診斷學(xué)基礎(chǔ)幻燈片

診斷學(xué)基礎(chǔ)主編戴萬亨診斷學(xué)基礎(chǔ)2緒論概念:是研究診斷疾病的基本理論,基本技能和臨床思維方法的課程.內(nèi)容:癥狀診斷檢體診斷實驗診斷器械檢查影像診斷病歷與診斷方法重要性:是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁,是臨床各科的基礎(chǔ),確切的早期診斷能使患者及時得到正確治療,中斷病程早日康復(fù).學(xué)習(xí)方法與學(xué)習(xí)要求診斷的步驟:一般情況下醫(yī)生只要在詢問病史和進(jìn)行體格檢查的基礎(chǔ)上再加必要的輔助檢查就能提出符合實際診斷-----初步診斷,初步診斷后進(jìn)行治療并同時進(jìn)一步檢查以證實或修正初步診斷-------最后明確診斷.診斷學(xué)基礎(chǔ)2癥狀診斷發(fā)熱概念:正常人在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下,機(jī)體的產(chǎn)熱和散熱保持著動態(tài)平衡,將體溫穩(wěn)定于正常范圍內(nèi),若致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞本身功能發(fā)生障礙,如產(chǎn)熱多于散熱,導(dǎo)致體溫超出正常范圍,即稱為發(fā)熱.發(fā)生機(jī)制病因:可分為感染性與非感染性兩大類臨床表現(xiàn):臨床分度,發(fā)熱過程,典型熱型診斷學(xué)基礎(chǔ)2發(fā)熱問診要點(diǎn)：1起病時間，季節(jié)，起病情況（緩急），病程，程度（熱度高低，頻度（間歇性或持續(xù)性），誘因。2有無畏寒，寒戰(zhàn)，大汗或盜汗。3多系統(tǒng)癥狀詢問4患病以來的一般情況，如精神狀態(tài)，食欲，睡眠和二便情況5診治經(jīng)過（藥物，劑量，療效）6傳染病接觸史，疫水接觸史，手術(shù)史，流產(chǎn)或分娩史，服藥史，職業(yè)特點(diǎn)。診斷學(xué)基礎(chǔ)2發(fā)熱伴隨癥狀：檢查要點(diǎn)：觀察面容，重點(diǎn)檢查，輔助檢查。診斷學(xué)基礎(chǔ)2疼痛概念:是損害性刺激作用于機(jī)體的一種復(fù)雜的感覺，常伴有不愉快的情緒活動和機(jī)體的防衛(wèi)反應(yīng)。疼痛是一種警戒信號，是促使病人就醫(yī)的主要原因，也是機(jī)體采取措施避開或去除造成疼痛的因素，但強(qiáng)烈或持久的疼痛又會造成生理的紊亂，甚至休克。分類:1皮膚痛2內(nèi)臟痛3牽涉痛診斷學(xué)基礎(chǔ)2疼痛1.皮膚痛：有明確的定位，還有“雙重痛感”2.內(nèi)臟痛：定位不明顯，缺乏雙重痛感3.牽涉痛：起源于內(nèi)臟疾病的痛覺沖動可產(chǎn)生疼痛感，定位于體表，且常位于罹患臟器的遠(yuǎn)距離處。如某一內(nèi)臟器官有病變，病人除感覺患病器官的局部疼痛外，尚可感到遠(yuǎn)離該器官的某部體表或深部組織疼痛。疼痛的部位：疼痛的部位與病變的部位有關(guān)，但有時也很難說清。疼痛的性質(zhì)和強(qiáng)度：不能完全用痛的程度去衡量病變的輕重。診斷學(xué)基礎(chǔ)2頭痛一定義:是指頭顱內(nèi)外各種性質(zhì)的疼痛,是臨床最常見的癥狀之一,大多無特異性,且經(jīng)過良好.二分類：按時間的急緩分1急性頭痛2亞急性頭痛3慢性頭痛按病因分：原發(fā)性和繼發(fā)性三病因：1顱腦病變：感染性，血管性，占位性，顱腦外傷，其他2顱外病變：顱骨疾病，頸部疾病，神經(jīng)痛，五官疾病。3全身性疾?。杭毙愿腥?，心血管疾病，中毒，其他。4神經(jīng)癥診斷學(xué)基礎(chǔ)2頭痛臨床表現(xiàn)：發(fā)病情況，頭痛部位，頭痛的程度與性質(zhì)，頭痛出現(xiàn)的時間與持續(xù)時間，加重和減輕或激發(fā)的因素。伴隨癥狀檢查要點(diǎn)：四大生命體征，觀察面容，神經(jīng)系統(tǒng)與五官科檢查。輔助檢查。問診要點(diǎn)：1起病時間，急緩病程，部位與范圍，程度，頻度（間隙性或持續(xù)性）激發(fā)或緩解因素。診斷學(xué)基礎(chǔ)2頭痛2相應(yīng)伴隨癥狀3職業(yè)特點(diǎn)，毒物接觸史4治療經(jīng)過及效果。五、常見頭痛的臨床表現(xiàn)1.偏頭痛：多見于青年女性，發(fā)作較快，每次持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，發(fā)作緩解后不留其它癥狀。在先兆期有全身不適、眼冒火星、頭暈、手足發(fā)麻。發(fā)作期限于一側(cè)眼眶、額部和顳部的劇烈跳痛，有時彌散到全頭部，可伴有惡心嘔吐，嘔吐后頭痛癥狀明顯減輕，一般睡眠后頭痛癥狀消失。2.高血壓頭痛：為持續(xù)性緊張性脹痛或者是跳痛，部位常位于前額、后枕部，疼痛程度不與血壓高低成正比。當(dāng)搖頭用力時加重，常還伴有頭暈，晨間較劇。3.三叉神經(jīng)痛：疼痛不超過三叉神經(jīng)分布的范圍。疼痛劇烈，來去急驟，約數(shù)秒鐘即過，可伴有面肌抽搐、流涎流淚、結(jié)膜充血，發(fā)作常越來越頻繁，間歇期正常，嘴嚼、刷牙、講話、風(fēng)吹顏面均可觸發(fā)。診斷學(xué)基礎(chǔ)2頭痛六診斷分析方法根據(jù)病史和體檢的發(fā)現(xiàn)，對照前述病因分類中各種的臨床特點(diǎn)，進(jìn)行細(xì)致考慮。一般而論由面到點(diǎn)，逐步縮小搜索范圍。首先排除全身性疾病引起的頭痛，然后排除顱內(nèi)，外及頸部疾患，并依次而及眼，耳，鼻，喉，齒，以及頭面部的各類神經(jīng)痛。至此，則基本上已可排除器質(zhì)性病變引起的頭痛，留下的只有兩種，不是發(fā)作性血管性頭痛，便是精神性頭痛了。至于一般外傷性頭痛，因病因自明，無需推敲。診斷學(xué)基礎(chǔ)2胸痛概念:主要由胸部(包括胸壁)疾病所引起，少數(shù)由其他疾病引起。胸痛的程度因個人痛閾的差異而不同，也與疾病的輕重程度不完全一致。病因:1胸壁疾?。海?）.胸壁疾患較常見，其疼痛特點(diǎn)痛的部位多固定于病變處，局部常有壓痛，深呼吸，咳嗽，舉臂動作可致疼痛加重。（2）軟組織損傷或炎癥：胸部挫傷，胸肌勞損有局部觸痛，痛區(qū)現(xiàn)肌肉分布一致。（3）骨骼病變：肋軟骨炎，肋骨骨折，骨髓炎，原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性骨瘤可致胸痛。（4）肋間神經(jīng)病變：如肋間神經(jīng)炎，多因鄰近器官感染或外傷引起，帶狀皰疹多為病毒感染所

