尺骨近端骨折(精制醫(yī)學(xué))

尺骨近端骨折羅公增1精制類(lèi)尺骨近端骨折尺骨鷹嘴骨折尺骨冠狀突骨折2精制類(lèi)一、尺骨鷹嘴骨折肘關(guān)節(jié)作為一個(gè)滑車(chē)關(guān)節(jié)（trochoid），由三個(gè)關(guān)節(jié)構(gòu)成：近側(cè)尺橈關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和肱尺關(guān)節(jié)。肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有賴(lài)于各個(gè)骨性結(jié)構(gòu)以及周?chē)浗M織的協(xié)調(diào)一致。冠突是一個(gè)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，作為骨性的阻擋，可防止尺骨向后的軸向移位

，內(nèi)側(cè)副韌帶，尤其是前束，是對(duì)抗肘關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力最主要的結(jié)構(gòu)，而尺骨的外側(cè)副韌帶可防止旋轉(zhuǎn)移位。一般認(rèn)為，橈骨頭對(duì)于對(duì)抗外翻和后外側(cè)旋轉(zhuǎn)應(yīng)力是一個(gè)相對(duì)次要的結(jié)構(gòu)。尺骨鷹嘴和冠突組成大乙狀切跡，與肱骨滑車(chē)相關(guān)節(jié)。小乙狀切跡，位于尺骨近端的外側(cè)面，與橈骨頭相關(guān)節(jié)，構(gòu)成近側(cè)尺橈關(guān)節(jié)。冠狀突內(nèi)側(cè)副韌帶前束3精制類(lèi)解剖4精制類(lèi)

受傷機(jī)制兩種受傷機(jī)制，導(dǎo)致可預(yù)測(cè)的骨折類(lèi)型：1、間接暴力：摔倒時(shí)上肢呈外展位，手掌著地，肱三頭肌突然產(chǎn)生劇烈收縮，導(dǎo)致尺骨鷹嘴橫行或斜行骨折；上述兩種受傷機(jī)制可并發(fā)，產(chǎn)生骨折移位，粉碎性骨折，當(dāng)暴力劇烈時(shí)，可合并尺橈骨遠(yuǎn)端骨折。2、直接暴力：摔倒時(shí)肘關(guān)節(jié)著地或直接暴力損傷導(dǎo)致尺骨鷹嘴粉碎性骨折；5精制類(lèi)間接暴力病因病理（1）跌倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)在半屈曲位，手掌撐地，由上向下的重力和由下向上的暴力交匯于尺骨半月切跡，同時(shí)肘關(guān)節(jié)突然屈曲，肱三頭肌反射性地強(qiáng)烈收縮，造成尺骨鷹嘴的撕脫骨折。

若運(yùn)動(dòng)員投擲用力過(guò)猛，肱三頭肌強(qiáng)烈收縮，也可造成鷹嘴骨折。骨折近端受肱三頭肌牽拉面向上移位，骨折線多為橫形或斜形。骨折線也可發(fā)生在鷹嘴凹平面以下或以上，造成關(guān)節(jié)囊外的骨折。此骨折在青少年為骨骺分離，在兒童則多為縱行裂紋骨折或青枝骨折。6精制類(lèi)直接暴力

打擊尺骨鷹嘴部，骨折多為粉碎性骨折，無(wú)移位。病因病理（2）跌倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)在屈曲位，肘后部著地，使鷹嘴部直接受到撞擊而發(fā)生骨折，或暴力直接作用在肘部鷹嘴，也可形成鷹嘴骨折，多系粉碎性骨折。由于鷹嘴支持帶未被撕裂，直接暴力造成的鷹嘴骨折往往移位不大，但臨床少見(jiàn)。7精制類(lèi)Mayo分型1型：無(wú)移位或輕度移位骨折，可行非手術(shù)治療

1A：無(wú)粉碎骨折

1B：粉碎骨折2型：骨折向近端移位，無(wú)肘關(guān)節(jié)失穩(wěn)，需手術(shù)治療

2A：無(wú)粉碎骨折，可行張力帶固定手術(shù)

