護(hù)理程序（基礎(chǔ)護(hù)理課件）

學(xué)習(xí)目標(biāo)說出護(hù)理診斷的定義陳述護(hù)理診斷的組成明確護(hù)理診斷的陳述方式明確書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)區(qū)分護(hù)理診斷和醫(yī)療診斷根據(jù)所搜集的資料確定患者的護(hù)理診斷一、護(hù)理診斷的概念

是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷。是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)。二、護(hù)理診斷的組成護(hù)理診斷的組成名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素二、護(hù)理診斷的名稱名稱是對服務(wù)對象健康狀況的概括性描述，一般常用改變、受損、缺陷、無效或低效等特定描述語。

清理呼吸道無效、軀體移動(dòng)障礙

有感染的危險(xiǎn)1.現(xiàn)存的：指患者目前已經(jīng)存在的健康問題。

如：便秘、焦慮、體溫過高、進(jìn)食自理缺陷、疼痛、恐懼（一）護(hù)理診斷的名稱

2.潛在的：

指有危險(xiǎn)因素存在，若不采取護(hù)理措施，就會(huì)在將來發(fā)生問題，用“有……的危險(xiǎn)”進(jìn)行描述。

如：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)3.健康的：是個(gè)人、家庭或社區(qū)服務(wù)對象具有的達(dá)到更高的健康水平潛能的描述?！皾撛诘摹鰪?qiáng)”，“執(zhí)行……有效

如：執(zhí)行治療方案有效母乳喂養(yǎng)有效潛在的精神健康增強(qiáng)4.綜合的：

是指一組由某種特定的情緒或事件所引起的現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理診斷。

認(rèn)識(shí)環(huán)境障礙綜合征

強(qiáng)暴創(chuàng)傷綜合征

定義

是對名稱的清晰、準(zhǔn)確的描述，并以此與其他護(hù)理診斷相鑒別

。1.便秘：個(gè)體正常排便習(xí)慣改變，處于排便次數(shù)減少（或）排出干、硬糞便的狀態(tài)。2.體溫過高：個(gè)體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。診斷依據(jù)1、主要依據(jù)：是指形成某一特定診斷所應(yīng)具有的一組癥狀和體征及相關(guān)病史，是診斷成立的必要條件。2、次要依據(jù)：是指形成護(hù)理診斷時(shí)，多數(shù)情況下會(huì)出現(xiàn)的癥狀、體征及病史，對診斷的形成起支持作用，為診斷成立的輔助條件。

是正確作出護(hù)理診斷的前提相關(guān)因素引發(fā)服務(wù)對象健康問題的原因或情景病理生理方面心理方面治療方面情景方面年齡方面睡眠型態(tài)紊亂手術(shù)后傷口疼痛引起焦慮連續(xù)24小時(shí)靜脈輸液環(huán)境嘈雜老年人[名稱]

體溫過高[定義]

個(gè)體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。[診斷依據(jù)]主要依據(jù)：體溫高于正常范圍。次要依據(jù)：1、皮膚潮紅、發(fā)熱。

2、心率、呼吸頻率增快。

3、可有抽搐或驚厥發(fā)生。[相關(guān)因素]

病理生理方面各種感染性和非感染性疾病。

治療方面的因素藥物或麻醉影響散熱過程。

情景方面的因素劇烈運(yùn)動(dòng)；暴露于炎熱、高溫的環(huán)境過久等。

年齡方面的因素新生兒。護(hù)理診斷的陳述護(hù)理診斷的陳述方式：包括3個(gè)結(jié)構(gòu)要素：

健康問題P(Problem)

癥狀或體征S(Signsorsymptoms)

原因E(Etiology)

三部分陳述：(P+S+E)二部分陳述：(P+E或S+E)一部分陳述：(P)1.三部分陳述法PSE公式

（P+S+E）多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷體溫過高：T39℃

，面色潮紅，皮膚發(fā)熱，與肺部感染有關(guān)

氣體交換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關(guān)2.兩部分陳述PE或SE公式(P+E或S+E)

用于現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理診斷

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)P+E

有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈有關(guān)P+E便秘：與生活方式改變有關(guān)S+E3.一部分陳述一部分陳述：多用于健康的護(hù)理診斷的陳述(P)eg：母乳喂養(yǎng)有效尋求健康行為四、合作性問題合作性問題是由于各種原因造成的或可能造成的生理上的并發(fā)癥，是需要護(hù)理人員進(jìn)行監(jiān)測，并需要與其他醫(yī)務(wù)人員共同處理以減少發(fā)生的問題的描述。