診斷學(xué)基礎(chǔ)2胸痛2.呼吸系統(tǒng)疾患：其疼痛的特點(diǎn)是咳嗽和深呼吸時加重，局部無壓痛，有原發(fā)性疾病的癥狀和體征。（1）肺部疾患：肺炎，肺結(jié)核，肺栓塞，肺癌等（2）胸膜疾患：胸膜炎，胸膜腫瘤，氣胸等3心血管疾患：其疼痛特點(diǎn)多胸骨后或心前區(qū)，并向左肩部放射，疼痛可因情緒激動，體力活動而誘發(fā)。4.消化系統(tǒng)疾患：可直接或間接引起胸痛。如食管炎，食管癌的疼痛常局限于胸骨后，且吞咽加重，胃十二指腸疼痛可在胸骨下端痛，膽石癥發(fā)作時可在右胸或右肩部。5.心臟神經(jīng)官能癥診斷學(xué)基礎(chǔ)2胸痛問診要點(diǎn)：1發(fā)病年齡與病史2胸痛部位3胸痛性質(zhì)4胸痛持續(xù)時間5胸痛的誘因與緩解因素6伴隨癥狀診斷學(xué)基礎(chǔ)2胸痛檢查要點(diǎn)：重點(diǎn)胸部檢查1檢查局部皮膚，肌肉，肋骨有無紅腫，皰疹，壓痛及畸形，肋間神經(jīng)分布區(qū)域有無感覺減退或過敏。2檢查心臟體征包括心率，心律，心音有無改變，有無心臟雜音及心包摩擦音。3肺部體征有無呼吸音的改變，是否有羅音，胸膜摩擦音以及胸腔積液或積氣。輔助檢查：常規(guī)和生化檢查，X線和心電圖治療性診斷診斷學(xué)基礎(chǔ)2腹痛一概念:多數(shù)由腹部臟器的疾病引起,但胸部疾病及全身性疾病也可引起.二分類:急性腹痛和慢性腹痛三病因:腹腔臟器疾病引起的腹痛

炎癥性：急性胃炎，腸炎，膽道炎癥，化學(xué)性刺激

穿孔性：胃腸穿孔致腹膜炎

梗阻（或扭轉(zhuǎn)）性：急性腸梗阻，膽，輸尿管結(jié)石，膽道蛔蟲病，腹內(nèi)有蒂器官急性扭轉(zhuǎn)等。

內(nèi)出血性：肝脾破裂，異位妊娠破裂，黃體破裂等。

缺血性：較少見，如血栓脫落引起的腸系膜動脈急性閉塞，腹腔手術(shù)后或盆腔炎并發(fā)的腸系膜靜脈血栓形成。

診斷學(xué)基礎(chǔ)2

腹腔外臟器疾病引起的腹痛胸部疾病全身性疾?。耗蚨景Y時毒素刺激腹腔漿膜引起腹痛，糖尿病酮癥酸中毒也可引起腹痛等。其他原因：蕁麻疹時胃腸粘膜水腫，過敏性紫癜時的腸管漿膜下出血等。胃腸神經(jīng)癥。四問診要點(diǎn)：既往史及年齡，部位，性質(zhì)與強(qiáng)度，誘發(fā)和加重因素，伴隨癥狀。五檢查要點(diǎn)；重點(diǎn)腹部檢查六輔助檢查：診斷學(xué)基礎(chǔ)2急性腹痛診斷分析方法.首先區(qū)別急性腹痛起源于腹腔內(nèi)疾病或腹腔外疾病，腹腔外疾病造成的急性腹痛屬于內(nèi)科范疇，常在其它部位可發(fā)現(xiàn)陽性體征，不能誤認(rèn)為外科急腹癥而盲目進(jìn)行手術(shù)。2.如已肯定為腹腔內(nèi)臟器病變，應(yīng)區(qū)別屬于外科（婦科）的還是內(nèi)科的（1）

