醫(yī)院管理案例：三級公立醫(yī)院藥品零差率后藥學事業(yè)發(fā)展策略研究南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院

三級公立醫(yī)院藥品零差率后的

藥學事業(yè)發(fā)展策略研究

目錄一、公立醫(yī)院綜合改革背景二、鼓樓醫(yī)院藥學事業(yè)發(fā)展策略實施三、鼓樓醫(yī)院藥學事業(yè)發(fā)展策略評價醫(yī)藥醫(yī)療更加合理的醫(yī)療保險制度規(guī)范有序的醫(yī)藥供應體制最具公益性的醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)醫(yī)保城市公立醫(yī)院改革目標：破除公立醫(yī)院逐利機制；建立維護公益性、調動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制；構建布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務體系和分級診療就醫(yī)格局；有效緩解群眾看病難、看病貴問題。三醫(yī)聯(lián)動的基本原則一、城市公立醫(yī)院綜合改革背景藥改相關內容取消以藥補醫(yī)——實行藥品零差率銷售

2009年起基層醫(yī)療機構與基藥制度同步實施2014年底完成縣級公立醫(yī)院綜合改革

2015年三級醫(yī)院啟動實行藥品價格改革：

三部委《推進藥品價格改革的意見》2015年6月1日起，除少數藥品外，取消絕大部分藥品的政府定價，按照分類管理原則，通過不同的方式由市場形成價格。加強藥品市場綜合管理：完善藥品采購機制

強化醫(yī)?？刭M作用加強醫(yī)療行為監(jiān)管

強化價格行為監(jiān)管化挑戰(zhàn)為機遇，變被動為主動時不我待利益單元向成本單元的轉變學科內涵薄弱補償缺口藥品零差率銷售

綜合改革考驗公立醫(yī)院南京鼓樓醫(yī)院作為研究對象；通過現(xiàn)場調查、深度訪談等方法對藥學學科及藥師生存現(xiàn)狀的剖析，深入探討藥品零差率實施后藥學學科發(fā)展遇到的問題和轉型應對策略，建立藥品采供全程管控、藥事管理、臨床藥學服務、臨床藥學研究、教學與培訓五個方面，醫(yī)院藥學模塊一體化創(chuàng)新發(fā)展模型；針對醫(yī)院運營模式與學科發(fā)展模式的轉變，從自身專業(yè)技能提高、科研修養(yǎng)培養(yǎng)等方面，提出醫(yī)院藥師自身轉型策略和未來發(fā)展方向，完善醫(yī)院醫(yī)院運營管理模式；探索出新醫(yī)改形勢下醫(yī)院藥學發(fā)展的新思路，保證公立醫(yī)院綜合改革順利推進，同時為其它三級公立醫(yī)院改革提供理論及實踐依據。案例簡介二、鼓樓醫(yī)院藥學事業(yè)發(fā)展策略實施1、藥學發(fā)展三大挑戰(zhàn)與學科走向分析（1）學科地位下降——

利益單元轉向成本單元的現(xiàn)實問題：藥學部運行成本控制、藥學人員收入待遇保障、

藥學學科建設發(fā)展關注支持

藥學專業(yè)學科認知不足：藥學自身臨床醫(yī)療行政管理（2）學科發(fā)展影響——工作現(xiàn)況：重保供重效益，輕臨床輕指導學科基礎：專業(yè)細分不足專業(yè)隊伍量少質平整體不夠豐滿（3）政策空間受限——

政策差異：零差率與物價補償政策銜接

政策缺失：藥師專業(yè)服務物價政策藥品流通供應配套政策

政策限制：臨床藥師基地培訓認證制度（一）計劃學科邊緣化——不被重視發(fā)展艱難學科萎縮——待遇下降人心不穩(wěn)人才流失學科發(fā)展——把握機遇調整轉型深化內涵1、藥學發(fā)展三大挑戰(zhàn)與學科走向分析2、藥學事業(yè)發(fā)展的轉型應對轉變理念——學科理念服務理念資源效益優(yōu)化理念創(chuàng)新模式——研究政策模塊一體化管理協(xié)同創(chuàng)新合作深化內涵——系統(tǒng)化人才培養(yǎng)專業(yè)化細分規(guī)范化工作