合作性問題的陳述方式合作性問題有其固定的陳述方式，即：

潛在并發(fā)癥：……

或簡寫為PC：……如：潛在并發(fā)癥：出血性休克或PC：出血性休克項(xiàng)目護(hù)理診斷醫(yī)療診斷診斷對象對個(gè)人、家庭或社區(qū)健康問題及生命過程問題的反應(yīng)的一種臨床判斷對個(gè)體病理生理變化的一種臨床判斷描述內(nèi)容描述個(gè)體對健康問題的反應(yīng)描述一種疾病問題狀態(tài)現(xiàn)存的或潛在的多是現(xiàn)存的決策者護(hù)士醫(yī)療人員職責(zé)范圍屬于護(hù)理職責(zé)范圍屬于醫(yī)療職責(zé)范圍適用范圍個(gè)體、家庭、社區(qū)的健康問題適用于個(gè)體疾病數(shù)量可同時(shí)有多個(gè)通常只有一個(gè)穩(wěn)定性隨健康狀況變化而變化一經(jīng)確診不會(huì)改變陳述方式用PSE、PE、SE公式以疾病或以原因不明的癥狀、體征+待查表述書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱，應(yīng)明確、簡單、規(guī)范。以所收集的資料作為診斷依據(jù)，一項(xiàng)診斷針對一個(gè)健康問題，一位病人可有多個(gè)護(hù)理診斷，并動(dòng)態(tài)變化。應(yīng)避免與護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、醫(yī)療診斷相混淆。護(hù)理診斷應(yīng)明確相關(guān)因素，因?yàn)樽o(hù)理措施多是針對相關(guān)因素制定。書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)知識(shí)缺乏的特殊書寫方式避免使用可能引起法律糾紛的語句書寫護(hù)理診斷應(yīng)避免價(jià)值判斷護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理計(jì)劃是護(hù)理過程中的具體決策過程，是護(hù)士與護(hù)理對象合作，以護(hù)理診斷為依據(jù)，制定護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理措施，以預(yù)防、緩解和解決護(hù)理診斷中確定的健康問題的過程。一、護(hù)理診斷的順序

（一）排列優(yōu)先順序

1.按輕、重、緩、急來安排護(hù)理工作，可將護(hù)理診斷分為三類：

首優(yōu)問題/中優(yōu)問題/次優(yōu)問題

（1）首優(yōu)問題：威脅生命最大、須立即解決的問題。可有幾個(gè)首優(yōu)問題同時(shí)存在。

如清理呼吸道無效、嚴(yán)重體液不足。

（2）中優(yōu)問題：指雖然不直接威脅生命，但能導(dǎo)致身體上的不健康或情緒上變化的問題。

如疼痛、體溫過高等。

（3）次優(yōu)問題：指個(gè)人在應(yīng)對發(fā)展和生活變化時(shí)所遇到的問題，這些問題往往與特定的疾病或其預(yù)后并不直接相關(guān)。

如營養(yǎng)失調(diào)、社交孤立。清理呼吸道無效體溫過高自理缺陷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量優(yōu)先解決危及生命的問題按照馬斯洛需要層次理論排序，優(yōu)先解決生理需要考慮護(hù)理對象主觀需求排序不是固定不變的二、確定護(hù)理目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：也稱預(yù)期結(jié)果，是指護(hù)理護(hù)士期望服務(wù)對象在接受護(hù)理后，能夠達(dá)到的健康狀態(tài)或行為的改變。1.短期目標(biāo)

是指在較短的時(shí)間能夠達(dá)到的目標(biāo)，一般1周內(nèi)。2.長期目標(biāo)

是指需要相對較長時(shí)間才能達(dá)到的目標(biāo)。一般1周以上、數(shù)周或數(shù)月長：7天后能夠自我護(hù)理人工肛門短：

1天后病人能夠說出學(xué)會(huì)自己護(hù)理假肛的重要性

1天后在護(hù)士為病人護(hù)理假肛時(shí)，病人不回避注視傷口

3天后在護(hù)士為病人護(hù)理假肛時(shí)，病人能給予配合協(xié)助

5天后病人在護(hù)士協(xié)助下完成假肛的護(hù)理

7天后病人能夠自己護(hù)理假肛（二）例14日后患者能借助雙拐行走100米

4日后

患者

借助雙拐能行走

100米評價(jià)時(shí)間主語條件狀語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)例2住院期間