外科急腹癥的特點(diǎn)A起病急，多無先驅(qū)癥狀B如腹痛為主癥，常先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱等全身性中毒癥狀。C有腹膜激惹體征如腹肌緊張，壓痛，反跳痛。診斷學(xué)基礎(chǔ)2（2）

內(nèi)科急腹痛的腹部病變主要是炎癥其特點(diǎn)

A急性腹痛常是各種臨床表現(xiàn)中的一個癥狀，或在整個病程的某一階段構(gòu)成主癥

B全身中毒癥狀常出現(xiàn)在腹痛之前，如先發(fā)熱后腹痛

C腹部有壓痛。偶有輕度腹肌抵抗，但無反跳痛。

3.，進(jìn)一步確定腹部病變臟器的部位與病因

1）詳盡的病史和細(xì)致的體檢仍然是最重要，基本的。一般應(yīng)詢問最初痛在何處及發(fā)病經(jīng)過怎樣？陣發(fā)性痛或持續(xù)性痛？輕重程度怎樣？痛與排便有無關(guān)系？痛時有無嘔吐？嘔吐物質(zhì)怎樣？有無放射痛？痛與呼吸，體位關(guān)系怎樣？

（2）腹痛性質(zhì)的分析，常有助于診斷

A.陣發(fā)性絞痛或陣發(fā)性鉆頂樣痛是空腔臟器發(fā)生梗阻或痙攣，如膽絞痛等

B.持續(xù)性腹痛多是腹內(nèi)炎癥性疾病，如急性蘭尾炎等

C.持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重，多表明炎癥同時伴有梗阻，如膽石癥伴有感染

（3）腹痛部位一般即發(fā)病部位，但也有例外。

診斷學(xué)基礎(chǔ)2咳嗽與咳痰一概念：咳嗽是一種保護(hù)性反射動作，通過咳嗽反射能有效地清除呼吸道內(nèi)的分泌物和從外界進(jìn)入呼吸道內(nèi)的異物?？忍凳菍⒑粑纼?nèi)病理性分泌物，借助咳嗽反射而排出口腔外的動作。屬病態(tài)現(xiàn)象。二病因：診斷學(xué)基礎(chǔ)2

咳嗽的病因:

1呼吸道疾?。?/p>

2胸膜疾病：

3心血管疾病:

4中樞神經(jīng)因素

5胃食管反流病

咳痰的病因有呼吸道的炎癥,肺淤血,肺水腫等.

診斷學(xué)基礎(chǔ)2三問診要點(diǎn)1發(fā)病年齡與性別2咳嗽的性質(zhì)3咳嗽出現(xiàn)的時間與節(jié)律4咳嗽的音色5痰的性質(zhì)和量:粘液痰—急支,支哮,肺炎的初期;漿液痰---肺氣腫;膿性痰—化膿性細(xì)菌性下呼吸道感染;血性痰---呼吸道粘膜受損害;惡臭痰—有厭氧菌感染;鐵銹色痰---典型肺炎球菌肺炎的特征;痰白粘稠且牽拉成絲難以咳出---提示有真菌感染;粉紅色泡沫痰---肺水腫.6伴隨癥狀診斷學(xué)基礎(chǔ)2四檢查要點(diǎn)1重點(diǎn)檢查心和肺2輔助檢查:重點(diǎn)有痰檢和X線檢查.五對于長期干咳3月以上者,需注意有無后鼻部分泌物滴流,變異性哮喘,慢性支氣管炎和胃食管反流的存在.診斷學(xué)基礎(chǔ)2咯血

一概念：喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽動作從口腔排出稱為咯血。外觀鮮紅色含泡沫，可與痰液相混，亦可為純血，后期咯出少量暗紅色血塊?？┭康亩嗌僖虿《?。咯血量24小時內(nèi)100ml以下為小量，100----500ml為中等量，500ml以上者為大量咯血。二病因1支氣管疾病因炎癥或腫瘤損害支氣管粘膜或病灶毛細(xì)血管,使其通透性增高或破裂所致.2肺部疾病:病灶血管的損傷.3心血管疾病:多因肺瘀血造成肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂和支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致.4其他:血液病,急性傳染病,子宮內(nèi)膜異位癥等.診斷學(xué)基礎(chǔ)2咯血三問診要點(diǎn):病史,咯血的量及性狀,伴隨癥狀四問診方法:詳細(xì)詢問病史,首先除外消化道出血，及口，鼻，咽喉部出血。進(jìn)一步詢問常見引起咯血的病因，如有無慢性咳嗽，咯痰及低熱，盜汗等結(jié)核中毒癥狀。有無長期咳嗽，大量膿痰，反復(fù)咯血等支氣管擴(kuò)張病史。對40歲以上，尤其是吸咽者，應(yīng)高度懷疑肺癌。小量咯血應(yīng)詢問有無肺部感染的急性發(fā)作史。有心悸，氣急，頭痛，頭昏者應(yīng)了解有無心臟病及高血壓等有關(guān)病史。遇全身情況差，需詢問有無血液病，尿毒癥病史。咯果醬樣血痰，色，性質(zhì)以及過去咯血情況。疑及肺吸蟲病，需了解有無進(jìn)食生魚史。女病人咯血原因不明者，應(yīng)了解咯血與月經(jīng)的關(guān)系。另外，還需注意24小時咯血量，顏色.

