醫(yī)院評審后勤條款解讀

等級醫(yī)院評審后勤條款解讀與相關準備《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》概況

《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》相關后勤條款第一節(jié)等級醫(yī)院評審后勤迎評準備-------組織準備

-------資料整理與準備

-------自查、自評與整改

-------溝通與協(xié)調第二節(jié)等級醫(yī)院評審后勤迎檢準備第三節(jié)后勤相關條款的解讀2011版《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》概況

衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》是評審標準文件（以下簡稱《評審標準》），是開展等級醫(yī)院評審的依據(jù)。指導思想：政府主導，分級負責，社會參與，公平公正?！对u審標準》方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵。《評審標準》主題：安全、質量、服務、管理、績效?！对u審標準》主要內容：細則共七章73節(jié)378條與檢測指標。其中核心條款48條。一至六章為醫(yī)院安全、質量、服務、管理、績效系統(tǒng)目標條款，第七章為檢測指標?！对u審標準》堅持“以病人為中心”，以評審標準為根本，以體現(xiàn)醫(yī)院整體管理理念為原則，以持續(xù)改進醫(yī)療質量與安全為宗旨，兼顧實用性和操作性，促進醫(yī)院自身明確定位，加強內涵建設，并為各級衛(wèi)生行政部門建立行業(yè)監(jiān)管提供依據(jù)。評審表述方式：

A---優(yōu)秀有持續(xù)改進，成效良好。PDCAB---良好有監(jiān)管有結果PDCC---合格有機制且能有效執(zhí)行PDD---不合格僅有制度、規(guī)章、流程，未執(zhí)行。DE---不適用判定原則：要到“A---優(yōu)秀”必須先符合“B---良好”檔要求要到“B---良好”必須先符合“C---合格”檔要求條款設置遵循PDCA循環(huán)原理：

P計劃、目標

D落實、執(zhí)行

C檢查、評價

A分析、持續(xù)改進

第一章至第六章評審達標標準基本標準48條核心條款甲等乙等甲等乙等

C級≥90％≥80％≥100％≥100％

B級≥60％≥50％≥70％≥60％

A級≥20％≥10％≥20％≥10％《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》后勤相關條款涉及后勤相關條款（按照衛(wèi)生廳后勤評審員分工）第一章堅持醫(yī)院公益性1.4.4.21.4.5.12.8.1.1

第二章醫(yī)院服務

2.8.2.12.8.3.12.8.4.12.8.5.12.8.6.1

第六章醫(yī)院管理后勤、保衛(wèi)

6.8.1.1~6.8.10.1

設備管理6.9.1.1~6.9.8.2

共計43條，267款，其中3個核心條款。涉及的業(yè)務范圍：基本建設管理、后勤供應保障及服務（水、電、氣、暖、物資供應）、安全生產(chǎn)、應急管理、膳食服務、醫(yī)療廢棄物管理、環(huán)境衛(wèi)生與綠化、特種設備與危險品管理、節(jié)能降耗、消防、安全保衛(wèi)、安防監(jiān)控、外包業(yè)務管理等。第一節(jié)等級醫(yī)院評審后勤迎評準備一、組織準備思想上高度重視。三個層面準備。

1、按醫(yī)院統(tǒng)一部署行動（統(tǒng)一性）

2、后勤迎評工作計劃（特殊性）

3、建立迎評工作考評機制（與績效掛鉤）組織對條款的學習，加深理解。組織后勤主任、科長、班組長、貫標員認真學習，深刻領會，吃透條款精神，統(tǒng)一思想及行動。制定統(tǒng)一的資料準備方法、格式。定期開迎評專題會，檢查存在的問題，協(xié)調落實解決。用PDCA方法，循環(huán)貫通，螺旋式上升提高。

二、資料整理與準備（一）、基礎管理資料（二）、現(xiàn)場資料1、現(xiàn)場基礎資料

2、現(xiàn)場巡檢、操作資料（三）、核心與重點條款的梳理（四）、資料整理的重點與方法（五）、資料整理方式：多樣性、互補性、豐富性

資料整理的指導原則：寫你所做的，做你所寫的。檢查分析，整改落實。用PDCA循環(huán)方法逐條進行梳理。

（一）基礎管理資料組織機構；業(yè)務管理范圍；崗位分工；------職責明確相關法律法規(guī)；行業(yè)規(guī)范；相關條令、條例；------有法可依各項規(guī)章制度：崗位職責、安全生產(chǎn)、質量管理、操作規(guī)程、檢查考核制度、績效分配辦法…..-------制度健全，科學管理計劃、預算：年度預算；年度、月計劃；基礎資料大多為共性資料，有一定的規(guī)律性，可以用制試方式統(tǒng)一要求，便于資料整理。

