心律失常課件

心律失常中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院心內(nèi)科趙衛(wèi)華8/15/20241第一節(jié)心律失常概述8/15/20242心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的組成竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)希氏束左、右束支浦肯野纖維網(wǎng)8/15/20243心律失常的概念心律失常（cardiacarrhythmia)

心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度、激動(dòng)次序及房室間傳導(dǎo)途徑等任一方面的異常。8/15/20244心律失常的臨床分類一、沖動(dòng)形成異常（一）竇房結(jié)心律失常：

1.竇性心動(dòng)過(guò)速；2.竇性心動(dòng)過(guò)緩；3.竇性心律不齊；

4.竇性停搏。（二）異位心律被動(dòng)性異位心律：

1.逸搏（房性、房室交界區(qū)性、室性）；

2.逸搏心律（房性、房室交界區(qū)性、室性）。主動(dòng)性異位心律：

1.期前收縮（房性、房室交界區(qū)性、室性）；

2.陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（房性、房室交界區(qū)性、室性）；

3.心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)；

4.心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。8/15/20245心律失常的臨床分類二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常（一）生理性：干擾和房室分離。（二）病理性：

1.竇房傳導(dǎo)阻滯；2.房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯；

3.房室傳導(dǎo)阻滯；4.室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯）。（三）房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征8/15/20246心律失常發(fā)生機(jī)制一、沖動(dòng)形成的異常（一）自律性異常（二）觸發(fā)活動(dòng)二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常激動(dòng)折返產(chǎn)生的基本條件1心臟內(nèi)有兩個(gè)或多個(gè)部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)性各不相同，并且相互連接形成一個(gè)閉合環(huán)；2其中一條通道有單向?qū)ё铚?另一條通道傳導(dǎo)緩慢，是原先發(fā)生阻滯得通道有足夠時(shí)間恢復(fù)興奮性8/15/202478/15/20248心律失常的診斷一病史二體格檢查內(nèi)容包括：心律、心率、心音強(qiáng)度的變化及異常心音等。頸動(dòng)脈竇按摩的意義：對(duì)某些心律失常的診斷和鑒別診斷。三、心電圖1普通心電圖應(yīng)同步記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，對(duì)P波清楚的導(dǎo)聯(lián)記錄長(zhǎng)條心電圖；2長(zhǎng)時(shí)間心電圖（動(dòng)態(tài)心電圖HolterECGmonitoring),連續(xù)記錄患者24或48小時(shí)甚至更長(zhǎng)時(shí)間的心電圖，能了解心悸或暈厥等癥狀是否與心律失常有關(guān)，明確心律失常的發(fā)生與日?；顒?dòng)的關(guān)系以及晝夜分布特征等；3運(yùn)動(dòng)心電圖（運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）；4食道心電圖.四、心內(nèi)電生理檢查主要適應(yīng)證1.病態(tài)竇房結(jié)綜合征；

2.房室與室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；3.心動(dòng)過(guò)速；4.不明原因暈厥。8/15/20249第二節(jié)竇性心律失常

心電圖診斷臨床意義治療竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心率＞100次/分生理性:治療原發(fā)病

病理性：繼發(fā)性去除誘因可用β受體阻滯劑竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心率＜60次/分健康人無(wú)癥狀不需治療伴有竇性心律不齊病理性有癥狀可用阿托品、異丙腎上腺素竇性停搏P波長(zhǎng)時(shí)間消失，PP迷走神經(jīng)張力增高參照竇緩

間期與基本竇性PP頸動(dòng)脈竇過(guò)敏

間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系病理性、洋地黃等藥物參照竇房阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯莫氏Ⅰ型（文氏阻滯）迷走神經(jīng)張力增高

PP間期進(jìn)行性縮短，頸動(dòng)脈竇過(guò)敏直至出現(xiàn)一次長(zhǎng)PP間期。病理性：急性心梗死、

該長(zhǎng)PP間期短于基本PP心肌病，洋地黃等藥物

間期的兩倍。莫氏Ⅱ型：P波長(zhǎng)時(shí)間消失，PP間期與基本竇性PP間期成倍數(shù)關(guān)系。交界性或室性異搏心律8/15/202410一、竇性心動(dòng)過(guò)速頻率60~100次/分8/15/202411二、竇性心動(dòng)過(guò)緩8/15/2024128/15/202413三、竇房結(jié)功能紊亂--竇性停搏竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)障礙導(dǎo)致心房無(wú)去極化和周期性心室搏動(dòng)停止頻率=75bpmPR間期=180毫秒（0.18秒）2.8秒停搏8/15/2024148/15/202415四、竇房結(jié)功能紊亂--竇房阻滯竇房結(jié)沖動(dòng)的短暫阻滯頻率

=52bpmPR間期

=180毫秒（0.18秒）2.1秒間歇8/15/202416病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndrome,SSS簡(jiǎn)稱病竇綜合征）是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的臨床綜合癥。

1病因：淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、纖維化與脂肪浸潤(rùn)、硬化與退行性變、某些感染（布氏桿菌病、傷寒等）、迷走神經(jīng)張力過(guò)高、某些抗心律失常藥物。

