病情觀察與危重患者的搶救（基礎(chǔ)護(hù)理課件）

案例

王某，男，45歲，因汽車撞傷急診入院?；颊弑砬榈?，反應(yīng)遲鈍，面色蒼白，出冷汗、四肢冰冷，口唇、肢端發(fā)紺。查體：P:98次/min，R:32次/min,BP:85/56mmHg，左下肢外傷出血，頭面部有血腫，枕后外傷有明顯出血。問題：

1.醫(yī)生到來之前，接診護(hù)士應(yīng)做哪些護(hù)理工作？2.醫(yī)生到達(dá)后，護(hù)士應(yīng)如何配合搶救？3.在病情觀察方面，護(hù)士應(yīng)重點觀察什么內(nèi)容？學(xué)習(xí)目標(biāo)1.能正確解釋病情觀察、嗜睡、昏迷及氧氣吸入的概念。2.熟悉病情觀察的各項內(nèi)容及各種征象代表的意義。3.陳述洗胃的目的、適應(yīng)證、禁忌證及注意事項。4.正確陳述危重患者的護(hù)理措施。5.為常見藥物中毒的患者正確選擇灌洗溶液，獨(dú)立正確完成各種洗胃法的操作。重點難點

1.病情觀察的主要內(nèi)容2.常用急救藥品種類及作用3.搶救工作的管理流程4.危重患者的護(hù)理措施5.各項搶救措施的目的、適應(yīng)證、禁忌證及注意事項危重患者的搶救技術(shù)重點難點本章內(nèi)容第一節(jié)病情觀察第二節(jié)危重患者的搶救及護(hù)理第一節(jié)病情觀察

一、病情觀察的意義第一節(jié)

二、病情觀察的內(nèi)容和方法一、病情觀察的意義

病情觀察是護(hù)士了解病人的生理、病理變化及心理反應(yīng)的知覺過程。

及時、準(zhǔn)確地觀察病情可為患者的診斷、治療、護(hù)理和并發(fā)癥預(yù)防提供重要依據(jù)。

通過病情觀察，及時、準(zhǔn)確地掌握或預(yù)見病情變化，為危重患者的搶救贏得時間。二、病情觀察的內(nèi)容與方法意識狀態(tài)生命體征瞳孔內(nèi)容特殊檢查或治療一般情況心理狀態(tài)（一）病情觀察的內(nèi)容直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅診間接觀察法通過與患者的親屬、朋友、同事及醫(yī)務(wù)人員的交流，查閱病歷、檢驗報告、會診報告及其相關(guān)資料，獲取與病情相關(guān)的信息。借助醫(yī)療儀器檢查獲得有關(guān)患者的癥狀和體征。（二）病情觀察的方法病情觀察內(nèi)容—一般情況發(fā)育正常時，年齡和體格成長狀態(tài)之間的關(guān)系是平衡的。正常成人頭圍為身高的1/7,胸圍為身高的一半，兩上肢展開的長度約等于身高，坐高等于下肢的長度。發(fā)育飲食與營養(yǎng)營養(yǎng)狀態(tài)是根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷的，也可通過一定時間內(nèi)體重的變化來觀察營養(yǎng)狀態(tài)。面容與表情

