醫(yī)院管理案例：28萬例醫(yī)患共參與的臨床路徑實踐臺州恩澤醫(yī)療中心集團

28萬例醫(yī)患共參與的臨床路徑實踐醫(yī)院管理案例剖析：臺州恩澤醫(yī)療中心案例目錄實施歷程020304TAIZHOUHOSTIPALOFZHEJIANGPROVINCE成效與榮譽創(chuàng)新點案例背景0101案例背景PARTONE

如何規(guī)范每個醫(yī)生的診療行為，讓病友用最少的花費得到最好的治療，讓老百姓明明白白看?。蝗绾我?guī)避同一疾病，十個醫(yī)生會有十張?zhí)幏?，同一疾病、同一醫(yī)院最終的醫(yī)療結果和醫(yī)療花費出現(xiàn)幾倍的差異，常見病、多發(fā)病往大醫(yī)院走，找專家，看好醫(yī)生難的問題。臨床路徑是一個很好的解決辦法。臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）自2004年開始探索臨床路徑管理，截至2016年3月份，開展路徑198條，包含病種226個，路徑入組例數(shù)28.46萬例，占出院人次的42.25%。自主開發(fā)一套以日程安排為主線，兼顧變異信息采集功能的臨床路徑信息化管理系統(tǒng)，把單病種質量管理理念與信息化技術有效結合。

背景簡介02實施歷程PARTTWO實施歷程二三明白看病，讓病友心中有本“明白賬”四五注重激勵，讓職工價值體現(xiàn)得到認可六搭建架構，制定有效可行的目標藍圖持續(xù)實施，關注細節(jié)從源頭保證質量培育骨干，堅定于當前放眼于未來七善于總結，搭建良好的知識共享平臺一達成共識，從“要我做”到“我要做”一、達成共識，從“要我做”到“我要做”

制定清晰的目標，并對路徑管理的預期結果進行分階段詳細描述。同時，加大內部宣傳，整合各方力量，告知中心職工應采取不同的步驟逐步實現(xiàn)計劃，從理念上開始真正接受。達成共識，從“要我做”到“我要做”醫(yī)院和科室縮短平均住院日提高日床位效率便于質量持續(xù)改進有效利用醫(yī)療資源醫(yī)護人員規(guī)范診療行為提高工作效率加快年輕醫(yī)生成長促進醫(yī)護合作患者縮短住院時間減少住院費用保證醫(yī)療質量滿足人性化需求一、達成共識，從“要我做”到“我要做”CP項目小組護理部質量改進部計算機中心醫(yī)務部CP信息開發(fā)小組各科室CP項目小組院區(qū)CP管理委員會中心醫(yī)療質量管理委員會成員職責分工1負責小組工作計劃制定，措施落實、監(jiān)控，總結匯報。2三院區(qū)路徑審核、管理、監(jiān)控、數(shù)據分析3三院區(qū)軟件系統(tǒng)優(yōu)化、新路徑開發(fā)導入、電腦操作培訓4負責護理路徑審核、監(jiān)控；協(xié)助數(shù)據匯總、分析;外來參觀接待5負責臺州醫(yī)院外科片區(qū)路徑管理、培訓、指導；負責片區(qū)路徑問題匯總與解決6負責臺州醫(yī)院內科片區(qū)路徑管理、培訓、指導；負責片區(qū)路徑問題匯總與解決7負責路徑院區(qū)路徑管理、指導；負責片區(qū)路徑問題的匯總與解決8負責中心醫(yī)院路徑管理、指導；負責片區(qū)路徑問題的匯總與解決9負責數(shù)據匯總、分析、反饋；小組會議記錄；外來參觀接待組建以臨床一線人員為主要成員的CP項目小組，明確分工，能力協(xié)作二、搭建架構，制定有效可行的目標藍圖2004年2005年2006年2009年理論研究階段開發(fā)試行階段穩(wěn)定推行階段規(guī)范完善大力推進階段2010-至今衛(wèi)生部首批試點醫(yī)院衛(wèi)生局試點階段2008年臨床路徑探索的主要階段二、搭建架構，制定有效可行的目標藍圖臨床路徑實施歷程時間工作目標2003年下半年初步了解臨床路徑理論，小范圍內研究，開展臨床路徑試點病種2004年1月成立臨床路徑小組，完成《住院流程標準化管理系統(tǒng)》2004年5月首條臨床路徑試行：聲帶息肉2004年10月首條臨床路徑試行總結，全院分享2005年2月臨床路徑推廣確定為醫(yī)院重點工作項目之一2005年3月啟動項目，建立醫(yī)院臨床路徑管理組織架構及制定《臨床路徑管理辦法》2005年4月-2007年持續(xù)分批次推進推廣臨床路徑的實施2008年納入臺州市衛(wèi)生局臨床路徑試點，總結經驗全市分享2009年完善臨床路徑管理辦法，完成臨床路徑管理流程軟件第一次升級2010年積極參與衛(wèi)生部臨床路徑試點工作，成立臨床路徑重點項目小組，完善臨床路徑信息化軟件第二次升級2011-2012年臨床路徑實施常態(tài)化，結合單病種要求，增加入徑與出徑自動配對功能，設計預警、危機值等信息自動提醒功能，深入探討與電子病歷的融合2013年持續(xù)推進臨床路徑的實施質量，在循證基礎上，以診療指南為標準，結合單病種要求，嚴格控制病種的麻醉費用及耗材費用占比，完善臨床路徑系統(tǒng)的第三次升級2014-2015年深化臨床路徑質量評估標準并實施，通過單病種分析開展臨床路徑持續(xù)改進工作；重點開展質量關鍵點管理及單病種分析改進工作；完善臨床路徑質量評估標準并實施二、搭建架構，制定有效可行的目標藍圖三、明白看病，讓病友心中有本“明白賬”對于實施臨床路徑管理的患者，入院時都會拿到臨床路徑知情同意書和病種的健康教育手冊，知情同意書明確告知患者疾病情況、治療建議和患者知情選擇，由患者知情后決定選擇是否實施臨床路徑。手冊中詳細介紹了病人住院期間事務流程，注意事項以及什么時候可以出院等。這樣一來，醫(yī)院變得非常透明化，患者可以明明白白地看病。臨床路徑知情同意書采用微信無紙化宣教三、明白看病，讓病友心中有本“明白賬”通過制定臨床路徑可以減少醫(yī)療成本，卻不會影響到治療效果，讓患者少花錢，看好?。涣硗?，臨床路徑是醫(yī)院專家共同研究制定的最佳處理方式，無論醫(yī)生水平如何，醫(yī)院都可以最大程度地為病人提供目前最佳的治療方案。各臨床路徑病種健康教育手冊1固化制度與流程，從源頭保證質量

