心肌梗死的護理

心肌梗死病人的護理心內(nèi)一科14.08.20241h定義

[概述]指冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久地缺血導致心肌壞死。14.08.20242h誘因:飽餐特別進食大量脂肪后；晨6時至12時或用力大便時發(fā)生

病因是冠脈粥樣硬化，管腔嚴重狹窄

管腔內(nèi)血栓形成

左心室負荷明顯加重

[病因及發(fā)病機制]

心排血量急劇降低：休克、脫水、出血、手術(shù)或嚴重心律失常

14.08.20243h冠狀動脈14.08.20244h[病理]1.冠脈病變與梗死部位左冠脈前降支閉塞：左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死右冠脈閉塞：隔面、后間隔、右室梗死、竇房結(jié)、房室結(jié)可受累回旋支閉塞：左高側(cè)壁、左室隔面、左房梗死、可及房室結(jié)左冠脈主干閉塞：左室廣泛梗死2.大體標本與心肌病變：透壁性、心內(nèi)膜下、大片、灶性梗死心肌病變：缺血20-30分，心肌細胞開始壞死，6小時，肉眼凝固性壞死，1-2周，壞死組織吸收，肉牙形成；6-8周形成瘢痕14.08.20245h冠脈粥樣硬化14.08.20246h[臨床表現(xiàn)

]

先兆:約50-81.2%病人有先兆癥狀：

（1）疼痛（2）全身癥狀（3）胃腸道癥狀（4）心律失常：見于75-95%病人，多在發(fā)病后24h內(nèi)，常見：室性心律失常；室顫的先兆有…。下壁心?！?4.08.20247h（5）休克：占20%，病后的數(shù)小時-1周內(nèi)（6）心力衰竭：約32-48%，病初的幾天內(nèi)體征

（1）心臟體征（2）血壓（3）其他：心律失常、休克、心力衰竭的體征并發(fā)癥14.08.20248h輔助檢查

心電圖

特征性改變

心電圖動態(tài)演變

梗死定位

14.08.20249hECG14.08.202410hECG14.08.202411h實驗室檢查

血液檢查：WBC(10-20)×109/L、N、血沉↑血心肌壞死標記物增高：

①肌紅蛋白：病后2h內(nèi)↑、12h內(nèi)達高峰(5-20倍）、24-48h內(nèi)恢復(fù)正常

②肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)病3-6h↑、cTnI11-20h達高峰（20-50倍）、5-7d降至正常cTnT10-24h達高峰（30-200倍）、10-14d降至正?！\斷心梗敏感指標14.08.202412h③心肌酶CPK-MB↑：病后4h內(nèi)↑，16-24h達高峰，3-4d恢復(fù)正?！龈叱潭饶軠蚀_反映梗死范圍，其高峰是否提前判斷溶栓是否成功CPK﹑AST（GOT）﹑LDH遠不如以上敏感，但仍有一定參考價值

放射性核素檢查超聲心動圖14.08.202413h[診斷要點]臨床表現(xiàn)特征性的心電圖改變實驗室檢查的發(fā)現(xiàn)診斷一般不難14.08.202414h心絞痛和急性心肌梗死的鑒別要點鑒別診斷項目心絞痛急性心肌梗死

疼痛

1.部位胸骨上、中段之后相同．但可在較低位置或上腹部2.性質(zhì)壓榨性或窒息性相似。但更劇烈3.誘因勞力、激動、受寒、飽食等不常有4.時限短，1—5分或15分以內(nèi)長，數(shù)小時或1-2天5.頻率頻繁發(fā)作不頻繁6.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有

血壓升高或無顯著改變常降低，甚至休克

14.08.202415h鑒別診斷項目心絞痛急性心肌梗死

心心包摩擦音無可有壞死物質(zhì)吸收的表I．發(fā)熱無常有2．血白細咆增加無常有3．血沉增快無常有4．血清心肌酶增高無有心電圖變化無變化或暫時ST段有特征性和變和T波變化動態(tài)性變化

14.08.202416h[治療要點]1．一般治療（1）休息（2）吸氧間斷或持續(xù)吸氧2-3d（3）監(jiān)測：監(jiān)護室：心電圖、血壓、呼吸監(jiān)測3-5d；嚴重泵衰監(jiān)測肺毛細血管壓和靜脈壓

2．解除疼痛:嗎啡或度冷丁硝酸甘油應(yīng)用14.08.202417h3．再灌注心肌

（1）溶栓療法溶栓的時間

常用的溶栓劑

尿激酶(UK)鏈激酶(SK)重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)（2）介入治療(PCI)：見下圖直接PTCA支架置入術(shù)

14.08.202418hPTCA14.08.202419h冠脈支架14.08.202420hPTCA方法14.08.202421hPTCA前后14.08.202422h4．消除心律失常：室性-利多卡因室顫-非同步直流電復(fù)律二度二型或三度AVB心室慢-右室臨時起搏5．控制休克：在用藥同時有條件醫(yī)院主張用主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)進行輔助循環(huán)即可進行急診介入

治療或手術(shù)治療，可挽救一些患者生命

6．治療心力衰竭：應(yīng)用：嗎啡、利尿劑、血管張劑外，目前廣泛使用ACEI,降低心衰發(fā)生率和死亡率24h內(nèi)盡量避免使用洋地黃制劑14.08.202423h7．其他：