2臨床表現(xiàn)：眩暈、黑蒙、乏力、心悸、心絞痛，嚴(yán)重者發(fā)生暈厥。

3心電圖表現(xiàn)：1.持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（50次/分以下），排除藥物作用；2.竇性停搏與竇房阻滯；3.竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)存在；4.心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征（bradycardia-tachycardiasyndrome慢-快綜合征）；5.心房顫動(dòng)的心室率緩慢、或其發(fā)作前后有竇性心動(dòng)過(guò)緩和/或I°AVB；6.房室交界區(qū)性逸搏心律。

4治療：1.單純心動(dòng)過(guò)緩而無(wú)相關(guān)癥狀，隨訪，不需治療；2.有癥狀者，安置起搏器（雙腔或單腔起搏器）；3.慢快綜合征患者，安置起搏器后，應(yīng)用抗心律失常藥物治療心動(dòng)過(guò)速。8/15/202417第三節(jié)房性心律失常房性心律失常主要包括

1.房性期前收縮（房早）

2.房性心動(dòng)過(guò)速（房速）

3.心房撲動(dòng)（房撲）

4.心房顫動(dòng)（房顫）其中房早一般不需要治療。有癥狀者或者觸發(fā)室上速時(shí)，給與治療。常用藥物：鎮(zhèn)靜劑、β受體阻滯劑、洋地黃或鈣通道阻滯劑。有明確誘因者，去除誘因。8/15/2024188/15/202419房性心動(dòng)過(guò)速（atrialtachycardia）房性心動(dòng)過(guò)速的分類

1.自律性房性心動(dòng)過(guò)速（automaticatrialtachycardia）

2.折返性房性心動(dòng)過(guò)速（reentrantatrialtachycardia）

3.紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速（chaoticatrialtachycardia）或多源性房性心動(dòng)過(guò)速（multifocalatrialtachycardia）自律性與折返性房性心動(dòng)過(guò)速常伴有房室傳導(dǎo)阻滯，因此又稱為伴有房室阻滯的陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速（paroxysmalatrialtachycardiawithAVblock,PATwithblock）8/15/202420一、自律性房性心動(dòng)過(guò)速

1.病因：心肌梗死、慢性肺部疾病、大量飲酒、各種代謝障礙以及洋地黃中毒伴低血鉀（甚至血鉀正常時(shí)）。

2.臨床表現(xiàn)：呈短暫、間歇或持續(xù)性發(fā)作。當(dāng)房室傳導(dǎo)比率不恒定時(shí)體格檢查可發(fā)現(xiàn)心律不齊，第一心音強(qiáng)度變化，頸靜脈見(jiàn)到的a波數(shù)目超過(guò)聽(tīng)診心搏數(shù)目。

3.心電圖表現(xiàn)：ⅰ房率常為150—200次/分；ⅱP波形態(tài)與竇性心律者不同，在IIIIIaVF導(dǎo)聯(lián)通常直立；ⅲ常出現(xiàn)二度I型或II型房室傳導(dǎo)阻滯或呈2：1或3：1房室傳導(dǎo)；ⅳ刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過(guò)速，但可加重房室傳導(dǎo)阻滯；ⅴP波之間存在等電位線；ⅵ發(fā)作開(kāi)始時(shí)心率逐漸加速而終止前心率逐漸減慢。

8/15/202421

4.心電生理特征：ⅰ心房刺激不能誘發(fā)或終止心動(dòng)過(guò)速，但對(duì)心動(dòng)過(guò)速有超速抑制作用，心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作不依賴于房?jī)?nèi)或房室結(jié)傳導(dǎo)延緩；ⅱ心房激動(dòng)順序與竇性不同；ⅲ心動(dòng)過(guò)速的第一個(gè)P波與隨后的P波形態(tài)一致；ⅳ刺激迷走神經(jīng)和靜脈注射腺苷不能終止心動(dòng)過(guò)速；ⅴ心動(dòng)過(guò)速之初和終止之前有“加溫”和“冷卻”現(xiàn)象。

5.治療：一般心室率不太快，無(wú)明顯血液動(dòng)力學(xué)障礙者，不需緊急處理。ⅰ洋地黃中毒引起者①立即停用洋地黃；②補(bǔ)鉀（口服或靜脈）；③已有高血鉀或不能應(yīng)用氯化鉀者，可選用利多卡因、普萘洛爾、苯妥英鈉等；④心室率不快者，僅需停用洋地黃。ⅱ非洋地黃引起者①洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑—減慢心室率；ⅱ加用IA、IC或III類抗心律失常藥；ⅲ射頻消融治療。8/15/202422二、折返性房性心動(dòng)過(guò)速

1.病因：手術(shù)疤痕、解剖缺陷的鄰近部位。

2.心電圖：P波與竇性者形態(tài)不同，PR間期通常延長(zhǎng)。

3.心電生理特征：ⅰ心房程序刺激能誘發(fā)與終止心動(dòng)過(guò)速；ⅱ心動(dòng)過(guò)速開(kāi)始前必先發(fā)生房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延遲；ⅲ心房激動(dòng)順序與竇性者不同；ⅳ刺激迷走神經(jīng)或靜脈注射腺苷可部分終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。8/15/202423三、紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速

