頭暈和眩暈 課件

頭暈和眩暈

----基層醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)生診斷鑒別診斷和治療策略1精選2021最新課件一、內(nèi)容頭暈和眩暈的快速鑒別頭暈的分類(lèi)頭暈的鑒別診斷頭暈的治療眩暈的分類(lèi)和鑒別診斷眩暈的治療2精選2021最新課件二、頭暈和眩暈的快速鑒別1、頭暈：多由前庭系統(tǒng)以外疾病引起，無(wú)運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)及眼球震顫，主要表現(xiàn)為頭昏眼花，頭重腳輕，腦子一片空白、“迷糊”，頭部沉重，脹滿(mǎn)或“箍緊感”。其中僅表現(xiàn)為頭沉、頭重、頭脹而無(wú)行走“漂浮感”（檢查卻無(wú)平衡障礙）者又另稱(chēng)為頭昏（目前將頭暈、頭昏合在一起描述）。是內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診最常見(jiàn)的主訴，與頭痛所占比例相仿，較眩暈多見(jiàn)。3精選2021最新課件二、頭暈和眩暈的快速鑒別2、眩暈：也是一個(gè)主觀癥狀，是機(jī)體對(duì)空間關(guān)系的定向感覺(jué)障礙或平衡感覺(jué)障礙，是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)，有人稱(chēng)之為運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)，患者感覺(jué)環(huán)境或自身在旋轉(zhuǎn)、移動(dòng)及搖晃，常伴有平衡障礙、站立不穩(wěn)、眼球震顫、指物偏向、傾倒、惡心嘔吐、面色蒼白、出汗及脈搏、血壓的改變。4精選2021最新課件二、頭暈和眩暈的快速鑒別眩暈與頭暈的主要鑒別點(diǎn)在于有否運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)，而并非伴發(fā)癥狀，臨床實(shí)踐中也可以碰到有上述伴發(fā)癥的，只不過(guò)比例極少。因此，頭暈和眩暈的快速鑒別在初診患者是比較容易的。5精選2021最新課件三、頭暈的分類(lèi)現(xiàn)狀：門(mén)診非常多見(jiàn)，專(zhuān)家非常輕視，基層醫(yī)生普遍迷惘。它是人類(lèi)對(duì)軀體不適在大腦產(chǎn)生的不愉悅感的主觀的、模糊的表述，頭暈既可以驟起，也可以緩慢發(fā)生，更可以在不知不覺(jué)中悄悄加重，是臨床醫(yī)生最難把握的一個(gè)臨床常見(jiàn)癥狀。6精選2021最新課件三、頭暈的分類(lèi)根據(jù)文獻(xiàn)綜述，大致有以下二種分類(lèi)方式一、根據(jù)起病速度和病程：1、急性頭暈：數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)即可發(fā)生，緩解時(shí)間不一，最常見(jiàn)原因如突然精神打擊，經(jīng)常有描述“我腦子頓時(shí)一片空白”，血壓驟升驟降，突然心律失常，突遇環(huán)境變化（如環(huán)境溫差過(guò)大）等。2、亞急性頭暈:數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，數(shù)日內(nèi)進(jìn)行性加重，并不再進(jìn)展，最常見(jiàn)原因是炎癥性病變，病因袪除大多數(shù)可迅速消失。3、慢性頭暈：數(shù)日或數(shù)月內(nèi)發(fā)生，持續(xù)時(shí)間超過(guò)半年，進(jìn)行性或間歇性，常見(jiàn)于慢性未糾正或無(wú)法糾正的疾病，最常見(jiàn)的原因如心理障礙，可糾正的貧血在（如慢性失血）或不能糾正的貧血（如晚期癌癥）等等。7精選2021最新課件三、頭暈的分類(lèi)根據(jù)頭暈程度：分為輕、中、重三型，但頭暈完全為主觀感覺(jué)性癥狀，與個(gè)人對(duì)頭部不適感忍受程度有關(guān)，目前很少被人引用。8精選2021最新課件四、頭暈的鑒別診斷一般來(lái)講，頭暈很少以單個(gè)癥狀主訴就診，而是和許多癥狀伴隨或是最突出的癥狀之一，鑒別診斷路線圖：確定頭暈↓結(jié)合伴隨癥狀＋起病速度和病程↓確定診斷方向＋必要輔助檢查↓確定診斷（可逆性疾病經(jīng)過(guò)治療后頭暈消失，驗(yàn)證診斷）9精選2021最新課件四、頭暈的鑒別診斷1、急性頭暈并頭痛，血壓明顯升高，確定為高血壓性頭暈→降壓達(dá)標(biāo)，頭暈消失；2、亞急性頭暈，合并發(fā)熱、鼻塞、流涕、全身關(guān)節(jié)痛，確定為上感→治療后頭暈消失；3、慢性頭暈，合并緊張、害怕、擔(dān)心多、失眠，確定為焦慮狀態(tài)→抗焦慮后頭暈消失；4、慢性頭暈，合并前額脹痛、眼痛，測(cè)血壓增高，確定為青光眼→手術(shù)后頭暈消失；5、慢性頭暈、消瘦、食欲下降，查體及檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)貧血，進(jìn)一步檢查確定為肝癌→糾正貧血后頭暈消失。10精選2021最新課件五、眩暈的分類(lèi)和鑒別診斷按解剖部位結(jié)合病因，如下劃分：前庭系統(tǒng)性眩暈：前庭周?chē)匝灒ㄕ嫘匝灒┣巴ブ袠行匝灒傩匝灒┓牵ㄇ巴ィ┫到y(tǒng)性眩暈：周?chē)匝炁c中樞性眩暈鑒別表：此表因?yàn)榻?jīng)典，很少有人去修改它，其實(shí)與臨床實(shí)踐相差較大。

