臨床骶髂關(guān)節(jié)痛相關(guān)解剖、病因及發(fā)病機(jī)制、癥狀、體征和診斷

臨床骶髂關(guān)節(jié)痛相關(guān)解剖、病因及發(fā)病機(jī)制、癥狀、體征和診斷骶髂關(guān)節(jié)痛是臨床常見(jiàn)的一類腰痛，近年來(lái)發(fā)病率呈不斷升高趨勢(shì)，因其病因和機(jī)制復(fù)雜，容易被忽視，病人往往得不到精準(zhǔn)的診療，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和身心健康。一、定義及流行病學(xué)骶髂關(guān)節(jié)痛是指排除特異性感染、急性創(chuàng)傷、腫瘤等原因后，骶髂關(guān)節(jié)(SIJ)區(qū)域的疼痛與不適，伴或不伴腹股溝、下肢等部位疼痛?？砂l(fā)生于任何年齡段的人群，更多見(jiàn)于老年人、產(chǎn)后女性和年輕運(yùn)動(dòng)員等。其患病率因采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同而有所差異，一般占非特異性腰痛的15%～25%。中老年病人中男女比例接近，病程長(zhǎng)短不一。二、骶髂關(guān)節(jié)的解剖骶髂關(guān)節(jié)的組成包括骨性結(jié)構(gòu)和韌帶。骨性結(jié)構(gòu)由骶骨及髂骨組成，骶骨呈楔形，尖端自上向下、自前向后以凹面緊密嵌入髂骨的凸面。韌帶包括骶髂關(guān)節(jié)前韌帶、骶髂關(guān)節(jié)后韌帶、骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶及骨間韌帶。骶髂關(guān)節(jié)是一個(gè)滑膜關(guān)節(jié)，其結(jié)構(gòu)包括關(guān)節(jié)囊、滑液、關(guān)節(jié)軟骨和滑膜。骶髂關(guān)節(jié)是軀干與下肢應(yīng)力傳遞的樞紐，也是骨盆應(yīng)力集中區(qū)域，除了支撐上半身的軸向負(fù)荷，同時(shí)也有旋轉(zhuǎn)負(fù)荷，也能像減震器一樣保護(hù)機(jī)體。骶髂關(guān)節(jié)穩(wěn)定性部分是由附著在上面的韌帶提供，能夠保證關(guān)節(jié)的完整性和抗剪切力。直接與骶骨相連的韌帶有：骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶、骨間韌帶和骶髂背側(cè)長(zhǎng)韌帶。髂腰韌帶影響骶髂關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的同時(shí)也影響腰椎的穩(wěn)定。血供和支配神經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)血供來(lái)自臀上動(dòng)脈、髂腰動(dòng)脈和骶外側(cè)動(dòng)脈的關(guān)節(jié)支；神經(jīng)來(lái)自臀上神經(jīng)的關(guān)節(jié)支和第1～2骶神經(jīng)后支。三、病因和發(fā)病機(jī)制任何原因?qū)е瞒诀年P(guān)節(jié)的軸向過(guò)負(fù)載和/或旋轉(zhuǎn)過(guò)負(fù)載，均可引發(fā)骶髂關(guān)節(jié)痛，主要包括下肢不等長(zhǎng)、脊柱側(cè)彎、妊娠、步態(tài)和生物力學(xué)異常、慢性累積性損傷、增齡所致退行性改變以及脊柱融合手術(shù)史等。發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，可能包括：1.機(jī)械應(yīng)力損傷累積性損傷導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)應(yīng)力增加，骨膜被激惹，關(guān)節(jié)功能障礙和關(guān)節(jié)韌帶腔壓力增高，從而刺激韌帶部位等神經(jīng)末梢引發(fā)疼痛。2.韌帶松弛和關(guān)節(jié)錯(cuò)位骨盆的骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)為恥骨聯(lián)合和骶髂關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)周圍韌帶松弛等因素導(dǎo)致其穩(wěn)定性下降，再加上外力作用，致使關(guān)節(jié)輕度錯(cuò)位、失穩(wěn)、功能受限，所附著的軟組織伴有不同程度的損傷、外周神經(jīng)被卡壓，產(chǎn)生疼痛。