培訓資料完成子宮內膜異位癥

2024/8/16子宮內膜異位癥與子宮腺肌癥Endometriosisandadenomyosis定義(definition)子宮內膜異位癥(endometriosis，EM)：是指具有生長功能的子宮內膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的部位，簡稱內異癥。盆腔子宮內膜異位癥：異位內膜出現(xiàn)在盆腔內生殖器官和鄰近器官的腹膜面。子宮腺肌病(adenomyosis)：子宮內膜腺體及間質出現(xiàn)在子宮肌層2024/8/162024/8/16第一節(jié)子宮內膜異位癥Endometriosis，EMT2024/8/16育齡期是高發(fā)年齡發(fā)病率10%～15%，其中76％在25～45歲慢性盆腔痛、痛經(jīng)患者中發(fā)病率20%～90%，25%～35%不孕患者與本病有關5%～15%婦科手術患者被發(fā)現(xiàn)有盆腔內異癥病灶存在發(fā)病率(incidencerate)婦科常見疾病??！發(fā)生部位異位內膜可以出現(xiàn)在全身任何部位絕大多數(shù)位于盆腔臟器和腹膜子宮骶韌帶：76％子宮直腸陷凹：70％卵巢：55.2％

卵巢、宮骶韌帶最常見2024/8/16病因學研究：EMs的激素依賴性發(fā)病機制尚未完全闡明，主要有以下學說：種植學說體腔上皮化生學說誘導學說發(fā)病機制任何一種學說都不能完全解釋內異癥的發(fā)病機制2024/8/16種植學說：1921年Sampson最早提出經(jīng)血逆流學說經(jīng)期時子宮內膜腺上皮和間質細胞可隨經(jīng)血逆流經(jīng)輸卵管進入盆腔，種植于卵巢和鄰近的盆腔腹膜并在該處繼續(xù)生長、蔓延，形成盆腔內異癥病因學研究2024/8/16內膜種植學說已為人們所公認多數(shù)臨床和實驗資料均支持這一學說經(jīng)血逆流：可見于70%～90%女性，腹腔液中可見活性子宮內膜經(jīng)血排出受阻：先天性陰道閉鎖或宮頸狹窄醫(yī)源性內膜種植：剖宮產(chǎn)切口及會陰切口內異癥病灶動物實驗：成功建立內異癥病灶病因學研究2024/8/16病因學研究種植學說：淋巴及靜脈播散途徑子宮內膜可通過淋巴或靜脈播散盆腔淋巴管、淋巴結和盆腔靜脈中可見子宮內膜組織遠離盆腔的器官，如肺、四肢皮膚、肌肉等發(fā)生內異癥，可能就是內膜通過血行和淋巴播散的結果具體機制不明2024/8/16病因學研究誘導學說體腔上皮化生學說的延伸在兔動物實驗中已證實，而在人類尚無證據(jù)未分化的腹膜組織在內源性生物化學因素誘導下，可發(fā)展成為子宮內膜組織種植的內膜可以釋放化學物質誘導未分化的間充質形成子宮內膜異位組織2024/8/16病因學研究遺傳學因素本病具有一定的家族聚集性某些患者的發(fā)病可能與遺傳有關2024/8/16病因學研究免疫因素免疫細胞的細胞毒作用減弱，不能有效清除異位內膜免疫活性細胞釋放IL-6、EGF、FGF，促進異位內膜存活、增殖、局部纖維增生、粘連，細胞粘附分子異常表達具有自身免疫性疾病特征，與SLE、黑色素瘤及某些HLA抗原有關2024/8/16病因學研究其他因素血管生成：患者腹腔液中VEGF等血管生長因子增多內膜芳香化酶mRNA和細胞色素P450蛋白的表達增高，Ⅱ型17-?羥類固醇脫氫酶表達下降異位內膜凋亡總是低于在位內膜內異癥患者中腹膜炎發(fā)生率較高2024/8/16基本病理變化異位子宮內膜隨卵巢激素變化發(fā)生周期性出血，導致周圍纖維組織增生和囊腫、粘連形成，在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點或小泡，最終發(fā)展為大小不等的紫褐色實質性結節(jié)或包塊80％累及一側卵巢，50％累及雙側卵巢異位子宮內膜依激素的變化，周期性出血病灶周圍纖維組織增生、粘連，形成瘢痕或囊腫子宮直腸陷凹變淺、消失、紫藍色結節(jié)宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、子宮后壁下段2024/8/16好發(fā)部位??！