1.病因：常見(jiàn)于慢性阻塞性肺疾病、慢性充血性心力衰竭的老年人。亦見(jiàn)于洋地黃中毒與低血鉀患者。

2.心電圖表現(xiàn)：ⅰ有3種或3種以上形態(tài)各異的P波，PR間期各不相同；ⅱ心房率100—130次/分；ⅲ大多數(shù)P波能下傳心室，部分P波因過(guò)早發(fā)生而不能下傳，心室率不規(guī)則。

3.治療：針對(duì)原發(fā)疾病。8/15/202424

心房撲動(dòng)（atrialflutter）1.病因：持續(xù)性房撲通常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，包括風(fēng)心病、冠心病、高心病、心肌病、肺拴塞、慢性充血性心力衰竭、心房擴(kuò)大等。有時(shí)為甲亢、酒精中毒、心包炎等。陣發(fā)性房撲可發(fā)生在無(wú)器質(zhì)性心臟病者。2.臨床表現(xiàn)：與基礎(chǔ)心臟病、房撲時(shí)的心室率及房室傳導(dǎo)比率有關(guān)。伴極快心室率者，可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭等。體檢可見(jiàn)快速的頸靜脈撲動(dòng)。房室傳導(dǎo)比率變化時(shí)，S1強(qiáng)度亦有變化。3.心電圖特點(diǎn)：ⅰP波消失代之以規(guī)則的鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），撲動(dòng)波之間的等電位線消失，在II、III、aVF或V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯；典型房撲的F波頻率為250—300次/分；ⅱ心室率規(guī)則或不規(guī)則，房室傳導(dǎo)比率常見(jiàn)2：1與4：1或交替出現(xiàn)；ⅲQRS波群形態(tài)一般正常，但亦可增寬形態(tài)異常。8/15/2024258/15/2024268/15/2024274.治療：ⅰ治療原發(fā)疾?。虎⑨槍?duì)房撲的治療，目標(biāo)是轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律或控制心室率，穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)。①直流電復(fù)律，通常較低能量（50J）即有效。②食道調(diào)搏或心房程序刺激復(fù)律。③藥物復(fù)律或預(yù)防復(fù)發(fā)：IA（如奎尼丁）、IC（如普羅帕酮）、III類（胺碘酮及索他洛爾）。④減慢心室率：維拉帕米、地爾硫卓（靜脈給藥可使新發(fā)房撲轉(zhuǎn)律）、β受體阻滯劑、洋地黃制劑，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。⑤典型房撲可應(yīng)用射頻消融治療，能夠根治，成功率達(dá)90%以上。⑥抗凝治療防止血栓形成及拴塞并發(fā)癥。

心房撲動(dòng)（atrialflutter）8/15/202428心房顫動(dòng)（atrialfibrillation）1.病因：流行病學(xué)顯示，60歲以上人群中，房顫發(fā)生率為1%，并隨年齡而增加。多種心肺疾病及代謝紊亂均可導(dǎo)致房顫，常見(jiàn)的有：風(fēng)心病、冠心病、高心病、甲亢、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、心力衰竭、肺心病、急性缺氧、高碳酸血癥、情緒激動(dòng)、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)或酒精中毒時(shí)。亦有在無(wú)明顯心臟病基礎(chǔ)上發(fā)生房顫，稱之為孤立性房顫或特發(fā)性房顫。2.臨床表現(xiàn)：臨床癥狀與基礎(chǔ)心臟病和心室率快慢有關(guān)。一般可有心悸、心律不齊，可誘發(fā)心絞痛或心力衰竭。亦可有無(wú)明顯癥狀者。房顫引起的不良后果是：ⅰ使心排血量下降達(dá)25%以上；ⅱ較高的體循環(huán)栓塞發(fā)生率，最常見(jiàn)腦栓塞，可達(dá)無(wú)房顫者5-7倍。心臟聽(tīng)診特點(diǎn)：S1強(qiáng)度絕對(duì)不等；心律極不規(guī)則；脈搏短絀。房顫患者心室律變規(guī)則時(shí)，可能為ⅰ恢復(fù)竇性心律；ⅱ房性心動(dòng)過(guò)速；ⅲ房撲及固定的房室傳導(dǎo)比率；ⅳ房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速或室性心動(dòng)過(guò)速；ⅴ心室律慢而規(guī)則（30-60次/分），可能出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯。8/15/202429心房顫動(dòng)（atrialfibrillation）3.心電圖：ⅰP波消失，代之以小而不規(guī)則，形態(tài)與振幅變化不定的f波，頻率約350—600次/分；ⅱ心室律極不規(guī)則，常在100—160次/分；ⅲQRS波群形態(tài)通常正常，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，增寬變形。8/15/2024308/15/202431心房顫動(dòng)（atrialfibrillation）4.房顫的臨床分類首次確診的房顫：首次發(fā)作或首次確診陣發(fā)性房顫：持續(xù)時(shí)間≤7天（?！?8h）常自行轉(zhuǎn)律持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間＞7天，需心臟復(fù)律終止的房顫長(zhǎng)期持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間＞1年，患者有復(fù)律愿望永久性房顫：醫(yī)生患者接受8/15/202432心房顫動(dòng)（atrialfibrillation）5.治療：房顫的治療目標(biāo)是，爭(zhēng)取轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律，控制心室率，預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。

