商業(yè)健康險(xiǎn)與健康管理服務(wù)融合路徑探討

商業(yè)健康險(xiǎn)與健康管理服務(wù)融合路徑探討我國的商業(yè)健康險(xiǎn)2021年保費(fèi)收入8447億元，健康管理市場規(guī)模2020年是8503億元，這個(gè)規(guī)模剛好與商業(yè)健康險(xiǎn)的保費(fèi)規(guī)模相當(dāng)。商業(yè)健康險(xiǎn)要尋求持續(xù)性發(fā)展，需要與健康管理服務(wù)融合這已經(jīng)是保險(xiǎn)行業(yè)的共識(shí)，但是如何融合，目前行業(yè)還在進(jìn)行艱難的探索。課題組對(duì)于我國現(xiàn)有的商業(yè)健康險(xiǎn)與健康管理服務(wù)融合的形式做了調(diào)查，結(jié)合國際上的經(jīng)驗(yàn)，期望能提出一些建議。一、我國保險(xiǎn)公司開展健康管理服務(wù)的路徑目前，我國保險(xiǎn)公司開展健康管理服務(wù)主要是通過與健康管理公司、醫(yī)藥企業(yè)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，獲取健康數(shù)據(jù)及技術(shù)支持，將健康管理服務(wù)與健康保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)合，提升健康管理服務(wù)能力；或者通過股權(quán)投資設(shè)立健康管理機(jī)構(gòu)，直接進(jìn)行健康管理。（一）保險(xiǎn)公司與健康管理公司合作健康管理公司的事前預(yù)防功能和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的事后補(bǔ)償功能融合，幫助客戶實(shí)現(xiàn)自身完整的健康解決方案。保險(xiǎn)公司作為支付方進(jìn)行事后補(bǔ)償、健康管理公司作為服務(wù)方進(jìn)行事前防御。2016年，太平人壽與美年大健康合作，雙方計(jì)劃在健康服務(wù)、保險(xiǎn)產(chǎn)品、業(yè)務(wù)渠道等方面全面融合，打通健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈，進(jìn)一步構(gòu)建“大健康”格局。借助于此次合作，太平人壽可以為公司客戶提供更豐富的健康管理服務(wù)，比如癌癥篩查、基因檢測等有針對(duì)性的單項(xiàng)檢測服務(wù)，幫助客戶管理自身的健康狀況，建立客戶的健康管理平臺(tái)，通過健康管理降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率。（二）保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作保險(xiǎn)公司加入醫(yī)聯(lián)體，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)院、家庭醫(yī)生和患者、患者家庭有機(jī)聯(lián)系在一起，打通了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部籌資、支付、激勵(lì)、保障等環(huán)節(jié)，如圖1所示。2018年起，眾惠相互保險(xiǎn)社深度參與區(qū)域兒科醫(yī)聯(lián)體——華西婦兒聯(lián)盟建設(shè)。在保險(xiǎn)責(zé)任方面，對(duì)因哮喘疾病導(dǎo)致的住院費(fèi)用，0免賠100%報(bào)銷，全年最高100萬元；針對(duì)哮喘藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金進(jìn)行0免賠100%報(bào)銷，單次限額500元，全年最高5000元。同時(shí)，還提供全周期的疾病健康管理服務(wù)，包括健康檔案建檔、醫(yī)院隨訪記錄、華西二院轉(zhuǎn)診服務(wù)、用藥提醒、就醫(yī)提醒等。（三）保險(xiǎn)公司與藥企合作制藥企業(yè)提供醫(yī)療大數(shù)據(jù)、疾病相關(guān)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、藥品選擇與供藥服務(wù)，保險(xiǎn)公司提供技術(shù)輸出、保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)運(yùn)用、商保軟硬件的運(yùn)用，在療效險(xiǎn)、特藥險(xiǎn)等領(lǐng)域開展合作。