壓瘡的護(hù)理課件

[醫(yī)學(xué)]壓瘡壓瘡的護(hù)理LOREMIPSUMDOLORLOREM[醫(yī)學(xué)]壓瘡.壓瘡護(hù)理的新理念目前國(guó)內(nèi)觀念——接近國(guó)際觀念觀念轉(zhuǎn)變：認(rèn)同存在不可避免的壓瘡發(fā)生已認(rèn)為大部分壓瘡是可以避免的，但并非全部護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡病人和政府付出大量的治療費(fèi)用，發(fā)生壓瘡所需費(fèi)用是預(yù)防壓瘡的3~4倍[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念2007NPUAP壓瘡的新定義：

指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。垂直壓力剪切力摩擦力[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念壓瘡的影響因素外在因素內(nèi)在因素誘發(fā)因素研究表明，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表是簡(jiǎn)便的最具預(yù)測(cè)能力的方法。[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念BradenScale評(píng)分簡(jiǎn)表項(xiàng)目1分2分3分4分感覺(jué)完全受限非常受限輕度受限未受限潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力完全無(wú)法移動(dòng)嚴(yán)重受損輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好摩擦力和剪切力有問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分；極度危險(xiǎn)：9分以下。[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向—防治結(jié)合提高護(hù)理效率、護(hù)理質(zhì)量著重效果、節(jié)省成本預(yù)防勝于治療[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念預(yù)防壓力的誤區(qū)一對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用氣墊圈[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念預(yù)防壓力的誤區(qū)二局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫、分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施。[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念壓力的預(yù)防間歇充氣床墊

泡沫敷料

減壓貼經(jīng)常改變體位靠墊[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念預(yù)防摩擦力的誤區(qū)1.頻繁、過(guò)度清潔皮膚2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念摩擦力的預(yù)防

水膠體敷料潰瘍貼/透明貼翻身床危重病人正確的翻身手法[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念摩擦力的預(yù)防——足部足背：支架足跟：透明貼內(nèi)外踝：透明貼/潰瘍貼[醫(yī)學(xué)]壓瘡預(yù)防剪切力的困惑應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？！危重病人是不可行的！2.壓瘡護(hù)理的新理念[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無(wú)透氣性，亦無(wú)呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念潮濕的預(yù)防防止大小便浸漬局部皮膚，可用皮膚保護(hù)膜；尿疹和臀紅的治療溫水清洗會(huì)陰部或肛周皮膚，并擦干；噴灑潰瘍粉于尿疹或臀紅破潰處，粉劑與破潰面結(jié)合形成凝膠；將浮粉用棉簽去除，涂抹皮膚保護(hù)膜。[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念NPUAP2007壓瘡分期(6期)可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明確分期Unstageable[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念可疑的深部組織損傷[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念

可疑的深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念階段Ⅰ(StageⅠ)指壓不變白的紅腫在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無(wú)明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念

階段Ⅱ(StageⅡ)真皮部分缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無(wú)腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念

[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念

階段Ⅲ(StageⅢ)

全層皮膚組織缺失可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念

[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念

階段Ⅳ(StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念不明確分期(Unstageable)全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）這種情況可能屬于III期或者IV期[醫(yī)學(xué)]壓瘡壓瘡的局部評(píng)估1.壓瘡的大小、潛行2.分期3.形狀4.部位5.滲出液的量6.感染？7.疼痛？2.壓瘡護(hù)理的新理念[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念

傳統(tǒng)的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合

傷口變干，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念傳統(tǒng)的傷口處理方式缺點(diǎn)？[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念壓瘡的治療原則

創(chuàng)面局部處理

改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓；選擇合適的敷料（濕潤(rùn)的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療潛在性疾病的治療營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充

抗感染措施外科手術(shù)治療手術(shù)清創(chuàng)手術(shù)植皮或者皮瓣翻身時(shí)必須的，任何器械和敷料都勝不過(guò)翻身翻身是必須的，任何器械和敷料都不能替代翻身[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念濕性愈合理論基本原理無(wú)痂皮形成濕潤(rùn)和低氧環(huán)境→毛細(xì)血管的生成,成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng),角質(zhì)細(xì)胞的增殖。發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次機(jī)械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。保留在創(chuàng)面中的滲液→釋放并激活多種酶和酶的活化因子,滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活,促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子的釋放,刺激細(xì)胞增殖。密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境→抑制細(xì)菌生長(zhǎng),有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)。無(wú)結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念現(xiàn)代敷料的種類透明薄膜敷料：如3M薄膜水膠體敷料：如康惠爾透明貼、潰瘍貼∕粉、水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等藻酸鹽敷料：優(yōu)賽、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等泡沫類敷料：如滲液吸收貼、得濕舒等[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念新型傷口敷料及產(chǎn)品傷口愈合的過(guò)程需要選擇多種傷口產(chǎn)品，不同時(shí)期的傷口需要選擇不同的產(chǎn)品。使用中，重點(diǎn)是看敷料能從傷口中帶走什么。。[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念可疑的深部組織損傷謹(jǐn)慎處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。明確可能存在的深部損害。1.嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.密切觀察傷口變化。[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念Ⅰ期壓瘡的敷料選用透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的P值。4.維持適宜溫度。[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念Ⅱ期壓瘡的敷料選用1.未破的小水皰（直徑小于5mm）2.大水皰（直徑大于5mm）3.真皮層受損，滲液多的4.小潰瘍[醫(yī)學(xué)]壓瘡2.壓瘡護(hù)理的新理念Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)—⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋疑有感染的傷口，禁用密