意識障礙的診斷-病史采集（檢體診斷課件）

2024/8/141

一頭痛

headache

2024/8/142二病因顱腦病變腦炎、腦出血、腦栓塞、腦腫瘤、腦外傷、偏頭痛等。顱外病變頸椎病、青光眼、鼻竇炎、流感、高血壓病、神經(jīng)官能癥等。2024/8/143三臨床表現(xiàn)1.發(fā)病情況

急性頭痛持續(xù)不減伴不同程度意識障礙提示顱內血管性疾病慢性進行性頭痛伴顱內高壓者提示顱內占位性疾病長期反復發(fā)作的頭痛無顱內高壓者提示血管性頭痛或神經(jīng)官能癥2024/8/144三臨床表現(xiàn)2.頭痛部位

偏頭痛及叢集性頭痛多在一側高血壓頭痛多在額部或整個頭部蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦脊髓膜炎除頭痛外尚有頸痛全身性或顱內感染性疾病的頭痛多為全頭痛2024/8/145三臨床表現(xiàn)3.頭痛程度與性質

三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激的疼痛最為強腦腫瘤的頭痛多較輕血管性頭痛為脹痛、搏動性痛神經(jīng)痛多為電擊、燒灼樣痛或刺痛神經(jīng)官能癥性頭痛的性質多不定2024/8/146三、臨床表現(xiàn)4.頭痛發(fā)生與持續(xù)時間

顱內占位性疾病引起的頭痛多為持續(xù)性，清晨加劇叢集性頭痛常在晚間發(fā)生

鼻竇炎引起的頭痛常于清晨或上午發(fā)生神經(jīng)痛頭痛多短暫

女性偏頭痛常與月經(jīng)周期有關

2024/8/147三、臨床表現(xiàn)5.影響頭痛的因素用力、轉體、搖頭、咳嗽等可加劇血管性、顱內高壓性及腦腫瘤性頭痛頸肌收縮性頭痛可經(jīng)按摩頸肌而減輕叢集性頭痛在直立時可減輕偏頭痛應用麥角胺后可緩解2024/8/148四伴隨癥狀頭痛伴腦膜刺刺激征、嘔吐見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血。頭痛伴發(fā)熱

見于全身、顱內感染性疾病。頭痛伴眩暈見于小腦腫瘤、椎-基底動脈供血不足等。頭痛伴劇烈噴射狀嘔吐提示顱內壓增高。2024/8/14五問診要點問起病急緩、誘因、病程長短問頭疼的部位與范圍、性質和程度、頻度、加重與緩解方式問職業(yè)特點、有無毒物接觸史問既往史問伴隨癥狀發(fā)熱、高血壓、動脈硬化、顱腦外傷、腫瘤等2024/8/1410

暈厥是由于一時性、廣泛性腦供血不足所致的短暫意識喪失狀態(tài)，發(fā)作時病人因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地。一般突然發(fā)作，迅速恢復，少有后遺癥。暈厥按病因大致可分為四類一定義2024/8/14血管舒縮障礙心臟病血液成分異常腦血管病二病因2024/8/14

1.血管舒縮障礙

見于單純性暈厥、體位性低血壓、頸動脈竇綜合征、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥等二病因

2.心源性暈厥

由于心臟病心輸出量突然減少或心臟停搏，導致腦組織缺氧而發(fā)生。見于嚴重的心律失常、心臟排血受阻時，如病竇、高度房室傳導阻滯、陣發(fā)心動過速、陣發(fā)快速房顫等，最嚴重的情況是阿－斯（Adams-Stokes）綜合征。阿－斯時心臟突然停跳，患者出現(xiàn)意識喪失，雙眼上吊，肢體抽搐，多是心臟病臨終前表現(xiàn)。2024/8/14

3.腦源性暈厥

由于腦部血管或主要供應腦部血液的血管發(fā)生循環(huán)障礙，導致一時性廣泛性腦供血不足所致。見于短暫性腦缺血發(fā)作、高血壓腦病等。二病因

4.血液成分異常

見于①低血糖綜合征：由于血糖過低，影響大腦的能量供應所致；②換氣過度綜合征：由于過度換氣，CO2排出過多，導致呼吸性堿中毒所致；③重度貧血：由于Hb降低，血氧含量低，用力時發(fā)生暈厥。2024/8/14三臨床表現(xiàn)與發(fā)生機制體位性低血壓

表現(xiàn)為體位驟變，主要由臥位突然站起時發(fā)生暈厥?？梢娪陂L期臥床者、體弱多病者、服某些藥物（如某些降壓藥）或腦動脈硬化者。是由于血管反射性調節(jié)障礙，直立時血液蓄積于下肢，導致腦部供血不足所致頸動脈竇綜合征