2019年，在乳腺癌領(lǐng)域，輝瑞與人保健康等企業(yè)合作啟動(dòng)了創(chuàng)新的“乳腺癌患者全程關(guān)愛服務(wù)——4P多維項(xiàng)目體系”，包括“愛啟程——乳腺癌患者長生存關(guān)愛項(xiàng)目(PEP)”“乳腺癌患者支持項(xiàng)目(PSP)”“博愛新生——乳腺癌患者援助項(xiàng)目(PAP)”“博愛新安——乳腺癌患者醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償項(xiàng)目(PBM)”。從普及疾病認(rèn)知、提升患者體驗(yàn)、解決支付問題三大維度切入，以患者為中心，搭建全方位患者服務(wù)體系，造福乳腺癌患者。（四）保險(xiǎn)公司自建醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨著保險(xiǎn)公司在健康管理領(lǐng)域的逐步深入，保險(xiǎn)巨頭開始進(jìn)一步拓展自身的醫(yī)療資源，通過收購或者自建的形式設(shè)立健康管理中心、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療中心和實(shí)體醫(yī)院，對(duì)健康產(chǎn)業(yè)的深入發(fā)展進(jìn)行布局。1.健康管理中心中國人壽以健康管理中心的形態(tài)進(jìn)行了健康管理服務(wù)的探索，以“院內(nèi)疾病治療+院外慢病管理”相結(jié)合的全程健康管理為理論基礎(chǔ)，以網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院醫(yī)生端+院外健康小屋相結(jié)合的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院為技術(shù)基礎(chǔ)，以扎根在家庭綜合及衛(wèi)生服務(wù)中心的健康小屋為服務(wù)載體，以健康管理師為服務(wù)主體，為市民提供視頻問診、慢病管理、隨訪跟蹤、日常檢測、保健咨詢、復(fù)診提醒、就醫(yī)預(yù)約等服務(wù)。但目前或停滯于健康體檢，或健康管理的動(dòng)力不足，未能探索出全生命周期的健康管理的良好路徑，未來的發(fā)展情況值得期待。2.建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院截至目前，參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)的險(xiǎn)企有平安、眾安、太保和泰康等保險(xiǎn)公司。平安憑借其先入優(yōu)勢迅猛發(fā)展，截至2020年末，在銀川、青島、成都等9個(gè)城市（截至2021年8月，已增加為10個(gè)）獲得了自建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院資質(zhì)，自有醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的醫(yī)護(hù)人員有2247人，外部簽約醫(yī)生有21116人，合作了5萬多家診所，超過15萬家藥店，2000多家線下健康管理商家等。除了常見的健康咨詢、藥品購買服務(wù)，目前平安健康已經(jīng)推出會(huì)員制的健康管理服務(wù)，為購買199元健康卡年卡的客戶提供金牌醫(yī)生問診、門診就醫(yī)協(xié)助、每月領(lǐng)神券、1對(duì)1健康服務(wù)、健康監(jiān)測、專屬保險(xiǎn)六大福利。平安健康的盈利模式也從按服務(wù)收費(fèi)、藥品和商品轉(zhuǎn)化收費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榱藭?huì)員制和增值服務(wù)收費(fèi)。眾安保險(xiǎn)設(shè)立的“眾安互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”和太平洋保險(xiǎn)設(shè)立的“廣慈太?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院”先后于2019年、2021年開放，均提供在線問診、門診預(yù)約、名醫(yī)問診、就醫(yī)陪診、住院安排、居家康復(fù)等服務(wù)，致力于對(duì)客戶進(jìn)行全場景、全流程的健康管理。3.建設(shè)社區(qū)醫(yī)療中心/康復(fù)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療中心作為保險(xiǎn)公司養(yǎng)老社區(qū)的配套醫(yī)療資源，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的深入實(shí)踐，不僅為養(yǎng)老社區(qū)居民提供健康守護(hù),更為其他機(jī)構(gòu)提供高品質(zhì)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)、健康管理服務(wù)帶來示范作用。