病理變化(續(xù))2024/8/16常見盆腔內異癥分類卵巢最易被異位內膜侵犯微小病灶型：早期病灶，淺表皮層的微小病灶典型病灶型：皮質內的囊腫型病灶宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、子宮后壁病變早期-局部散在紫褐色出血點或顆粒狀結節(jié)典型病灶-子宮后壁與直腸前壁粘連，直腸子宮陷凹變淺甚至消失卵巢巧克力囊腫異位內膜逐漸長入卵巢皮質內，反復周期性出血形成單個或多個囊腫，內含暗褐色粘稠陳舊血樣液體，狀似巧克力，故稱之為卵巢巧克力囊腫。卵巢與周邊組織廣泛而緊密地粘連，固定在盆腔內直徑多5～6cm，有時可≥20cm約50%累及雙側卵巢2024/8/162024/8/16盆腔腹膜無色素沉著型：早期病變色素沉著型：典型的紫藍色或黑色異位結節(jié)輸卵管及宮頸暗紅色、紫藍色斑點或結節(jié)其他部位闌尾、膀胱、直腸：紫藍色或紅棕色點、片狀病損會陰及腹壁疤痕處：圓形結節(jié)，可見典型紫藍色或陳舊出血病灶常見盆腔內異癥分類病變形態(tài)多樣性?。?024/8/16典型或微小的腹膜子宮內膜異位病灶20A：典型的黑色皺縮病變伴有血管增生及橘紅色囊泡B：紅色息肉樣病灶伴血管增生Novak婦科學第15版.JonathanS.Berek主編.第518頁卵巢子宮內膜異位癥A：淺表卵巢子宮內膜異位癥B：淺表卵巢子宮內膜異位癥及子宮內膜異位囊腫在粘連分解術前的腹腔鏡下所見C：腹腔鏡下子宮及右卵巢的黑紅色子宮內膜異位囊腫D、E：卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術Novak婦科學第15版.JonathanS.Berek主編.第519-521頁腹腔鏡下直腸子宮陷凹子宮內膜異位病灶切除術A：盆腔廣泛子宮內膜異位癥及右側宮骶韌帶深部子宮內膜異位結節(jié)，伴有粘連B：在直腸與宮骶韌帶間的致密粘連中仍有深部子宮異位結節(jié)C：CO2激光切除深部結節(jié)后直腸子宮陷凹的形態(tài)Novak婦科學第15版.JonathanS.Berek主編.第522-523頁內異癥病灶的特點23病變廣泛，形態(tài)多樣，具侵襲和復發(fā)性混合病灶白色病灶內異癥病灶的特點內異癥病灶的特點鏡下子宮內膜腺體內膜間質細胞——找到少量即可確診出血——紅細胞或含鐵血黃素的巨噬細胞可有周期性改變，但往往僅見增生期內膜2024/8/16病灶中可見惡變異位內膜極少發(fā)生惡變，發(fā)生率低于1%生物學行為的特點-浸潤性種植生長、對周圍組織的破壞、遠處轉移和易復發(fā)惡變病因不明確惡變診斷標準在同一卵巢中內異癥和癌并存、內異癥和癌的組織學關系相類似、除外轉移性惡性腫瘤、有良性內異癥向惡性組織過渡的組織形態(tài)透明細胞癌和子宮內膜樣癌臨床表現(xiàn)(clinicalfindings)1.癥狀Pain：疼痛

Infertility：不孕Paramenia：月經(jīng)失調Othersymptom其它癥狀2024/8/16臨床表現(xiàn)：下腹痛和痛經(jīng)繼發(fā)性痛經(jīng)、進行性加重性交痛疼痛部位-下腹、腰骶及盆腔中部痛經(jīng)不是內異癥診斷的必需癥狀29臨床表現(xiàn)：不孕盆腔微環(huán)境改變影響精卵結合及運送免疫功能異常導致抗子宮內膜抗體增加而破壞子宮內膜正常代謝及生理功能卵巢功能異常導致排卵障礙和黃體形成不良卵巢、輸卵管周圍粘連影響受精卵運輸30臨床表現(xiàn)：性交不適多見于直腸子宮陷凹有異位病灶，或因局部粘連使子宮后傾固定者性交時碰撞或子宮收縮上提而引起疼痛一般為深部性交痛，月經(jīng)來潮前性交痛最明顯31臨床表現(xiàn)：月經(jīng)異常發(fā)生率：15%～30%經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或月經(jīng)淋漓不盡或經(jīng)前期點滴出血可能與卵巢實質病變、無排卵、黃體功能不足有關可能和合并有子宮腺肌病和子宮肌瘤有關32臨床表現(xiàn)：其他癥狀腸道內異病灶：大便困難膀胱內異病灶：血尿輸尿管異位病灶：破裂手術瘢痕異位病灶：傷口瘢痕周期性疼痛、增大。