8/15/202433心房顫動(dòng)（atrialfibrillation）

i.急性房顫的治療①無(wú)明顯癥狀者，可給與洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑控制心室率—安靜時(shí)，在60-80次/分，輕微活動(dòng)后小于100次/分。不能轉(zhuǎn)律者，應(yīng)行藥物或電轉(zhuǎn)律。常用轉(zhuǎn)律藥物：IA（奎尼丁、普魯卡因胺）、IC（氟卡尼、普羅帕酮）、III類（胺碘酮）。電轉(zhuǎn)律：直流電。②有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙者，宜緊急施行電復(fù)律。注意①心力衰竭與低血壓者忌用β受體阻滯劑與維拉帕米；②預(yù)激綜合征合并房顫者禁用洋地黃與維拉帕米；③奎尼丁可誘發(fā)致命性室性心律失常，增加死亡率；④IC類藥亦可致室性心律失常，嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病者不宜使用；⑤超過(guò)2天的房顫于復(fù)律前應(yīng)先服3周華法林，復(fù)律后繼續(xù)治療3—4周。

ii.慢性心房顫動(dòng)包括陣發(fā)性、持續(xù)性與永久性三類。對(duì)前兩者爭(zhēng)取轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律，后者的治療主要是控制心室率和防止并發(fā)癥。轉(zhuǎn)律并預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物以胺碘酮為首選。8/15/202434iii.其它治療辦法①孤立性房顫患者，房顫發(fā)作頻繁，藥物療效差或不耐受者，可試用射頻消融治療；②慢性房顫心室率快，藥物治療無(wú)效者，可施行房室結(jié)改良或消融術(shù)，并安裝起搏器；③外科手術(shù)治療（如迷宮手術(shù)）。iv.預(yù)防栓塞并發(fā)癥栓塞的危險(xiǎn)因素：過(guò)去栓塞史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、糖尿病、老年患者、左房擴(kuò)大、冠心病等。預(yù)防辦法：長(zhǎng)期抗凝治療，首選華法林，使凝血酶原時(shí)間國(guó)際正?；戎担↖NR）維持在2.0—3.0之間。亦可選用阿斯匹林。心房顫動(dòng)（atrialfibrillation）8/15/202435CHADS2積分危險(xiǎn)因素積分充血性心力衰竭/左室功能障礙（C）1高血壓（H）1年齡≥75歲（A）1糖尿?。―）1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2總積分6CHADS2積分8/15/202436CHA2DS2VASC積分危險(xiǎn)因素積分充血性心力衰竭/左室功能障礙（C）1高血壓（H）1年齡≥75歲（A）1糖尿?。―）1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2血管疾病（V）1年齡65~74歲（A）1性別（女性）（Sc）1總積分98/15/202437房顫患者預(yù)防血栓栓塞危險(xiǎn)因素CHA2DS2-VASC積分推薦的抗栓治療一項(xiàng)“主要”危險(xiǎn)因素或≥2項(xiàng)臨床相關(guān)的“非主要”危險(xiǎn)因素≥2OAC1項(xiàng)臨床相關(guān)的“非主要”危險(xiǎn)因素1OAC或阿司匹林75～325mg/d；OAC優(yōu)于阿司匹林無(wú)危險(xiǎn)因素08/15/202438HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分字母臨床特點(diǎn)評(píng)分H高血壓（Hypertension）1A肝腎功能異常（各1分）（Abnormalrenalandliverfunction）1或2S卒中（Stroke）1B出血（Bleeding)1LINRs波動(dòng)（LabileINRs）1EElderly（例如年齡＞65歲）1D藥物或酒精（各1分）（Drugsoralcohol)1或2最高9分8/15/202439陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT）

臨床上一般將發(fā)生在竇房結(jié)、房室結(jié)、心房?jī)?nèi)以及利用隱匿性房室旁道的陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。其絕大部分為折返機(jī)制所引起。房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速與隱匿性房室旁道參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速占室上速的90%以上。8/15/202440陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT）房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（atrioventricularnodalreentranttachycardia)1.病因：通常無(wú)器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，不同性別與年齡均可發(fā)病。2.臨床表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作特點(diǎn)：呈突發(fā)突止。臨床癥狀各異：心悸、眩暈、黑蒙、暈厥、心絞痛、心力衰竭或休克等。心臟聽(tīng)診：心尖區(qū)第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則。3.心電圖表現(xiàn)：ⅰ心率150—250次/分，節(jié)律規(guī)則；ⅱQRS波群形態(tài)與時(shí)間大多正常，有室內(nèi)差傳或原有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波群形態(tài)異常；ⅲ一般見(jiàn)不到逆行性P波，或使QRS波群終末部分變形；ⅳ通常由房性早搏觸發(fā)。8/15/202441陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT）4.發(fā)生機(jī)制：房室結(jié)內(nèi)存在雙徑路8/15/202442陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT）5.治療ⅰ.刺激迷走神經(jīng)方法：適用于血壓和心功能良好者，包括：頸動(dòng)脈竇按摩、Valsalva動(dòng)作、刺激咽后壁誘導(dǎo)惡心等。ⅱ.藥物治療①腺苷與鈣通道阻滯劑：腺苷6-12mg快速靜推；維拉帕米5mg起始靜推，心力衰竭和低血壓時(shí)禁用。②洋地黃與β受體阻滯劑：西地蘭0.4—0.8mg靜推；艾司洛爾50—200μg/（kg.min）。③IA、IC與III類抗心律失常藥：不常規(guī)使用。④其它藥物：如合并低血壓者可應(yīng)用升壓藥（如苯福林、甲氧明或間羥胺），但老年患者、高血壓、急性心肌梗死等禁忌。ⅲ.直流電復(fù)律：當(dāng)有嚴(yán)重心絞痛、低血壓、心力衰竭等，立即電復(fù)律，已應(yīng)用洋地黃治療者不應(yīng)電復(fù)律。ⅳ.消融治療：為根治性方法。8/15/2024438/15/2024448/15/202445預(yù)激綜合征（preexcitationsyndrome)