泰康保險(xiǎn)集團(tuán)自首家北京泰康燕園康復(fù)醫(yī)院開放營業(yè)后，又陸續(xù)建立了上海泰康申園康復(fù)醫(yī)院、武漢泰康楚園康復(fù)醫(yī)院等6家社區(qū)醫(yī)療中心，助力搭建“三級(jí)醫(yī)院臨床治療+社區(qū)醫(yī)療中心+CCRC養(yǎng)老社區(qū)”三層醫(yī)養(yǎng)護(hù)康服務(wù)體系。2021年3月29日，中國太平保險(xiǎn)集團(tuán)投資10億元打造的上海太平康復(fù)醫(yī)院對(duì)外開業(yè)，毗鄰太平小鎮(zhèn)·梧桐人家養(yǎng)老社區(qū)，將醫(yī)療與養(yǎng)老深度結(jié)合，可為社區(qū)長者提供全生命周期的“防、養(yǎng)、治、醫(yī)、康”一體化的閉環(huán)整合式健康管理服務(wù)。社區(qū)醫(yī)療中心對(duì)于保險(xiǎn)公司搭建完整的醫(yī)養(yǎng)體系有較大幫助，但由于養(yǎng)老中心的高門檻，社區(qū)醫(yī)療中心的健康管理作用也只能發(fā)揮在少數(shù)高凈值人群身上。4.建設(shè)實(shí)體醫(yī)院根據(jù)各保險(xiǎn)公司官網(wǎng)資料整理發(fā)現(xiàn)，已開放的實(shí)體醫(yī)院，陽光保險(xiǎn)集團(tuán)有1家，泰康保險(xiǎn)集團(tuán)有3家，前海人壽有2家，平安集團(tuán)有1家；在建的實(shí)體醫(yī)院，泰康保險(xiǎn)集團(tuán)有3家，前海人壽有8家。陽光保險(xiǎn)與濰坊市政府合作建立的陽光融合醫(yī)院于2016年開放，陽光保險(xiǎn)還特別研發(fā)了與醫(yī)療緊密結(jié)合的健康保險(xiǎn)專屬產(chǎn)品，保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，客戶在基本醫(yī)療范圍內(nèi)可報(bào)銷100%，醫(yī)保范圍外報(bào)銷比例最高也可達(dá)100%，推出“直賠式”服務(wù)，患者和醫(yī)院實(shí)行實(shí)時(shí)報(bào)銷結(jié)算，從而大幅降低患者醫(yī)療費(fèi)用，讓客戶享受便捷服務(wù)，是“保險(xiǎn)+保險(xiǎn)公司自有醫(yī)療”模式的深層探索。不同于陽光保險(xiǎn)，泰康保險(xiǎn)和前海人壽在布局實(shí)體醫(yī)院的建設(shè)中持續(xù)發(fā)力，泰康保險(xiǎn)在已有泰康仙林鼓樓醫(yī)院、

泰康拜博口腔連鎖醫(yī)院、泰康同濟(jì)（武漢）醫(yī)院的基礎(chǔ)上，還有3個(gè)在建醫(yī)院，前海人壽已建成前海人壽廣州總醫(yī)院和前海人壽廣西醫(yī)院，還有8個(gè)醫(yī)院正在籌建。平安保險(xiǎn)雖在實(shí)體醫(yī)院建設(shè)中進(jìn)場較晚，2021年收購北大國際醫(yī)院，但也將醫(yī)療資源拓展作為重要戰(zhàn)略。二、我國目前健康險(xiǎn)與健康管理融合存在的問題（一）保險(xiǎn)公司與健康管理公司或藥企合作的問題從目前已有的我國保險(xiǎn)公司與健康管理公司或藥企合作的經(jīng)驗(yàn)來看，保險(xiǎn)公司可以從合作機(jī)構(gòu)方那里獲得更多的客戶資源，但也正是因?yàn)楹献魇墙⒃趯?duì)方企業(yè)的客戶資源上，保險(xiǎn)公司對(duì)客戶資源不具有掌控力，缺少話語權(quán)，進(jìn)而難以在合作中獲利。除了參股合作企業(yè)等形成利益共同體，探索更多的盈利途徑也是保險(xiǎn)公司的一大難題。（二）保險(xiǎn)公司與醫(yī)院合作的問題目前，我國大多數(shù)醫(yī)聯(lián)體模式是松散型，保險(xiǎn)公司作為健康保險(xiǎn)的支付方，也在探索既能促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體緊密連接，又能控制被保險(xiǎn)人賠付開支的方法。但根據(jù)目前的經(jīng)驗(yàn)，像眾惠相互一樣深入建設(shè)華西婦兒聯(lián)盟，參與到醫(yī)聯(lián)體的例子并不多見，而且眾惠相互是以介于社保與傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)之間的普惠性非營利互助保險(xiǎn)計(jì)劃的形式參與合作，對(duì)于一般的商業(yè)保險(xiǎn)不一定適用。