典型面容：急性病面容慢性病面容貧血面容甲亢面容二尖瓣面容滿月面容病危面容體位主動臥位、被動臥位、被迫臥位常見的異常步態(tài)有:蹣跚步態(tài)（鴨步）、醉酒步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、慌張步態(tài)、剪刀步態(tài)、間歇性跛行、保護(hù)性跛行等。步態(tài)觀察皮膚顏色、彈性、溫度、濕度以及有無皮疹、出血、水腫等情況。如貧血患者皮膚、黏膜蒼白；休克患者常蒼白濕冷；肝膽疾病患者常有鞏膜和皮膚黃染等現(xiàn)象。皮膚與黏膜睡眠觀察睡眠的深度、時間及睡醒后的反應(yīng)。睡眠紊亂可出現(xiàn)入睡困難、早醒、睡眠淺、多夢易醒、睡眠過多、夢游等現(xiàn)象。嘔吐時應(yīng)注意觀察發(fā)生的時間、方式及嘔吐物的性狀、量、顏色、氣味和伴隨癥狀。嘔吐物觀察排泄物的量、次數(shù)、顏色、氣味及排泄時伴隨的癥狀，必要時收集標(biāo)本送檢。引流液應(yīng)觀察各種引流液的量、性質(zhì)的變化以及引流管是否通暢。排泄物及引流液生命體征：是衡量機(jī)體內(nèi)在活動狀況的一種客觀指標(biāo)。當(dāng)機(jī)體患病時，生命體征會發(fā)生不同程度的改變。病情觀察內(nèi)容—生命體征病情觀察內(nèi)容—意識狀態(tài)正常人意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)。正常人意識清楚。意識障礙定義意識障礙是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。任何原因引起大腦功能損害時，都可出現(xiàn)意識障礙。根據(jù)意識障礙程度分為嗜睡（somnolence）意識模糊（confusion）昏睡（stupor）昏迷（coma）昏迷可分為淺昏迷、深昏迷淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運(yùn)動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應(yīng)對強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留病情觀察內(nèi)容—瞳孔(1)正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大正常瞳孔為圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大，在自然光線下直徑為2～5mm。注意瞳孔的大小、形狀及對光反應(yīng)。對患者心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從患者對健康的理解、對疾病的認(rèn)識、人際關(guān)系、價值觀、處理問題的能力等方面觀察其語言及非語言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)等是否異常。是否出現(xiàn)記憶力減退、思維混亂、反應(yīng)遲鈍、語言行為怪異等情況以及焦慮、憂郁、恐懼、絕望等情緒狀態(tài)。病情觀察內(nèi)容—心理狀態(tài)特殊檢查后的觀察:重點了解注意事項，觀察患者生命體征，認(rèn)真傾聽患者的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。特殊藥物治療后的觀察：注意觀察藥物的療效、副作用及其毒性反應(yīng)。特殊技術(shù)操作后的觀察：吸氧后要觀察患者的缺氧程度是否改善；吸痰后要觀察其呼吸及缺氧的變化情況等。病情觀察內(nèi)容—特殊檢查或治療的觀察第二節(jié)危重患者的搶救及護(hù)理一搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備二常用搶救技術(shù)三危重患者的支持性護(hù)理一、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備（一）組織管理建立責(zé)任明確的組織架構(gòu)及時制定搶救方案做好查對工作及時、準(zhǔn)確做好各項記錄安排護(hù)士參加醫(yī)生組織的查房、會診、病例討論做好搶救器械和藥品的管理搶救用物的日常維護(hù)搶救室搶救床搶救車急救藥品各種無菌急救包其他用物急救器械（二）搶救設(shè)備管理二、危重患者的支持性護(hù)理（一）嚴(yán)密觀察病情變化（二）保持呼吸道通暢（三）確保患者安全（四）補(bǔ)充營養(yǎng)及水分

（五）加強(qiáng)眼、口鼻及皮膚護(hù)理（六）做好排泄護(hù)理（七）加強(qiáng)引流管護(hù)理（八）保持肢體功能（九）做好心理護(hù)理二、危重患者的心理護(hù)理

（一）理解和同情患者（二）態(tài)度和藹（三）保持與患者有效的溝通（四）做好操作前解釋工作（五）取得家庭和社會支持系統(tǒng)的心、支持

定義：

洗胃法是將大量溶液飲入或通過胃管灌入胃內(nèi)，以沖洗并清除胃內(nèi)容物的方法。種類：口服催吐法胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法注射器洗胃法電動吸引器洗胃法自動洗胃機(jī)洗胃法二、常用搶救技術(shù)適應(yīng)證

非腐蝕性毒物中毒，如有機(jī)磷、安眠藥、重金屬類與生物堿等及食物中毒。禁忌證

強(qiáng)腐蝕性毒物(如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿)中毒、肝硬化伴食管胃底靜脈曲張、胸主動脈瘤、近期內(nèi)有上消化道出血及胃穿孔患者禁忌洗胃；上消化道潰瘍、癌癥患者不宜洗胃。

（二）洗胃法中毒藥物灌洗溶液禁忌藥物酸性物鎂乳、蛋清水、牛奶強(qiáng)酸藥物堿性物5％醋酸、白醋、蛋清水、牛奶強(qiáng)堿藥物氰化物飲3％過氧化氫溶液后引吐，1：15000～1：20000高錳酸鉀敵敵畏2％～4％碳酸氫鈉、1％鹽水、1：15000～1：20000高錳酸鉀1605、1059、4049(樂果)2％～4％碳酸氫鈉高錳酸鉀敵百蟲1％鹽水或清水、1：15000～1：20000高錳酸鉀堿性藥物DDT、666溫開水或生理鹽水洗胃，50％硫酸鎂導(dǎo)瀉油性瀉藥巴比妥類(安眠藥)1：15000～1：20000高錳酸鉀洗胃、硫酸鈉導(dǎo)瀉硫酸鎂滅鼠類（磷化鋅）硫酸銅洗胃，0．5％～1％硫酸銅溶液每次10ml，每5～10min口服一次，并用壓舌板刺激舌根催吐牛奶、雞蛋、脂肪及其它油類食物發(fā)芽馬鈴薯1：5000高錳酸鉀或0．5％鞣酸毒蕈河豚、生物堿1％活性碳懸浮液口服催吐法操作步驟