3.退行性病變和炎癥反應(yīng)關(guān)節(jié)腹側(cè)的薄層關(guān)節(jié)軟骨于30歲左右開(kāi)始退變，隨著關(guān)節(jié)軟骨的持續(xù)變薄，軟骨下骨承受的應(yīng)力逐漸增大，而且關(guān)節(jié)液可以外滲并刺激周圍軟組織和神經(jīng)末梢，引發(fā)疼痛。退行性病變過(guò)程可促使骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎改變，嚴(yán)重者可骨化強(qiáng)直，導(dǎo)致疼痛。4.韌帶和滑膜部分?jǐn)嗔选⒐琴|(zhì)疏松等5.相關(guān)疾病骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核，較為常見(jiàn)；骨關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎等均可引起骶髂關(guān)節(jié)痛；骶髂關(guān)節(jié)腫瘤，這種情況極為少見(jiàn)。6.懷孕骶髂關(guān)節(jié)必須放松并伸展以適應(yīng)分娩。懷孕期間體重增加和步態(tài)改變可能會(huì)對(duì)骶髂關(guān)節(jié)造成額外壓力，并可能導(dǎo)致異常磨損。四、臨床表現(xiàn)1.癥狀疼痛是骶髂關(guān)節(jié)痛主要的臨床表現(xiàn)，以單側(cè)或雙側(cè)，鈍痛多見(jiàn)。支配骶髂關(guān)節(jié)的神經(jīng)來(lái)源較為廣泛，疼痛部位往往不一致。特征性部位為髂后上棘尾側(cè)約10cm和旁側(cè)或內(nèi)側(cè)約3cm的臀部區(qū)域，有的病人合并腹股溝區(qū)和/或坐骨結(jié)節(jié)周圍疼痛。有的病人則會(huì)表現(xiàn)為大腿后側(cè)痛、臀外側(cè)及大腿前方和小腿疼痛。而腰椎軸性疼痛或L5棘突以上的疼痛較為少見(jiàn)。重癥病人不能端坐、負(fù)重和站立，行走困難；彎腰、翻身時(shí)疼痛加重。2.體格檢查②單指試驗(yàn)又稱為Fortin試驗(yàn)，讓病人用手指指出疼痛的位置，若手指指向髂后上棘內(nèi)下側(cè)2cm以內(nèi)為陽(yáng)性，需要考慮骶髂關(guān)節(jié)痛。②Yeoman試驗(yàn)Yeoman試驗(yàn)是針對(duì)骶髂關(guān)節(jié)炎的體格檢查?；颊呷「┡P位，囑患者將受累膝關(guān)節(jié)向后屈曲至90度。接下來(lái)醫(yī)生向同側(cè)髂骨施加一個(gè)持續(xù)的垂直向下的壓力。然后醫(yī)生伸展其同側(cè)髖關(guān)節(jié)。若骶髂關(guān)節(jié)區(qū)域出現(xiàn)疼痛，那么該試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性。提示骶髂關(guān)節(jié)勞損、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、致密性骨炎。③Gaenslen試驗(yàn)患者取仰臥位，將痛側(cè)髖關(guān)節(jié)和下肢置于診床邊沿，囑患者將痛側(cè)下肢移動(dòng)，并使之部分懸于診床下面。接下來(lái)，醫(yī)生屈曲患者的健側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，直至患者的腰椎出現(xiàn)生理性前凸。醫(yī)生固定骨盆并向患肢施加向下的壓力，以使髖關(guān)節(jié)保持過(guò)伸的狀態(tài)，同時(shí)患者應(yīng)該雙手抱住健側(cè)下肢。如果向下的壓力能夠誘發(fā)或加重患者原有的疼痛，那么該試驗(yàn)檢查結(jié)果為陽(yáng)性。提示骶髂關(guān)節(jié)損傷、髖關(guān)節(jié)病變、恥骨聯(lián)合處不穩(wěn)或L4神經(jīng)根損傷。除此之外，本試驗(yàn)也可能牽拉到股神經(jīng)。④Stork試驗(yàn)患者取站立位，醫(yī)生坐于患者背后，檢查骨盆是否兩側(cè)不對(duì)稱，將一只大拇指置于患者髂后上棘處，另一只置于骶骨的底部。囑患者以痛側(cè)的單腿直立，將不痛側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲至少90°。