肯尼迪病(上傳)特訓(xùn)

現(xiàn)病史病例1何某某，男，37歲，因“反復(fù)四肢乏力3年余”入院?；颊哂谌朐呵?年，無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)四肢乏力，以下肢為著，尚可行走，步態(tài)欠平穩(wěn)；雙上肢運(yùn)動(dòng)尚可，但不能提重物，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予中西藥物治療后好轉(zhuǎn)。其后常于天氣寒冷時(shí)，肢體乏力癥狀加重，發(fā)作程度、方式及范圍與第一次發(fā)作類(lèi)似，雙下肢較雙上肢為重，以單下肢為著，左右交替。無(wú)肌肉疼痛，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)肢體抽搐，曾到當(dāng)?shù)鼐驮\，予“輔酶Q、維生素E、新斯的明”等藥物治療后癥狀緩解不明顯。門(mén)診以“四肢無(wú)力查因”收入我科。既往史+家族史既往體健。否認(rèn)毒物、放射物接觸史。無(wú)嗜煙酒，無(wú)吸毒史。已婚已育。其舅舅亦有類(lèi)似無(wú)力表現(xiàn)，具體不詳。入科查體體溫37℃，脈搏60次/分，呼吸20次/分，血壓139/76mmHg，神志清楚，對(duì)答切題，高級(jí)皮層功能無(wú)異常。雙瞳孔等大等圓，D=2.5mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼球活動(dòng)不受限，雙側(cè)眼球無(wú)眼震，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，咽反射存在，舌肌萎縮，舌肌可見(jiàn)明顯肌纖維震顫，伸舌居中。頸軟，全身肌肉用力時(shí)可見(jiàn)肌束震顫，情緒激動(dòng)明顯加重，四肢近端肌肉輕度萎縮，四肢近端肌力4級(jí)、遠(yuǎn)端肌力5-級(jí)，肌張力正常，四肢腱反射正常，雙側(cè)病理征陰性。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查、全身深淺感覺(jué)無(wú)明顯異常，腦膜刺激征陰性。雙側(cè)肢體痛溫覺(jué)對(duì)稱(chēng)正常。男性乳房女性化，心肺腹查體無(wú)異常。輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、凝血4項(xiàng)、肝功能、蛋白、膽紅素及膽汁酸代謝、術(shù)前3項(xiàng)、甲功8項(xiàng)無(wú)異常。葡萄糖5.46mmol/l，果糖胺2.06mmol/l，糖化血紅蛋白4.5%。性激素6項(xiàng)示雌二醇54pg/ml。心肌酶5項(xiàng)示CK2548.7u/l,

CK-MB524.3u/l，乳酸脫氫酶416.3u/l。血脂7項(xiàng)示甘油三酯2.63mmol/l，總膽固醇7.51mmol/l，LDL4.44mmol/l。輔助檢查心電圖無(wú)異常。胸片示心肺膈未見(jiàn)明顯異常。頸動(dòng)脈彩超示雙側(cè)頸動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常。心臟彩超超聲示心臟結(jié)構(gòu)及瓣膜活動(dòng)未見(jiàn)明顯異常。上腹部超聲未見(jiàn)明顯異常。胃鏡示慢性萎縮性胃炎。肌電圖（外院）神經(jīng)源性損害。頭顱MRI+MRA及頸椎MRI示C3-7椎體骨質(zhì)增生；C3/4、C5/6椎間盤(pán)變性并突出（中央型、左后型），偏平顱底伴后顱窩發(fā)育不良多考慮。

頭顱MRI+MRA及頸椎MRI基因檢測(cè)肯尼迪病基因報(bào)告示檢測(cè)到AR基因外顯子1的CAG重復(fù)數(shù)為47次。病例特點(diǎn)中年男性，慢性起病，因“反復(fù)四肢乏力3年余”入院。其舅舅亦有類(lèi)似無(wú)力表現(xiàn)。舌肌萎縮力弱，舌肌見(jiàn)明顯肌纖維震顫。四肢近端肌不同程度萎縮?？梢?jiàn)肌束震顫。四肢近端肌力4級(jí)、遠(yuǎn)端肌力5-級(jí)，病理征陰性。男性乳房女性化。血清雌二醇水平增高。心肌酶示CK2548.7u/l，明顯增高。血脂代謝異常。肌電圖示神經(jīng)源性損害。頭顱MRI+MRA及頸椎MRI未見(jiàn)明顯責(zé)任病灶。AR基因外顯子1的CAG重復(fù)數(shù)為47次。診斷定位診斷：舌下神經(jīng)核，脊髓前角定性診斷：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病最終診斷：肯尼迪病廖某某，男，42歲，因“雙上肢震顫4年余，四肢無(wú)力2年余”入院。