orWolff-Parkinson-White(WPW綜合征）1.解剖基礎(chǔ)：在房室特殊傳導(dǎo)組織以外，還存在一些由普通工作心肌組成的肌束，連接心房與心室之間，稱之為房室旁道（accessoryatrioventricularpathways)。

Kent束：存在于左右房室環(huán)的任何部位,最為常見(jiàn)。

房-希氏束旁道（atriohisiantracts）

結(jié)室纖維（nodoventricularfibers)

分支室纖維（fasciculoventricularfibers)8/15/202446預(yù)激綜合征（preexcitationsyndrome)

orWolff-Parkinson-White(WPW綜征）2.病因：大多無(wú)其它心臟異常。少數(shù)情況見(jiàn)于先天性三尖瓣下移畸形、二尖瓣脫垂、心肌病等。發(fā)生率約為1.5‰,任何年齡均可發(fā)病，以男性居多。3.臨床表現(xiàn)：預(yù)激本身不引起任何癥狀，其臨床意義在于它參與心動(dòng)過(guò)速的形成或其他心律失常時(shí)引起快速心室率（如房顫時(shí)可引起200-250次/分的心室率，甚至蛻變成室顫）。8/15/2024474.心電圖表現(xiàn)：ⅰ竇性心搏的PR間期縮短，小于0.12秒；ⅱQRS波群起始部粗鈍為△波（delta波）ⅲQRS波時(shí)間延長(zhǎng)，大于0.10秒；ⅳP-J間期一般正常，大約為0.27秒；ⅴ可有繼發(fā)性ST-T改變。分型：既往根據(jù)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群的形態(tài)分成兩型：A型△波及QRS波群主波均向上；B型V1導(dǎo)聯(lián)△波向下或位于等電位線，QRS波群主波向下。目前一般稱為左側(cè)房室旁道（A型），右側(cè)房室旁道（B型）。

預(yù)激綜合征（preexcitationsyndrome)

orWolff-Parkinson-White(WPW綜征）8/15/2024488/15/202449預(yù)激患者電生理檢查的指征：ⅰ確定診斷；ⅱ確定旁路位置與數(shù)目；ⅲ確定旁路在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，直接參與構(gòu)成折返回路的一部分或僅作為“旁觀者”；ⅳ；了解發(fā)作心房顫動(dòng)或撲動(dòng)時(shí)最高的心室率；ⅴ對(duì)藥物、起搏、導(dǎo)管消融與外科手術(shù)等治療效果評(píng)價(jià)。預(yù)激綜合征（preexcitationsyndrome)

orWolff-Parkinson-White(WPW綜征）8/15/2024505.治療：對(duì)無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作、或偶有發(fā)作但癥狀輕微者，無(wú)需治療。如心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻繁伴有明顯癥狀，應(yīng)給與治療。方法有藥物、導(dǎo)管消融、外科手術(shù)等三種。藥物治療：終止發(fā)作或減輕癥狀。ⅰ正向房室折房性心動(dòng)過(guò)速，選用作用于房室結(jié)或房室旁道的藥物。首選腺苷或維拉帕米靜脈注射；IC類和III類藥物同時(shí)作用于房室結(jié)與旁路,能有效終止預(yù)激綜合征的心動(dòng)過(guò)速。ⅱ心房撲動(dòng)或房顫經(jīng)旁道快速前傳引起極快心室率發(fā)生暈厥或低電壓時(shí)，應(yīng)立即直流電復(fù)律。

注意：⑴洋地黃縮短旁路不應(yīng)期加快心室率，因此不應(yīng)單獨(dú)用于曾經(jīng)發(fā)生過(guò)心房顫動(dòng)或房撲的患者；⑵靜注利多卡因與維拉帕米會(huì)加速預(yù)激合并房顫患者的心室率，有可能誘發(fā)心室顫動(dòng)。預(yù)激綜合征（preexcitationsyndrome)

orWolff-Parkinson-White(WPW綜征）8/15/202451

導(dǎo)管射頻消融治療：為目前的根治性方法。適應(yīng)證包括：⑴心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻繁，藥物治療效果不好；⑵心房顫動(dòng)或撲動(dòng)經(jīng)旁路快速前向傳導(dǎo)，心室率極快者；⑶藥物不能有效減慢心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心室率者；⑷心電生理檢查顯示房顫發(fā)作時(shí)，旁路前向傳導(dǎo)不應(yīng)期短于250ms。外科手術(shù)治療：早期的一種治療方法，現(xiàn)已很少應(yīng)用。預(yù)激綜合征（preexcitationsyndrome)