2B：粉碎骨折，行釘板固定3型：骨折合并肱尺關(guān)節(jié)失穩(wěn)，需手術(shù)治療8精制類(lèi)Schatzker分型1、橫形骨折：在尺骨鷹嘴尖部發(fā)生骨折，提示突然暴力時(shí)肱三頭肌及肱肌牽拉導(dǎo)致的撕脫性骨折。直接暴力少見(jiàn)。2、橫形-壓縮骨折：直接暴力導(dǎo)致累積關(guān)節(jié)面的粉碎性壓縮骨折。3、斜形骨折：發(fā)生于肘關(guān)節(jié)過(guò)度伸直性外傷，骨折線可從鷹嘴窩的中點(diǎn)向遠(yuǎn)端延伸。4、合并其他損傷的粉碎性骨折：高能量直接暴力損傷，如合并冠狀突骨折可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。5、斜形-遠(yuǎn)端骨折：骨折線向冠狀突的遠(yuǎn)端延伸，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)；6、骨折-脫位：常由高能量外傷導(dǎo)致。9精制類(lèi)

治療方案1、非手術(shù)治療2、手術(shù)治療10精制類(lèi)非手術(shù)治療1、適用于無(wú)移位骨折，或?qū)顒?dòng)功能要求低的老年病人的有移位骨折。2、長(zhǎng)臂管型石膏固定肘關(guān)節(jié)于45°-90°屈曲狀態(tài)。對(duì)于依從性較好的病人，可用長(zhǎng)臂背托石膏或支具固定，5-7天后逐漸行ROM關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)鍛煉；3、5-7天后復(fù)查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片，以除外骨折移位。往往6-8周后骨折才完全骨性愈合。4、一般情況下，傷后3周骨折基本穩(wěn)定，可去除管型石膏，并進(jìn)行有保護(hù)的ROM關(guān)節(jié)功能鍛煉，但避免肘關(guān)節(jié)屈曲超過(guò)90°。11精制類(lèi)

手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥：

伸肘裝置遭到破壞的骨折（有移位的骨折）

關(guān)節(jié)面受損12精制類(lèi)手術(shù)治療大多數(shù)尺骨鷹嘴骨折需要切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。切開(kāi)復(fù)位的目的在于解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面和穩(wěn)定固定，以實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)。鑒于肱三頭肌的偏心牽拉作用，骨折的固定需要遵循張力帶原則。位于冠狀突平面近端的簡(jiǎn)單鷹嘴骨折，可以應(yīng)用張力帶鋼絲“8”字固定；而該平面以遠(yuǎn)的骨折，可以選用張力帶鋼板固定。13精制類(lèi)手術(shù)治療術(shù)前計(jì)劃:1、體位與入路

俯臥位或側(cè)臥位

采用后方入路，皮膚切口從肱骨髁上至骨折斷遠(yuǎn)端4-5cm處。切口可稍彎向橈側(cè)以保護(hù)尺神經(jīng)。14精制類(lèi)15精制類(lèi)張力帶固定1、對(duì)于簡(jiǎn)單的橫行或斜行骨折應(yīng)選2枚克氏針結(jié)合不銹鋼絲環(huán)扎，2、對(duì)于某些斜行骨折應(yīng)附加一枚拉力螺釘固定16精制類(lèi)2、粉碎性骨折對(duì)于復(fù)雜的粉碎性骨折，采用間接復(fù)位更好：可選用LCP（鎖定加壓鋼板）或經(jīng)過(guò)塑形的尺骨近端重建鋼板。最近端的螺釘應(yīng)朝著髓腔的方向置入，并于其它螺釘垂直，形成絞索結(jié)構(gòu)。比較粉碎的鷹嘴骨折無(wú)法用環(huán)扎鋼絲張力帶固定，可以用小鋼板作張力帶固定鋼板要充分塑形，貼敷鷹嘴尖端，先用2枚螺釘固定在尺骨鷹嘴上，必要時(shí)可在遠(yuǎn)端用復(fù)位鉗加壓17精制類(lèi)尺骨鷹嘴粉碎性骨折18精制類(lèi)經(jīng)鷹嘴的肘關(guān)節(jié)骨折-脫位19精制類(lèi)

