臨床骶髂關節(jié)痛相關解剖、病因及發(fā)病機制、癥狀、體征和診斷

臨床骶髂關節(jié)痛相關解剖、病因及發(fā)病機制、癥狀、體征和診斷骶髂關節(jié)痛是臨床常見的一類腰痛，近年來發(fā)病率呈不斷升高趨勢，因其病因和機制復雜，容易被忽視，病人往往得不到精準的診療，嚴重影響生活質量和身心健康。一、定義及流行病學骶髂關節(jié)痛是指排除特異性感染、急性創(chuàng)傷、腫瘤等原因后，骶髂關節(jié)(SIJ)區(qū)域的疼痛與不適，伴或不伴腹股溝、下肢等部位疼痛?？砂l(fā)生于任何年齡段的人群，更多見于老年人、產后女性和年輕運動員等。其患病率因采用的診斷標準不同而有所差異，一般占非特異性腰痛的15%～25%。中老年病人中男女比例接近，病程長短不一。二、骶髂關節(jié)的解剖骶髂關節(jié)的組成包括骨性結構和韌帶。骨性結構由骶骨及髂骨組成，骶骨呈楔形，尖端自上向下、自前向后以凹面緊密嵌入髂骨的凸面。韌帶包括骶髂關節(jié)前韌帶、骶髂關節(jié)后韌帶、骶棘韌帶、骶結節(jié)韌帶及骨間韌帶。骶髂關節(jié)是一個滑膜關節(jié)，其結構包括關節(jié)囊、滑液、關節(jié)軟骨和滑膜。骶髂關節(jié)是軀干與下肢應力傳遞的樞紐，也是骨盆應力集中區(qū)域，除了支撐上半身的軸向負荷，同時也有旋轉負荷，也能像減震器一樣保護機體。骶髂關節(jié)穩(wěn)定性部分是由附著在上面的韌帶提供，能夠保證關節(jié)的完整性和抗剪切力。直接與骶骨相連的韌帶有：骶結節(jié)韌帶、骶棘韌帶、骨間韌帶和骶髂背側長韌帶。髂腰韌帶影響骶髂關節(jié)穩(wěn)定性的同時也影響腰椎的穩(wěn)定。血供和支配神經骶髂關節(jié)血供來自臀上動脈、髂腰動脈和骶外側動脈的關節(jié)支；神經來自臀上神經的關節(jié)支和第1～2骶神經后支。三、病因和發(fā)病機制任何原因導致骶髂關節(jié)的軸向過負載和/或旋轉過負載，均可引發(fā)骶髂關節(jié)痛，主要包括下肢不等長、脊柱側彎、妊娠、步態(tài)和生物力學異常、慢性累積性損傷、增齡所致退行性改變以及脊柱融合手術史等。發(fā)病機制較復雜，可能包括：1.機械應力損傷累積性損傷導致骶髂關節(jié)應力增加，骨膜被激惹，關節(jié)功能障礙和關節(jié)韌帶腔壓力增高，從而刺激韌帶部位等神經末梢引發(fā)疼痛。2.韌帶松弛和關節(jié)錯位骨盆的骨性穩(wěn)定結構為恥骨聯(lián)合和骶髂關節(jié)，關節(jié)周圍韌帶松弛等因素導致其穩(wěn)定性下降，再加上外力作用，致使關節(jié)輕度錯位、失穩(wěn)、功能受限，所附著的軟組織伴有不同程度的損傷、外周神經被卡壓，產生疼痛。3.退行性病變和炎癥反應關節(jié)腹側的薄層關節(jié)軟骨于30歲左右開始退變，隨著關節(jié)軟骨的持續(xù)變薄，軟骨下骨承受的應力逐漸增大，而且關節(jié)液可以外滲并刺激周圍軟組織和神經末梢，引發(fā)疼痛。退行性病變過程可促使骶髂關節(jié)出現(xiàn)骨性關節(jié)炎改變，嚴重者可骨化強直，導致疼痛。4.韌帶和滑膜部分斷裂、骨質疏松等5.相關疾病骶髂關節(jié)結核，較為常見；骨關節(jié)炎和強直性脊柱炎等均可引起骶髂關節(jié)痛；骶髂關節(jié)腫瘤，這種情況極為少見。6.懷孕骶髂關節(jié)必須放松并伸展以適應分娩。懷孕期間體重增加和步態(tài)改變可能會對骶髂關節(jié)造成額外壓力，并可能導致異常磨損。四、臨床表現(xiàn)1.癥狀疼痛是骶髂關節(jié)痛主要的臨床表現(xiàn)，以單側或雙側，鈍痛多見。支配骶髂關節(jié)的神經來源較為廣泛，疼痛部位往往不一致。特征性部位為髂后上棘尾側約10cm和旁側或內側約3cm的臀部區(qū)域，有的病人合并腹股溝區(qū)和/或坐骨結節(jié)周圍疼痛。有的病人則會表現(xiàn)為大腿后側痛、臀外側及大腿前方和小腿疼痛。