體檢時注意體溫，脈搏，呼吸，血壓。血液病者皮膚可有瘀點(diǎn)，瘀斑，口腔粘膜可有糜爛，血泡。重點(diǎn)檢查心和肺.支氣管，肺疾病所致之咯血，可能在肺部相應(yīng)部位發(fā)現(xiàn)異常體征。二尖瓣狹窄可在心尖部聞及雷鳴樣舒張期雜音，以及兩肺廣泛的濕性羅音。輔助檢查痰檢和X線檢查,對有肺部腫瘤或咯血原因不明者，可作支氣管鏡檢查。診斷學(xué)基礎(chǔ)2咯血與嘔血的鑒別咯血嘔血病史肺結(jié)核支擴(kuò)肺癌心臟病等消化性潰瘍,肝硬化等出血前癥狀喉部癢感,胸悶,咳嗽等上腹部不適,惡心,嘔吐等出血方式咯出嘔出,可為噴射狀出血顏色鮮紅暗紅或棕黑色,有時鮮紅色血內(nèi)混合物泡沫和痰食物殘渣,胃液黑便無(如咽下時可有)有,可在嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日失血性休克少見多見出血后痰的性狀痰中常帶血無痰診斷學(xué)基礎(chǔ)2呼吸困難一.定義:是指患者主觀上感到空氣不足,呼吸費(fèi)力;客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率,節(jié)律與深度的異常,嚴(yán)重時出現(xiàn)鼻翼煸動,發(fā)紺,端呼吸及輔助呼吸肌參與呼吸活動.二病因1呼吸系統(tǒng)疾病2心血管系統(tǒng)3中毒4血液病5神經(jīng)精神因素診斷學(xué)基礎(chǔ)2呼吸困難三發(fā)病機(jī)制:四臨床表現(xiàn)(1)肺源性呼吸困難A吸氣性呼吸困難:吸氣顯著困難,氣道高度狹窄時呼吸肌極度緊張,胸骨上窩,鎖骨上窩,肋間隙在吸氣時明顯凹陷,稱為三凹征.B呼氣性呼吸困難:呼氣時顯著費(fèi)力,呼氣時間延長而緩慢,伴有廣泛哮鳴音.C混合性呼吸困難:呼氣與吸氣均感費(fèi)力,呼吸頻率淺而快,常伴有呼吸音異常,可有病理性呼吸音.診斷學(xué)基礎(chǔ)2呼吸困難(2)心源性呼吸困難A勞累性呼吸困難:在體力活動時出現(xiàn)或加重,休息時減輕或緩解.B端坐呼吸:常表現(xiàn)為平臥時加重,端坐位減輕,故被迫采取端坐位或半臥位以減輕呼吸困難.C夜間陣發(fā)性呼吸困難:左心衰竭時,因急性肺淤血常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難,多在夜間入睡后感到氣悶而被憋醒.(3)中毒性呼吸困難:體內(nèi)外的各種原因(4)中樞性呼吸困難(5)癔病性呼吸困難診斷學(xué)基礎(chǔ)2呼吸困難五問診要點(diǎn)1發(fā)病情況2發(fā)病誘因3伴隨癥狀六檢查要點(diǎn)1觀察呼吸頻率,節(jié)律和深度的變化2重點(diǎn)檢查胸肺和心臟3輔助檢查:生化檢查,血?dú)夥治?X線,支纖鏡,胸穿等.診斷學(xué)基礎(chǔ)2發(fā)紺一定義：是指血液中脫氧血紅蛋白增多，致使皮膚與粘膜呈青紫色的表現(xiàn)。發(fā)紺在皮膚較薄，色素較少和毛細(xì)血管豐富的部位及距心臟較遠(yuǎn)和部位等處較易觀察到。二機(jī)制：血氧中未飽和度，（脫氧血紅蛋白＞50g/L，動脈血氧飽和度＜85%）皮膚粘膜可出現(xiàn)發(fā)紺。診斷學(xué)基礎(chǔ)2發(fā)紺三病因與臨床表現(xiàn)：1血液中脫氧血紅蛋白增多1）中心性發(fā)紺：特點(diǎn)是全身性的，除四肢與面頰外，亦見于粘膜和軀干的發(fā)膚，但皮膚溫暖?？煞址涡园l(fā)紺和心性混血性發(fā)紺。2）周圍性發(fā)紺：是由于周圍循環(huán)血流障礙所致。特點(diǎn)是常見肢體末梢與下垂部位，如肢端，耳垂與鼻尖，且皮膚冰冷，若加溫或按摩使其溫暖，發(fā)紺可消退?？煞钟傺灾車园l(fā)紺和缺血性周圍性發(fā)紺3）混合性發(fā)紺診斷學(xué)基礎(chǔ)2發(fā)紺2血液中存在異常血紅蛋白衍生物1）高鐵血紅蛋白血癥：特點(diǎn)是急驟出現(xiàn)，暫時性，病情嚴(yán)重，常因進(jìn)食含大量硝酸鹽的食物后出現(xiàn)，靜注亞甲藍(lán)溶液可緩解。2）硫化血紅蛋白血癥：特點(diǎn)是持續(xù)時間長，可達(dá)數(shù)月或更長。診斷學(xué)基礎(chǔ)2發(fā)紺四問診要點(diǎn)