患者于4年前無(wú)明顯誘因，開(kāi)始出現(xiàn)雙上肢震顫，運(yùn)動(dòng)時(shí)明顯，靜止時(shí)可緩解。2年前自覺(jué)四肢乏力，尚能站立及行走；但蹲下及站起稍困難。雙側(cè)肌無(wú)力呈對(duì)稱(chēng)性、進(jìn)行性加重，未及時(shí)到醫(yī)院就診。近幾月來(lái)四肢乏力較前明顯加重，蹲下時(shí)不能站起，并逐漸出現(xiàn)頻繁的飲水嗆咳。同時(shí)自覺(jué)有肌肉跳動(dòng)，無(wú)明顯言語(yǔ)不清，無(wú)肌肉酸痛，無(wú)肢體麻木，無(wú)頭暈及明顯的行走不穩(wěn)。門(mén)診以“乏力查因”收入我院神經(jīng)三病區(qū)?，F(xiàn)病史病例2既往史+家族史既往有高血壓病史。否認(rèn)毒物及放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)嗜煙酒，無(wú)吸毒史。已婚?；颊咄夤兄w震顫病史，中年時(shí)因肺部感染去世。入科查體體溫37℃，脈搏60次/分，呼吸20次/分，血壓139/76mmHg，神志清楚，對(duì)答切題，高級(jí)皮層功能無(wú)異常。雙瞳孔等大等圓，D=2.5mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼球活動(dòng)不受限，雙側(cè)眼球無(wú)眼震，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，咽反射減弱，飲水嗆咳。右側(cè)舌肌萎縮力弱，舌肌可見(jiàn)明顯肌纖維震顫，伸舌居中。頸軟，胸大肌、四肢近端肌、大魚(yú)際肌不同程度萎縮，頸部及胸部肌肉用力時(shí)可見(jiàn)明顯肌束震顫，雙上肢肌力5-級(jí)，雙下肢肌力近端4-級(jí)，遠(yuǎn)端5-級(jí)。四肢腱反射減弱，跖反射消失，雙側(cè)病理征陰性。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查、全身深淺感覺(jué)無(wú)明顯異常，腦膜刺激征陰性。男性乳房女性化，心肺腹查體無(wú)異常。入院時(shí)查體視頻右側(cè)舌肌萎縮力弱，舌肌見(jiàn)明顯肌纖維震顫。胸大肌、四肢近端肌不同程度萎縮。頸闊肌及胸部肌肉、上肢肌可見(jiàn)肌束震顫，用力時(shí)明顯。男性乳房女性化。輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、心衰早期、凝血4項(xiàng)、D-二聚體、空腹Glu、果糖胺、HbA1C、肝功能、蛋白、膽紅素及膽汁酸代謝、術(shù)前3項(xiàng)、風(fēng)濕11項(xiàng)、血沉、血管炎2項(xiàng)（ANCA）、免疫5項(xiàng)、腫瘤系列、甲功5項(xiàng)、胰腺炎2項(xiàng)無(wú)異常。乙肝二對(duì)半示HBSAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)。性激素6項(xiàng)示孕酮0.37ng/ml，雌二醇61pg/ml。心肌酶5項(xiàng)示CK1181u/l,

CK-MB50u/l。心肌酶2項(xiàng)示肌紅蛋白157.2ng/ml。血脂8項(xiàng)示甘油三酯2.15mmol/l。

輔助檢查心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩，左室高電壓，T波低平。胸片示心肺膈未見(jiàn)明顯異常。頸動(dòng)脈彩超示雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化并右側(cè)頸總動(dòng)脈斑塊形成，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈彩色血流及頻譜異常。心臟彩超示心臟結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常、左室舒張功能減退、左室收縮功能正常范圍。上腹部超聲示脂肪肝，肝右葉囊腫。肌電圖示四肢、舌下神經(jīng)元受損表現(xiàn)，舌肌、脛前肌可見(jiàn)神經(jīng)源性損害肌電圖。不排除運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，請(qǐng)結(jié)合臨床，可能合并頸腰椎病變。頭顱+頸椎+腰椎MRI示輕度腦萎縮。C3/4、C4/5、C6/7椎間盤(pán)突出（中央型），C5/6椎間盤(pán)脫出，繼發(fā)性椎管狹窄，頸椎骨質(zhì)增生。頭顱MRI+MRA及頸椎MRI基因檢測(cè)肯尼迪病基因報(bào)告示檢測(cè)到AR基因外顯子1的CAG重復(fù)數(shù)為47次，屬于全基因突變范圍。病例特點(diǎn)中年男性，慢性起病，因“雙上肢震顫4年余，四肢無(wú)力2年余”入院?