（三）保險(xiǎn)公司自建醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問題保險(xiǎn)公司自建醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作需要占用大量的資金，尤其是實(shí)體醫(yī)院，所以這種模式更適用于保險(xiǎn)巨頭。陽光保險(xiǎn)集團(tuán)2016年開放了一家實(shí)體醫(yī)院后再無新建計(jì)劃，泰康保險(xiǎn)集團(tuán)和前海人壽還在布局實(shí)體醫(yī)院建設(shè)，致力于打造“保險(xiǎn)—醫(yī)療—養(yǎng)老”閉環(huán)。但根據(jù)國外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，重資產(chǎn)模式會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司擴(kuò)張緩慢，而且面臨的風(fēng)險(xiǎn)也更大，若自建醫(yī)院經(jīng)營效益差，成本難以收回。三、國外健康險(xiǎn)與健康管理服務(wù)融合路徑課題組研究了日本、美國、英國、德國、新加坡、南非等國健康險(xiǎn)與健康管理服務(wù)融合的路徑，限于篇幅，僅將日本、美國、英國的情況歸納如下：（一）日本健康險(xiǎn)與健康管理服務(wù)的融合路徑日本的健康保險(xiǎn)促進(jìn)健康管理發(fā)展方式是完全以政府醫(yī)保為主導(dǎo)的健康管理。日本社會(huì)健康保險(xiǎn)組織基本是以企業(yè)或行業(yè)或地方政府為單位組成。各個(gè)健保組織大多在所在地建立了屬于自己的健康管理中心，如圖2所示。日本的健康險(xiǎn)早已慢慢滲透到健康管理服務(wù)之中。日本健康險(xiǎn)與健康管理服務(wù)融合的啟示：一是政府推行健康管理計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)雙贏：在我國保險(xiǎn)業(yè)中，國民也基本會(huì)購買一種健康保險(xiǎn)，但是由于保險(xiǎn)公司和私立健康管理公司之間利益分配不均，導(dǎo)致融合一直面臨障礙。當(dāng)政府主導(dǎo)參與健康管理中心的建立和推行健康管理計(jì)劃時(shí)，保險(xiǎn)公司可以與政府出資的健康管理中心合作，我國醫(yī)院大多是國有醫(yī)院，醫(yī)院的健康管理中心可以是保險(xiǎn)公司合作的對(duì)象。二是日本的巡回醫(yī)療車加強(qiáng)了不發(fā)達(dá)地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用：保險(xiǎn)公司可以在基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)方面多投入，便于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。（二）美國健康險(xiǎn)與健康管理服務(wù)的融合路徑美國的健康保障體系是以商業(yè)保險(xiǎn)為主，商業(yè)保險(xiǎn)公司是最大的支付方。商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的經(jīng)營主體呈多元化的傾向，既有非營利性的管理式醫(yī)療組織［健康維護(hù)組織（HMO）、優(yōu)選醫(yī)療服務(wù)組織（PPO）、定點(diǎn)服務(wù)組織（POS）、指定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（EPO）］，非營利性的健康保險(xiǎn)公司，也有營利性的保險(xiǎn)公司和專業(yè)健康保險(xiǎn)公司。主流經(jīng)營模式是管理式醫(yī)療，市場占比超過90%。管理式醫(yī)療的實(shí)質(zhì)是保險(xiǎn)組織與醫(yī)療服務(wù)提供者在共享利益、共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制下，共同參與醫(yī)療服務(wù)的管理，通過對(duì)醫(yī)療資源的合理使用來控制醫(yī)療費(fèi)用，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)成本效果最優(yōu)化。因?yàn)樾问蕉鄻?，下面介紹四種最具代表性的形式。凱撒醫(yī)療集團(tuán)采用的是基于自建醫(yī)療體系的健康管理模式，由凱撒基金健康計(jì)劃、凱撒基金醫(yī)院、凱撒醫(yī)生集團(tuán)三個(gè)獨(dú)立運(yùn)營又相互依存的主體組成，在一體化系統(tǒng)內(nèi)形成了提供醫(yī)療服務(wù)并進(jìn)行支付的商業(yè)閉環(huán)，為客戶提供排他性的醫(yī)療和保險(xiǎn)服務(wù)。