1發(fā)病年齡與起病時間

2發(fā)紺部位與范圍

3有關(guān)藥物或化學(xué)物質(zhì)攝入史

4伴隨癥狀檢查要點(diǎn)1確定發(fā)紺的類型2輔助檢查；血?dú)夥治?，心臟彩超。診斷學(xué)基礎(chǔ)2心悸一定義：指患者自覺心跳或心慌，常伴有心前區(qū)不適感。體檢可發(fā)現(xiàn)心率加快或減慢，心律規(guī)則或不規(guī)則。，部分患者變可正常。二機(jī)制：不完全清楚三病因：1心臟搏動增強(qiáng)：生理性或病理性（心室肥大與心臟搏出量增加）診斷學(xué)基礎(chǔ)2心悸2心律失常（過速，過緩，不齊）3心臟神經(jīng)癥心悸常見于心臟病患者，但心悸不一定有心臟病，反之心臟病患者也可不發(fā)生心悸。四問診要點(diǎn)：病史和誘因，發(fā)作特點(diǎn)，伴隨癥狀。五檢查要點(diǎn)：體檢和輔助檢查。診斷學(xué)基礎(chǔ)2水腫一定義：過多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚稱為水腫.分為全身性水腫和局限性水腫兩大類.二.病因及臨床表現(xiàn)1全身性水腫:心源性(右心衰竭,縮窄性心包炎):特點(diǎn)是下垂性水腫,最早出現(xiàn)在踝內(nèi)側(cè),經(jīng)常臥床者最早出現(xiàn)于腰骶部.另有頸靜脈怒張,肝腫大等.腎源性(各種腎炎,腎病綜合癥及慢性腎盂腎炎等):特點(diǎn)是早晨起床后出現(xiàn)眼瞼或顏面水腫,以后發(fā)展為全身水腫.常伴高血壓,蛋白尿,血尿等肝源性(各種原因引起的肝硬化,重癥肝炎):主要表現(xiàn)是腹水,腹水出現(xiàn)前也常表現(xiàn)有輕度下肢水腫.營養(yǎng)不良性(營養(yǎng)物質(zhì)缺乏或慢性消耗性疾病引起的低蛋白血癥和維生素B1缺乏.水腫出現(xiàn)前常有消瘦,體重減輕.內(nèi)分泌源性:特點(diǎn)是非凹陷性,顏面和下肢較明顯,毛發(fā)干枯,皮膚蒼黃而干燥.常見于甲低,垂體前葉功能減退癥等.其他:特發(fā)性水腫,藥物性水腫,妊高癥等.診斷學(xué)基礎(chǔ)22局限性水腫

各種組織炎癥引起的局部紅腫,有紅,腫,痛,熱者

靜脈阻塞,可捫及條索狀,疼痛的靜脈者

淋巴回流受阻,淋巴管炎可發(fā)現(xiàn)肢體相應(yīng)部位紅線且疼痛.

血管神經(jīng)性水腫

三問診方法:

1水腫開始的部位及蔓延情況.是否以腹水為主

2即往史

3伴隨癥狀

4女性患者應(yīng)注意水腫與月經(jīng),妊娠,體位的關(guān)系.

四檢查要點(diǎn)

1水腫特點(diǎn)

2全身體檢

3輔助檢查

診斷學(xué)基礎(chǔ)2惡心與嘔吐一、定義：為上腹部不適、欲嘔的感覺。二、發(fā)病機(jī)制三、病因：1、反射性嘔吐：1）消化系統(tǒng)疾病是引起反射性嘔吐最常見的一類病因。2）呼吸系統(tǒng)疾病3）心臟血管疾病4）泌尿生殖系統(tǒng)疾病5）其他診斷學(xué)基礎(chǔ)2惡心與嘔吐2、中樞性嘔吐1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病2）全身疾病3）藥物反應(yīng)與中毒3、前庭障礙性嘔吐4）神經(jīng)性嘔吐問診要點(diǎn)1）與進(jìn)食的關(guān)系2）發(fā)生時間3）嘔吐特點(diǎn)、性質(zhì)4）伴隨癥狀診斷學(xué)基礎(chǔ)2惡心與嘔吐檢查要點(diǎn)1、體格檢查2、實驗室檢查3、器械檢查診斷學(xué)基礎(chǔ)2嘔血與黑便一概念：嘔血與黑便是上消化道的主要癥狀。是指上消化道疾?。ㄇ享g帶以上的消化器官包括食管，胃，十二指腸,胃空腸吻合術(shù)后的空腸，肝，膽，胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅?。大量出血時，胃內(nèi)或返流入胃的血液，經(jīng)口腔嘔出稱為嘔血。消化道出血經(jīng)肛門排出體外稱為便血。診斷學(xué)基礎(chǔ)2嘔血與黑便病因:1食管疾病2胃及十二指腸疾病3肝膽胰的疾病4全身性疾病引起上消化道出血前三位的病因分別是:消化性潰瘍,食管與胃底靜脈曲張破裂,急性胃粘膜病變.診斷學(xué)基礎(chǔ)2二臨床表現(xiàn)上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)，部位，失血量與速度，同時病人的年齡，心腎功能等到全身情況有關(guān)。幽門以上的出血（食管與胃）常以嘔血為主，幽門以下的出血（十二指腸及以下部位）則以黑便為主，但并非絕對。出血雖在幽門以下，但出血量大，血液可逆流入胃，也可表現(xiàn)為嘔血，出血雖在幽門以上，但量少，則可僅表現(xiàn)為黑便。一般嘔血均伴有黑便，而黑便并不一定伴有嘔血。嘔出血液的性狀取決于出血量及在胃內(nèi)停留的時間。咖啡色表明出血量小且出血速度慢，血液在胃內(nèi)停留的時間長，由于血紅蛋白經(jīng)胃酸作用轉(zhuǎn)化為正鐵血紅素之故，而鮮紅色血液則表明出血量大且出血速度快，在胃內(nèi)停留時間短。黑便的色澤取決于出血部位的高低與血液在腸道內(nèi)停留時間的長短。十二指腸或以上部位的出血，在腸道停留時間長，紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，故大便呈黑色，表面附有粘液而發(fā)亮，故呈柏油樣。如出血量大且出血速度快，糞便排出時往往呈紫色。全身表現(xiàn)，成人出血在350——400ml時，一般血壓與脈搏可無變化。出血量在400-800mL時血壓與脈搏可有輕度變化，如出血超過800ml以上時可發(fā)生休克（失血性休克）。大量出血后，多數(shù)病人在24小時之內(nèi)常出現(xiàn)低熱。。嘔血與黑便診斷學(xué)基礎(chǔ)2三問診要點(diǎn)

