垂體卒中護理查房

垂體卒中護理查房2017年12月15日神經(jīng)外科1病情匯報2疾病相關(guān)知識3護理評估4護理診斷及措施目錄5病情觀察重點6健康指導(dǎo)病情匯報基本信息入院查體急診手術(shù)轉(zhuǎn)入病區(qū)今日神志清，L≈3.5mm（+），R≈2.5mm（++），四肢肌力V級，肌張力正常，T38.5℃，P92次/分，R21次/分，BP132/87mmHg，入科后醫(yī)囑給予II級護理，低鹽低脂飲食，完善常規(guī)入院檢查，并給予抗病毒、補液等藥物應(yīng)用。今日患者術(shù)后第9天，神志清，L≈2.0mm（+），R≈2.0mm（++），四肢肌力V級，肌張力正常，T36.8℃-37.5℃，P62-98次/分，R16-20次/分，BP收縮壓波動在120-145mmHg之間，舒張壓波動在60-80mmHg，大便1日/次，小便2500-4500ml/日，醫(yī)囑持續(xù)給予自備去氨加壓素片1片TID口服。段性杰，男，44歲，12月6日入院，以“視物模糊半年，加重2天”為主訴，頭顱MRI示：鞍內(nèi)及鞍上占位，考慮垂體瘤并卒中；診斷：鞍區(qū)腫物行“經(jīng)鼻蝶鞍區(qū)占位性病變切除術(shù)”，術(shù)畢轉(zhuǎn)往神經(jīng)外科監(jiān)護室繼續(xù)治療。12月8日由神外監(jiān)轉(zhuǎn)入病區(qū)，神志清，L≈3.5mm（+），R≈2.5mm（++）四肢肌力V級，肌張力正常。留置尿管通暢，尿液呈淡黃色。醫(yī)囑給予一級護理、半流飲食、六聯(lián)觀察Q4H、記每小時尿量，及氧氣吸入3升/分、心電監(jiān)護應(yīng)用示：律齊78次/分，并給予抗菌、營養(yǎng)神經(jīng)、補液、化痰、保護胃粘膜等藥物應(yīng)用輔助檢查（1）蝶竇冠位CT及頭顱MRI平掃+增強示：鞍區(qū)腫物；（2）甲功三項、垂體六項檢查結(jié)果在正常范圍；（3）12月13日查生化，超敏C反應(yīng)蛋白9.1mg/L（正常值﹤3mg/L）；（4）左眼失明，右眼視力0.6，眼球向各方向活動靈活。疾病相關(guān)知識延遲符體格檢查延遲符護理評估延遲符二、護理評估住院前：患者平時身體健康，身體不適時會自行到醫(yī)院看病或拿藥住院后：患者自12月6日入院以來，因視力變化導(dǎo)致情緒一度不穩(wěn)定。1.健康知覺與健康處理之型態(tài)分析：經(jīng)由護理人員解釋與安撫后得以緩解，因此此項評估為正向。二、護理評估住院前住院后患者因術(shù)后有靜脈輸液，兩天后給予半流質(zhì)飲食，測量體重180斤，有所下降，但在正常范圍內(nèi)?；颊咴诩胰投〞r定量，食物無特殊偏好，飲水量2500ml左右/日，身高179cm，體重185斤，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重62+（身高-166）×0.6，理想體重=（實體/理體）*100%，正常體重90%-110%，患者體重在正常體重范圍。