路徑設計首次質量評估導入實施科室動員和培訓ＣＰ質量委員會審核科室管理小組審核3.6月質量評估鞏固實施路徑再次完善調研和設計階段實施評價階段動員培訓階段鞏固改進階段質量不達標制定臨床路徑管理制度規(guī)范路徑開發(fā)流程四、持續(xù)實施，關注細節(jié)從源頭保證質量個性化科室目標管理考核分值（分）考核指標10.80.40入徑例數(shù)（目標完成率）90-100%80-90%60-80%60%以下入徑率（同目標比較）≥指標差距15%及以內差距30%及以內差距30%以上變異率（抗生素、中成藥、日程變異率）3項均小于指標2項小于指標1項小于指標0項小于指標出院人次占比（與目標比較）≥指標差距10%及以內差距20%及以內差距20%以上可操作的度考核標準2科學設立年度目標，年度考核明確差距四、持續(xù)實施，關注細節(jié)從源頭保證質量3醫(yī)護患協(xié)同管理臨床路徑申請資料規(guī)范臨床路徑文本格式四、持續(xù)實施，關注細節(jié)從源頭保證質量部分表單四、持續(xù)實施，關注細節(jié)從源頭保證質量3醫(yī)護患協(xié)同管理每季一次，對入組例數(shù)、入組率、入徑評估、配套護理路徑、變異率、住院日指標和費用指標等14項過程指標和結果指標開展評估。4確立質量評價指標，動態(tài)跟蹤，持續(xù)改進四、持續(xù)實施，關注細節(jié)從源頭保證質量5定期總結，持續(xù)改進自2010年開始開始路徑非路徑對比納入科室月運行分析會四、持續(xù)實施，關注細節(jié)從源頭保證質量6開展?jié)M意度調查，及時調整工作方向四、持續(xù)實施，關注細節(jié)從源頭保證質量2004年開始實施臨床路徑信息化管理，對病人從入院到出院整個住院流程中的主要診療活動進行控制，醫(yī)生的每一個診療措施都是“規(guī)定動作”。7自主開發(fā)臨床路徑管理系統(tǒng)，實現(xiàn)同病同治四、持續(xù)實施，關注細節(jié)從源頭保證質量四、持續(xù)實施，關注細節(jié)從源頭保證質量臨床路徑管理信息系統(tǒng)醫(yī)生站操作流程圖7自主開發(fā)臨床路徑管理系統(tǒng)，實現(xiàn)同病同治通過醫(yī)療路徑管理、護理路徑管理、移動路徑管理數(shù)據分析統(tǒng)計、專家配置管理、路徑差異化回訪實現(xiàn)對臨床診療的全過程進行監(jiān)控與管理路徑。專家配置管理臨床路徑醫(yī)生工作站四、持續(xù)實施，關注細節(jié)從源頭保證質量7自主開發(fā)臨床路徑管理系統(tǒng)，實現(xiàn)同病同治醫(yī)生按關鍵節(jié)點執(zhí)行路徑

