趙建寧：mj-采取轉(zhuǎn)子間截骨治療嚴(yán)重成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院骨科趙建寧成人高位髖關(guān)節(jié)脫位的關(guān)節(jié)置換---粗隆下截骨or經(jīng)粗隆截骨？成人高位髖關(guān)節(jié)脫位的特點(diǎn)股骨頭向上移位距離長(zhǎng)．股骨頭和真臼發(fā)育差股骨頸前傾角顯著增大，可增至45度，甚至90度股骨髓腔極度狹小髖關(guān)節(jié)周圍肌肉(如內(nèi)收肌群、髂腰肌等)的繼發(fā)性攣縮脊柱腰段側(cè)凸或前凸，可合并腰肌勞損和脊柱關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性改變繼發(fā)性改變所面臨的問題真臼的尋找與定位髖臼假體的選擇與安放股骨截骨短縮術(shù)股骨假體的選擇與關(guān)節(jié)復(fù)位下肢不等長(zhǎng)的處理外展肌力的重建與軟組織平衡脊柱與骨盆傾斜的柔韌性匹配2000年5月~2011年5月，本科對(duì)30例成人高位髖關(guān)節(jié)脫位的患者（32例髖）行配合轉(zhuǎn)子間截骨的全髖關(guān)節(jié)置換男3例，女27例，平均年齡35.9歲(18歲~67歲)術(shù)前HarrisHipScore平均37.6分(26-60分)術(shù)前患肢平均短縮4.7cm（3.5~6cm）采用生物型臼杯19例，采用骨水泥臼杯13例股骨柄均為生物型假體，其中DepuySummit12髖，LINKRibbed12髖，DepuyS-Rom8髖一般資料真性旋轉(zhuǎn)中心和脫位高度的確定Ranawat’s三角：垂直于淚滴連線，沿淚滴外緣做一高度為骨盆高度1/5的垂線，以此為基準(zhǔn)，做一直角等邊三角形，其斜邊的中點(diǎn)即是髖臼旋轉(zhuǎn)中心脫位高度即是股骨頭中心到兩旋轉(zhuǎn)中心連線的垂直高度結(jié)果平均手術(shù)時(shí)間110分鐘(85~140分鐘)，平均失血量580ml(350~1400ml)平均隨訪時(shí)間55.3個(gè)月（24~132個(gè)月）術(shù)后HHS評(píng)分從術(shù)前37.6分(26-60分)提高至86.3分(67~96分)下肢長(zhǎng)度較術(shù)前平均延長(zhǎng)了3.2cm(2.5~4cm)單側(cè)脫位術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度差為縮小為8mm（3-15mm）股骨近端骨折：術(shù)中3例，2例予以捆綁帶捆扎，1例予以鋼絲捆扎神經(jīng)血管損傷：2例坐骨神經(jīng)麻痹，給予屈曲髖關(guān)節(jié)、使用甲鈷胺片半年后癥狀消失雙下肢不等長(zhǎng)：7例，其中6例主訴患側(cè)過長(zhǎng)（骨盆傾斜的結(jié)果）外展肌無力：術(shù)后9例屈氏征轉(zhuǎn)陰，19例屈氏征陽(yáng)性但有所好轉(zhuǎn)。2例持續(xù)無力伴輕度跛行深靜脈血栓：1例，保守治療后癥狀消退假體松動(dòng)：隨訪期間未見并發(fā)癥下肢延長(zhǎng)與神經(jīng)損傷術(shù)前牽引理論上雖然能夠幫助神經(jīng)血管逐漸適應(yīng)肢體的延長(zhǎng)，但實(shí)際臨床應(yīng)用過程中意義有限，已基本放棄術(shù)前評(píng)估髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的順應(yīng)性當(dāng)神經(jīng)血管張力較大或術(shù)中軟組織松解不能滿足復(fù)位要求時(shí)，可通過股骨截骨來獲取軟組織平衡下肢延長(zhǎng)與神經(jīng)損傷本組術(shù)后出現(xiàn)2例坐骨神經(jīng)（腓總神經(jīng)）麻痹（發(fā)生率6%），給予屈曲髖關(guān)節(jié)、使用甲鈷胺片半年后癥狀消失這一比例與另一組74例未行粗隆下截骨病例報(bào)道結(jié)果（5%）接近[1]爭(zhēng)議：一般認(rèn)為下肢的安全延長(zhǎng)一般不宜超過4cm，但有研究發(fā)現(xiàn)下肢延長(zhǎng)長(zhǎng)度與坐骨神經(jīng)麻痹發(fā)生率無正向關(guān)系[2,3]1.ZhaoX.Totalhipreplacementforhighdislocatedhipswithoutfemoralshorteningosteotomy.JBoneJointSurgBr.20112.EggliS.Nervepalsyafterleglengtheningintotalreplacementarthroplastyfordevelopmentaldysplasiaofthehip.JBoneJointSurgBr.19993.HartofilakidisG.Totalhiparthroplastyforcongenitalhipdisease.JBoneJointSurgAm.2004將旋轉(zhuǎn)中心由假臼向內(nèi)下方的真臼移動(dòng)時(shí)，可增加外展肌的張力，可改善髖關(guān)節(jié)的外展功能通過截骨，使得在真臼位置進(jìn)行假體置換變得相對(duì)容易常用的截骨術(shù)有轉(zhuǎn)子下截骨和經(jīng)轉(zhuǎn)子間截骨配合截骨的關(guān)節(jié)置換常用截骨方式的選擇轉(zhuǎn)子下截骨經(jīng)轉(zhuǎn)子間截骨股骨遠(yuǎn)端截骨討論經(jīng)轉(zhuǎn)子間截骨的兩種方法轉(zhuǎn)子下截骨的四種方法股骨遠(yuǎn)端截骨KoulouvarisP.Distalfemoralshorteningintotalhiparthroplastyforcomplexprimaryhipreconstruction.Anewsurgicaltechnique.JArthroplasty.2008優(yōu)缺點(diǎn)比較轉(zhuǎn)子下截骨優(yōu)點(diǎn)截除髓腔中最狹窄部分，保留相對(duì)寬大的節(jié)段神經(jīng)血管張力小充分保留股骨近端結(jié)構(gòu)，外展裝置破壞小缺點(diǎn)股骨近端旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性差，有截骨處延遲愈合和不愈合的風(fēng)險(xiǎn)（0-14%）[YasgurDJ,1997;ParkMS,2007]患肢負(fù)重延遲學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)經(jīng)轉(zhuǎn)子間截骨優(yōu)點(diǎn)無骨愈合問題患肢負(fù)重早可以逐步調(diào)整截骨高度，操作技術(shù)簡(jiǎn)單缺點(diǎn)神經(jīng)血管張力大股骨近端結(jié)構(gòu)破壞較大相對(duì)寬大的節(jié)段截骨方式選擇的原則根據(jù)解剖特點(diǎn)選擇截骨方式，一般選擇經(jīng)轉(zhuǎn)子間截骨以下情況考慮選擇轉(zhuǎn)子下截骨術(shù)前預(yù)計(jì)下肢延長(zhǎng)超過5cm，防止神經(jīng)血管張力過大股骨髓腔過于狹小者（≤7mm）仍缺乏有力證據(jù)支持這一標(biāo)準(zhǔn)7cm假體的選擇的原則髖臼小者宜選擇小臼杯及小頭髖臼覆蓋不足70%宜選用骨水泥假體或結(jié)構(gòu)性植骨股骨前傾角過大者宜選用前傾角可調(diào)式假體股骨髓腔極度狹小者宜選用最小6mm遠(yuǎn)端直徑的假體股骨近段髓腔扭曲狹小變形者，宜選擇直柄假體髖臼上移者選擇長(zhǎng)頸假體，以避免患肢短縮及大轉(zhuǎn)子與髖臼外緣碰撞假體的選擇—S-ROM假體近端非骨水泥固定的組配式假體近端袖套結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，分散壓力負(fù)荷并且抵抗旋轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端音叉和齒槽結(jié)構(gòu)可增加穩(wěn)定性，并可適合股骨遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)的變異，減少劈裂風(fēng)險(xiǎn)可以滿足近端股骨頸不同前傾角的需求配備遠(yuǎn)端6mm直徑股骨假體是否需要截除股骨大轉(zhuǎn)子常規(guī)的非組配式的假體，由于患者股骨近端發(fā)育異常、股骨頸前傾角過大。有時(shí)需要截除部分股骨大轉(zhuǎn)子，才能將假體柄植入患者股骨內(nèi)S-ROM假體近端為袖套型結(jié)構(gòu)，可以進(jìn)行調(diào)整來適應(yīng)股骨近端的解剖變異，大部分時(shí)候選擇保留大轉(zhuǎn)子當(dāng)大轉(zhuǎn)子位置非常偏后，并且需要矯正股骨的偏心距以增加外展肌力的時(shí)候，可考慮將解剖變異的大轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)位固定外展肌力的重建向內(nèi)下方移動(dòng)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，可增加臀中肌處于解剖狀態(tài)下的拉伸作用糾正股骨前傾角度，縮短股體外展時(shí)臀中肌收縮的距離，重建外展肌力必要時(shí)重建臀中肌止點(diǎn)，包括截骨后縫合固定、滑移松解延長(zhǎng)切斷部分緊張的內(nèi)收肌，利于外展功能的平衡術(shù)后將肢體外展位制動(dòng),術(shù)后3周下地活動(dòng)時(shí)逐