并發(fā)癥1、植入物癥狀發(fā)生于22%-80%的病人。其中34%-66%需要取出植入物。2、內(nèi)固定物失效：1%-5%3、感染：0%-6%4、克氏針移位：15%5、尺神經(jīng)炎：2%-12%6、異位骨化：2%-13%7、骨折不愈合：5%8、ROM降低：可高的50%，特別是肘關(guān)節(jié)的伸直功能20精制類(lèi)1、治療目標(biāo)：避免關(guān)節(jié)面的不平整；恢復(fù)肘的力量；保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)度；避免治療的并發(fā)癥。2、手術(shù)治療是主要治療方法。是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對(duì)位要求高3、非手術(shù)治療僅適用與無(wú)移位的骨折。無(wú)移位骨折必須滿(mǎn)足三個(gè)條件：

⑴骨折塊分離小于2mm；⑵肘關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)，移位無(wú)增加；⑶可以主動(dòng)抗重力伸肘。小結(jié)21精制類(lèi)

二、尺骨冠狀突骨折22精制類(lèi)尺骨冠突的解剖特點(diǎn)

尺骨冠突與尺骨鷹嘴構(gòu)成尺骨半月切跡,與肱骨滑車(chē)構(gòu)成緊密匹配的屈戌關(guān)節(jié)。尺骨冠突不僅是肱尺關(guān)節(jié)的主要組成部分,而且也是肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束、前關(guān)節(jié)囊和肱肌的附著點(diǎn),起阻止肱二頭肌、肱肌和肱三頭肌牽拉尺骨向肘后移位的作用,是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)。尺骨冠突內(nèi)側(cè)緣高度1/2處是尺側(cè)副韌帶前束的附著部,當(dāng)冠突骨折時(shí),常合并該韌帶損傷，尺側(cè)副韌帶前束是肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶的主要結(jié)構(gòu),在對(duì)抗肘外翻應(yīng)力方面起主要作用,如該韌帶損傷,將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定。對(duì)冠突軟組織附著研究表明:Ⅰ型骨折區(qū)為冠突尖部,并無(wú)關(guān)節(jié)囊附著;Ⅱ型骨折區(qū)為肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn);Ⅲ型骨折區(qū)為肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束及肱肌的附著點(diǎn)

23精制類(lèi)肘關(guān)節(jié)四柱理論

將肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定系統(tǒng)稱(chēng)為肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定環(huán),并將其分為內(nèi)、

外、

前、

后四個(gè)柱。內(nèi)側(cè)柱由肱骨內(nèi)側(cè)髁、

冠突和尺側(cè)副韌帶組成,外側(cè)柱由肱骨外側(cè)髁、

橈骨頭、

外側(cè)副韌帶復(fù)合體組成,前柱由冠突、

前關(guān)節(jié)囊和肱肌組成,后柱由尺骨鷹嘴、

后關(guān)節(jié)囊和肱三頭肌組成。其中任何一柱的損傷都將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。

由此可見(jiàn),冠突既是前柱的主要組成部分,又是內(nèi)側(cè)柱的主要組成部分,當(dāng)其損傷時(shí),將致肘關(guān)節(jié)前方和內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定。

因此,在治療尺骨冠突骨折時(shí),恢復(fù)或重建冠突的高度和形狀,以及修補(bǔ)或重建尺側(cè)副韌帶前束,顯得非常重要，對(duì)維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起至關(guān)重要的作用。

O‘Driscoll認(rèn)為,維持肱尺關(guān)節(jié)的穩(wěn)定須具備三個(gè)條件:完整的關(guān)節(jié)面、

完整的內(nèi)側(cè)副韌帶前束和橈側(cè)副韌帶復(fù)合體。因此,對(duì)冠突骨折的治療應(yīng)首先恢復(fù)骨性解剖結(jié)構(gòu),其次應(yīng)重視內(nèi)側(cè)副韌帶的修復(fù)或重建,以期獲得一個(gè)有利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