系統(tǒng)化研究

1、轉變理念1回歸學科理念非利益非成本學科專業(yè)化回歸深化學科內涵3優(yōu)化資源效益理念平臺共享專業(yè)拓展大數據應用強化服務理念臨床專業(yè)藥學服務基層人員指導培訓社會民眾健康教育（二）執(zhí)行2政府主導配套政策：

物價政策補償標準達標：達到藥品零差率實施前收入水平

借鑒制定藥事服務費項目物價政策配套藥品流通供應政策完善臨床藥師制度政策：

完善臨床藥師職業(yè)準入標準、準入制度、職業(yè)資格考試制度

出臺臨床藥師培訓國家標準、指南取消培訓基地認證和招生人數限制建立患者為本、臨床為先的臨床藥師工作模式，

推動臨床藥師培養(yǎng)制度化、規(guī)范化、標準化、專業(yè)化

2、創(chuàng)新模式

2、創(chuàng)新模式功能模塊化切分：采供管用物流模塊、質控、臨床藥學、臨床藥理、藥物信息等藥學亞專業(yè)模塊管理一體化銜接：物流外包、管理控制銜接全程數字化實現(xiàn)：數字化平臺支撐

跨界合作協(xié)同創(chuàng)新平臺研究領域拓展：藥學系統(tǒng)前沿研究（精準藥學、藥物基因組學）等院企轉化應用開發(fā)平臺：新藥開發(fā)、藥物評價等模塊一體化管理協(xié)同創(chuàng)新合作系統(tǒng)化人才培養(yǎng)專業(yè)化細分規(guī)范化工作系統(tǒng)化研究（1）多路徑培養(yǎng)：高校聯(lián)合專業(yè)培養(yǎng)跨科培養(yǎng)（2）分層次培訓：國家、省、院級藥師培訓（3）臨床藥學服務實踐：6個專業(yè)19個科29個病區(qū)（4）針對性科研培訓：重點人員項目指導培訓（1）?？?、專業(yè)、單病種用藥專業(yè)細分指導；（2）門診病區(qū)臨床藥學服務；（3）基層社區(qū)臨床用藥培訓指導及服務保障。（1）職能明晰；（2）綱目有序；（3）工作有據：法規(guī)政策、規(guī)范、指南、標準、

循證留跡。（1）集中物流供應成本控制政策研究；（2）臨床藥學服務系統(tǒng)性研究；（3）合理用藥基礎性分析研究；（4）藥物驗證研發(fā)研究

3、深化內涵（三）檢查（1）文獻研究法（3）深度訪談法（2）現(xiàn)場調查法（4）主要分析方法收集深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、公立醫(yī)院改革、藥品零差率、藥學學科發(fā)展等相關政策文件、文獻和實證資料。采用自身對比的方法，利用信息數據系統(tǒng)，收集藥品零差率政策實施前后的集醫(yī)療、藥品、財務等數據進行對比分析。對南京市衛(wèi)計委相關負責人、鼓樓醫(yī)院院領導、藥學部主任、財務處處長、醫(yī)保辦主任的等相關部門負責人進行深入半結構化訪談。研究方法數據錄入使用MicrosoftExcel2007軟件，統(tǒng)計分析使用SPSS16.0軟件。1、描述性分析；2、單因素分析。醫(yī)院藥學模塊一體化創(chuàng)新發(fā)展策略圖