如果患者不存在骶髂功能障礙，當(dāng)患者屈曲其髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)時(shí)，醫(yī)生置于髂后上棘的大拇指會(huì)下移，這是因?yàn)轺墓窍虮澄捕朔较蛐D(zhuǎn)以支撐骨盆，從而協(xié)助另一條腿承受上半身的重量。如果上述檢查能夠誘發(fā)患者的疼痛，且此疼痛性質(zhì)與平時(shí)相同，那么該試驗(yàn)的結(jié)果考慮為陽(yáng)性。⑤VanDurson直立俯身試驗(yàn)患者取立位，醫(yī)生位于患者背后，檢查骨盆是否兩側(cè)不對(duì)稱，并將大拇指置于患者后背下部髂后上棘。囑患者低頭收下巴并緩慢向前彎腰。如果存在骶髂關(guān)節(jié)功能障礙，患者會(huì)抬起疼痛側(cè)的骶髂關(guān)節(jié)，以減少對(duì)受累骶髂關(guān)節(jié)施加的壓力。這會(huì)使醫(yī)生置于痛側(cè)的大拇指上移。如果上述檢查能夠誘發(fā)患者的疼痛，且此疼痛性質(zhì)與平時(shí)相同，那么該試驗(yàn)的結(jié)果考慮為陽(yáng)性。⑥Piedallu坐位俯身試驗(yàn)患者取坐立位，雙下肢自然置于地上，醫(yī)生位于患者背后，檢查骨盆是否兩側(cè)不對(duì)稱，并將大拇指置于患者后背下部的髂后上棘。囑患者低頭收下巴并緩慢向前彎腰。如果存在骶髂關(guān)節(jié)功能障礙，患者會(huì)抬起疼痛側(cè)的骶髂關(guān)節(jié)，以減少對(duì)受累骶髂關(guān)節(jié)施加的壓力。這會(huì)使醫(yī)生置于痛側(cè)的大拇指上移。如果上述檢查能夠誘發(fā)患者的疼痛，且此疼痛性質(zhì)與平時(shí)相同，那么該試驗(yàn)的結(jié)果考慮為陽(yáng)性。五、診斷1.診斷骶髂關(guān)節(jié)痛診斷主要基于病史、癥狀、體征、影像學(xué)檢查和診斷性注射等。在目前缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”的情況下，診斷性注射被認(rèn)為是診斷的重要證據(jù)。三項(xiàng)及三項(xiàng)以上骶髂關(guān)節(jié)激惹試驗(yàn)陽(yáng)性的病人，或骶髂關(guān)節(jié)局部疼痛且Fortin試驗(yàn)陽(yáng)性的病人，可實(shí)施診斷性注射。骶髂關(guān)節(jié)診斷性注射應(yīng)在影像引導(dǎo)下操作，分為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射和關(guān)節(jié)周圍注射，前者是指將局部麻醉藥注入關(guān)節(jié)腔下1/3內(nèi)，后者是指將局部麻醉藥注入關(guān)節(jié)上2/3處。老年人因退行性病變累及關(guān)節(jié)腔，而年輕人常因運(yùn)動(dòng)損傷骶髂關(guān)節(jié)周圍韌帶，因此可根據(jù)不同病因和年齡等以選擇診斷性注射部位。骶髂關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔容量平均為1.08ml(0.8～2.5ml)，有學(xué)者建議診斷性注射時(shí)藥物不超過(guò)2ml以提高診斷特異性。為排除假陽(yáng)性，建議行2次注射并應(yīng)用不同局部麻醉藥，若疼痛均能有效減輕75%以上則考慮骶髂關(guān)節(jié)痛；若均不足50%則基本可排除骶髂關(guān)節(jié)病變。六、保守治療骶髂關(guān)節(jié)痛治療目的在于控制疼痛、減少功能障礙、延緩疾病進(jìn)展和提高生活質(zhì)量。治療方案包含基礎(chǔ)治療、藥物治療、介入治療以及手術(shù)治療等，臨床醫(yī)生需根據(jù)病人的病因、病情特點(diǎn)選擇合適的治療手段，提倡個(gè)體化治療、多模式治療和多學(xué)科治療。1.疾病健康教育幫助病人調(diào)整好心態(tài)，配合治療方案，積極自我鍛煉和減壓，必要時(shí)使用橡膠骨盆帶等，以期早日康復(fù)。適度臥床休息，臥位狀態(tài)有利于關(guān)節(jié)周圍的靜脈回流，以消除水腫，加速局部炎癥因子的消退，也可減輕疼痛。2.運(yùn)動(dòng)療法通過(guò)運(yùn)動(dòng)來(lái)糾正肌肉的不平衡和提高肌肉的耐力，以鞏固其他療法治療的效果，同時(shí)恢復(fù)肌肉的柔韌性。運(yùn)動(dòng)療法包括牽張鍛煉和力量訓(xùn)練，特別是核心肌群力量穩(wěn)定性訓(xùn)練。