24精制類(lèi)尺骨冠突骨折的損傷機(jī)制

肘關(guān)節(jié)主要為屈伸運(yùn)動(dòng),肘關(guān)節(jié)后脫位較其他方向脫位多見(jiàn)。

尺骨冠突骨折多在跌倒時(shí)伸肘、

前臂旋后位手掌撐地,外力沿前臂傳導(dǎo)至肘部,使尺骨被推向后方,冠突撞擊肱骨遠(yuǎn)端所致,常合并尺側(cè)副韌帶撕裂。尺骨冠突骨折和尺側(cè)副韌帶撕裂如處理不當(dāng)或不及時(shí),極易引起習(xí)慣性脫位根據(jù)損傷機(jī)制分：

1伸直型：跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)處于伸直位，位了維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，前方肱肌強(qiáng)力收縮，造成尺骨冠狀突骨折，骨折多靠尖部且以外側(cè)撕脫位主，骨塊相對(duì)較小，可進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。

2屈曲型：屈肘位跌倒手掌著地，力量上傳，使冠狀突撞擊肱骨滑車(chē)引起骨折。若力量作用于肘后，可使肱骨滑車(chē)撞擊冠狀突引起骨折。骨塊較大，常合并肘脫位或鷹嘴骨折。25精制類(lèi)尺骨冠突骨折的診斷

臨床上早期正確診斷和治療尺骨冠突骨折伴(不伴)尺側(cè)副韌帶損傷非常重要。

患者跌倒時(shí)伸肘位手掌撐地,肘關(guān)節(jié)疼痛、腫脹伴活動(dòng)受限或肘關(guān)節(jié)伸直過(guò)程中有不穩(wěn)定感,關(guān)節(jié)間隙內(nèi)側(cè)壓痛,應(yīng)考慮尺骨冠突骨折伴尺側(cè)副韌帶損傷。常規(guī)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片可了解骨折脫位情況,但因側(cè)位X線片冠突與橈骨頭重疊,故對(duì)冠突骨折易漏診。經(jīng)加攝肘關(guān)節(jié)斜位X線片得到確診。因此,我們認(rèn)為對(duì)懷疑有冠突骨折的患者,除攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片外,應(yīng)常規(guī)加攝斜位X線片。對(duì)懷疑伴有尺側(cè)副韌帶損傷的患者,應(yīng)做肘外翻應(yīng)力試驗(yàn),并與健側(cè)比較,一般均能確診。若試驗(yàn)仍不能確診應(yīng)進(jìn)一步做關(guān)節(jié)造影、

關(guān)節(jié)鏡或MR檢查。

26精制類(lèi)尺骨冠突骨折分型

根據(jù)尺骨冠突骨折線的位置、尺側(cè)副韌帶是否損傷、冠突受損程度及對(duì)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響將尺骨冠突骨折分為四型

Ⅰ型：

尺骨冠突尖部不超過(guò)冠突高度1/2骨折為Ⅰ型(冠突高度指尺骨冠突尖到滑車(chē)切跡最低點(diǎn)的垂直距離),如全部為單純性尺骨冠突尖部骨折,對(duì)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性無(wú)影響。

Ⅱ型：

尺骨冠突高度1/2處骨折為Ⅱ型,由于肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶前束的止點(diǎn)位于冠突高度1/2處的內(nèi)側(cè)緣,故此型骨折常合并該韌帶前束的損傷;查體可見(jiàn)肘外翻應(yīng)力試驗(yàn)均為陽(yáng)性,提示合并尺側(cè)副韌帶損傷，

Ⅲ型：

尺骨冠突基底部骨折為Ⅲ型,常伴肱尺關(guān)節(jié)半脫位或后脫位,偶伴尺側(cè)副韌帶前束損傷;

肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)半脫位或后脫位

Ⅳ型：

尺骨冠突嚴(yán)重粉碎性骨折伴肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,需行冠突和尺側(cè)副韌帶前束重建為Ⅳ型。

27精制類(lèi)Regan尺骨冠突骨折分為三型

冠突骨折塊<10%冠突高度為Ⅰ型,認(rèn)為無(wú)需切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定;<50%冠突高度為Ⅱ型,復(fù)位的肘關(guān)節(jié)有再次脫位的潛在危險(xiǎn);>50%冠突高度為Ⅲ型,需行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定以利肘關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定,早期活動(dòng)。