（二）現(xiàn)場資料

1、現(xiàn)場基礎資料：建筑設備圖紙、清單、驗收記錄；急救及特種設備清單，強制檢驗證，運行許可證；各類方案論證；應急預案；上級批準文件等。

2、現(xiàn)場執(zhí)行資料：執(zhí)行記錄、執(zhí)行軌跡；設備運行記錄；檢修、維修記錄。

3、監(jiān)督檢查記錄：逐級監(jiān)督記錄；考核記錄。

4、整改與提高資料：處理方案、結果；分析論證記錄；持續(xù)改進措施。（三）核心條款及重點條款的梳理核心條款3個：6.8.2.1水電氣等后勤保障及節(jié)能降耗

6.8.7.1消防安全

6.9.6.2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備待用狀態(tài)重點條款：各專業(yè)所涉及的應急預案及演練與醫(yī)療緊密關聯(lián)的醫(yī)療廢物處置和污水處理與患者密切關聯(lián)的食品安全管理與醫(yī)療環(huán)境密切關聯(lián)的安防保衛(wèi)特種設備安全生產(chǎn)管理大型醫(yī)學裝備配置管理及計量管理用于生命支持醫(yī)療設備調配預案及演練（四）資料準備的重點及方法1、分析：C級、B級、A級條款中，

C級，標準要求≥90%，因其為立院本基礎資料，容易達標，必須達標。

A級，標準要求≥20%，為持續(xù)改進及提高內容，難度最大，但達標率要求低，經(jīng)過努力，也容易達標。

B級，標準要求≥60%，，多為執(zhí)行、操作痕跡過程資料，而執(zhí)行者往往只重視結果，忽視輕視過程記錄，此級達標率要求又高，是三級條款中最達標難點。實際評審中證明了上述分析。2、應對方法：

核心條款目標：A級達標。C級，條款整理不馬虎，逐條逐句核對不疏漏。B級，高度重視。搜集、整理、補充、完善。自查——對執(zhí)行、運行過程、監(jiān)測過程、結果不放松。

如：各專業(yè)應急演練，急救物質準備，風險評估預警，設備合格證，運行準入證，年度檢驗證，特種設備人員上崗證，各崗位培訓，設備運行操作記錄，設備狀態(tài)巡檢記錄，使用與維修記錄，協(xié)調與溝通記錄，醫(yī)療廢棄物處理流程與結果，醫(yī)療污水檢測，危險品與食品安全管理，滿意度調查，事故、不良事件相關的報告制度與分析反饋，消防安防措施結果，外包服務的執(zhí)行。A級條款，監(jiān)管與考核，成果與成效，事件分析與整改，持續(xù)改進與提高。（五）資料整理方式規(guī)范格式。文本格式，字體等統(tǒng)一。整理方法。個人意見：不主張用目錄式（檢索式）方法，凌亂。建議用“書本式”——一個條款一本資料，針對性強，資料邏輯性易于清晰表達，便于評審員連貫評審，可以充分證明條款達標合理性。另外，沒有足夠的資料何以反映管理的有效性。資料準備多樣性。文字、圖表、圖片、多媒體、報紙、影像…豐富資料內容，增加資料的真實性，生動性、互補性。有時，一張圖片的信息量比一篇文章更直觀可信。部門多媒體匯報課件準備。對迎評過程、結果匯報。全面直觀。資料整理真實客觀性。資料可以整理補充完善，但不要瞎編，偽造。這樣會制造相互矛盾。實事求是，不齊全，不完善可以持續(xù)改進。證明資料的整理。不小覷榮譽，成績，各行業(yè)驗收及證書的作用。如：政府頒發(fā)的“綜合治理先進單位”——證明“平安醫(yī)院”建設有成效愛衛(wèi)會頒發(fā)“無煙單位”稱號——“無煙醫(yī)院”行業(yè)“節(jié)水先進單位”、“行業(yè)標準化建設單位”、“QC先進班組”、“…先鋒號”、“…示范單位”…….——質量管理、節(jié)能降耗成績優(yōu)異。導識明晰----醫(yī)院平面示意圖醫(yī)院就診環(huán)境實景病區(qū)環(huán)境實景病區(qū)導識臺無障礙設施實景室外導識牌消防應急演練停電應急演練配電室應急操作流程人員服務、技能培訓設備管理現(xiàn)場基本建設施工現(xiàn)場后勤規(guī)范化管理----配電室現(xiàn)場實景設備檢修現(xiàn)場餐飲供應現(xiàn)場物資庫房管理現(xiàn)場制度、職責被服洗滌管理現(xiàn)場電梯疏導服務臨床科室查房與溝通臨床維修服務物資臨床配送服務

采用多媒體課件方式，對后勤基本情況、迎評準備情況，進行全面直觀的匯報。三、自查、自評與整改逐級自查定期互查交叉檢查按醫(yī)院統(tǒng)一要求寫出自評報告，逐條等級自評結果上報備案。整改