orWolff-Parkinson-White(WPW綜征）8/15/202452第四節(jié)室性心律失常室性心律失常包括以下幾種：

1室性期前收縮

2室性心動(dòng)過(guò)速

3心室撲動(dòng)于心室顫動(dòng)8/15/202453室性期前收縮

（prematureventricularbeats）1.病因：正常人心臟即可發(fā)生室早，發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。病理情況，心肌炎、缺氧、缺血、麻醉、手術(shù)和左室假腱索。藥物（洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥物）中毒、電解質(zhì)紊亂、精神緊張，過(guò)量的煙、酒、咖啡等誘發(fā)室早。臨床上常見(jiàn)疾?。汗谛牟?、心肌病、風(fēng)心病與二尖瓣脫垂。8/15/202454室性期前收縮

（prematureventricularbeats）2.臨床表現(xiàn)：癥狀:心悸、低血壓、心絞痛、暈厥。體征:心臟聽(tīng)診可聞及提前出現(xiàn)的增強(qiáng)的第一心音，第二心音減弱或消失，其后伴一長(zhǎng)間歇；橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；頸靜脈可見(jiàn)正?；蚓薮蟮腶波。8/15/202455室性期前收縮

（prematureventricularbeats）3.心電圖表現(xiàn)：ⅰ提前發(fā)生的QRS波群，寬大畸形，大于0.12秒；ⅱ固定的配對(duì)間期；ⅲ完全的代償間歇；ⅳ繼發(fā)的ST-T改變。室早的類型：二聯(lián)律每個(gè)竇性搏動(dòng)后跟隨一個(gè)室早；三聯(lián)律每?jī)蓚€(gè)竇性搏動(dòng)后跟隨一個(gè)室早；室性心動(dòng)過(guò)速連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上室早；單形性室早同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)室早的形態(tài)相同者；多形性室早（多源性室早）同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)室早的形態(tài)不相同者；8/15/2024568/15/202457

室性并行性心律心室的異位起搏點(diǎn)規(guī)律的自行發(fā)放沖動(dòng)，同時(shí)存在傳入阻滯使竇房結(jié)沖動(dòng)不能傳入。心電圖特征為：①配對(duì)間期不恒定；②長(zhǎng)的兩個(gè)異位搏動(dòng)之間距，是最短的兩個(gè)異位搏動(dòng)間期的整數(shù)倍；③可有室性融合波。室性期前收縮

（prematureventricularbeats）8/15/2024584.治療ⅰ.無(wú)器質(zhì)性心臟病室早不增加心臟性死亡的危險(xiǎn)性，如無(wú)明顯癥狀，不必藥物治療。有癥狀者，以消除癥狀為目地。避免誘發(fā)因素。藥物：β受體阻滯劑。很少應(yīng)用IC和III類抗心律失常藥物。室性期前收縮

（prematureventricularbeats）8/15/202459

ⅱ.急性心肌缺血急性心肌梗死時(shí)，原發(fā)性心室顫動(dòng)與室性期前收縮并無(wú)必然聯(lián)系。所以目前不主張預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物。急性心肌梗死發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)速與室早，早期靜注β受體阻滯劑能有效減少室顫的發(fā)生。急性心肌心肌梗死發(fā)生竇速與室性期前收縮，早期應(yīng)用β受體拮抗劑。室性期前收縮

（prematureventricularbeats）8/15/202460

ⅲ.慢性心臟病變

①心梗后或心肌病并發(fā)的室早，心性猝死的危險(xiǎn)性高；②Ic類抗心律失常藥物，能有效抑制室早，但增加總的死亡率；

③β受體阻滯劑對(duì)室早的治療不顯著，但能降低心梗后猝死發(fā)生率、在梗死發(fā)生率和總死亡率。

④低劑量胺碘酮應(yīng)用于心梗后合并心力衰竭伴有室早的患者，能有效減少心律失常死亡率與心臟性死亡率。室性期前收縮

（prematureventricularbeats）8/15/202461室性心動(dòng)過(guò)速（ventriculartachycardia）1病因：可見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病，包括冠心病（特別是陳舊性心肌梗死）、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等。其他病因有代謝障礙、藥物中毒、QT間期延長(zhǎng)綜合征等。亦有特發(fā)性室速。2臨床表現(xiàn)：與發(fā)作時(shí)的心室率、持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)心臟病變有關(guān)。癥狀：低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。體征：聽(tīng)診心律輕度不齊，S1與S2分裂。如有完全性房室分離，S1強(qiáng)度經(jīng)常變化，心尖部可聽(tīng)到“大炮音”，頸靜脈可見(jiàn)到巨大a波。8/15/2024623心電圖表現(xiàn)：

