實(shí)習(xí)護(hù)理查房課件

化膿性腦膜炎實(shí)習(xí)護(hù)理查房腦膜的構(gòu)成硬腦膜蛛網(wǎng)膜軟腦膜實(shí)習(xí)護(hù)理查房定義化膿性腦膜炎是指各種化膿性細(xì)菌引起的軟腦膜的炎癥。是小兒時(shí)期常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病，以嬰幼兒發(fā)病居多。典型的臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征陽(yáng)性及腦脊液膿性改變。實(shí)習(xí)護(hù)理查房病原菌新生兒和<2個(gè)月嬰幼兒：以革蘭陰性細(xì)菌(大腸桿菌和綠膿桿菌)，金黃色葡萄球菌；出生3個(gè)月-3歲兒童：常見(jiàn)的致病菌有流感嗜血桿菌；4-12歲兒童：腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌。實(shí)習(xí)護(hù)理查房感染途徑血行感染鄰近組織感染：中耳炎、乳突炎等異常通道直接感染：顱骨骨折、皮膚竇道等實(shí)習(xí)護(hù)理查房腦脊液循環(huán)實(shí)習(xí)護(hù)理查房

腦脊液循環(huán)側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生腦脊液（通過(guò)室間孔）→第三腦室（通過(guò)中腦水管）→第四腦室(經(jīng)過(guò)正中孔和兩個(gè)外側(cè)孔)→蛛網(wǎng)膜下隙→沿此間隙流向大腦背面的蛛網(wǎng)膜下隙→經(jīng)蛛網(wǎng)膜顆粒滲透到硬腦膜竇（上矢狀竇）→回流入血實(shí)習(xí)護(hù)理查房發(fā)病機(jī)制1、炎癥反應(yīng)以軟腦膜,蛛網(wǎng)膜和表層腦組織為主造成廣泛的炎癥粘連及膿液集聚，可逐漸波及腦室內(nèi)膜，導(dǎo)致腦室管膜炎。2、軟腦膜下及腦室周圍的腦實(shí)質(zhì)可因細(xì)胞浸潤(rùn)、出血、壞死、變性而發(fā)生腦膜腦炎。3、膿液粘稠、廣泛粘連，使腦脊液循環(huán)受阻及再吸收障礙導(dǎo)致腦積水。4、炎癥累及周圍顱神經(jīng)，可引起失明、面癱、耳聾等。實(shí)習(xí)護(hù)理查房化膿性腦膜炎的臨床表現(xiàn)實(shí)習(xí)護(hù)理查房化腦的一般典型臨床表現(xiàn)

一般感染中毒癥狀顱內(nèi)壓增高（1）臨床癥狀：頭痛、嘔吐、囟門飽滿、張力增高實(shí)習(xí)護(hù)理查房化腦的一般典型臨床表現(xiàn)

（2）體征：前囟膨隆、顱縫增寬、球結(jié)膜水腫、視乳頭水腫等腦膜刺激征陽(yáng)性：頸強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征陽(yáng)性；急性腦功能障礙：驚厥、嗜睡、昏睡實(shí)習(xí)護(hù)理查房3個(gè)月內(nèi)小嬰幼兒化腦的臨床表現(xiàn)※一般感染中毒癥狀：不典型，類似敗血癥癥狀.體溫可正常、降低、升高，呼吸暫停、嘔吐?！B內(nèi)壓增高：不明顯，前囟膨隆、尖叫、顱縫開(kāi)大?！X膜刺激征：不明顯，較晚期陽(yáng)性?！@厥：不典型，多表現(xiàn)為微小發(fā)作，有時(shí)表現(xiàn)為全身性發(fā)作。實(shí)習(xí)護(hù)理查房3個(gè)月-3歲患兒化腦的臨床表現(xiàn)一般感染中毒癥狀：上呼吸道感染、胃腸道感染癥狀；顱內(nèi)壓增高：前囟膨隆、顱縫開(kāi)大、頭痛、嘔吐；腦膜刺激征：60%以上患兒陽(yáng)性；限局性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：易激惹、嗜睡、肢體活動(dòng)障礙、昏迷。實(shí)習(xí)護(hù)理查房4歲以上患兒化腦患兒臨床表現(xiàn)

一般感染中毒癥狀：上呼吸道感染、胃腸道感染癥狀；顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐等；腦膜刺激征：絕大多數(shù)患兒陽(yáng)性；限局性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：嗜睡、肢體活動(dòng)障礙、昏迷、癲癇發(fā)作。實(shí)習(xí)護(hù)理查房并發(fā)癥