病人的皮膚

保持

完整、無壓瘡

評價(jià)時(shí)間主語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)1.目標(biāo)應(yīng)以服務(wù)對象為中心2.要有明確的針對性和單一性，一個(gè)目標(biāo)一個(gè)診斷，一個(gè)診斷多個(gè)目標(biāo)3.目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行4.目標(biāo)應(yīng)具體，便于評價(jià)5.只能出現(xiàn)一個(gè)動(dòng)詞6.盡可能的讓護(hù)理對象參與目標(biāo)的制定7、應(yīng)在護(hù)理工作所能解決范圍之內(nèi)8.潛在并發(fā)癥目標(biāo)書寫的注意事項(xiàng)一個(gè)護(hù)理診斷可存在多方面的目標(biāo)便秘：與痔瘡致排便疼痛有關(guān)

目標(biāo)：病人能夠

1、說出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素

2、學(xué)會(huì)減輕排便時(shí)疼痛的方法

3、自訴在排便時(shí)疼痛減輕

4、保證每1—2天排便一次護(hù)理措施即護(hù)理干預(yù)，是護(hù)理人員幫助患者實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)的具體實(shí)施方法，規(guī)定了解決健康問題的護(hù)理活動(dòng)方式與步驟。1.依賴性護(hù)理措施：是指護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)理活動(dòng)。2.獨(dú)立性護(hù)理措施：不依賴醫(yī)囑，獨(dú)立完成的護(hù)理活動(dòng)。3.合作性護(hù)理措施：是指護(hù)理人員與其他醫(yī)務(wù)人員合作完成的護(hù)理活動(dòng)。病情觀察基礎(chǔ)護(hù)理護(hù)理檢查手術(shù)前后護(hù)理心理護(hù)理功能鍛煉健康教育執(zhí)行醫(yī)囑癥狀護(hù)理飲食護(hù)理1.護(hù)理措施應(yīng)具有科學(xué)依據(jù)。2.護(hù)理措施應(yīng)有針對性。3.護(hù)理措施必須切實(shí)可行。4.護(hù)理措施應(yīng)保證服務(wù)對象的安全5.護(hù)理措施應(yīng)明確、具體、全面。6.鼓勵(lì)服務(wù)對象參與護(hù)理措施的制定。四、書寫護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃是將護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施等各種信息按一定規(guī)格組合而形成的護(hù)理文件。一般醫(yī)院把護(hù)理計(jì)劃印成表格，其中包括護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施和效果評價(jià)，在措施中可列出具體執(zhí)行的時(shí)間、方法與要求等。注意5W:whatwhohowwhenwhere執(zhí)行醫(yī)囑，保持醫(yī)療和護(hù)理有機(jī)結(jié)合解答服務(wù)對象及家屬的咨詢問題及時(shí)評價(jià)實(shí)施的效果及護(hù)理質(zhì)量，觀察病情，處理突發(fā)急癥繼續(xù)收集資料，及時(shí)、準(zhǔn)確地完成護(hù)理記錄，不斷補(bǔ)充和修正護(hù)理計(jì)劃與其他醫(yī)務(wù)人員保持良好關(guān)系，做好交班工作（一）目的1.患者接受照顧的全部反應(yīng)2.護(hù)理工作效果質(zhì)量評價(jià)的依據(jù)3.為護(hù)理科研提供資料和經(jīng)驗(yàn)4.為處理醫(yī)療糾紛提供依據(jù)（二）記錄內(nèi)容1.措施實(shí)施后患者和家屬的反應(yīng)及護(hù)士觀察到的效果。2.患者出現(xiàn)的新的健康問題與病情變化。3.所采取的治療、護(hù)理措施。4.患者身心需要及其滿足情況。5.患者的癥狀、體征，器官功能的評價(jià)，患者的心理狀態(tài)1.PIO格式（應(yīng)用最廣泛）（1）問題（problem,P）健康問題（2）措施（intervention,I）護(hù)士為解決病人的健康問題而采取的措施。（3）結(jié)果（outcome,O）采取護(hù)理措施后的效果二、實(shí)施過程的注意事項(xiàng)貫徹整體觀念注重互動(dòng)注重安全性注重科學(xué)性和靈活性明確醫(yī)囑，不盲目實(shí)施第六節(jié)護(hù)理評價(jià)是將護(hù)理后護(hù)理對象的健康狀態(tài)與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行比較并作出評定和修改評價(jià)貫穿于護(hù)理的全過程。一、評價(jià)方式及時(shí)評價(jià)護(hù)理查房總結(jié)性評價(jià)護(hù)理過程的評價(jià)護(hù)理效果的評價(jià)三、評價(jià)步驟建立評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理目標(biāo)收集資料：評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評價(jià)內(nèi)容評價(jià)效果：①預(yù)期目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)；②預(yù)期目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)；③預(yù)期目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)分析原因例如

預(yù)期目標(biāo)為：“患者1周后能下床行走20m,每日3次”1周后患者的行為改變評價(jià)結(jié)果患者能每日下床行