2.營養(yǎng)及代謝之型態(tài)分析：患者的營養(yǎng)及代謝有所下降，但還在正常范圍，因此此項評估為正向。二、護理評估住院前：患者在家時一天解一至兩次成型黃軟便，尿量則因飲水量而異，無尿色渾濁情況。住院后：患者入院后當(dāng)天給予留置尿管，CVP測定維持在正常范圍，大便次數(shù)由0次變?yōu)楝F(xiàn)每天1次，尿呈淡黃色，尿量每日2000-4500ml/c,記錄每小時尿量，偶爾較多，醫(yī)囑給予止尿藥物應(yīng)用。3.排泄型態(tài)分析：患者留置尿管，尿量多，此項評估為負(fù)向，因此進入有感染危險、體液不足的護理診斷。二、護理評估住院前住院后患者臥床，可自行翻身，但活動能力下降，翻身時傷口疼痛?；颊呗殬I(yè)是在校教師，因此活動量及活動型態(tài)正常。4.活動及運動之型態(tài)分析：患者翻身時傷口疼痛，長時間臥床，因此此項評估為負(fù)向，進入有下肢深靜脈血栓形成危險、有受傷危險、有皮膚完整性受損危險的護理診斷。5.認(rèn)知及知覺型態(tài)患者意識清楚，聽，溴，味，觸覺及記憶力，計算能力皆正常，但視力下降，對所患疾病一無所知。住院前患者術(shù)后神志清，傷口疼痛，換藥時痛苦，對疾病認(rèn)識有所了解但不全面。住院后二、護理評估分析：患者因手術(shù)及術(shù)后疼痛，因此此項評估為負(fù)向，進入有疼痛、再出血危險、急性意識障礙、知識缺乏的護理診斷。二、護理評估住院前：患者在家時一天約睡六至八小時，不需借助藥物睡眠，可獲得充分休息。住院后：患者因手術(shù)難以入睡，顯得焦慮煩躁，且夜班發(fā)現(xiàn)患者一天平均只睡5-6小時。6.睡眠及休息型態(tài)分析：患者因焦慮影響休息，因此此項評估為負(fù)向，進入焦慮的護理診斷。二、護理評估住院前住院后患者經(jīng)過治療，雖對病情微有擔(dān)慮，但對自己的未來充滿渴望?；颊吖ぷ黜樌?，業(yè)績良好，自覺生活狀態(tài)良好。7.自我知覺及自我概念之型態(tài)分析：此項評估為正向。8.角色及關(guān)系之型態(tài)患者的主要支持系統(tǒng)為家人及較好的鄰居，朋友，平時都會與朋友家人外出游玩等。住院前患者開始對自己不是很自信，但通過治療與醫(yī)護人員及家屬親友互動良好，可清楚表達所需，角色功能及關(guān)系互動十分完整。住院后二、護理評估分析：此項評估為正向。二、護理評估住院前：患者與妻子同住，家中孩子因?qū)W習(xí)外住，患者近期未做過任何有關(guān)生殖泌尿系統(tǒng)的檢查。住院后：妻子和孩子每天陪護，并給予各方面的支持與鼓勵。9.性及生殖之型態(tài)分析：此項評估為正向。二、護理評估住院前住院后患者主要壓力原為疾病所帶來的身體不適，及對疾病的陌生與恐懼以及環(huán)境的陌生，使得患者焦慮。