1、創(chuàng)新模式藥學部行政辦公室藥物信息利用互聯(lián)網+大數據平臺，提取各模塊藥學相關信息，分別建立數據庫，反饋模塊使用。質量控制對各模塊進行全面質量控制。臨床藥學服務建立臨床藥師制，開展全程化藥學服務。藥事管理明確藥事管理職能，提高藥物治療水平。藥品采供全程管控臨床藥學科研教學與培訓目標：打造全國一流的醫(yī)院藥學重點?？?。定位：立足臨床合理精準用藥，全方位保障患者用藥利益。路徑：模塊一體化管理，產學研用平臺創(chuàng)新協(xié)同。引入第三方物流平臺，采供各環(huán)節(jié)具體實施。包括I期臨床實驗、精準藥學研究臨床用藥研究、醫(yī)院制劑研發(fā)等。在職個性化培訓與臨床藥師基地培訓并重。（四）行動搭建醫(yī)企合作平臺，采供配管養(yǎng)一體化，清晰梳理專業(yè)模塊，定位職能——醫(yī)院藥事服務戰(zhàn)略合作

藥事管理專業(yè)模塊化人力成本集約化藥品物流集成化藥品零庫存導入第三方藥品物流管理全院藥品管理中心——采購和制定配送計劃——信息化、條碼可視化規(guī)范管理——全院藥品信息及時遞送，主動掌握——藥品批號、效期管理呆滯藥品處理——藥品單元、單品種追蹤溯源管理合理用藥管理

——處方醫(yī)囑點評——異動預警抗菌藥物管理——ADR監(jiān)測臨床藥學服務——藥物濃度檢測藥物基因多態(tài)性檢測數據匯總全程化藥品管理信息平臺支撐合理用藥指導藥理研究藥物研發(fā)服務+指導+研究型服務型（1）加快藥學部角色定位轉變臨床藥師培養(yǎng)藥事管理藥事政策研究

2、專業(yè)回歸抗菌藥物管理開展合理用藥評價臨床用藥監(jiān)測個體化用藥研究藥物不良反應監(jiān)測處方醫(yī)囑點評···構建臨床藥物應用評價體系深化藥學服務內涵——開展臨床藥學服務：藥學門診?？茖I(yè)藥學服務服務合理用藥管理－專項點評對以下幾類藥品進行專項點評住院：腸外營養(yǎng)、激素、抗腫瘤藥、血液制品門診：基本藥物、抗腫瘤藥、激素急診：口服感冒藥、中藥注射劑住院：磷酸肌酸鈉、消癌平注射液、艾迪注射液全年共專項點評門急診處方11600張出院病歷4345份醫(yī)療質量管理委員會藥物與治療學委員會醫(yī)務處藥學部門藥學部處方點評工作小組專家小組處方（醫(yī)囑）點評1.加強院內對患者的用藥指導3.加強用藥指導信息化建設（APP、微信等）4.加強對社會公眾的指導5.加強對基層醫(yī)療機構的用藥指導培訓2.加強專科化專業(yè)化臨床用藥指導加強用藥專業(yè)指導指導?？扑帋熕帉W服務覆蓋床位數醫(yī)囑審核藥學查房臨床藥師抗感染內分泌抗凝免疫營養(yǎng)疼痛開設專業(yè)12科室覆蓋科室查找循證醫(yī)學證據，發(fā)現(xiàn)存在的問題調研現(xiàn)狀制定規(guī)范持續(xù)改進多學科討論，制定使用原則專項點評、考核、改進發(fā)現(xiàn)問題