11精選2021最新課件臨床特征周?chē)匝炛袠行匝炑灥奶攸c(diǎn)突發(fā)，持續(xù)時(shí)間短持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，較周?chē)匝炤p發(fā)作與體位關(guān)系頭位或體位改變可加重，閉目不減輕與改變頭位或體位無(wú)關(guān)，閉目減輕眼球震顫水平性或旋轉(zhuǎn)性，無(wú)垂直性，向健側(cè)注視時(shí)眼震加重眼震粗大和持續(xù)平衡障礙站立不穩(wěn)，左右搖擺站立不穩(wěn)，向一側(cè)傾斜自主神經(jīng)癥狀伴惡心、嘔吐、出汗等不明顯耳鳴和聽(tīng)力下降有無(wú)腦損害表現(xiàn)無(wú)可有，如頭痛、顱內(nèi)高增高、腦神經(jīng)損害、癱瘓病變前庭器官病變，如內(nèi)耳眩暈癥、迷路炎、中耳炎和前庭神經(jīng)元炎等前庭核及中樞聯(lián)絡(luò)徑路病變，如椎基底動(dòng)脈供血不足、小腦、腦干及第四腦室腫瘤，聽(tīng)神經(jīng)瘤，顱內(nèi)高壓癥和癲癇等周?chē)匝炁c中樞性眩暈鑒別表12精選2021最新課件病例分析男性，52歲，反復(fù)頭暈半年余，進(jìn)行性加重，以頭部昏沉感為主，自覺(jué)反應(yīng)減慢，注意力分散，記憶力下降，興趣降低，自信越來(lái)越差，入睡困難、多夢(mèng)及早醒，經(jīng)常后枕部鈍痛，上腹部脹滿(mǎn)，大便干結(jié)，食欲不振，性欲減退，四肢疲乏，懶動(dòng)，不愿說(shuō)話。吸煙30余年，每日一包，不飲酒。查體：BP

125/70mmHg，心率74次/分，呼吸18次/分，神志清楚，倦容，語(yǔ)音低，對(duì)答切題，但語(yǔ)吝，步態(tài)穩(wěn)，無(wú)貧血貌，鞏膜及皮膚無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。心肺腹體查未見(jiàn)異常。顱神經(jīng)征（－），四肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：心電圖、胸片、腹部B超未見(jiàn)異常。胃鏡示：慢性淺表性胃炎。13精選2021最新課件病例分析分析：中年男性，主訴頭暈半年，漸重，伴發(fā)癥狀分為：