由于頸動脈竇受刺激，使迷走神經(jīng)興奮，心率減慢，心輸出量減少，血壓下降，致使腦供血不足所致血管抑制性暈厥

多見于年輕體弱女性，發(fā)作前有頭暈、惡心、無力、面色蒼白等不適。是由于迷走神經(jīng)受刺激，引起短暫的血管床擴張，回心血量減少，血壓下降，導致腦供血不足所致2024/8/14三臨床表現(xiàn)排尿性暈厥多見于青年男性，在排尿或排尿結束時突然發(fā)生暈厥，持續(xù)1～2分鐘自行蘇醒

機制可能是綜合性的，包括自主神經(jīng)不穩(wěn)定，體位驟變（夜間起床）排尿時屏氣，或迷走神經(jīng)興奮等咳嗽性暈厥劇烈咳嗽后發(fā)生。是由于劇烈咳嗽時胸腔內壓力增加，回心血量減少，腦缺血所致2024/8/14四問診要點

暈厥發(fā)生的年齡、性別，發(fā)作的誘因、速度、持續(xù)時間，發(fā)作時面色、血壓及脈搏情況，與體位、咳嗽、排尿及用藥關系。詢問有無心、腦血管病史、既往有無相同發(fā)作時或家族史。2024/8/14

暈厥與昏迷、眩暈不同，昏迷意識障礙時間長，恢復較難，而眩暈時視物旋轉，無意識障礙。另外，顱外傷、癔病不屬于暈厥范疇請注意2024/8/14第十八節(jié)意識障礙

項目一普通內科疾病

三、意識障礙的診斷一、定義意識

是大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)是人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力意識障礙

當大腦高級神經(jīng)活動功能受損時，人對周圍環(huán)境及自身的認知狀態(tài)發(fā)生異常，表現(xiàn)為意識不清，思維活動不正常，語言不準確，甚至對外界刺激無反應，就叫意識障礙。維持意識清醒的重要結構

2.廣泛的大腦皮層功能活動

1.腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

意識內容二、發(fā)生機制“開關系統(tǒng)”意識外界剌激復雜運動語言、感官情感理解、定向記憶、思維覺醒狀態(tài)激活維持以上各種原因引起腦缺血、缺氧、葡萄糖供給不足或酶及輔酶代謝障礙，導致腦細胞代謝紊亂、大腦高級神經(jīng)功能受損三、病因三、病因感染性因素顱內感染腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等全身嚴重感染中毒性菌痢、敗血癥、傷寒三、病因非感染性因素顱腦疾病腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇內分泌與代謝障礙酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖等心血管疾病重度休克、嚴重心律走失常引起的Adams-stokes中毒各種化學毒品和藥品物理損傷電擊、中暑、淹溺等四、臨床表現(xiàn)嗜睡(somnolence)意識模糊（confusion）昏睡(stupor)昏迷(coma)譫妄(delirium)

逐漸加重（一）嗜睡(somnolence)持續(xù)睡眠，可被喚醒，并能正確回答問題和作出各種反應，刺激去除后又很快入睡（二）意識模糊（confusion）保持簡單的精神活動,時間、地點、人物等定向力障礙（三）昏睡(stupor)熟睡狀態(tài)，不易喚醒，很快又再入睡，醒后答話含糊或答非所問（四）昏迷(coma)：最嚴重輕度昏迷意識大部喪失，無自主運動，對聲、光剌激無反應，對疼痛剌激尚有反應，角膜、瞳孔對光、吞咽反射及眼球運動可存在中度昏迷對周圍事物及各種剌激無反應，對劇烈剌激可出現(xiàn)防御反射，角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無運動深度昏迷意識完全喪失，全身肌肉松弛，對任何剌激無反應，深、淺反射均消失（五）譫妄(delirium)：興奮性增高意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂（幻覺、錯覺）、躁動不安，言語雜亂見于感染性疾病高熱期、某些中毒、代謝障礙等或康復，或發(fā)展為昏迷狀態(tài)

五伴隨癥狀伴發(fā)熱先發(fā)熱后有意識障礙可見于重癥感染性疾??；先有意識障礙后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等伴呼吸緩慢是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，見于嗎啡、巴比妥類、有機磷農(nóng)藥等中毒，銀環(huán)蛇咬傷等伴瞳孔散大可見于顛茄類、酒精等中毒及癲癇、低血糖狀態(tài)等伴瞳孔縮小可見于嗎啡類、巴比妥類、有機磷農(nóng)藥等中毒伴心動過緩可見于顱內高壓癥、房室傳導阻滯及嗎啡類等中毒伴高血壓可見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎等伴低血壓：可見于各種原因引起的休克伴皮膚粘膜改變出血點、瘀斑和紫癜見于嚴重感染和出血性疾病，口唇呈櫻桃紅提示一氧化碳中毒31問診要點起病的時間、誘因、病程、程度意識障礙的程度伴隨癥狀有無相關病史有無服毒或毒物藥物接觸史