聯(lián)合健康采用的是整合醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的健康管理模式，健康保險(xiǎn)和健康管理協(xié)同發(fā)展，保險(xiǎn)公司不僅扮演理賠角色，還提供健康管理服務(wù)、數(shù)據(jù)分析支持和藥品折扣。恒康人壽采用的是可穿戴設(shè)備的新型交互式保險(xiǎn)模式，通過與健康管理服務(wù)公司Vitality的合作，提供給客戶可穿戴設(shè)備工具以監(jiān)測客戶的身體狀況數(shù)據(jù)，利用不同優(yōu)惠程度的政策激勵(lì)客戶養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。CloverHealth采用的是基于數(shù)據(jù)分析的健康管理模式，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗并標(biāo)準(zhǔn)化、模型分析，根據(jù)模型分析提供干預(yù)建議，并由自建的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)會(huì)員提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。凱撒集團(tuán)實(shí)行的按人頭付費(fèi)和閉合管理模式，在有效控制醫(yī)療成本的同時(shí)，重資產(chǎn)對(duì)資金的大量占用導(dǎo)致其擴(kuò)張緩慢，但其建立的部分控費(fèi)方式值得借鑒，如24小時(shí)轉(zhuǎn)診服務(wù)和為醫(yī)生決策支持工具。聯(lián)合健康的雙驅(qū)動(dòng)模式的形成依賴于收購并購大量健康服務(wù)和健康險(xiǎn)公司快速形成的產(chǎn)業(yè)生態(tài)體系，聯(lián)合健康實(shí)施收并購存在良好的外部條件：美國具有自由的醫(yī)療體制和成熟的健康險(xiǎn)市場，且政府期望通過市場力量進(jìn)行醫(yī)療控費(fèi)。以量換價(jià)的同時(shí)保證質(zhì)是一大挑戰(zhàn)，盡管聯(lián)合健康正在積極運(yùn)營虛擬保健醫(yī)生平臺(tái)、投資初級(jí)保健學(xué)校、對(duì)其他醫(yī)療服務(wù)成員進(jìn)行初級(jí)保健知識(shí)培訓(xùn)等，聯(lián)合健康的初級(jí)保健醫(yī)生數(shù)量能否繼續(xù)支撐龐大的客戶量的問題亟待解決。恒康人壽基于可穿戴設(shè)備的新型交互式保險(xiǎn)，通過獎(jiǎng)勵(lì)手段激勵(lì)客戶采取更健康的生活方式，但在獲取客戶的活動(dòng)數(shù)據(jù)時(shí)面臨著信息安全問題和數(shù)據(jù)造假產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)問題。CloverHealth通過自建的醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)模型預(yù)測得出的潛在患病客戶進(jìn)行密集型健康管理服務(wù)，其原始數(shù)據(jù)包括醫(yī)療及藥房理賠數(shù)據(jù)、檢驗(yàn)結(jié)果、電子病歷、紙質(zhì)報(bào)告和公共健康數(shù)據(jù)等，數(shù)據(jù)獲取和數(shù)據(jù)清洗并標(biāo)準(zhǔn)化是兩大挑戰(zhàn)，CloverHealth通過與政府簽訂合同獲取業(yè)務(wù)，收入穩(wěn)定，但CloverHealth業(yè)務(wù)單一，受政策變動(dòng)影響大，具有一定的政治風(fēng)險(xiǎn)。通過研究美國健康險(xiǎn)與健康管理服務(wù)的融合路徑可以得出以下啟示：（1）重資產(chǎn)模式即自建健康服務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)可以有效控制醫(yī)療成本，但會(huì)導(dǎo)致企業(yè)資金被長期占用而難以擴(kuò)張。保險(xiǎn)公司可以建立其他有效的控費(fèi)機(jī)制，如24小時(shí)轉(zhuǎn)診服務(wù)和醫(yī)生決策支持工具。24小時(shí)轉(zhuǎn)診服務(wù)可以減少需要轉(zhuǎn)入急診的患者人數(shù)，降低急診費(fèi)用。醫(yī)生決策支持工具通過建立診療指南來引導(dǎo)醫(yī)療決策，并在過度醫(yī)療時(shí)提醒醫(yī)生的診療行為。（2）大量收并購行為可以迅速打造產(chǎn)業(yè)生態(tài)體系，但需要良好的外部條件。