332.體征子宮后傾，活動受限/固定；宮骶韌帶、子宮后壁痛性結節(jié)；盆腔包塊：卵巢巧克力囊腫外陰、陰道、宮頸紫藍色或暗紅色結節(jié)腹壁瘢痕、會陰側切等經(jīng)期腫大的結節(jié)2024/8/16臨床表現(xiàn)(續(xù))3.輔助檢查1）B型超聲檢查：2）CA125值測定：≥35kIU／L3）抗子宮內膜抗體(EMAb)測定：4）腹腔鏡檢查：是目前診斷子宮內膜異位癥的金標準5）病理檢查：明確病灶性質2024/8/16診斷(Diagnosis)臨床表現(xiàn)育齡女性有繼發(fā)性痛經(jīng)進行性加重、月經(jīng)紊亂、不孕或慢性盆腔痛盆腔檢查盆腔檢查捫及與子宮相連的囊性包塊或盆腔內有觸痛性結節(jié)以上兩點即可初步診斷為子宮內膜異位癥36診斷(Diagnosis)影像學檢查B型超聲檢查、CT、MRICA125敏感性和特異性腹腔鏡檢查可見盆腔病灶和病灶的活組織病理檢查是確診的依據(jù)但陰性的病理學檢查結果并不能排除內異癥的診斷37鑒別診斷1.卵巢惡性腫瘤2.盆腔炎性包塊3.子宮腺肌病4.輸卵管妊娠破裂：與卵巢異位囊腫破裂鑒別，后者疼痛多發(fā)生在月經(jīng)期前后或經(jīng)期2024/8/16子宮內膜異位癥惡變發(fā)生率0.7%～1.0%，卵巢子宮內膜樣癌和卵巢透明細胞癌；卵巢異位囊腫>10cm或明顯增大趨勢；絕經(jīng)后又復發(fā)；疼痛節(jié)律改變；血清CA125過高（>200kIU/L）；影像學檢查發(fā)現(xiàn)囊腫內有實質性或乳頭狀結構等。2024/8/16臨床分期1985年美國生殖學會（AFS）分期法：Ⅰ期(微型)：1～5分；Ⅱ期(輕型)：6～15分；Ⅲ期(中型)：16～40分；Ⅳ期(重型)：＞40分2024/8/16臨床分期ASRM修正子宮內膜異位癥分期法（1997）腹腔鏡下或剖腹探查手術分期重點：詳細觀察異位內膜的部位、數(shù)目、大小、粘連程度41治療根據(jù)患者年齡、癥狀、病變部位和范圍以及對生育的要求全面考慮無癥狀或輕——隨訪、期待療法有生育要求——藥物/保留生育功能手術年輕重度——保留卵巢功能手術；癥狀和病變均嚴重——根治性手術。2024/8/16個體化！1.隨訪觀察適應癥：盆腔病變不嚴重、無癥狀或癥狀輕微者。年輕要求生育者——促使盡早受孕。輕微痛經(jīng)——前列腺素合成酶抑制劑。隨訪——每半年一次，并作婦科檢查。2024/8/16治療(續(xù))2.藥物治療禁忌癥：盆腔包塊較大而性質不明肝功能異常機制：性激素抑制排卵→較長時間閉經(jīng)→痛經(jīng)緩解、異位內膜萎縮退化，壞死吸收。2024/8/16治療(續(xù))藥物種類1）口服避孕藥：適用于輕度痛經(jīng)患者2）單一孕激素3）達那唑(danazol)4）孕三烯酮(gestrinone)5）促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)

2024/8/16治療(續(xù))1）口服避孕藥假孕療法：連續(xù)服用(9個月)高劑量雌/孕激素(避孕藥)造成類似妊娠的人工閉經(jīng)。內膜萎縮、緩解痛經(jīng)、減少經(jīng)量輕度痛經(jīng)，暫無生育要求者口服避孕藥l﹟qd×6～12月2024/8/16藥物治療(續(xù))2）高效孕激素使子宮內膜脫落和萎縮晚期無生育要求有手術禁忌證者。常用甲羥孕酮20～40mg/d，連續(xù)6個月若出現(xiàn)點滴出血，可加服7日妊馬雌酮0.625mg/d以抑制突破性出血。一般停藥數(shù)月后月經(jīng)恢復，痛經(jīng)緩解2024/8/16藥物治療(續(xù))3）達那唑17a-乙炔睪酮衍生物，抑制GnRH→卵巢激素↓→內膜萎縮閉經(jīng)，故稱假絕經(jīng)療法。