1.確定是否為上消化道出血

2.測量生命體征，對脈搏，血壓的動態(tài)觀察，可作為對上消化道出血量估計的指標(biāo)之一。

3.失血量的估計

4.出血是否停止的判斷：有下列情況表示出血在繼續(xù)或有再出血

（1）

留置胃管中不斷有血液被抽出

（2）

緊急內(nèi)窺鏡見出血灶正在出血

（3）

反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增加甚至轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)

（4）

已補(bǔ)充足夠的血容量而周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)無顯著改善，或暫時好轉(zhuǎn)而又惡化

(5)上消化道內(nèi)鏡檢查:出血后24-——48小時內(nèi)作急診上消化道內(nèi)窺鏡檢查，是診斷上消化道出血的金標(biāo)準(zhǔn)。對出血部位與病變性質(zhì)的診斷陽性率可達(dá)80%。

(6)誘因與既往史

(7)伴隨癥狀四檢查要點(diǎn)：體檢和輔助檢查（大便潛血和內(nèi)鏡檢查等）嘔血與黑便診斷學(xué)基礎(chǔ)2選擇題1、病人出現(xiàn)嘔血，提示胃內(nèi)積血量至少達(dá)：A、100-200mLB、250-300mlC、300-350mlD、400-500mlE、500-800ml

2、某患者，男，50歲，體重50Kg,因上消化道出血出現(xiàn)嘔血，自覺頭暈?zāi)垦?，尿少?/p>

查血壓90/70mmHg，脈搏110次/分，呼吸24次/分。其出血量估計至少：A、<300mlB、300-500mlC、800-1000mlD、>1000mlE、>1500ml

3、提示上消化道出血停止的指標(biāo)之一：A、柏油樣便部分變黃B、尿量＞30ml/hC、脈搏細(xì)速D、腸嗚音亢進(jìn)E、口渴

4、嘔吐物多為隔夜宿食，甚至有糞臭味：A、胃腸梗阻B、顱內(nèi)高壓C、前庭功能障礙D、妊娠E、神經(jīng)官能癥6、病人出現(xiàn)急性循環(huán)衰竭表現(xiàn)，常提示失血量至少：A、300mL以上

B、300-500mL

C、500mL以上D、500—800mL

E、1000mL以上診斷學(xué)基礎(chǔ)2腹瀉一定義:排便次數(shù)增多伴有糞質(zhì)改變,甚至帶有粘液,膿血,稱為腹瀉.分急性腹瀉,慢性腹瀉兩大類,病程在3周以內(nèi)急性腹瀉,3周以上為慢性腹瀉.:二機(jī)制：主要是腸管運(yùn)動亢進(jìn)和分泌功能旺盛，以及消化和吸收功能障礙，致使腸內(nèi)容物迅速通過腸管，水分和營養(yǎng)物質(zhì)不能充分吸收，糞便稀薄，便次頻繁。正常人24小時內(nèi)有大量液體和電解質(zhì)進(jìn)入小腸，來自食物約2升以上，來自唾液腺，胃，腸，肝，胰分泌的約7升，總計9升以上，而隨糞便排出體外的水分不到200ml，說明98%以上的水分被腸道吸收。這是腸道分泌和吸收過程中發(fā)生動態(tài)平衡的結(jié)果，如果平衡失調(diào)，每日腸道只要增加數(shù)百毫升水分就足以引起腹瀉。三病因1急性腹瀉

(最常見的病因是急性腸道感染與細(xì)菌性食物中毒)(1)

食物中毒：細(xì)菌性和非細(xì)菌性（植物性，動物性，藥物和化學(xué)性(2)

急性傳染病:細(xì)菌性痢疾,霍亂等.(3)

腸道變態(tài)反應(yīng)性病:過敏性紫癜,變態(tài)反應(yīng)性胃腸病.(4)

飲食不當(dāng):進(jìn)食過多過冷食物.2慢性腹瀉(最常見的病因是腸道感染性疾病與腸道腫瘤)(1)消化性疾病(2)全身性疾病診斷學(xué)基礎(chǔ)2

四臨床表現(xiàn)

1急性腹瀉：起病急驟，病情較短，多為感染或食物中毒所致，每天排便可達(dá)10次以上，糞便量多而稀薄，常含病理成分，排便時常伴腹鳴，腸絞痛或里急后重。大量腹瀉可引起脫水，電解質(zhì)紊亂及代謝性堿中毒。

2慢性腹瀉：起病緩慢，指反復(fù)發(fā)作或持續(xù)4周以上的腹瀉。最常見的病因是各種腸道炎癥，感染，結(jié)腸和直腸癌及腸道易激綜合癥。大多每天排便數(shù)次，伴或不伴有腸絞痛，或腹瀉與便秘交替，糞便常含有病理成分。長期腹瀉導(dǎo)致營養(yǎng)障礙。