漸進(jìn)行髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，增加外展肌張力

我們的病例7cm轉(zhuǎn)子下截骨

Ourcases我們的病例7cm轉(zhuǎn)子下截骨

Ourcases我們的病例6cm轉(zhuǎn)子下截骨

Ourcases轉(zhuǎn)子間截骨十年完整隨訪2002年2012年

Ourcases我們的病例2cm由于骨盆傾斜，患側(cè)需墊高8cm，而實(shí)際測(cè)量短縮僅2cm，轉(zhuǎn)子間截骨

Ourcases我們的病例4cm轉(zhuǎn)子間截骨

Ourcases我們的病例4cm轉(zhuǎn)子間截骨

Ourcases我們的病例化膿性關(guān)節(jié)炎后繼發(fā)髖關(guān)節(jié)脫位轉(zhuǎn)子間截骨3cm

Ourcases我們的病例第一次術(shù)后第二次術(shù)后6cm2cm第一次手術(shù)采用生物型臼杯，術(shù)后發(fā)現(xiàn)松動(dòng)，第二次改用骨水泥臼杯轉(zhuǎn)子間截骨

Ourcases我們的病例4cm轉(zhuǎn)子間截骨1cm

Ourcases我們的病例

Ourcases我們的病例5cm1cm轉(zhuǎn)子間截骨

Ourcases我們的病例術(shù)后三年復(fù)查關(guān)節(jié)功能良好再次行翻修術(shù)并進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨和鈦網(wǎng)加強(qiáng)杯，現(xiàn)隨訪良好內(nèi)移+加深髖臼重建,改善外展肌功能4cm典型病例：患者女性，33歲，左側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)