；颊哂懈哐獕翰∈?，外公有肢體震顫病史。右側(cè)舌肌萎縮力弱，舌肌見(jiàn)明顯肌纖維震顫。咽反射減弱，飲水嗆咳。胸大肌、四肢近端肌不同程度萎縮。頸闊肌及胸部肌肉、上肢肌可見(jiàn)肌束震顫，用力時(shí)明顯。雙上肢肌力5-級(jí)，雙下肢肌力近端4-級(jí)，遠(yuǎn)端5-級(jí)。四肢腱反射減弱，雙側(cè)病理征陰性。男性乳房女性化。血清孕酮、雌二醇水平增高。心肌酶示CK1181u/l，明顯增高。血脂代謝異常。肌電圖示神經(jīng)源性損害。頭顱MRI及頸椎MRI未見(jiàn)明顯責(zé)任病灶。AR基因外顯子1的CAG重復(fù)數(shù)為47次。診斷定位診斷：延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核，脊髓前角定性診斷：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病最終診斷：肯尼迪病鑒別診斷肌萎縮側(cè)索硬化ALS一般為中年后發(fā)病，男>女；上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)受損；延髓麻痹通常晚期出現(xiàn)；無(wú)感覺(jué)癥狀，對(duì)智力、膀胱括約肌等無(wú)影響；病程持續(xù)進(jìn)展，平均3-5年；肌電圖有神經(jīng)源性損害。鑒別診斷2.進(jìn)行性脊肌萎縮癥變性局限于脊髓前角細(xì)胞；表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害癥狀；發(fā)病年齡在20-50歲之間，大多30歲前后，起病緩慢，男多于女；90%以頸膨大損害開(kāi)始，故以一側(cè)或雙側(cè)手肌無(wú)力起病，大小魚(yú)、骨間肌、蚓狀肌萎縮，嚴(yán)重者可有“爪形手”，逐漸發(fā)展至上肢，首發(fā)于下肢者少見(jiàn)；有肌束顫動(dòng)；肌張力、反射減退，病理征陰性，感覺(jué)正常；波及延髓者存活時(shí)間短。鑒別診斷3.成人慢性脊肌萎縮癥（IV型）發(fā)病年齡18～60歲；肢體近端為主的肌萎縮、無(wú)力，可累及后組顱神經(jīng)及面部肌肉，出現(xiàn)構(gòu)音障礙、吞咽困難及呼吸困難；多為良性病程，可至正常壽命；基因檢測(cè)成為目前的重要手段，如發(fā)現(xiàn)生存運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（SMN)突變或缺失可明確診斷。鑒別診斷4.顱頸區(qū)畸形顱底凹陷癥等顱頸區(qū)畸形；可引起后四對(duì)顱神經(jīng)損害，上肢肌萎縮，下肢痙攣性癱瘓；多早年起病，病程緩慢；常有頸項(xiàng)短、小腦損害癥狀及感覺(jué)障礙；影像學(xué)有相應(yīng)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，可作鑒別。鑒別診斷5.頸椎病為中老年人普遍存在的脊椎退行性變；病程緩慢；脊髓型頸椎病肌萎縮僅限于上肢，無(wú)舌肌萎縮和束顫，伴下肢痙攣性力弱；胸鎖乳突肌肌電圖正常；頸椎X線片、頸椎CT掃描或脊髓磁共振象上有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。鑒別診斷6.多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病慢性進(jìn)展的區(qū)域性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害；中青年起?。ㄐ∮?5歲）；肌無(wú)力不對(duì)稱(chēng)分布，上肢為主，可伴有束顫、逐漸波及前臂、上臂，少數(shù)患者可有舌肌受累，不伴錐體束受損；感覺(jué)障礙罕見(jiàn)；肌電圖檢查可見(jiàn)周?chē)窆?jié)段性多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，纖顫電位和散在束顫電位；50~60%患者血中抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體滴度增高，免疫抑制劑或免疫球蛋白治療效果好。鑒別診斷7.脊髓空洞癥典型患者可有節(jié)段性分離性感覺(jué)障礙；伴有肌肉萎縮（雙手）、肌束震顫、錐體束征、延髓麻痹（向上波及延髓）及括約肌功能障礙；頸部磁共振檢查可以確診?？夏岬喜?/p>