觀察記錄協(xié)助病人漱口，整理用物，記錄洗胃時間，洗胃液的名稱、量及嘔吐物的性質(zhì)、顏色、氣味、量及病人的一般情況等，必要時留取標(biāo)本送檢適用于清醒合作的病人

核對解釋攜用物至床旁，核對解釋，說明目的，取得合作

安置體位病人取坐位，戴圍裙，污水桶放于病人坐位前口服催吐囑病人自飲大量灌洗液后引吐，不易吐出時，用壓舌板壓其舌根引吐。如此反復(fù)，直至吐出的灌洗液澄清無味漏斗胃管洗胃法操作步驟

漏斗胃管洗胃法是利用虹吸原理，將洗胃液灌入胃內(nèi)后再引出的方法。

病人準(zhǔn)備、插胃管（同自動洗胃機(jī)洗胃法）將漏斗放置低于胃部水平的位置，擠壓橡膠球，抽盡胃內(nèi)容物舉漏斗高過頭部（坐位時）約30～50cm，將灌洗液緩慢倒入漏斗300～500ml，當(dāng)漏斗內(nèi)尚余少量液體時，迅速將漏斗降至低于胃部的位置，倒置于污水桶內(nèi)，利用虹吸原理引出胃內(nèi)灌洗液，反復(fù)灌洗至流出液澄清無味。整理用物，記錄。電動吸引器洗胃法目的解毒減輕胃黏膜水腫某些手術(shù)或檢查前的準(zhǔn)備告知解釋操作目的和程序。操作中可能出現(xiàn)的風(fēng)險。教會患者合作的方法。準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備:衣帽整潔，洗手、戴口罩患者準(zhǔn)備:去除污染衣物，清潔皮膚，擺放體位，觀察口鼻粘膜用物準(zhǔn)備:洗胃設(shè)備、治療盤、洗胃液環(huán)境準(zhǔn)備:安靜、整潔，必要時遮擋操作規(guī)程電動吸引器洗胃法注意事項急性中毒患者應(yīng)迅速采取口服催吐法。準(zhǔn)確掌握洗胃禁忌證和適應(yīng)證洗胃液溫度適宜；洗胃溶液液可用溫開水或生理鹽水。插胃管時動作要輕柔敏捷。洗胃過程中嚴(yán)密觀察病情變化。幽門梗阻者洗胃宜在飯后4～6h或睡前進(jìn)行。吞食強(qiáng)酸或強(qiáng)堿等腐蝕性藥物，禁忌洗胃?？山o予物理性對抗劑，如牛奶、豆?jié){、調(diào)節(jié)夾電動洗引器洗胃法操作規(guī)程核對解釋擺放體位檢查吸引器潤管插管灌液洗胃觀察拔管備齊用物攜至床旁，核對患者，做好解釋取坐位或半坐位，嚴(yán)重者左側(cè)臥位。圍好圍裙，彎盤放口角旁，盛水桶置床頭下方。檢查胃管是否通暢用石蠟油潤滑胃管前段測量插入長度，插胃管確定胃管在胃內(nèi)抽吸：開吸引器，胃內(nèi)容物吸出后關(guān)閉。灌洗：夾緊引流管，開放輸液管，待溶液流入胃內(nèi)約300ml～500ml，夾緊輸液管，開放引流管，開動吸引器，吸出灌入的液體。觀察洗出液的性質(zhì)、顏色、氣味、量及患者面色、脈搏、呼吸和血壓的變化整理床單位，清理用物。記錄灌洗液的名稱、量，洗出液的顏色、氣味、性質(zhì)、量及患者的全身反應(yīng)。

自動洗胃機(jī)洗胃法操作步驟

檢查連管安置臥位插管洗胃拔管整理觀察記錄接通電源，打開開關(guān)，檢查機(jī)械功能連接導(dǎo)管，將三根橡膠管分別與機(jī)器的藥管（進(jìn)液口）、胃管、污水管（排液口）相連，將藥管和污水管分別放于備好的洗胃液桶和污水桶內(nèi)。病人取坐位或半坐位，中毒較重者取左側(cè)臥位，取下活動義齒，彎盤置于口角旁囑病人張口，昏迷或不合作者用張口器放在上下臼齒之間打開口腔，放牙墊，用膠布固定。潤滑胃管前端約1/3，由口腔插入約55～60cm（前額發(fā)際至劍突），證實胃管確實在胃內(nèi)后，膠布固定胃管，將機(jī)器胃管的一端與插入病人體內(nèi)的胃管連接，依次按鍵，先吸出胃內(nèi)容物，再對胃進(jìn)行沖洗，每次入量300～500ml，待反復(fù)沖洗干凈后，按“停機(jī)鍵”停止工作。洗胃完畢，反折胃管末端，迅速拔出，協(xié)助病人漱口、洗臉，采用舒適臥位，并囑病人休息·將洗胃機(jī)的胃管、藥管、污水管同時放在清水中，按清洗鍵清洗干凈取出，放凈機(jī)器內(nèi)的水，關(guān)機(jī)。整理用物歸位。洗手，記錄洗胃的時間，灌洗液的名稱、量及吸出液（嘔吐物）的量、性狀、顏色、氣味、病人情況等。