配套資源可能難以支撐擴(kuò)張，需要提前布局，如初級(jí)保健醫(yī)生的數(shù)量。（3）打造創(chuàng)新型保險(xiǎn)方式，如將可穿戴技術(shù)和移動(dòng)技術(shù)整合到健康計(jì)劃中，增加保險(xiǎn)公司和保單持有人的互動(dòng)頻率以提高保單持有人對(duì)保險(xiǎn)的體驗(yàn)感，并通過獎(jiǎng)勵(lì)政策激勵(lì)其養(yǎng)成良好的健康生活習(xí)慣。（4）充分應(yīng)用數(shù)據(jù)分析技術(shù)于健康險(xiǎn)行業(yè)，釋放出數(shù)據(jù)的巨大能量。利用數(shù)據(jù)科技和網(wǎng)絡(luò)化手段以優(yōu)化、評(píng)估、迭代對(duì)會(huì)員健康的干預(yù)手段，提高會(huì)員的整體健康水平。（三）英國健康險(xiǎn)與健康管理服務(wù)的融合路徑英國健康險(xiǎn)主要由國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）和商業(yè)保險(xiǎn)公司提供。英國商業(yè)保險(xiǎn)公司通過自建、收購私立醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，與NHS建立的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成競爭關(guān)系，提升公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療效率，同時(shí)也幫助構(gòu)建了更加完善的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，如圖3所示。英國模式下，在提供健康險(xiǎn)和健康管理業(yè)務(wù)時(shí)可銜接NHS，更好地補(bǔ)充了NHS的運(yùn)作。保險(xiǎn)公司通過自建或收購醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，形成醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)，使得健康產(chǎn)業(yè)鏈完善。保險(xiǎn)公司提供多樣化的保險(xiǎn)產(chǎn)品和健康管理服務(wù)，為不同保險(xiǎn)需求和健康管理需求人士開發(fā)了對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)和相關(guān)的健康管理計(jì)劃和服務(wù)，且計(jì)劃和服務(wù)費(fèi)用低，甚至不需要額外費(fèi)用。但自建和收購醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、形成健康產(chǎn)業(yè)鏈對(duì)資金的要求高，且免費(fèi)提供健康計(jì)劃或服務(wù)對(duì)于保險(xiǎn)公司而言經(jīng)濟(jì)壓力大。從英國的融合模式中可以得出以下啟示：（1）大型保險(xiǎn)公司可考慮建立自有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和健康管理公司，為客戶提供高質(zhì)量、全流程的醫(yī)療服務(wù)和健康管理服務(wù)；中小型保險(xiǎn)公司可以聯(lián)合起來建立醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)或者參股醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。（2）產(chǎn)品設(shè)計(jì)方面，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充，應(yīng)實(shí)現(xiàn)社會(huì)健康保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的融合發(fā)展，即開發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的補(bǔ)充業(yè)務(wù)；保險(xiǎn)產(chǎn)品中融入基礎(chǔ)的健康管理服務(wù)。（3）通過投資、兼并和合作等多種形式涉足健康產(chǎn)業(yè)的各個(gè)相關(guān)領(lǐng)域，打造涵蓋體檢、健康咨詢、疾病治療、康復(fù)、護(hù)理和養(yǎng)老等一系列服務(wù)的健康產(chǎn)業(yè)鏈。（4）保險(xiǎn)公司可以通過設(shè)立基金會(huì)和健康社區(qū)基金等，與社區(qū)醫(yī)生簽約、合作，形成醫(yī)療服務(wù)者提供網(wǎng)絡(luò)，使用基金等對(duì)醫(yī)生提供健康管理服務(wù)進(jìn)行激勵(lì)。