偽膜性腸炎：是由難辨梭狀芽胞桿菌分泌的外毒素所致的一種消化道粘膜壞死性炎癥。病變部位主要累及結(jié)腸和小腸粘膜及粘膜下層，嚴(yán)重時可累及腸壁全層，導(dǎo)致穿孔，發(fā)生急性腹膜炎而致死亡。死亡率達(dá)90%以上，故應(yīng)早診和早治。其典型臨床表現(xiàn)為：在應(yīng)用廣譜抗生素治療時，突然發(fā)生嚴(yán)重腹瀉，一日數(shù)十次，呈黃綠色水樣便，內(nèi)含蛋花樣粘液或呈血水樣，洗肉水樣，伴嘔吐，腹瀉等癥狀。治療：1,停原抗生素2,萬古霉素口服3,靜脈用維生素k1等對癥治療。

霍亂：腹瀉與嘔吐劇烈，不伴有腹痛與里急后重，糞便呈洗米水樣。

診斷學(xué)基礎(chǔ)2由于腹瀉的原因不同,大便的性狀也不同,常見的有以下幾種）

1

大便為稀便或水樣，伴有未消化的食物——食物中毒，小腸炎癥

2

大便帶膿，粘液——-菌痢，慢性潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)腸直腸癌

3

糞便呈暗紅色果醬樣——阿米巴痢疾

4

大便呈血水或洗肉水樣——可能為嗜鹽菌感染或急性壞死性腸炎

5

大便內(nèi)含有大量脂肪及泡沫，氣多而臭——多為胰腺疾病或腸吸收不良綜合癥

6

大便呈米泔水樣，且不伴有腹痛及里急后重——霍亂或付霍亂

7

稀糊狀大便外披淡黃色有反光脂狀物者——胰腺炎或胰腺癌等致脂肪酶缺乏導(dǎo)致腹瀉

8

白色念珠菌性腸炎糞便常呈蛋清樣

9

大便稀薄，水樣，鏡檢無特殊成分者，多為病毒性腸炎或腸毒素性腹瀉

10

間歇發(fā)作腹瀉和便秘，腹瀉時大便帶大量粘液，便秘時大便如“羊糞”見于腸易激綜合癥,結(jié)腸癌,腸結(jié)核等

五問診方法:

起病及病程,發(fā)病季節(jié),誘因,大便情況,伴隨癥狀診斷學(xué)基礎(chǔ)2腹瀉五問診方法:

1.起病及病程,2.發(fā)病季節(jié)3.誘因4.大便情況5.伴隨癥狀六檢查要點(diǎn)1.體格檢查2.輔助檢查:糞便及腸鏡診斷學(xué)基礎(chǔ)2復(fù)習(xí)思考題1.咯血與嘔血的鑒別要點(diǎn)是什么?2.簡述腹瀉的臨床表現(xiàn).3.問診咯血量及其性狀有何臨床意義?診斷學(xué)基礎(chǔ)2黃疸一定義:血清總膽紅素濃度升高致皮膚,粘膜,鞏膜黃染稱為黃疸.

二膽紅素的生成，轉(zhuǎn)化與排泌血清膽紅素的主要來源為血紅蛋白。正常紅細(xì)胞的平均壽命為120天，衰老的紅細(xì)胞在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)被破壞和分解，成為膽紅素，鐵和珠蛋白三種成分，膽紅素在體內(nèi)繼續(xù)進(jìn)行代謝，后兩者也被機(jī)體再利用。從網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞釋放到血內(nèi)的膽紅素，是游離的，非結(jié)合的，脂溶性的，不溶于水，不能直接溶解于血液而運(yùn)輸，而是附著于白蛋白以利輸送，稱為非結(jié)合膽紅素。又因其附著于白蛋白，分子較大，不能通過半透析膜，故不能經(jīng)腎排出。非結(jié)合膽紅素在膽紅素定性試驗時呈間接反應(yīng)，所以也稱間接膽紅素。非結(jié)合膽紅素由血液輸入肝臟，在肝細(xì)胞內(nèi)經(jīng)過攝取，結(jié)合和排泌三個過程。當(dāng)非結(jié)合膽紅素進(jìn)入肝細(xì)胞后，在肝細(xì)胞內(nèi)的線粒體葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶的作用下與葡萄糖醛酸結(jié)合成結(jié)合膽紅素。結(jié)合膽紅素為水溶性。能通過腎臟排出，對膽紅素定性試驗呈直接迅速反應(yīng)，故又稱直接膽紅素。形成的結(jié)合膽紅素離開微粒體，被轉(zhuǎn)移到毛細(xì)膽管的肝細(xì)胞膜下，然后通過微絨毛而排泌于毛細(xì)膽管內(nèi)，隨膽汁排入腸內(nèi)，在結(jié)腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌作用還原為尿膽原，大部分由糞排出，又稱糞膽原，一部分尿膽原在腸內(nèi)被吸收，經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝內(nèi)，回肝的大部分尿膽原，經(jīng)肝細(xì)胞處理后轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合紅素，隨膽汁重新排入腸道，形成所謂“膽紅素的腸肝循環(huán)”，被吸收至門靜脈內(nèi)的另一小部分尿膽原，則經(jīng)體循環(huán)由腎排出。正常膽紅素進(jìn)入和離開血液循環(huán)的速度保持動態(tài)的平衡，故血清總膽紅素相對的穩(wěn)定。

診斷學(xué)基礎(chǔ)2三黃疸的類型，病因及臨床特點(diǎn)