硬腦膜下積液發(fā)病率：約15-45％化膿性腦膜炎病兒發(fā)生硬膜下積液，其中85％-90％可無(wú)癥狀。好發(fā)年齡：1歲以內(nèi)嬰兒病原菌：流感嗜血桿菌腦膜炎、肺炎鏈球菌較多。發(fā)病機(jī)制：橋靜脈炎性栓塞及血管通透性增加。實(shí)習(xí)護(hù)理查房硬腦膜下積液診斷標(biāo)準(zhǔn)①治療48-72h后體溫不退或熱退數(shù)日后復(fù)升；②治療48-72h后出現(xiàn)進(jìn)行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增大、嘔吐、驚厥、意識(shí)障礙等；③顱骨透光檢查（顱骨透照試驗(yàn)）陽(yáng)性；④硬膜下穿刺放液，積液大于2ml，蛋白質(zhì)定量大于0．4g／L，常規(guī)檢查和涂片找到細(xì)菌；⑤CT、MRI檢查見(jiàn)硬膜下積液特征。實(shí)習(xí)護(hù)理查房腦室管膜炎

病因：診斷、治療不及時(shí)的G-桿菌感染；

臨床表現(xiàn)：持續(xù)發(fā)熱，驚厥頻繁、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)障礙、感染中毒癥狀重；

診斷（1）腦室穿刺檢查：白細(xì)胞數(shù)>50

106／L、糖<1.6mmol／L、蛋白質(zhì)>400mg／L；（2）CT、MRI檢查：腦室稍擴(kuò)大。實(shí)習(xí)護(hù)理查房腦積水交通性腦積水：腦室內(nèi)CSF通路阻塞非交通性腦積水：CSF吸收障礙臨床表現(xiàn)：驚厥、頭圍增大、嘔吐、煩躁不安，頭皮靜脈擴(kuò)張其他各種神經(jīng)功能障礙：耳聾、失明、繼發(fā)性癲癇、智力低下、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙、行為異常。實(shí)習(xí)護(hù)理查房實(shí)習(xí)護(hù)理查房化膿性腦膜炎的診斷臨床癥狀及體征輔助檢查（1）外周血象（2）腦脊液：十分重要（3）其他實(shí)驗(yàn)室檢查（4）神經(jīng)影像學(xué)檢查實(shí)習(xí)護(hù)理查房實(shí)驗(yàn)室檢查外周血象：白細(xì)胞總數(shù)大多明顯增高，中性粒細(xì)胞為主，多在80%以上。感染嚴(yán)重或治療不規(guī)則者白細(xì)胞總數(shù)減少實(shí)習(xí)護(hù)理查房腦脊液檢查壓力：增高外觀：混濁細(xì)胞數(shù)：白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞為主。糖含量：明顯降低，常〈1.1mmol/L蛋白定量：顯著增高病原學(xué)檢查：細(xì)菌涂片、培養(yǎng)可找到目的病源菌實(shí)習(xí)護(hù)理查房其他實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血培養(yǎng)及皮膚淤斑找菌（2）腦脊液其他檢查：對(duì)流免疫電泳乳酸顆粒凝集法

C-反應(yīng)蛋白測(cè)定細(xì)胞因子測(cè)定神經(jīng)影像學(xué)檢查：CT、MRI實(shí)習(xí)護(hù)理查房鑒別診斷實(shí)習(xí)護(hù)理查房病毒性腦膜炎全身感染中毒癥狀輕，病程自限。腦脊液外觀清亮，細(xì)胞數(shù)可自0-數(shù)百個(gè)，以淋巴細(xì)胞為主，糖及蛋白質(zhì)含量多正常，細(xì)菌學(xué)檢查陰性。血或腦脊液病毒抗原、抗體測(cè)定可陽(yáng)性。實(shí)習(xí)護(hù)理查房結(jié)核性腦膜炎

多數(shù)起病較緩，呈亞急性起病。

常有結(jié)核接觸史和肺部等處結(jié)核病灶。腦脊液外觀呈毛玻璃狀，細(xì)胞數(shù)多<500個(gè)，以淋巴細(xì)胞為主，糖含量減少，蛋白含量增高；涂片抗酸染色可找到結(jié)核菌，細(xì)菌培養(yǎng)或動(dòng)物接種可進(jìn)一步證實(shí)。實(shí)習(xí)護(hù)理查房隱球菌性腦膜炎臨床表現(xiàn)和腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相似；顱內(nèi)壓增高更加明顯；腦脊液涂片墨汁染色和培養(yǎng)找到致病真菌。實(shí)習(xí)護(hù)理查房治療實(shí)習(xí)護(hù)理查房化腦的治療1一般治療

(1)密切觀察患者的生命體征、意識(shí)、瞳孔變化等；

(2)保證患者水、電解質(zhì)、酸堿平衡。2對(duì)癥治療

(1)降溫

(2)控制驚厥及驚厥持續(xù)狀態(tài)發(fā)作

(3)降低顱內(nèi)壓，預(yù)防發(fā)生腦疝實(shí)習(xí)護(hù)理查房3腎上腺皮質(zhì)激素治療可抑制多種炎癥因子的產(chǎn)生，使血管通透性降低，腦水腫及顱內(nèi)高壓癥狀減輕。用法：在有效抗生素治療下，地塞米松0.6mg／kg.d，分4次靜脈注射，連用2-3天。實(shí)習(xí)護(hù)理查房4抗生素治療