（1）抗凝療法：溶栓后為防止梗死面積擴大或再梗死-肝素或低分子肝素使凝血時間維持在正常的1.5-2倍，同時或其后應(yīng)用阿斯匹林

（2）β受體阻滯劑﹑鈣通道阻滯劑—早期使用防止梗死范圍擴大，改善預(yù)后，尤其前壁梗死伴交感N功能亢進者。

常用：阿替洛爾、美托洛爾、地爾硫卓、

（3）極化液療法+…

14.08.202424h常用護理診斷

1．疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)2．活動無耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)。3．有便秘的危險與進食少、活動少、不習慣床上排便有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥心律失常。5．潛在并發(fā)癥心力衰竭。14.08.202425h護理措施1．疼痛(1)休息—痛時絕對臥床，環(huán)境安靜，限制探視(2)給氧間斷或持續(xù)吸氧

(3)心理護理痛劇烈時盡量保持有一名護士陪伴，病人表達出內(nèi)心感受，接受病人的行為反應(yīng)如呻吟、易激怒等。介紹CCU環(huán)境、監(jiān)護儀的作用等，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護人員應(yīng)有條不紊的方式工作，不要表現(xiàn)出慌張而忙亂。更不要在病人面前討論其病。14.08.202426h(4)止痛治療的護理遵醫(yī)囑給嗎啡或哌替啶止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯，煩躁不安者可肌注地西泮；注意有無呼吸抑制、脈搏加快等不良反應(yīng)，隨時監(jiān)測血壓(5)溶栓治療的護理—

迅速建立靜脈通道，心梗6h內(nèi)，遵醫(yī)囑溶栓治療

詢問近期有無溶栓禁忌證

溶栓前先檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時間和血型，配血備用；

準確、迅速地配制并輸注溶栓藥物14.08.202427h用藥后觀察副反應(yīng)，并定時描記心電圖、抽血查心肌酶，詢問病人胸痛有無緩解溶栓后判斷溶栓是否成功指標：①胸痛2h內(nèi)基本消失；②抬高的ST段于2h內(nèi)回降>50％；③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14h以內(nèi))，或根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷冠脈是否再通。14.08.202428h2．活動無耐力

(1)評估康復(fù)治療的適應(yīng)證生命體征平穩(wěn)，無心絞痛，安靜心率低于110次／分，無嚴重心律失常、心衰和休克(2)解釋合理活動的意義

(3)指導病人進行康復(fù)訓練根據(jù)病情和活動中反應(yīng)，逐漸增加活動量、活動持續(xù)時間和次數(shù)1周內(nèi)：前3天絕對臥床，第4天起進行關(guān)節(jié)主動運動，坐位洗漱、進餐，床上靜坐，床邊使用坐便器14.08.202429h第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、過渡到床邊步行、室內(nèi)行走、走廊散步、做醫(yī)療體操第3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下一層樓梯第4周起：若病情穩(wěn)定，體力增進，可考慮出院，或考慮行冠狀動脈造影檢查，進一步行PTCA及支架治療或冠脈搭橋術(shù)14.08.202430h(4)訓練時的監(jiān)測

開始必在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測下,最好有心電監(jiān)護以不引起任何不適為度

心率增加10-20次／分鐘為正常反應(yīng)，心率增加小于10次／分可加大運動量，進入高一階段的訓練。若心率增加超過20次／分，收縮壓降低超過15mmHg，出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段降0.1mV或上升≥0.2mV，則應(yīng)退回到前一運動水平，若仍不能糾正，應(yīng)停止活動。14.08.202431h3.有便秘的危險

(1)評估排便狀況排便次數(shù)、性狀、難易程度，有無習慣性便秘，是否已服通便藥物，是否適應(yīng)上排便(2)心理疏導(3)指導病人采取通便措施進食清淡易消化含纖維素豐富的食物,每日清晨給蜂蜜20ml加適量溫開水同飲；適當腹部按摩(按順時針方向)；遵醫(yī)囑通便藥物如麻仁丸、果導等,必要時含服硝酸甘油,使用開塞露14.08.202432h

4.潛在并發(fā)癥心律失常

急性期持續(xù)心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)，多源性的、成對的、呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮或嚴重的房室傳導阻滯時，立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用利多卡因等警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況準備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫器、起搏器等，隨時準備搶救。14.08.202433h5.潛在并發(fā)癥心力衰竭

心衰多發(fā)生病初幾天內(nèi)，嚴密觀察病人有無呼吸困難…避免情緒煩躁、飽餐、用力排便等可加重心臟負擔的因素一旦發(fā)生，則按心力衰竭進行護理

14.08.202434h保健指導

除“心絞痛”病人的保健措施外1．調(diào)整生活方式–注意飲食、戒煙酒、保持樂觀、平和的心情；避免飽餐；防止便秘；堅持服藥，定期復(fù)查等2．告訴家屬-家人要積極配合與支持，給病人創(chuàng)造一個良好的身心休養(yǎng)環(huán)境3．建議出院后繼續(xù)康復(fù)門診隨訪

進行康復(fù)治療，經(jīng)2—4個月鍛煉后，酌情恢復(fù)部分或輕工作，以后部分病人可恢復(fù)全天工作

4．指導病人遵醫(yī)囑服用β受體阻滯劑、血管擴張劑、鈣通道阻滯劑、降血脂藥及抗血小板藥物等。14.08.202435h復(fù)習思考題1.什么是心肌梗死?2.簡述心肌梗死臨床表現(xiàn)3.心肌梗死的病人需做那些輔助檢查?4.說出心肌梗死的并發(fā)癥5.簡述心肌梗死的護理診斷及其相關(guān)因素6.敘述急性心肌梗死護理措施14.08.202436hclassover再見14.08.202437h[心肌梗死康復(fù)]

康復(fù)目的

康復(fù)內(nèi)容心肌梗死康復(fù)的分期住院期(1期)

中間期(Ⅱ期)

維持期(Ⅲ期)

14.08.202438h表：美國運動醫(yī)學院制定的心肌梗死康復(fù)活動項目

I期

Ⅱ期

Ⅲ期

健康人

康復(fù)時期

住院期

出院-