3.物理治療包括局部冷療或熱療、激光、微波、紅外、超聲波和沖擊波治療等，能安全有效地緩解疼痛，改善功能障礙。4.傳統(tǒng)中醫(yī)中藥治療刮痧、拔罐、灸法、穴位療法等和中藥內(nèi)服（如補(bǔ)中益氣湯等）、外敷（如通絡(luò)方等）具有清熱利水抗炎、溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛作用，促進(jìn)腫脹及炎癥消散，有利于病人恢復(fù)。5.手法治療包括整脊手法、正骨手法和推拿手法等，以糾正錯(cuò)位的骶髂關(guān)節(jié)，恢復(fù)正常的脊柱承重力線；可消除肌肉緊張，改善病變周圍組織血液供應(yīng)，加快損傷的肌肉組織修復(fù)；松解粘連的神經(jīng)根，促進(jìn)炎癥吸收和水腫消退；提高機(jī)體痛閾，從而減輕病人疼痛，恢復(fù)病人功能，起到較好的康復(fù)作用。6.藥物治療對(duì)于非藥物治療療效欠佳或疼痛明顯的病人，應(yīng)盡早給予非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)和/或肌松藥（如替扎尼定），如果疼痛影響睡眠建議加用曲馬多緩釋片或強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物。若伴有神經(jīng)病理性疼痛可加用加巴噴丁、普瑞巴林、度洛西汀等藥物。睡眠障礙和/或焦慮狀態(tài)可聯(lián)合鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥等。并存骨關(guān)節(jié)退行性病變、致密性骨炎、骨質(zhì)疏松和骨髓水腫等，锝亞甲基二膦酸鹽注射液治療有較好療效。根據(jù)病人情況酌情使用中成藥物、抗骨質(zhì)疏松藥物，急性期使用糖皮質(zhì)激素（如地塞米松棕櫚酸酯）等藥物。7.微創(chuàng)手術(shù)治療①關(guān)節(jié)腔內(nèi)及其周圍韌帶注射建議采用影像引導(dǎo)下連續(xù)2次及以上的注射治療?？紤]到治療費(fèi)用等實(shí)際情況，可將診斷性和治療性注射同時(shí)進(jìn)行，后者往往采用局部麻醉藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素（如地塞米松棕櫚酸酯等）、玻璃酸鈉、臭氧等。局部麻醉藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素是骶髂關(guān)節(jié)注射最常用藥物，臭氧注射時(shí)建議濃度不超過(guò)30μg/ml，每次總量不超過(guò)30ml，每周1～2次，2～4周為一個(gè)療程。②激痛點(diǎn)針刺微創(chuàng)治療適用于周圍肌肉存在明顯激痛點(diǎn)的病人，其特征為局部壓痛、存在明顯的緊繃肌帶、特征性牽涉性疼痛和/或伴有自主神經(jīng)改變。骶髂關(guān)節(jié)痛關(guān)聯(lián)激痛點(diǎn)包括下胸段的豎脊肌、深層的腰方肌、臀大肌、臀中肌和梨狀肌等。利用各種針具，精準(zhǔn)作用到激痛點(diǎn)，肌肉會(huì)有抽搐反應(yīng)（跳動(dòng)）或產(chǎn)生牽涉痛，從而滅活激痛點(diǎn)，針具包括針灸針、浮針、注射器針、銀質(zhì)針和針刀等。在針刺之前，必須仔細(xì)確定激痛點(diǎn)的精確位置以進(jìn)針。激痛點(diǎn)微創(chuàng)治療可以在超聲等引導(dǎo)下進(jìn)行。③射頻治療與關(guān)節(jié)腔或關(guān)節(jié)周圍注射相比，射頻治療療效更佳更持久。按照作用部位可分為關(guān)節(jié)腔內(nèi)射頻和關(guān)節(jié)外射頻，關(guān)節(jié)腔內(nèi)射頻作用于關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)后的神經(jīng)，關(guān)節(jié)外射頻作用于傳導(dǎo)骶髂關(guān)節(jié)痛的神經(jīng)，射頻靶點(diǎn)常為L(zhǎng)5脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支和S1、S2、S3脊神經(jīng)外側(cè)支。根據(jù)技術(shù)參數(shù)的不同，射頻治療分為脈沖射頻和射頻消融術(shù)，射頻消融術(shù)又分為標(biāo)準(zhǔn)射頻和低溫水冷射頻、單極射頻