患者在生活與工作不順時會與家人探討解決的方法，不會逃避問題，會勇于面對。10.調(diào)適壓力及處理型態(tài)分析：患者因疾病以及陌生環(huán)境而感到擔(dān)心、焦慮，因此此項評估為負(fù)向，進入焦慮的護理診斷。11.價值及信仰之型態(tài)患者無宗教信仰，認(rèn)為人定勝天，做事靠自己重要，是個很獨立的人。住院前患者剛開始疾病所帶來的痛苦和傷害，經(jīng)醫(yī)護人員細(xì)心的照顧及家屬的心理支持，對生命也有了一層新的體會。住院后二、護理評估分析：此項評估為正向。1.疼痛2.體液不足（尿崩）3.焦慮4.知識缺乏5.有感染的危險6.有受傷的危險7.有出血的危險8.急性意識障礙9.有皮膚完整性受損的危險10.有下肢深靜脈血栓形成的危險11.潛在并發(fā)癥—電解質(zhì)紊亂經(jīng)過以上完整評估歸納，分析出以下護理診斷：護理診斷及措施延遲符1.

疼痛臥床休息，協(xié)助病人滿足生活需要，置病人舒適體位評估和記錄疼痛的性質(zhì)、部位、程度，持續(xù)時間和發(fā)作次數(shù)對病人主訴疼痛立即給予反應(yīng)，表示關(guān)心，采取相應(yīng)措施，必要時用止痛劑，并觀察效果提供充足的休息時間，盡可能減少刺激，指導(dǎo)病人分散注意力，放松心情①③②④2.體液不足（尿崩）(1)嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔及生命體征(2)觀察尿的色、質(zhì)，用量杯準(zhǔn)確測量飲水量及尿量，記錄24小時出入量(3)定時測量尿比重，檢查電解質(zhì)變化。如尿量持續(xù)300ml/h且進行性增多或總量達4000ml/d并伴脫水征象者，立即報告值班醫(yī)師給予對癥處理(4)嚴(yán)格執(zhí)行補液醫(yī)囑，既要防止因煩渴獨飲水而致水中毒，又要防止過度限制飲水致高滲性脫水(5)遵醫(yī)囑給予口服去氨加壓素或皮下注射垂體后葉素，并觀察用藥效果3.焦慮(1)評估患者及家屬認(rèn)知及接受的程度，制定健康教育及心理疏導(dǎo)計劃，有計劃的實施（2）使用通俗易懂的語言，使患者及家屬了解目前的治療方案及心電監(jiān)護應(yīng)用的重要性和相關(guān)注意事項，表示愿意配合（3）及時反饋病情治療的進展，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心4.知識缺乏01通過交談確認(rèn)病人對疾病和未來生活方式的顧慮，針對病人的顧慮給予解釋02向病人及家屬講明垂體瘤的相關(guān)知識及預(yù)后的相關(guān)知識03講述內(nèi)容要深入淺出，由易到難04深入病房與病人共同學(xué)習(xí)，將學(xué)習(xí)到的知識運用到生活中5.有感染的危險12345嚴(yán)密觀察生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生保持室內(nèi)空氣流通，溫濕度適宜在進行治療、護理操作中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)定時更換尿管遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物，注意觀察藥物療效及副作用6.有受傷的危險（1）評估潛在的危險因素，告知病人術(shù)后早期不可以下床活動，向家屬講解有關(guān)危險因素及預(yù)防措施（2）監(jiān)測生命體征及病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生（3）根據(jù)病情，加用床檔，防止病人墜床7.有出血的危險密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化，及時發(fā)現(xiàn)出血。8.急性意識障礙①②評估和記錄意識障礙的程度

定時測量生命體征，做好病情動態(tài)變化的記錄

9.有皮膚完整性受損的危險保持床鋪平整、干燥、無渣屑，定時更換體位，一般1-2小時翻身一次，按摩受壓部位皮膚3-5min翻身時避免拖、拉、拽等以免損傷患者皮膚。每次翻身時檢查患者皮膚，如有壓紅應(yīng)增加翻身次數(shù)，使用減壓器具：翻身墊做好皮膚護理，防止感染加強肢體功能鍛煉，按摩四肢，在生命體征平穩(wěn)后協(xié)助患者進行功能鍛煉給予必要的營養(yǎng)支持評估患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險給予抬高雙下肢20cm，并進行踝泵運動，預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成AB10.有下肢深靜脈血栓形成的危險01030402密切觀察患者是否出現(xiàn)四肢無力、軟癱、腱反射減退或消失、心律失常、腸麻痹、惡心、嘔吐等低鉀血癥的癥狀如皮膚黏膜干燥、彈性降低、自覺煩渴多飲、納差、惡心、嘔吐等，配合醫(yī)生進行血生化指標(biāo)的檢測，給予對癥藥物應(yīng)用遵醫(yī)囑定期檢測電解質(zhì)的變化，以便及時發(fā)現(xiàn)和糾正密切觀察患者是否出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、精神淡漠、納差、惡心、嘔吐、尿比重在1.010-1.020等低鈉血癥的癥狀11.潛在并發(fā)癥—電解質(zhì)紊亂五、病情觀察重點26534觀察患者尿管是否通暢，引流尿液的顏色，性狀及尿比重，24小時尿量及每小時尿量并記錄加強患者的心理護理及生活護理觀察患者有無嘔吐、煩躁、頭痛等顱內(nèi)壓增高的癥狀及有無繼發(fā)顱內(nèi)感染，腦脊液鼻漏等觀察有無潛在并發(fā)癥：尿崩癥，有感染的危險，電解質(zhì)紊亂及一過性血糖升高等注意觀察患者的排便情況，保持大便通暢病情觀察1嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔、血壓、呼吸等生命體征變化健康指導(dǎo)延遲符六、健康指導(dǎo)術(shù)后3天之內(nèi)要絕對臥床，兩小時翻身一次，做屈曲旋轉(zhuǎn)運動；術(shù)后3天后，可下床室內(nèi)活動，活動時以不感到疲累為宜若大便干結(jié)不易排出或2-3日未排大便，應(yīng)及時就醫(yī)，避免過度用力排便，增加心臟負(fù)擔(dān)誘發(fā)心臟病發(fā)作

ABCD休息活動飲食預(yù)防便秘運動進食清淡易消化的軟食，限制攝水量，每日總量2L以下，不可大口飲水。每日少食多餐（可在兩餐之間進食蔬果或軟/流）避免夜間進食堅持運動、持之以恒和量力而行的原則，如慢跑、散步、打太極拳、騎自行車、跳舞等；以早餐后晚餐后1h左右運動為宜，至少每周