ⅰ連續(xù)3個(gè)或以上的室性期前收縮；

ⅱQRS波群形態(tài)畸形，＞0。12s，繼發(fā)性ST-T改變

ⅲ心室率通常為100－250次／分，節(jié)律基本規(guī)則；

ⅳ房室分離，少數(shù)室房1：1逆?zhèn)鳎?/p>

ⅴ通常發(fā)作突然開(kāi)始；

ⅵ心室?jiàn)Z獲或室性融合波。簡(jiǎn)單分類：根據(jù)室速時(shí)QRS波群的形態(tài)，可分為①單形性室速（形態(tài)恒定不變）；②多形性室速（形態(tài)多變）；③雙相性室速（QRS波群形態(tài)呈交替變換）。室性心動(dòng)過(guò)速（ventriculartachycardia）8/15/202463室速與室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別：支持室速的證據(jù)：①室性融合波；②心室?jiàn)Z獲；③房室分離；④QRS波群形態(tài)，當(dāng)表現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)：V1導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)單項(xiàng)或雙相波（R>R`），V6導(dǎo)聯(lián)呈rS或QS形；當(dāng)表現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)：電軸右偏，V1導(dǎo)聯(lián)負(fù)相波較V6深，Rv1>0.04s；V6導(dǎo)聯(lián)呈qR或QS形；⑤全部心前導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向均向上或均向下。支持室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的證據(jù)：①每次發(fā)作均由期前發(fā)生的P波開(kāi)始；②QRS波群至逆?zhèn)鱌波間期<0.10s；③心動(dòng)過(guò)速的QRS波群形態(tài)，與心率大致相等的室上性沖動(dòng)下傳的QRS波群形態(tài)相同；④P波與QRS波群相關(guān)，多呈1:1房室傳導(dǎo)，偶而呈2:1或文氏型房室傳導(dǎo)；⑤刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過(guò)速；⑥右束支傳導(dǎo)阻滯圖形常見(jiàn)，V1呈rSR`形；⑦呈長(zhǎng)－短周期序列。

室性心動(dòng)過(guò)速（ventriculartachycardia）8/15/2024644治療一般原則為：無(wú)器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性室速，如無(wú)癥狀，不需進(jìn)行治療；器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速應(yīng)與治療。持續(xù)性室速均應(yīng)治療。β受體阻滯劑與胺典酮能控制室速并降低心臟性猝死的發(fā)生率。

ⅰ終止室速發(fā)作①如無(wú)顯著的血流動(dòng)力學(xué)障礙，首先靜脈推注隨后持續(xù)靜脈滴注抗心律失常藥物，一般依次選擇利多卡因、普魯卡因胺、索他洛爾、普羅帕酮、胺典酮等，如無(wú)效改用直流電復(fù)律；②有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙者，迅速施行直流電復(fù)律。

注意：洋地黃中毒引起的室速，不宜電復(fù)律。室性心動(dòng)過(guò)速（ventriculartachycardia）8/15/202465

室性心動(dòng)過(guò)速（ventriculartachycardia）

ⅱ.預(yù)防復(fù)發(fā)①積極治療原發(fā)性疾病，如治療心衰可減少室速的發(fā)作②治療誘發(fā)因素，如缺氧、低血壓、低血鉀、心率過(guò)緩等③能減低死亡率的藥物：β受體阻滯劑、胺碘酮④能增加死亡率的藥物：氟卡尼、恩卡呢、莫雷西嗪（心梗后）；普羅帕酮（心臟驟停存活者）⑤其它藥物：QT間期延長(zhǎng)者優(yōu)選IB類藥物如美西律；維拉帕米對(duì)“維拉帕米敏感性室速”有效（多為特發(fā)性室速）⑥其它治療方法起搏器—埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）；導(dǎo)管射頻消融術(shù)—特發(fā)性室速；外科手術(shù)—切除室壁瘤。8/15/202466特殊類型的室性心動(dòng)過(guò)速一、加速性心室自主節(jié)律（acceleratedidioventricularrhythm）

亦稱緩慢型室速ⅰ.心室率通常為60—110次/分ⅱ.心動(dòng)過(guò)速的開(kāi)始與終止呈漸進(jìn)性ⅲ.常見(jiàn)病因：急性心梗再灌注期間、心臟手術(shù)、心肌病、風(fēng)濕熱、洋地黃中毒等ⅳ.發(fā)作短暫或間歇，一般無(wú)癥狀，不影響預(yù)后，通常不需治療；多數(shù)情況下，應(yīng)用阿托品或心房起搏可消除心室自主節(jié)律8/15/202467特殊類型的室性心動(dòng)過(guò)速二、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（torsadesdepointesTDP）是多形性室速的一種特殊類型。（一）其特點(diǎn)：

ⅰ發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)；

ⅱ頻率200—250次/分；

ⅲ通常QT間期延長(zhǎng)（常>0.5s），U波顯著；

ⅳ在長(zhǎng)-短周期序列之后易引發(fā)心動(dòng)過(guò)速；

ⅴ可蛻變成心室顫動(dòng)和猝死。

8/15/202468（二）病因：先天性：先天性長(zhǎng)QT間期綜合征，常伴有耳聾（Jervell-Lange-Nielson綜合征），不伴耳聾者（Romano-Ward綜合征）獲得性：電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鎂血癥等）、應(yīng)用IA或某些IC類藥物、吩噻嗪和三環(huán)類抗抑郁藥、顱內(nèi)病變、心動(dòng)過(guò)緩（特別是三度房室傳導(dǎo)阻滯）等。8/15/202469