適應癥：輕/中度，痛經(jīng)明顯，要求生育用法：月經(jīng)第1天開始，200～800mg/d，連服6～9個月。停藥后4～6周恢復月經(jīng)。月經(jīng)恢復正常2次后再考慮受孕。副反應：男性化體征。肝功能損害者不用。2024/8/16藥物治療(續(xù))4）孕三烯酮又名內美通，19-去甲睪酮的衍生物有抗孕激素和抗雌激素作用，治療內膜異位癥的療效和副反應與達那唑相同。用法：每周2次，每次2.5mg，月經(jīng)第一日開始，連續(xù)服藥6個月。復發(fā)率：12%～17%。2024/8/16藥物治療(續(xù))5）促性腺激素釋放激素類似物長期連續(xù)使用→垂體受體被耗盡→卵巢激素↓→絕經(jīng)，稱為“藥物性卵巢切除”療效與達那唑相近，可緩解痛經(jīng)。副反應：雌激素過低癥狀和骨質丟失。用藥3個月以上——給予“反加療法”(add-backtherapy)——維持E2(20～60pg/ml)2024/8/16藥物治療(續(xù))3.手術治療手術指征：附件包塊、疼痛、不孕手術方法：經(jīng)腹手術腹腔鏡手術手術方式：保留生育功能手術保留卵巢功能手術根治性手術2024/8/16治療(續(xù))4.藥物與手術聯(lián)合治療手術前用藥：用2～3月使異位灶縮小、軟化術后用藥：用藥2～3月使殘留異位內膜萎縮減輕疼痛或推遲疼痛的復發(fā)2024/8/16治療(續(xù))5.促進生育妊娠不僅滿足了年輕患者希望生育的愿望，還能延緩子宮內膜異位癥的復發(fā)。藥物、手術治療后仍不能受孕者，盡早行促排卵等助孕治療盡可能爭取在手術后半年內受孕術后2年內未孕者再妊娠的機率減少2024/8/16治療(續(xù))預防(provention)1.防止經(jīng)血逆流：2.避免醫(yī)源性引起內異癥：剖宮產(chǎn)術、輸卵管通液、宮頸及陰道手術，人流術。2024/8/162024/8/16第二節(jié)子宮腺肌病(adenomyosis)

定義(definition)子宮腺肌病(adenomyosis)：是指子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層多發(fā)生于30～50歲經(jīng)產(chǎn)婦半數(shù)合并子宮肌瘤15%合并盆腔子宮內膜異位癥。2024/8/16病因(etiology)1.子宮肌壁創(chuàng)傷或慢性子宮內膜炎2.子宮內膜基底膜下缺乏黏膜下層3.高雌激素的刺激有關2024/8/16病理(pathology)子宮均勻增大，但很少超過12孕周大。1.彌漫型子宮腺肌病2.子宮腺肌瘤2024/8/16鏡下肌層內有子宮內膜腺體與間質異位內膜屬基底層內膜對卵巢激素尤其是對孕激素不敏感異位腺體常處于增生期，僅偶爾見到局部區(qū)域有分泌期改變2024/8/16臨床表現(xiàn)及診斷1.30歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦2.進行性加劇的痛經(jīng)伴經(jīng)量增多、經(jīng)期延長3.子宮均勻增大或有局限性結節(jié)隆起，質硬有壓痛經(jīng)期尤為顯著4.B-U：肌層中見到不規(guī)則回聲增強。2024/8/16治療個體化治療：癥狀、年齡、是否有生育要求藥物治療：無根治性的有效藥物緩解癥狀的藥物：對于癥狀較輕、有生育要求及近絕經(jīng)期患者可試用達那唑、孕三烯酮或GnRH-a治療手術治療：對癥狀嚴重、無生育要求或藥物治療無效者，應行全子宮切除術，是否保留卵巢，取決于卵巢有無病變和患者年齡年輕或希望生育的子宮腺肌瘤患者，可行病灶挖除術，術后有復發(fā)風險61小結子宮內膜異位癥是良性病變、但具有類似惡性腫瘤的浸潤、種植和復發(fā)等生物學行為。好發(fā)于——生育期婦女，絕經(jīng)后可萎縮。激素依賴性疾病、易復發(fā)常見癥狀——疼痛、不孕、月經(jīng)失調、下腹不適典型體征——盆腔內觸痛結節(jié)或卵巢巧克力囊腫腹腔鏡或剖腹探查——診斷的金標準治療—