醫(yī)生路徑操作四、持續(xù)實施，關注細節(jié)從源頭保證質量7自主開發(fā)臨床路徑管理系統(tǒng)，實現(xiàn)同病同治移動護理路徑護理路徑執(zhí)行四、持續(xù)實施，關注細節(jié)從源頭保證質量護理路徑也實現(xiàn)信息化，保障醫(yī)護同步。7自主開發(fā)臨床路徑管理系統(tǒng)，實現(xiàn)同病同治路徑管理病人回訪數(shù)據分析管理四、持續(xù)實施，關注細節(jié)從源頭保證質量信息技術實施結果分析和離院管理。7自主開發(fā)臨床路徑管理系統(tǒng)，實現(xiàn)同病同治1多形式獎勵激發(fā)科室自我管理潛力五、注重激勵，讓職工價值體現(xiàn)得到認可臨床路徑開發(fā)獎勵辦法臨床路徑季度評估獎勵辦法設定臨床路徑專項獎勵基金，根據評估指標的完成情況，對路徑進行等級評定，予以認可激勵。2及時公示，針對不足進行改進月度實施情況反饋季度評估結果公示年度評估結果公示五、注重激勵，讓職工價值體現(xiàn)得到認可

六、培育骨干，堅定于當前放眼于未來1建立內部規(guī)范化交流平臺臨床路徑交流論壇搭建臨床路徑工作微信群

2每年定期舉行骨干交流培訓會六、培育骨干，堅定于當前放眼于未來

七、善于總結，搭建良好的知識共享平臺1善于總結，形成各類臨床路徑管理資料臺州恩澤醫(yī)療中心在努力提高臨床路徑管理能力的同時，善于總結管理經驗，勤于同行間交流，共同提高。目前已在國內學術刊物發(fā)表臨床路徑文章31篇，2012年獲中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院科技創(chuàng)新獎三等獎；臨床路徑方面發(fā)表的部分論文序號論文題目發(fā)表刊物時間1《利用信息技術推動臨床路徑實施》中華醫(yī)院管理雜志20102《加速實施臨床路徑優(yōu)化醫(yī)療核心業(yè)務流程》中華醫(yī)院管理雜志20103《應用六西格瑪方法提高臨床路徑入徑率》中華醫(yī)院管理雜志20094《臨床路徑推廣難點分析》中國衛(wèi)生質量管理20055《流程化控制系統(tǒng)在臨床路徑中的應用研究》中國農村衛(wèi)生事業(yè)管理20086《臨床路徑管理在膽總管結石ERCP術中應用》中國醫(yī)院院長20067《臨床護理路徑在大面積腦梗死患者中的應用》中國實用護理雜志20068《應用臨床護理路徑與腹腔鏡膽囊手術的介紹》實用醫(yī)學雜志20069《臨床路徑在醫(yī)院管理中的應用》中國醫(yī)院院長200610《臨床路徑管理對醫(yī)療資源配置的影響》中國醫(yī)療保險201011《不正規(guī)血液透析病人臨床路徑的實施》2008年浙江省腎臟病學術年會論文匯編200812《臨床護理路徑在射頻消融術治療室上性心動過速健康教育中的應用》解放軍護理雜志201013《臨床路徑在腹腔鏡膽囊切除術中的應用》現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志201014《建立醫(yī)療質量維護數(shù)據庫》中國衛(wèi)生201015《探索臨床路徑管理》中國衛(wèi)生201016《影響臨床路徑管理效能的原因與對策》中國醫(yī)院201217《淺談臨床路徑在住院病人管理中的應用》中醫(yī)藥管理雜志2012

七、善于總結，建立良好的知識共享平臺2以全國繼續(xù)教育班為平臺，分享臨床路徑管理經驗

臺州恩澤醫(yī)療中心于2010年成為首批衛(wèi)生部臨床路徑管理試點單位，同年協(xié)助衛(wèi)生部醫(yī)政司成功舉辦衛(wèi)生部臨床路徑管理試點工作第二期培訓班；2013-2014年成功舉辦了國家級繼續(xù)教育項目學習班兩期；2015-2016年成功舉辦了省級繼續(xù)教育項目學習班兩期；多年來成功幫助50余家醫(yī)院開展臨床路徑的推廣工作，自主研發(fā)的臨床路徑管理系統(tǒng)在10余個省份、40余家醫(yī)院推廣應用。相關人員受邀在國內培訓20多個班次；03成效與榮耀PARTTHREE成效與榮耀一臨床路徑入徑例數(shù)二三臨床路徑方面的學術成就四五獎狀與證書臨床路徑開展效果繼續(xù)教育與推廣應用重視跟蹤，持續(xù)改進，樹立標桿一臨床路徑入徑例數(shù)成效與榮耀臨床路徑入徑例數(shù)由2005年的1028例增長到2015年的61683例，入徑率達到81.73%。