1溶血性黃疸：由于大量紅細(xì)胞破壞，致使非結(jié)合膽紅素生成增多，超過了肝臟的處理能力，導(dǎo)致非結(jié)合膽紅素在血中滯留而出現(xiàn)的黃疸稱為溶血性黃疸。

a先天性或與溶血有關(guān)的溶血性貧血：

b獲得性免疫性溶血性貧血

c非免疫性性溶血性貧血

機(jī)理：紅細(xì)胞破壞增多，非結(jié)合膽紅素的生成增多，超過正常肝臟移除的能力，潴留在血液中而形成黃疸。肝細(xì)胞功能減退也促使黃疸加重。

臨床特點(diǎn)(一般黃疸較輕,呈檸檬色)

a急性溶血：紅細(xì)胞大量破壞，常出現(xiàn)重度溶血反應(yīng)，如寒戰(zhàn)，高熱，肌肉酸痛，頭痛，嘔吐，血紅蛋白尿，尿呈醬油色，嚴(yán)重者發(fā)生急性腎衰

b慢性溶血：多為遺傳性與家族性。常呈輕度或波動性黃疸，脾腫大常見，大都有不同程度的貧血。

Ｃ實驗室檢查有如下改變：血清非膽紅素增加，膽紅素定性試驗呈間接反應(yīng)。結(jié)合膽紅素／總膽紅素《２０％。由于間接膽紅素大量產(chǎn)生，排入腸道內(nèi)的膽紅素增加，腸道尿膽原形成增加，糞膽素增加，糞色加深。由腸回吸收至肝臟的尿膽原增多，但因肝功能減退，處理尿膽原的能力下降，至血和尿中尿膽原均增加，但尿中無膽紅素。還有溶貧時網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，骨髓紅系增生旺盛等。

診斷學(xué)基礎(chǔ)2２肝細(xì)胞性黃疸

病因：病毒性肝炎，中毒性肝炎，肝硬化等

機(jī)理：肝細(xì)胞受損時，對膽紅素的攝取，結(jié)合和排泌功能發(fā)生障礙，致間接膽紅素增多。肝細(xì)胞壞死或膽汁排泄受阻，而致大量結(jié)合膽紅素返流至血液中。

臨床特點(diǎn)黃疸呈淺黃至深黃,甚至橙黃色)

Ａ常有乏力，食欲不振等肝功能損害的表現(xiàn)

Ｂ實驗室檢查示：肝功能試驗陽性。血清非結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素均增加，結(jié)合／總膽紅素〈２０％或〉２０％。尿和糞中尿膽原的多少取決于肝細(xì)胞損害與毛細(xì)膽管阻塞的程度。尿中膽紅素定性試驗陽性。

３阻塞性黃疸

病因：肝內(nèi)性阻塞和肝外性阻塞

機(jī)理：膽汁的排泄通路上（無論肝內(nèi)或肝外）任何部位發(fā)生梗阻，則阻塞上方的膽道內(nèi)壓不斷增高，膽管擴(kuò)大，膽小管和毛細(xì)膽管破裂致膽汁中結(jié)合紅素反流入體循環(huán)血液中，因此而出現(xiàn)黃疸。

臨床特點(diǎn)黃疸深而色澤暗,甚至呈黃綠色或褐綠色

Ａ血液中膽酸鹽增高，刺激皮膚感覺神經(jīng)末梢，引起皮膚搔癢，心率減慢。

Ｂ血清結(jié)合膽紅素增多，結(jié)合／總膽紅素》２０％

Ｃ糞中糞膽原及尿中尿膽原減少或消失，但尿中膽紅素陽性。

D血清堿性磷酸酶,總膽固醇增高.診斷學(xué)基礎(chǔ)2問診方法

1年齡與性別

2原因與誘因

3既往史與病程

4伴隨癥狀

發(fā)熱腹痛及黃疸為膽道疾病的三聯(lián)癥;厭食,惡心,腹痛,消化不良是肝細(xì)胞性黃疸的表現(xiàn)

五診斷方法

1病史；黃疸發(fā)生及發(fā)展情況，及有何伴隨癥狀。黃疸急驟出現(xiàn)多見于急性肝炎，緩慢發(fā)生多見于先天性黃疸或癌性黃疸，膽道疾病的黃疸呈波動性，癌性黃疸多呈進(jìn)行性加重。

2根據(jù)膽紅素的代謝檢查初步確定是哪一類黃疸。

3結(jié)合病情進(jìn)一步選擇有關(guān)檢查。

診斷學(xué)基礎(chǔ)2病案分析某男,42歲,干部,右上腹部疼痛1月余,尿黃半月余,伴低熱納差乏力,消瘦(體重下降4kg).查體:皮膚鞏膜黃染,蜘蛛痣,肝肋下2cm,劍下6cm,脾肋下3cm.實驗室檢查:hb10g/l,CBTB均升高,ALTAST及ALP也高,尿膽紅素陽性,PT延度.問題:是哪一種類型的黃疸?進(jìn)一步做哪些檢查?診斷學(xué)基礎(chǔ)2復(fù)習(xí)思考題1.簡述阻塞性黃疸的臨床表現(xiàn)2.問診黃疸的伴隨癥狀有何臨床意義?診斷學(xué)基礎(chǔ)2尿頻尿急尿痛一概念:排尿次數(shù)明顯增多稱尿頻;有尿意不能控制,急欲排尿叫尿急;尿痛是指病人排尿時尿道有灼熱感及疼痛,甚至恥骨部及會陰部疼痛.尿頻伴尿急,尿痛則稱膀胱刺激征.診斷學(xué)基礎(chǔ)2病因及臨床表現(xiàn)1.生理性尿頻:不伴尿急,尿痛等癥狀.2.病理性尿頻1)尿