1、軀體癥狀：頭暈、反應(yīng)減慢、記憶力下降、睡眠障礙、后枕痛、上腹脹滿(mǎn)、大便干結(jié)、食欲不振、性欲減退、疲乏懶動(dòng)；

2、情感障礙：興趣降低，自信心下降；

3、體征缺如；

4、輔助檢查：慢性胃炎。病情如下特點(diǎn)：1、癥狀多、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查”陽(yáng)性“證據(jù)少或缺如；2、軀體不適多，情感障礙癥狀少；3、累及多個(gè)系統(tǒng)，不能用診斷”一元論“解釋。應(yīng)挖掘病史，找出誘因：半年前工廠效益差，新調(diào)工作環(huán)境不好，工作時(shí)間長(zhǎng)（12小時(shí)），待遇差（較以前月蔪降1000元），經(jīng)濟(jì)壓力大，加之老婆更年期，回家經(jīng)常挨罵，說(shuō)他沒(méi)本事。14精選2021最新課件病例分析診斷：軀體化障礙合并輕度抑郁狀態(tài)治療：抗抑郁治療＋心理輔導(dǎo)（夫妻）＋調(diào)換工作→治愈。15精選2021最新課件五、眩暈的分類(lèi)和鑒別診斷（一）關(guān)于周?chē)匝?、按發(fā)生頻率周?chē)匝灧诸?lèi)：良性位置性復(fù)發(fā)性眩暈、偏頭痛性眩暈、梅尼埃氏病、前庭神經(jīng)元炎、藥物性眩暈、耳內(nèi)炎癥（迷路炎、中耳炎、乳突炎、咽鼓管阻塞），較少見(jiàn)的是內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈栓塞，其中BPPV約占比90%；2、眼震絕大多數(shù)為水平性，偶有旋轉(zhuǎn)性，慢相指向患側(cè)，且時(shí)間僅數(shù)秒或10余秒，很難觀察到；3、偏頭痛性眩暈二者發(fā)生時(shí)間可不一致；4、自主神經(jīng)反應(yīng)越嚴(yán)重，周?chē)匝灴赡苄栽酱螅?、突然發(fā)生，突然停止且不留任何癥狀，短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作者，大多為BPPV。16精選2021最新課件五、眩暈的分類(lèi)和鑒別診斷（二）關(guān)于中樞性眩暈1、只占眩暈患者總數(shù)的20%左右；2、椎動(dòng)脈性眩暈只占中樞性眩暈的2.5%，真正為橫突孔、骨質(zhì)增生、椎動(dòng)脈受壓致轉(zhuǎn)頸時(shí)眩暈發(fā)作＜5%，常見(jiàn)原因是椎動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄。3、隱匿或慢性起病，或頭暈漸重轉(zhuǎn)向眩暈發(fā)作大多提示中樞性眩暈；4、眼震時(shí)間長(zhǎng)，水平、旋轉(zhuǎn)或垂直性疊加，容易觀察到，垂直性眼震一般為中樞性；5、至少合并一個(gè)后顱窩區(qū)域神經(jīng)損害的癥狀或體征（如顱神經(jīng)麻痹、平衡障礙、共濟(jì)失調(diào)、肢體震顫、深感覺(jué)障礙、頭眼反射障礙等）。17精選2021最新課件五、眩暈的分類(lèi)和鑒別診斷（三）非（前庭）系統(tǒng)性眩暈病因或誘因袪除后大多可以迅速消失；如高低血壓、心律失常、心力衰竭、貧血、眼性眩暈、中毒代謝感染性疾病、神經(jīng)癥（心因性眩暈）。18精選2021最新課件五、眩暈的分類(lèi)和鑒別診斷（四）幾個(gè)經(jīng)驗(yàn)介紹1、夜間或凌晨睡眠中或起床時(shí)發(fā)生的眩暈，最有可能的疾病是BPPV（無(wú)腦血管病高危因素）和椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA（有腦血管病高危因素）；2、難以分類(lèi)診斷的眩暈：發(fā)作者大多為偏頭痛性眩暈、心因性眩暈，慢性進(jìn)展性者大多為中樞性眩暈；3、梅尼埃氏病伴耳鳴、耳聾，多與眩暈同時(shí)發(fā)作，同時(shí)消失，但有一部分耳聾后難以恢復(fù)或成永久性耳聾（突發(fā)性耳聾）；4、老年眩暈（＞65歲）需按眩暈診療流程進(jìn)性鑒別診斷。19精選2021最新課件六、眩暈的治療沒(méi)有特效藥物可以立即停止眩暈發(fā)作。1、一般治療急性期臥位休息、流質(zhì)飲食、多飲水、避光、安靜環(huán)境。2、病因治療3、急性期治療苯海拉明、胃復(fù)安、長(zhǎng)春西汀、敏使朗、CCB（非二氫吡啶類(lèi)如西比靈）、擴(kuò)血管藥；輔助治療：鎮(zhèn)靜劑（要考慮到部分病人使用安定后加