2015年入徑例數(shù)入徑率抗生素變異率中成藥變異率日程變異率占出院人次比臺州恩澤醫(yī)療中心(集團)6168381.73%14.96%16.70%14.30%38.01%截止2015年底，臨床路徑入徑例數(shù)已達283953例！成效與榮耀2015年，以中心下屬臺州醫(yī)院為例，住院患者均次費用為11272元，浙江省三甲醫(yī)院住院患者均次費用平均為14260元。住院患者滿意度持續(xù)上升。二臨床路徑開展效果成效與榮耀中心下屬臺州醫(yī)院住院人數(shù)逐年增加，患者平均住院日持續(xù)下降，2015年為7.01天，浙江省三級甲等醫(yī)院平均為9.41天。

住院人數(shù)二臨床路徑開展效果組別N平均值標準差P路徑組744425921210.000對照組162959403987臨床路徑入徑組相比對照組平均費用明顯下降組別N平均值標準差P路徑組7444.9911.6180.000

對照組16296.2283.230臨床路徑入徑組相比對照組平均住院天數(shù)明顯下降組別藥費檢查費手術麻醉費其他路徑組18.50%16%43.90%16.00%對照組23.40%16.90%41.90%17.70%臨床路徑組相對對照組，藥物及檢查費用比例下降，手術等技術性收費比例增加成效與榮耀二臨床路徑開展效果成效與榮耀二臨床路徑開展效果病種平均住院總費用比較病種名稱科室平均住院費用（元）路徑組對照組差值P腹股溝斜疝小兒外科2666.72889.8-223.10.000腹股溝斜疝普外科51116428-13170.002甲狀腺良性腫瘤腫瘤外科4299.14700-400.90.000腹腔鏡膽囊切除術肝膽外科802510498-24730.001急性闌尾炎普外科42355193-9580.011老年性白內障眼科45224618-960.661卵巢良性腫瘤婦科62506607-3570.015子宮肌瘤手術婦科66107162-5520.012膽總管結石ERCP術消化二科1283313525-6920.050成效與榮耀二臨床路徑開展效果病種平均住院日比較病種名稱科室平均住院日（天）路徑組對照組差值P腹股溝斜疝小兒外科4.7415.072-0.3310.024腹股溝斜疝普外科6.2417.418-1.1770.050甲狀腺良性腫瘤腫瘤外科4.5795.321-0.7420.000腹腔鏡膽囊切除術肝膽外科6.2248.693-2.4690.000急性闌尾炎普外科5.5136.491-0.9780.000老年性白內障眼科4.374.462-0.0920.635卵巢良性腫瘤婦科5.2626.177-0.9150.026子宮肌瘤手術婦科6.5277.218-0.6910.037膽總管結石ERCP術消化二科7.9211-3.080.002成效與榮耀二臨床路徑開展效果病種每床位日費用比較病種名稱科室每床位日費用(元）路徑組對照組差值P腹股溝斜疝小兒外科609.5582.826.70.045腹股溝斜疝普外科930.8858.672.20.037甲狀腺良性腫瘤腫瘤外科1002953.848.20.013腹腔鏡膽囊切除術肝膽外科134912481010.027急性闌尾炎普外科813.6833.1-19.50.698老年性白內障眼科1097.91129.4-31.50.649卵巢良性腫瘤婦科1268.11177.690.50.046子宮肌瘤手術婦科1087.11114.7-27.60.596膽總管結石ERCP術消化二科1750.31455.9294.40.034成效與榮耀

1.發(fā)表《應用六西格瑪方法提高臨床路徑入徑率》相關論文30余篇

2.參與衛(wèi)生部組織全國優(yōu)秀醫(yī)院編寫醫(yī)院管理案例，完成1.3萬余字

《推行臨床路徑管理的實踐之路》的案例撰寫。

3.參與2014年國家衛(wèi)計委臨床路徑質量標準的制定。

三臨床路徑方面的學術成就推行臨床路徑收獲（一）成效與榮耀四繼續(xù)教育與推廣應用擔承全國臨床路徑培訓成效與榮耀四繼續(xù)教育與推廣應用

中日友好醫(yī)院在呼吸內科參觀交流寧波傳染病醫(yī)院來院共探手足口病臨床路徑蘇北人民醫(yī)院王靜成院長一行來院參觀2010-2012，北京、上海等7個省市區(qū)22家醫(yī)院來院參觀成效與榮耀四繼續(xù)教育與推廣應用

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