抗生素治療用藥原則：

1）應(yīng)選敏感、可高濃度透過(guò)血腦屏障、毒性低的抗生素；

2）早期、足量、足療程靜脈用藥；

3）聯(lián)合用藥，注意配伍禁忌；

4）病原菌不明時(shí)，選用廣譜抗生素。實(shí)習(xí)護(hù)理查房抗生素治療選擇病原菌明確

流感嗜血桿菌：氨芐西林、氯霉素、頭孢曲松鈉、頭孢呋辛鈉肺炎鏈球菌：青霉素、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉、萬(wàn)古霉素腦膜炎雙球菌；青霉素，三代頭孢菌素（耐藥者）大腸桿菌：三代頭孢菌素、氨卡青霉素、氯霉素金黃色葡萄球菌：乙氧萘青霉素、頭孢噻肟鈉、頭孢呋辛鈉、萬(wàn)古霉素、利福平

新生兒腦膜炎：氨芐青霉素、氨基糖苷類、頭孢呋辛鈉、丁氨卡那霉素、頭孢曲松鈉病原菌不明確者頭孢噻肟、頭孢三嗪、萬(wàn)古霉素、氯霉素實(shí)習(xí)護(hù)理查房

抗生素治療療程一般病原菌：2周流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌：2-3周大腸桿菌：4-6周抗生素治療停藥指征體溫平穩(wěn)4-5天臨床體征消失腦脊液檢查正常達(dá)到抗生素治療療程實(shí)習(xí)護(hù)理查房5并發(fā)癥治療硬腦膜下積液：

量少者無(wú)需治療；伴有顱內(nèi)壓增高者：硬膜下穿刺，外科手術(shù)引流。腦室管膜炎：側(cè)腦室穿刺引流，腦室內(nèi)注射適宜抗生素。腦積水：手術(shù)治療，如正中孔粘連松解、導(dǎo)水管擴(kuò)張和腦脊液分流術(shù)。實(shí)習(xí)護(hù)理查房護(hù)理評(píng)估健康史了解患兒有無(wú)呼吸道消化道或皮膚的感染史。身體狀況測(cè)量患兒的生命體征，檢查其有無(wú)頭痛、發(fā)熱、嘔吐、驚厥、嗜睡，有無(wú)腦膜刺激征。心理社會(huì)狀況評(píng)估患兒生病對(duì)家庭的影響，父母對(duì)疾病的了解程度，有無(wú)焦慮內(nèi)疚等心理反應(yīng)，家庭經(jīng)濟(jì)情況等。實(shí)習(xí)護(hù)理查房常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1、體溫過(guò)高：與細(xì)菌感染有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高3、有受傷的危險(xiǎn)：與驚厥發(fā)作有關(guān)4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足、機(jī)體消耗增多有關(guān)5、焦慮（家長(zhǎng)）與疾病預(yù)后不良有關(guān)實(shí)習(xí)護(hù)理查房護(hù)理目標(biāo)1、患兒體溫和顱內(nèi)壓恢復(fù)正常2、患兒在住院期間得到及時(shí)護(hù)理，無(wú)受傷情況發(fā)生3、患兒能得到充足的營(yíng)養(yǎng)，滿足機(jī)體的需求。4、患兒家長(zhǎng)能用正確的態(tài)度對(duì)待疾病，主動(dòng)配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。實(shí)習(xí)護(hù)理查房護(hù)理措施1、維持正常體溫2、密切觀察病情變化3、防止外傷、意外4、保證充足的營(yíng)養(yǎng)5、心理護(hù)理6、健康教育實(shí)習(xí)護(hù)理查房1、維持正常體溫（1）保持病室安靜清潔和空氣新鮮溫度18~20℃、濕度50%~60%高熱：臥床休息、物理降溫或藥物降溫退熱出汗及時(shí)更換衣褲，注意保暖。

鼓勵(lì)患兒多飲水，保證機(jī)體液體需求，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。（2）遵醫(yī)囑及時(shí)給予退熱和抗生素等藥物治療實(shí)習(xí)護(hù)理查房2、密切觀察病情變化（1）生命體征的觀察意識(shí)障礙、囟門隆起或緊張度增高瞳孔改變、躁動(dòng)不安、頻繁嘔吐、四肢肌張力增高呼吸節(jié)律深而慢或不規(guī)則，兩側(cè)瞳孔忽大忽小或兩側(cè)不等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，血壓升高驚厥腦疝呼吸衰竭實(shí)習(xí)護(hù)理查房（2）并發(fā)癥的觀察

經(jīng)48~72小時(shí)治療發(fā)熱不退或退后不升，病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或病情反復(fù)高熱不退，反復(fù)驚厥發(fā)作，前囟飽滿，顱縫裂開(kāi)，頻繁嘔吐，出現(xiàn)落日眼立即報(bào)告醫(yī)生，做好氧氣、吸引器、呼吸機(jī)、硬膜下穿刺包及側(cè)腦室引流包等急救物品硬腦膜下積液腦積水實(shí)習(xí)護(hù)理查房3、防止外傷、意外（1）保持環(huán)境和患兒安靜，護(hù)理操作動(dòng)作輕柔（2）協(xié)助患兒洗漱、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理實(shí)習(xí)護(hù)理