（5）保險(xiǎn)公司為健康保險(xiǎn)客戶開發(fā)與其健康狀況相關(guān)的健康管理計(jì)劃，線上線下相結(jié)合，治未病和改善已病。四、相關(guān)建議（一）開發(fā)融合健康管理服務(wù)且滿足民眾需要的保險(xiǎn)產(chǎn)品各保險(xiǎn)公司應(yīng)將健康管理融入保險(xiǎn)設(shè)計(jì)，用好銀保監(jiān)會(huì)給予的政策，將健康管理服務(wù)量化（如京惠保的探索），逐步形成適合本公司的健康管理模式，使用觸達(dá)率高的健康管理服務(wù)幫助保險(xiǎn)公司提高客戶轉(zhuǎn)化率，將客戶引流到其他保險(xiǎn)產(chǎn)品。保險(xiǎn)公司可以通過細(xì)化產(chǎn)品分層，不同級(jí)別產(chǎn)品配套不同類別的健康管理差異化服務(wù)。開發(fā)多樣化的滿足民眾需要的保險(xiǎn)產(chǎn)品，可以在保險(xiǎn)條款中盡快納入先進(jìn)療法和器材，并宣傳給客戶。將特需醫(yī)療部納入保障范圍是百萬醫(yī)療險(xiǎn)走向中端的最佳選擇，特需醫(yī)療部植根于公立醫(yī)院，軟硬件實(shí)力均受到民眾信任，且可以按照市場條件價(jià)格收費(fèi)，在環(huán)境舒適度、醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量、先進(jìn)療法可及性等方面有獨(dú)特優(yōu)勢。健康險(xiǎn)產(chǎn)品保障可以考慮覆蓋?？祁I(lǐng)域口碑良好的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定額津貼+先進(jìn)醫(yī)療型產(chǎn)品會(huì)成為主流商業(yè)健康險(xiǎn)。中小保險(xiǎn)公司可以針對(duì)單一特定疾病設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品，融入特定疾病慢病管理，進(jìn)行個(gè)性化發(fā)展。保險(xiǎn)公司需要提升產(chǎn)品開發(fā)的基礎(chǔ)能力，目前經(jīng)營健康險(xiǎn)的公司在發(fā)展方面更多考慮的是獲客渠道和獲客問題，與健康管理服務(wù)的融合也是為了獲客。產(chǎn)品開發(fā)的基礎(chǔ)非常薄弱，除頭部大公司外很多公司依賴于再保險(xiǎn)公司的報(bào)價(jià)和技術(shù)分析，自身的數(shù)據(jù)積累和外部數(shù)據(jù)的利用、分析都較弱，建議整合公司內(nèi)部的精算資源向健康險(xiǎn)傾斜，強(qiáng)化健康險(xiǎn)精算能力，跟蹤健康管理服務(wù)的前沿發(fā)展，才能開發(fā)適合客戶需要的產(chǎn)品。（二）尋求產(chǎn)業(yè)融合的結(jié)構(gòu)性機(jī)會(huì)產(chǎn)業(yè)融合是未來健康險(xiǎn)的發(fā)展趨勢，目前已經(jīng)進(jìn)入初級(jí)階段，國內(nèi)頭部保險(xiǎn)企業(yè)、保險(xiǎn)科技企業(yè)、大健康企業(yè)、健康科技企業(yè)共同關(guān)注美國聯(lián)合健康集團(tuán)的商業(yè)模式。但是我國公立醫(yī)院和社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主導(dǎo)了醫(yī)療和醫(yī)藥，我國不具備成就聯(lián)合健康的制度環(huán)境，目前以商業(yè)健康險(xiǎn)的規(guī)模體量要跟醫(yī)療產(chǎn)業(yè)融合是沒有力量的，商保介入醫(yī)療和醫(yī)藥要尋找結(jié)構(gòu)化機(jī)會(huì)（先進(jìn)和昂貴的醫(yī)療資源）?，F(xiàn)在商業(yè)健康保險(xiǎn)公司總是把融合當(dāng)作獲客渠道，對(duì)自身優(yōu)勢定位不清，導(dǎo)致在融合中處于劣勢。事實(shí)上，保險(xiǎn)公司支付方的地位和風(fēng)險(xiǎn)管理能力是核心競爭力，提升支付有效性和效率，保險(xiǎn)公司需要建立與健康管理服務(wù)的直接支付系統(tǒng)，并將保費(fèi)中健康管理服務(wù)量化，提高保險(xiǎn)公司“議價(jià)”能力。健康險(xiǎn)需要按照保險(xiǎn)的模式做到事前、事中、事后全流程管控，而不是全部的事后管控，要為健康、非健康客戶提供全流程一體化的健康服務(wù)：一是疾病治療，通過行為健康管理、健康信息記錄提醒、慢性病管理、重疾管理等引導(dǎo)客戶使用網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高就診和用藥的依從性；二是健康服務(wù)，通過預(yù)防醫(yī)療、生活方式管理等方式減少客戶發(fā)生疾病的概率。