心律失常。藥物治療：β受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑。避免使用增強(qiáng)心肌收縮的藥物，以免加重流出道梗阻。對重癥梗阻性患者可作介入或手術(shù)治療。第57頁/共75頁（四）預(yù)后成人10年存活率80%，小兒10年存活率50%；病程長短不定，多死于心律失常，心衰較少見成人死亡原因：猝死多見小兒死亡原因：心力衰竭多見，其次為猝死猝死的原因：室性心律失常，特別是室顫

第58頁/共75頁三、心肌病病人的護(hù)理第59頁/共75頁

患者任×，59歲，男。于2001年出現(xiàn)心慌、勞力性呼吸困難。經(jīng)確診為“擴(kuò)張型心肌病”。病人就診時(shí)，以心慌、呼吸困難不能平臥為主癥。當(dāng)時(shí)心臟彩超表現(xiàn)為普大心，左室舒末徑達(dá)82mm，室壁搏動(dòng)微弱，EF：29%，二尖瓣、三尖瓣相對關(guān)閉不全。接收此病人后你認(rèn)為應(yīng)該從那幾個(gè)方面進(jìn)行評估？請擬出此病人主要的護(hù)理問題及相關(guān)依據(jù)。給出相應(yīng)的護(hù)理措施。第60頁/共75頁（二）常用護(hù)理診斷/問題1．活動(dòng)無耐力與心肌病變使心臟收縮力減退，心搏出量減少有關(guān)。2．恐懼與病程長、治療效果不明顯、有猝死的危險(xiǎn)有關(guān)。

第61頁/共75頁3．潛在并發(fā)癥（1）栓塞與心腔內(nèi)附壁血栓脫落有關(guān)。（2）心絞痛與肥厚心肌耗氧量增加、冠狀動(dòng)脈供血相對不足有關(guān)。（3）心律失常（4）猝死4.有受傷的危險(xiǎn)與乏力、暈厥有關(guān)第62頁/共75頁1．病人活動(dòng)耐力有所增加。2．情緒穩(wěn)定。3．自我護(hù)理意識和能力增強(qiáng)。4．能控制心絞痛發(fā)作及防止血栓的發(fā)生。（三）預(yù)期結(jié)果/評價(jià)第63頁/共75頁（四）護(hù)理措施1、限制活動(dòng)減少心肌耗氧量，有利于心肌病變恢復(fù)；

肥厚性心肌病病人在運(yùn)動(dòng)后有發(fā)生暈厥和猝死的危險(xiǎn)，告訴病人避免劇烈的運(yùn)動(dòng)，如跑步、參加球賽等。第64頁/共75頁2、疼痛的護(hù)理評估疼痛的情況疼痛發(fā)作時(shí)：立即停止活動(dòng)，臥床休息，安慰病人，解除緊張情緒；遵醫(yī)囑使用B受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，不宜使用硝酸酯類藥物，持續(xù)吸氧，氧流量3-4L/min。避免誘因：劇烈運(yùn)動(dòng)、突然屏氣或站立、持重、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷刺激；戒煙酒。第65頁/共75頁3、栓塞的預(yù)防及護(hù)理

遵醫(yī)囑給予抗凝血?jiǎng)?，以防血栓形成。隨時(shí)觀察有無血尿、胸痛、咯血、失語、偏癱等癥狀出現(xiàn)，以便及時(shí)處理。第66頁/共75頁4、用藥護(hù)理

擴(kuò)張型心肌病心肌病病人對洋地黃敏感性增強(qiáng)，使用洋地黃時(shí)應(yīng)密切觀察，采用緩給法，劑量宜小，以免中毒；心力衰竭者應(yīng)慎用β-受體阻滯劑，以防血壓過低和心動(dòng)過緩。第67頁/共75頁

肥厚型心肌病心力衰竭時(shí)應(yīng)慎用洋地黃及利尿劑，因其可使心室