四、溝通與協(xié)作醫(yī)院建立部門之間溝通機制。由于《標準》中有各部門條款有交叉及相互支持之處；各醫(yī)院業(yè)務分工與衛(wèi)生廳后勤評審分工條款有不相同之處；醫(yī)院各部門業(yè)務關聯(lián)需相互配合完成。由醫(yī)院評審辦公室統(tǒng)一協(xié)調管理。資料盡可能按衛(wèi)生廳評審員分工條款歸類，便于評審檢查。溝通方法：制定溝通路徑、流程。工作聯(lián)系函，定期例會，現(xiàn)場落實。溝通結果集中討論、反饋。第二節(jié)等級醫(yī)院評審后勤迎檢準備制定部門迎檢方案，規(guī)劃重點檢查路線。整潔的院容院貌，優(yōu)美的環(huán)境及接待場所和周到禮貌的對口接待人員，會給每一位評審員留下良好的印象。后勤職工著裝整齊，熱情大方?；卮饐栴}，具體操作積極主動。發(fā)揮集體力量，相互協(xié)作支持，能很好體現(xiàn)后勤團隊精神。醫(yī)院設施巡查重點：醫(yī)院環(huán)境，導識系統(tǒng)，綠色通道，診療私密措施，消防通道，安防監(jiān)控室，大型醫(yī)療設備操控室，水、電設備機房，應急發(fā)電機，應急庫房，洗衣房、食堂、停車場。迎檢第三節(jié)后勤相關條款解讀對條款相關的一些理解與探討1、如何理解監(jiān)管分三種：⑴、強制監(jiān)管與強檢項目：特種設備的檢驗污水處理的檢驗或在線監(jiān)測結果⑵、自行監(jiān)管：部門上級對下級的監(jiān)管，主管部門對使用部門的監(jiān)管.⑶、上級或主管部門的監(jiān)管：院相關部門、紀檢專業(yè)管理部門監(jiān)管，行政主管部門：技術監(jiān)督局計量，壓力容器檢驗，食品安全檢查從業(yè)人員健康、環(huán)境消毒A、B級。2、如何理解培訓、再教育及考核⑴、上崗前的培訓、再教育及考核：比如操作證、上崗證，院內公共的法律法規(guī)、消防知識、從業(yè)安全等教育。⑵、崗位的繼續(xù)再教育培訓：管理部門對下級的職業(yè)培訓；社會繼續(xù)教育學分的培訓；“三基”培訓考核；⑶、考核的佐證：培訓人員報到表的簽字；或部門培訓人員、內容、結果的資料及培訓部門蓋章簽字；培訓圖片資料的證明、說明；⑷、各種培訓的資料及時收集與匯總。3、如何做好滿意度調查或第三方評價⑴、醫(yī)院相關部門做的全院滿意度調查中與后勤、保衛(wèi)、設備管理有關的滿意度調查內容與分值，注意隨時收集匯總。⑵、后勤服務部門自行組織的針對性較強的各專業(yè)滿意度調查（如保潔、膳食下修下送服務等）。⑶、日常的服務交接單中就可加入對服務的滿意度調查。就如銀行服務之后即可進行滿意度的調查，后勤下修下送服務后立即請被服務的科室護士長或主任對滿意度進行評價。⑷、及時收集媒體、網(wǎng)絡、報紙等關于服務滿意與否的資料收集，包括圖片資料。4、如何做好節(jié)能降耗有成效⑴、節(jié)能降耗從設施的設計、方案論證時，就體現(xiàn)出節(jié)能的理念，采用節(jié)能燈具、節(jié)水設施，高耗能設施增設智能變頻設備等的節(jié)能措施。⑵、節(jié)能成效對比、分析圖。⑶、節(jié)能取得的成績是節(jié)能成效很好的佐證，節(jié)水、節(jié)電先進單位等。5、如何做好設備、設施的日常巡查、檢修、保養(yǎng)記錄⑴、有相關的制度是保證執(zhí)行的有規(guī)可依性，也是規(guī)范管理的前提。⑵、上述記錄均為執(zhí)行中的動作及軌跡資料（執(zhí)行痕跡），因此最好制定出標準化的臺賬記錄。該記錄要有基本執(zhí)行的參數(shù)及執(zhí)行數(shù)據(jù)以便于對比；有執(zhí)行人、交接班人、監(jiān)管人（部門負責人）、執(zhí)行結果的評價（正常、異常）、異常發(fā)生的問題、時間及采取的處理措施等。臺賬式管理，避免了用人素質的差異，而產(chǎn)生的執(zhí)行質量的差異。臺賬式管理只要設計的合理，其涵蓋的內容廣，但操作簡單易行、規(guī)范標準。6、如何理解“合理配置人員崗位”和“持證上崗”⑴、管理機構業(yè)務范圍分工明確。⑵、根據(jù)業(yè)務范圍和崗位性質（日常班、鍋爐三班四運轉、膳食洗滌兩班三運轉、水電夜值班），制定出每一崗位所需的基本人員。⑶、滿足特殊崗位的編制或安全要求，如危