核對解釋注意事項

1.急性中毒病人應(yīng)立即采取口服催吐法進(jìn)行洗胃，如病人不合作或合作困難者應(yīng)迅速插管洗胃，以減少毒物的吸收，插管動作要輕柔、迅速，切勿損傷食道黏膜或誤入氣管。

2.中毒物質(zhì)不明時應(yīng)抽取少量胃內(nèi)容物（洗胃前）送檢。洗胃溶液可選用溫開水或等滲鹽水，待毒物性質(zhì)明確后，再選用拮抗劑進(jìn)行洗胃。

3.洗胃過程中注意觀察病人的呼吸、脈搏、神志變化、傾聽病人主訴，每次灌入量以300～500ml為宜，灌入量與引出量需平衡。如病人感到腹痛，引出液體呈血性或出現(xiàn)休克，應(yīng)立即停止洗胃。

4.幽門梗阻病人洗胃宜在飯后4～6小時或空腹時進(jìn)行。洗胃時，需記錄胃內(nèi)潴留量，以了解梗阻情況。

5.吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性物質(zhì)、消化道潰瘍、食管狹窄、食管靜脈曲張、胃癌等病人禁忌洗胃。昏迷病人洗胃應(yīng)謹(jǐn)慎。（三）人工呼吸器使用人工呼吸器是進(jìn)行人工呼吸最有效的方法之一，可通過人工或機(jī)械裝置產(chǎn)生通氣，對無呼吸患者進(jìn)行強(qiáng)迫通氣，對通氣障礙的患者進(jìn)行輔助呼吸。達(dá)到增加通氣量，改善換氣功能，減輕呼吸做功的目的。（五）人工呼吸器使用法

簡易呼吸器人工呼吸機(jī)

使用人工呼吸器進(jìn)行人工呼吸是搶救各種原因引起的呼吸停止和呼吸衰竭病人的最有效方法之一。

目的準(zhǔn)備操作步驟注意事項簡易呼吸器

適用于呼吸機(jī)前的臨時搶救及救護(hù)車上使用。簡易呼吸器操作步驟核對解釋安置體位暢通氣道扣緊面罩?jǐn)D壓氣囊·攜用物至床旁，確定病人，說明目的，取得合作?！て脚P、項下墊枕·清除上呼吸道分泌物或嘔吐物，松解衣領(lǐng)、腰帶·病人頭后仰拖起下頜，扣緊面罩，不漏氣·一次擠壓可有400～1000ml空氣進(jìn)入肺內(nèi)。嬰幼兒以胸廓隆起為宜。速率10～12次/min，反復(fù)而有規(guī)律的進(jìn)行

案例患者男，30歲，遭電擊后出現(xiàn)意識突然喪失，大動脈搏動消失，呼吸停止，瞳孔直徑大于5mm，皮膚蒼白，心電圖表現(xiàn)為心室顫動。對該患者應(yīng)采取什么急救措施？具體操作步驟是什么？時間就是生命?。⌒奶E?，F(xiàn)場急救黃金4分鐘心肺復(fù)蘇是指對于外傷、疾病、中毒、意外低溫、淹溺和電擊等各種原因，導(dǎo)致呼吸、心搏驟停，必須緊急采取重建和促進(jìn)心臟、呼吸有效功能修復(fù)的一系列措施。1、呼吸心搏驟停的原因及表現(xiàn)（1）原因：器質(zhì)性心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)病變、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、中毒、手術(shù)、雷擊、電擊溺水、窒息等。（2）表現(xiàn)：意識突然喪失或伴有短陣抽搐

大動脈搏動消失，心音消失呼吸停止，瞳孔散大皮膚蒼白或發(fā)紺

是又稱初期復(fù)蘇或現(xiàn)場搶救。其主要目的是向心、腦及全身重要器官供氧，延長機(jī)體耐受臨床死亡時間。建立有效循環(huán)（C）通暢氣道（A）