28精制類(lèi)尺骨冠突骨折的治療原則

Ⅰ型：

研究表明,當(dāng)尺骨冠突骨折不超過(guò)冠突高度1/2時(shí),伸屈肘關(guān)節(jié)不會(huì)出現(xiàn)肱尺關(guān)節(jié)半脫位或脫位,對(duì)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性無(wú)影響。因此,Ⅰ型冠突骨折,只要骨折塊無(wú)明顯移位,未突入關(guān)節(jié)間隙,就可采用石膏外固定肘關(guān)節(jié)于功能位進(jìn)行治療,否則宜行手術(shù)摘除碎骨片。

Ⅱ型：

大體解剖發(fā)現(xiàn),尺側(cè)副韌帶前束止于尺骨冠突前內(nèi)側(cè),故當(dāng)尺骨冠突骨折達(dá)到冠突高度1/2時(shí),必定損傷前束。因此,Ⅱ型冠突骨折在治療骨折的同時(shí),應(yīng)注意尺側(cè)副韌帶的修復(fù)或重建。Ⅱ型骨折中

對(duì)于無(wú)移位或輕度移位的穩(wěn)定性骨折,長(zhǎng)臂石膏管型固定患肢于屈肘100°~110°位,同時(shí)前臂旋前,3周后行肘關(guān)節(jié)功能練習(xí)。對(duì)于骨折塊遠(yuǎn)端相連而近端向肘前移位的穩(wěn)定性冠突骨折,可將肘關(guān)節(jié)固定于伸直位,利用緊張的肱肌將骨折塊復(fù)位。此種復(fù)位方法只有當(dāng)骨折塊與遠(yuǎn)端完整的骨膜相連時(shí)才可使用，對(duì)于明顯移位的Ⅱ型骨折,尤其是伴肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的ⅡB型骨折,建議盡可能手術(shù)治療

Ⅲ型：Ⅲ型冠突骨折,由于影響肱尺關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,均應(yīng)手術(shù)治療,同時(shí)探查尺側(cè)副韌帶損傷情況,避免遺漏對(duì)尺側(cè)副韌帶損傷的治療。

Ⅳ型：

Ⅳ型冠突骨折,由于冠突嚴(yán)重粉碎難以行復(fù)位內(nèi)固定治療,故應(yīng)取自體骨重建,重建后的冠突高度至少達(dá)到原冠突高度1/2以上,并重建尺側(cè)副韌帶以穩(wěn)定肘關(guān)節(jié),防止發(fā)生肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定。

29精制類(lèi)尺骨冠突骨折的治療原則30精制類(lèi)手術(shù)方法

Ⅰ型骨折：切開(kāi)關(guān)節(jié)囊取出突入關(guān)節(jié)間隙的游離骨塊并縫合關(guān)節(jié)囊即可。Ⅱ型和Ⅲ型骨折：選用克氏針或拉力螺釘固定骨折塊,同時(shí)探查尺側(cè)副韌帶前束,如斷裂直接修復(fù)縫合;若冠突內(nèi)側(cè)緣止點(diǎn)處無(wú)法縫合,可將韌帶縫合后通過(guò)縫線經(jīng)骨隧道固定于冠突內(nèi)側(cè)緣。Ⅳ型骨折：手術(shù)摘除所有碎骨塊后,取自體骨(一般為髂骨)重建冠突,重建后的冠突高度至少達(dá)到原冠突高度1/2以上,同時(shí)取自體掌長(zhǎng)肌腱通過(guò)肱骨內(nèi)髁及重建后冠突內(nèi)側(cè)緣骨隧道縫合固定,重建尺側(cè)副韌帶前束。生物力學(xué)研究表明,肘關(guān)節(jié)在屈曲45°位時(shí),尺側(cè)副韌帶前束恰處于緊張狀態(tài)，

故肘關(guān)節(jié)保持在屈曲45°位進(jìn)行重建。用3-0單針肌腱縫線縫合

31精制類(lèi)手術(shù)入路的選擇肘前側(cè)入路。適于粉碎性或非粉碎性的Ⅱ、Ⅲ型骨折,尤其適于粉碎性骨折的