（三）治療：尋找和去除引起QT間期延長(zhǎng)的原因：

①靜脈注射鎂鹽（硫酸鎂2g，稀釋至40ml緩慢靜注，然后8mg/min靜脈滴注）

②異丙腎上腺素或阿托品靜滴，利多卡因、美西律或苯妥英鈉等常無(wú)效

③心房或心室臨時(shí)起搏

④先天性長(zhǎng)QT間期綜合征者選用β受體阻滯劑，或起搏治療

⑤IA類、IC類、III類藥物可使QT間期更加延長(zhǎng)，不宜應(yīng)用⑥藥物治療無(wú)效者，可考慮作頸胸交感神經(jīng)切除術(shù)8/15/202470心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)（ventricularflutterandventricularfibrillation）1、病因缺血性心臟病、抗心律失常藥物（特別是引起QT間期延長(zhǎng)與尖端扭轉(zhuǎn)的藥物）、嚴(yán)重缺氧、缺血、預(yù)激綜合征合并房顫與極快的心室率、電擊傷等。2、心電圖表現(xiàn)：心室撲動(dòng)呈正弦波圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150—300次/分，有時(shí)難與室速鑒別。心室顫動(dòng)的波形、振幅、頻率均極不規(guī)則，無(wú)法識(shí)別QRS波群、ST段與T波。心室顫動(dòng)波振幅細(xì)小（<0.2mV），預(yù)示患者存活機(jī)會(huì)微小。8/15/2024713、臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡。聽(tīng)診心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無(wú)法測(cè)到。急性心肌梗死發(fā)生的原發(fā)性心室顫動(dòng)，預(yù)后較佳，復(fù)發(fā)率與猝死率僅很低。相反，不伴隨急性心肌梗死發(fā)生的心室顫動(dòng)，一年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)20—30%。心室顫動(dòng)的處置：立即施行非同步直流電復(fù)律。心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)（ventricularflutterandventricularfibrillation）8/15/202472心臟傳導(dǎo)阻滯分類按部位分：竇房傳導(dǎo)阻滯房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯按程度分：第一度傳導(dǎo)阻滯第二度傳導(dǎo)阻滯：莫氏（Mobitz)I型或文氏阻滯(Wenckebachblock）；莫氏II型第三度傳導(dǎo)阻滯—完全性傳導(dǎo)阻滯

8/15/202473房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricular

bolck）房室傳導(dǎo)阻滯，是指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。1.病因原因多種，可見(jiàn)于急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈痙攣、病毒性心肌炎、心內(nèi)膜炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄、心臟腫瘤、先心病、高血壓病、心臟手術(shù)、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、Lyme病（螺旋體感染、可致心肌炎）、Chagas?。ㄔx(chóng)感染、可致心肌炎）、粘液性水腫等。Lev?。ㄐ呐K纖維支架的鈣化與硬化）與Lenegre?。▊鲗?dǎo)系統(tǒng)本身的原發(fā)性硬化變性疾病）可能是成人孤立性慢性心臟傳導(dǎo)阻滯最常見(jiàn)的病因。8/15/202474房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricular

bolck）2.臨床表現(xiàn)：癥狀第一度房室傳導(dǎo)阻滯患者通常無(wú)癥狀；第二度房室傳導(dǎo)阻滯患者可用心悸與心搏脫漏感；第三度房室傳導(dǎo)阻滯患者可有疲倦、乏力、眩暈、心絞痛、心力衰竭，甚至?xí)簳r(shí)性意識(shí)喪失、抽搐，稱為Adams-Stokes綜合征，嚴(yán)重者可致猝死。體征第一度房室傳導(dǎo)阻滯者，S1強(qiáng)度減弱；第二度I型房室阻滯者，S1強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫落；第二度II型房室阻滯者，S1強(qiáng)度恒定，間歇性心搏脫落；第三度房室傳導(dǎo)阻滯者，S1強(qiáng)度變化，S2正常或反常分裂，可聽(tīng)到大炮音。8/15/202475房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricular

bolck）

3.心電圖表現(xiàn)第一度AVB：傳導(dǎo)延緩部位幾乎都發(fā)生在房室結(jié)，及少數(shù)在希氏束，QRS波群形態(tài)與時(shí)限均正常。8/15/202476Io房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)延遲，而且

PR間期延長(zhǎng)（>200毫秒或0.2秒）頻率

=79bpmPR間期

=340毫秒（0.34秒）8/15/202477房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricular

bolck）

第二度AVBI型：可發(fā)生在心臟的任何部位。QRS波群正常者—幾乎均在房室結(jié);極少數(shù)在希氏束下部，QRS波群呈束支阻滯圖形?？砂l(fā)展為第三度AVB，但不常見(jiàn)。8/15/202478IIoI型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象）

wenckebachblockPR間期逐漸延長(zhǎng)直到心室搏動(dòng)脫落心室節(jié)律：不規(guī)律心房頻率：90bpmPR間期：逐漸延長(zhǎng)直到

P波不能下傳導(dǎo)8/15/2024798/15/202480房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricular

bolck）第二度AVBII型：QRS波群正常，阻滯部位：可在房室結(jié)內(nèi)；

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