（Kennedydisease，KD）肯尼迪病（Kennedydisease，KD）又稱(chēng)脊髓延髓肌萎縮癥（SpinalandBulbarMuscularAtrophy，SBMA），是一種X染色體隱性遺傳病，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、感覺(jué)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)均可受累。由Kennedy于1968年首先詳細(xì)描述此病而得名。通常為成年期發(fā)病的下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元異常，以緩慢進(jìn)展的四肢肌無(wú)力（近端肌為主）、延髓肌無(wú)力（舌肌萎縮、吞咽困難、言語(yǔ)不清）和肢體肌肉營(yíng)養(yǎng)不良及肌束顫動(dòng)為特點(diǎn)，同時(shí)伴有反射減退或消失。另外，神經(jīng)癥狀還包括肌痙攣、震顫和不同程度的感覺(jué)異常。雄激素抵抗（男性乳房發(fā)育、勃起功能障礙、生育能力下降），糖耐受不良、糖尿病，血脂代謝異常也可伴隨出現(xiàn)。概念發(fā)病率肯尼迪病的發(fā)病率大約為每10萬(wàn)人1~2例。患者大多是男性，主要的發(fā)病年齡段在30-50歲之間。在我國(guó)估計(jì)有2萬(wàn)人左右，日本大約有1500人左右，美國(guó)3000人左右患有該病。由于患病人數(shù)少，因此肯尼迪病被公認(rèn)為罕見(jiàn)病。病因肯尼迪綜合癥（Kennedysyndrome）是一種X染色體隱性遺傳病，雄激素受體基因第一個(gè)外顯CAG基因重復(fù)擴(kuò)增是本病的致病原因。在正常個(gè)體，雄激素受體基因第一個(gè)外顯CAG基因重復(fù)數(shù)一般在11-35次，而在患者和女性攜帶者中該等位基因的CAG基因重復(fù)數(shù)一般在40-62次。CAG重復(fù)造成雄激素蛋白氨基端的多谷酰胺鏈延長(zhǎng)，這種突變的雄激素受體與配體本身結(jié)合后即由胞漿轉(zhuǎn)入細(xì)胞核內(nèi)，出現(xiàn)神經(jīng)元核內(nèi)的包涵體，后者是導(dǎo)致神經(jīng)元變性、壞死的可能原因。病因多谷氨酰胺AR（polyQ-AR）與雄激素結(jié)合后轉(zhuǎn)移到細(xì)胞核。在細(xì)胞核內(nèi)與AR目標(biāo)基因異常結(jié)合，導(dǎo)致錯(cuò)誤的翻譯和蛋白的形成、失去了正常生理功能。同時(shí)，突變蛋白病理性聚積，通過(guò)“gain-of-function”機(jī)制產(chǎn)生毒性作用，致神經(jīng)變性。病因在SBMA的病理過(guò)程中，其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的損害，除來(lái)源于多谷氨酰胺AR（polyQ-AR）通路對(duì)神經(jīng)元的毒性作用外；還來(lái)源于其他細(xì)胞類(lèi)型。polyQ-AR與高度雄激素敏感細(xì)胞結(jié)合后，能改變數(shù)個(gè)生理信號(hào)通路。如polyQ-AR與骨骼肌細(xì)胞結(jié)合，既引發(fā)了原始的肌肉病理，又影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的營(yíng)養(yǎng)供給，成為神經(jīng)元變性壞死另一原因。這兩個(gè)機(jī)制相互作用，共同決定了疾病的表型。臨床表現(xiàn)肢體近端肌肉萎縮、球麻痹，并伴有肌束震顫。該病進(jìn)行性加重，肌肉將逐漸萎縮直至死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，從發(fā)病到力弱影響行動(dòng)能力一般10年左右時(shí)間。舌肌萎縮、肌纖顫肢體近端肌萎縮、乳房發(fā)育、腹型肥胖臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)可伴有男性乳房發(fā)育、勃起功能障礙和生殖功能降低等雄激素不敏感表現(xiàn)。伴有內(nèi)分泌或代謝異常：糖耐受不良、糖尿病，血脂代謝異常。電生理檢查取4段（球部、頸、胸、腰）肌肉，多數(shù)受檢肌肉在靜息狀態(tài)下可見(jiàn)纖顫電位和正銳波，其中股四頭肌異常>90%，與患者下肢近端起病，且下肢近端無(wú)力癥狀最重的臨床表現(xiàn)相符。小力收縮4段肌肉MUAP波幅增高，時(shí)限延長(zhǎng)，大力收縮呈單純相或單純混合相。這些特點(diǎn)均為典型神經(jīng)源性損害，且累及范圍廣泛。盡管多數(shù)SBMA患者查體無(wú)感覺(jué)異常，但感覺(jué)神經(jīng)SNAP波幅降低，SCV減慢，提示感覺(jué)神經(jīng)存在髓鞘和軸索損害。感覺(jué)神經(jīng)受累是與其他運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病相鑒別的重要方面。基因診斷判斷該病的“黃金