目前醫(yī)藥分開、處方外流、“4+7”帶量采購等舉措的推行，為符合我國實(shí)際情況的藥品福利計(jì)劃的推行創(chuàng)造了良好環(huán)境。保險(xiǎn)公司可以通過社區(qū)藥房和藥品供應(yīng)商形成藥品供給網(wǎng)絡(luò)，試點(diǎn)開展我國的藥品福利計(jì)劃（PBM），通過正面藥品目錄和約定賠付流程，開啟精細(xì)化、可控化模式。針對(duì)單價(jià)昂貴、院內(nèi)很難開出來的腫瘤靶向藥，可以通過零售藥房和郵寄服務(wù)為患者提供藥品，利用規(guī)模經(jīng)濟(jì)與藥廠談判獲得更低的處方藥成本。理賠過程秉承早介入、早調(diào)查、早審核的原則，全程追蹤患者的用藥合理性。用藥品支付服務(wù)方式替代傳統(tǒng)的先付費(fèi)再報(bào)銷，革新客戶對(duì)保險(xiǎn)服務(wù)的體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)“險(xiǎn)+醫(yī)+藥”的融合。保險(xiǎn)公司還可以通過設(shè)立基金會(huì)和健康社區(qū)基金等，與社區(qū)醫(yī)生簽約、合作，使用基金對(duì)醫(yī)生提供健康管理服務(wù)進(jìn)行激勵(lì)，也可以對(duì)主動(dòng)進(jìn)行健康管理的成員進(jìn)行積分或?qū)嵨铼?jiǎng)勵(lì)，激勵(lì)其保持良好的健康狀況，提高身體素質(zhì)，降低部分慢性病的發(fā)病率。簽約小型診所、遠(yuǎn)程醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理、慢病管理等非傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過這些機(jī)構(gòu)提供的健康管理手段盡可能讓患者遠(yuǎn)離醫(yī)院，形成服務(wù)閉環(huán)。（三）推動(dòng)建立健康管理生態(tài)圈從海內(nèi)外健康險(xiǎn)和健康管理融合模式看，保險(xiǎn)公司可以完善產(chǎn)業(yè)鏈，通過自建、收購和合作等多種形式涉足健康產(chǎn)業(yè)的各個(gè)相關(guān)領(lǐng)域，包括健康管理公司、醫(yī)院、藥企、養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)，打造涵蓋體檢、健康咨詢、疾病治療、康復(fù)、護(hù)理和養(yǎng)老等一系列服務(wù)的全生命周期的健康產(chǎn)業(yè)鏈。我國保險(xiǎn)巨頭平安、泰康等可以嘗試重資產(chǎn)模式，通過自建實(shí)體醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健康管理公司等機(jī)構(gòu)，線上線下相結(jié)合，打造健康產(chǎn)業(yè)鏈，形成完整的健康管理閉環(huán)和醫(yī)療健康網(wǎng)絡(luò)。海內(nèi)外的重資產(chǎn)模式對(duì)資金的大量占用可能導(dǎo)致其擴(kuò)張緩慢，所以我國保險(xiǎn)公司要控制擴(kuò)張和收購速度，確保自由現(xiàn)金流，穩(wěn)扎穩(wěn)打，警惕重資產(chǎn)帶來的風(fēng)險(xiǎn)。小型保險(xiǎn)公司可以與醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、健康管理公司等機(jī)構(gòu)合作或聯(lián)合起來自建醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，為客戶提供健康管理服務(wù)；小保險(xiǎn)公司還可以考慮加入聯(lián)合體，成為其健康生態(tài)圈的一部分。針對(duì)我國目前醫(yī)聯(lián)體各機(jī)構(gòu)間聯(lián)系松散的現(xiàn)狀，小型保險(xiǎn)公司可以支付方的身份連接各機(jī)構(gòu)形成有力的紐帶，具體可以通過設(shè)立基金會(huì)和健康社區(qū)基金等，與社區(qū)醫(yī)生簽約、合作，使用基金等對(duì)醫(yī)生提供健康管理服務(wù)進(jìn)行激勵(lì)，達(dá)到控制賠付支出、獲得客戶醫(yī)療服務(wù)資源、促進(jìn)分級(jí)診療三重效果。保險(xiǎn)公司可基于美國經(jīng)驗(yàn)，建立24小時(shí)轉(zhuǎn)診服務(wù)，從而減少需要轉(zhuǎn)入急診的患者人數(shù)，降低急診費(fèi)用，可提供醫(yī)生