而腰椎軸性疼痛或L5棘突以上的疼痛較為少見。重癥病人不能端坐、負重和站立，行走困難；彎腰、翻身時疼痛加重。2.體格檢查②單指試驗又稱為Fortin試驗，讓病人用手指指出疼痛的位置，若手指指向髂后上棘內下側2cm以內為陽性，需要考慮骶髂關節(jié)痛。②Yeoman試驗Yeoman試驗是針對骶髂關節(jié)炎的體格檢查?；颊呷「┡P位，囑患者將受累膝關節(jié)向后屈曲至90度。接下來醫(yī)生向同側髂骨施加一個持續(xù)的垂直向下的壓力。然后醫(yī)生伸展其同側髖關節(jié)。若骶髂關節(jié)區(qū)域出現(xiàn)疼痛，那么該試驗結果為陽性。提示骶髂關節(jié)勞損、類風濕關節(jié)炎、結核、致密性骨炎。③Gaenslen試驗患者取仰臥位，將痛側髖關節(jié)和下肢置于診床邊沿，囑患者將痛側下肢移動，并使之部分懸于診床下面。接下來，醫(yī)生屈曲患者的健側髖關節(jié)和膝關節(jié)，直至患者的腰椎出現(xiàn)生理性前凸。醫(yī)生固定骨盆并向患肢施加向下的壓力，以使髖關節(jié)保持過伸的狀態(tài)，同時患者應該雙手抱住健側下肢。如果向下的壓力能夠誘發(fā)或加重患者原有的疼痛，那么該試驗檢查結果為陽性。提示骶髂關節(jié)損傷、髖關節(jié)病變、恥骨聯(lián)合處不穩(wěn)或L4神經根損傷。除此之外，本試驗也可能牽拉到股神經。④Stork試驗患者取站立位，醫(yī)生坐于患者背后，檢查骨盆是否兩側不對稱，將一只大拇指置于患者髂后上棘處，另一只置于骶骨的底部。囑患者以痛側的單腿直立，將不痛側髖關節(jié)和膝關節(jié)屈曲至少90°。如果患者不存在骶髂功能障礙，當患者屈曲其髖關節(jié)和膝關節(jié)時，醫(yī)生置于髂后上棘的大拇指會下移，這是因為髂骨向背尾端方向旋轉以支撐骨盆，從而協(xié)助另一條腿承受上半身的重量。如果上述檢查能夠誘發(fā)患者的疼痛，且此疼痛性質與平時相同，那么該試驗的結果考慮為陽性。⑤VanDurson直立俯身試驗患者取立位，醫(yī)生位于患者背后，檢查骨盆是否兩側不對稱，并將大拇指置于患者后背下部髂后上棘。囑患者低頭收下巴并緩慢向前彎腰。如果存在骶髂關節(jié)功能障礙，患者會抬起疼痛側的骶髂關節(jié)，以減少對受累骶髂關節(jié)施加的壓力。這會使醫(yī)生置于痛側的大拇指上移。如果上述檢查能夠誘發(fā)患者的疼痛，且此疼痛性質與平時相同，那么該試驗的結果考慮為陽性。⑥Piedallu坐位俯身試驗患者取坐立位，雙下肢自然置于地上，醫(yī)生位于患者背后，檢查骨盆是否兩側不對稱，并將大拇指置于患者后背下部的髂后上棘。囑患者低頭收下巴并緩慢向前彎腰。如果存在骶髂關節(jié)功能障礙，患者會抬起疼痛側的骶髂關節(jié)，以減少對受累骶髂關節(jié)施加的壓力。這會使醫(yī)生置于痛側的大拇指上移。如果上述檢查能夠誘發(fā)患者的疼痛，且此疼痛性質與平時相同，那么該試驗的結果考慮為陽性。五、診斷1.診斷骶髂關節(jié)痛診斷主要基于病史、癥狀、體征、影像學檢查和診斷性注射等。在目前缺乏“金標準”的情況下，診斷性注射被認為是診斷的重要證據(jù)。三項及三項以上骶髂關節(jié)激惹試驗陽性的病人，或骶髂關節(jié)局部疼痛且Fortin試驗陽性的病人，可實施診斷性注射。骶髂關節(jié)診斷性注射應在影像引導下操作，分為關節(jié)腔內注射和關節(jié)周圍注射，前者是指將局部麻醉藥注入關節(jié)腔下1/3內，后者是指將局部麻醉藥注入關節(jié)上2/3處。老年人因退行性病變累及關節(jié)腔，而年輕人常因運動損傷骶髂關節(jié)周圍韌帶，因此可根據(jù)不同病因和年齡等以選擇診斷性注射部位。骶髂關節(jié)的關節(jié)腔容量平均為1.08ml(0.8～2.5ml)，有學者建議診斷性注射時藥物不超過2ml以提高診斷特異性。為排除假陽性，建議行2次注射并應用不同局部麻醉藥，若疼痛均能有效減輕75%以上則考慮骶髂關節(jié)痛；若均不足50%則基本可排除骶髂關節(jié)病變。