①每季度用量或金額排名中出現(xiàn)的異常升高品種②日常工作中發(fā)現(xiàn)的使用異常的品種③違反院行風管理規(guī)定等臨床用藥監(jiān)測群體藥動學直觀定量地展示藥物在體內的代謝過程服務于臨床個體化用藥TDM監(jiān)測藥物濃度目標人群為每日進行萬古霉素血藥濃度監(jiān)測不達標患者群體藥動預測劑量-濃度根據模型，擬合3-4種不同給藥方案下的萬古霉素濃度臨床藥師干預用藥方案結合患者其它情況，與主治醫(yī)溝通，調整用藥方案個體化給藥研究血藥濃度監(jiān)測數量與個體化給藥報告已有12個品種出具報告單國際上監(jiān)測品種數100多個我院是目前國內監(jiān)測品種最多的醫(yī)院33人力成本縮減下的業(yè)績增長人數抗菌藥物管理抗菌藥物專項整治處方專項點評出院病歷點評處方點評監(jiān)測網抗菌藥物監(jiān)測網動態(tài)監(jiān)測與調研實時監(jiān)測Ⅰ類切口手術介入診斷手術比例超標的醫(yī)師用量排名前十位的醫(yī)師比例超標的科室特殊使用級抗菌藥每月上報病歷每月上報處方每年上報全院情況每月上報病歷每月上報處方每年上報全院情況有計劃地進修培訓與高校聯(lián)合培養(yǎng)跨科培養(yǎng)搭建成長平臺強化臨床藥劑人員的培養(yǎng)強化臨床藥師培養(yǎng)用藥專業(yè)權威指導學科專業(yè)單病種指導臨床藥物進展跟蹤臨床藥師職能參與醫(yī)療質量管理，重點關注合理用藥（2）系統(tǒng)化人才培養(yǎng)近兩年，先后選派9名藥師外出參加培訓，4名藥師參加師資培訓衛(wèi)生部臨床藥師培訓江蘇省臨床藥師培訓藥學部青年藥師培訓常見病種藥物治療、臨床基礎知識培訓、溝通與交流、服務禮儀培訓院內臨床科室輪轉學習先后選派2名藥師外出參加培訓分層培訓科內藥師培訓計劃藥學部每月一次科業(yè)務授課，不定期外請專家授課每月一次藥師沙龍選送藥師外出參加國內外進修培訓班組每月一次班組業(yè)務學習學習內容大屏幕滾動播放對國控藥師進行培訓藥學室每月組內文獻報告會培訓基地每月病例討論等自學常用藥物300種精講青年藥師臨床藥物治療培訓藥學專業(yè)知識與技能藥師職業(yè)技能大賽質量控制三、鼓樓醫(yī)院藥學事業(yè)發(fā)展策略評價病區(qū)臨床藥師工作量迅速增長項目2016年2015年增長率會診（例）1442106934.89%藥學查房與患者教育（例50%審核醫(yī)囑（次）5452297983.00%醫(yī)囑建議與干預（條）5304439920.60%醫(yī)生接受（條）3458----藥品不良反應報告（例）77465917.50%新的或嚴重ADR（例）16813425.40%2016年診區(qū)藥師為近9000名患者提供專業(yè)的藥學服務對老年慢性病患者，定期電話隨訪，定期舉辦患教會，增加醫(yī)患交流，提高滿意度24%108%89%門診區(qū)藥師工作量課題申報及獲資助情況創(chuàng)新高（2016年）申報104項\獲資助26項申報國自然24項獲資助6項申報省廳級課題18項獲資助4項申報市局級及以下61項獲市局級資助3項獲中央高?；?3項目前在研課題37項國自然青年基金6項省廳級課題7項市局級課題8項院校級課題16項按期結題11項2016年度新啟動項目在研項目Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗1438Ⅳ期臨床試驗113器械臨床試驗1020診斷試劑臨床試驗128合計3779藥品庫房科研藥品管理精細化配合臨床試驗機構辦進行試驗藥品管理QC檢查10專業(yè)的藥品，進行《溫濕度計使用和記錄》培訓新建臨床試驗藥品在庫明細34主辦國家級繼續(xù)教育學習班建立?？扑帋煿ぷ饕?guī)范－20161.全院深靜脈血栓管理小組組織構架及SOP2.肝膽外科圍術期營養(yǎng)支持手冊3.婦科VTE預防SOP4.婦科癌痛和術后疼痛管理SOP5.婦科術后感染治療流程6.抗腫瘤藥物治療監(jiān)護規(guī)范及流程7.間質性肺病的藥物治療及監(jiān)護流程8.AECOPD藥物治療及監(jiān)護流程9.重癥肺炎的藥物