六、保守治療骶髂關節(jié)痛治療目的在于控制疼痛、減少功能障礙、延緩疾病進展和提高生活質量。治療方案包含基礎治療、藥物治療、介入治療以及手術治療等，臨床醫(yī)生需根據(jù)病人的病因、病情特點選擇合適的治療手段，提倡個體化治療、多模式治療和多學科治療。1.疾病健康教育幫助病人調整好心態(tài)，配合治療方案，積極自我鍛煉和減壓，必要時使用橡膠骨盆帶等，以期早日康復。適度臥床休息，臥位狀態(tài)有利于關節(jié)周圍的靜脈回流，以消除水腫，加速局部炎癥因子的消退，也可減輕疼痛。2.運動療法通過運動來糾正肌肉的不平衡和提高肌肉的耐力，以鞏固其他療法治療的效果，同時恢復肌肉的柔韌性。運動療法包括牽張鍛煉和力量訓練，特別是核心肌群力量穩(wěn)定性訓練。3.物理治療包括局部冷療或熱療、激光、微波、紅外、超聲波和沖擊波治療等，能安全有效地緩解疼痛，改善功能障礙。4.傳統(tǒng)中醫(yī)中藥治療刮痧、拔罐、灸法、穴位療法等和中藥內服（如補中益氣湯等）、外敷（如通絡方等）具有清熱利水抗炎、溫經散寒、通絡止痛作用，促進腫脹及炎癥消散，有利于病人恢復。5.手法治療包括整脊手法、正骨手法和推拿手法等，以糾正錯位的骶髂關節(jié)，恢復正常的脊柱承重力線；可消除肌肉緊張，改善病變周圍組織血液供應，加快損傷的肌肉組織修復；松解粘連的神經根，促進炎癥吸收和水腫消退；提高機體痛閾，從而減輕病人疼痛，恢復病人功能，起到較好的康復作用。6.藥物治療對于非藥物治療療效欠佳或疼痛明顯的病人，應盡早給予非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)和/或肌松藥（如替扎尼定），如果疼痛影響睡眠建議加用曲馬多緩釋片或強阿片類鎮(zhèn)痛藥物。若伴有神經病理性疼痛可加用加巴噴丁、普瑞巴林、度洛西汀等藥物。睡眠障礙和/或焦慮狀態(tài)可聯(lián)合鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥等。并存骨關節(jié)退行性病變、致密性骨炎、骨質疏松和骨髓水腫等，锝亞甲基二膦酸鹽注射液治療有較好療效。根據(jù)病人情況酌情使用中成藥物、抗骨質疏松藥物，急性期使用糖皮質激素（如地塞米松棕櫚酸酯）等藥物。7.微創(chuàng)手術治療①關節(jié)腔內及其周圍韌帶注射建議采用影像引導下連續(xù)2次及以上的注射治療?？紤]到治療費用等實際情況，可將診斷性和治療性注射同時進行，后者往往采用局部麻醉藥聯(lián)合糖皮質激素（如地塞米松棕櫚酸酯等）、玻璃酸鈉、臭氧等。局部麻醉藥聯(lián)合糖皮質激素是骶髂關節(jié)注射最常用藥物，臭氧注射時建議濃度不超過30μg/ml，每次總量不超過30ml，每周1～2次，2～4周為一個療程。②激痛點針刺微創(chuàng)治療適用于周圍肌肉存在明顯激痛點的病人，其特征為局部壓痛、存在明顯的緊繃肌帶、特征性牽涉性疼痛和/或伴有自主神經改變。骶髂關節(jié)痛關聯(lián)激痛點包括下胸段的豎脊肌、深層的腰方肌、臀大肌、臀中肌和梨狀肌等。利用各種針具，精準作用到激痛點，肌肉會有抽搐反應（跳動）或產生牽涉痛，從而滅活激痛點，針具包括針灸針、浮針、注射器針、銀質針和針刀等。在針刺之前，必須仔細確定激痛點的精確位置以進針。激痛點微創(chuàng)治療可以在超聲等引導下進行。③射頻治療與關節(jié)腔或關節(jié)周圍注射相比，射頻治療療效更佳更持久。按照作用部位可分為關節(jié)腔內射頻和關節(jié)外射頻，關節(jié)腔內射頻作用于關節(jié)內或關節(jié)后的神經，關節(jié)外射頻作用于傳導骶髂關節(jié)痛的神經，射頻靶點常為L5脊神經后內側支和S1、S2、S3脊神經外側支。根據(jù)技術參數(shù)的不同，射頻治療分為脈沖射頻和射頻消融術，射頻消融術又分為標準射頻和低溫水冷射頻、單極射頻